Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 20

ронников [Власов П. В., Ячменев А. В., 1970; Рабухина Н. А., 

Максимова Л. П., 1980; Laufer J., 1976, 1979; Dreufuss J. et al., 

1979, и др.]. В 1976 г. S. Welin обобщил результаты исследова­

ний с применением этой методики. 

Разновидностью двойного контрастирования является выпол­

нение исследования в условиях гипотонии [Liskka G., 1982; Рег-

sigehl M. et al., 1983]. Согласно публикации последних лет, в вы­

явлении раковых опухолей толстой кишки одномоментное двойное 

контрастирование незначительно уступает современным способам 

эндоскопической диагностики [Bret P. et al., 1976; Laufer J., 1976; 

Welin S., Welin G., 1976, и др.], а по данным J. Lissner (1976), 

превосходит их. Однако успех диагностики непосредственно за­

висит от качества двойного контрастирования. При оптимальном 

контрастировании точность диагностики достигает 100%, при суб­

оптимальном— 84%, при плохом число ложноположительных и 

ложиоотрицательных результатов составляет 87,5% [Czembirek H. 

et ai., 1983]. При оценке результатов первичного двойного кон­

трастирования подчеркивается значение квалификации рентгено­

лога и качества подготовки больного к исследованию [Fuchs A. 

et al., 1979; Welin S., Welin G., 1976]. Ch. Johnson и соавт. (1983) 

провели 96 721 исследование толстой кишки, в том числе 87 763 

обычных исследования и 8948 с применением первичного двойно­

го контрастирования, и отметили, что ошибочное заключение бы­

ло установлено соответственно у 4,8 и 4,7% больных с опухолями 

толстой кишки, но меньше ошибок было у опытных рентгено­

логов. 

По мнению Kelvin Г. и соавт. (1981), для более правильного 

анализа полученных результатов следует проводить «двойное чте­

ние» рентгенограмм самим исследователем и другим специали­

стом. В. С. Сидоров при применении методики первичного двой­

ного контрастирования продолжает исследование после освобож­

дения кишки от содержимого с целью изучить рельеф слизистой 

оболочки толстой кишки. В. М. Араблинский и соавт. (1985) под­

черкивают ценность использоьания по показаниям тугого заполне­

ния, двойного контрастирования, изучения рельефа слизистой 

оболочки. 

В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, 

что для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки 

целесообразно применять комплексное исследование (рентгеноло­

гическое и эндоскопическое) [Федоров В. Д., 1978; Федоров В. Д., 

Левитан М. X., 1980; Попова 3. П., Сидоров В. С, 1981; Palko A. 

et al., 1982; Goldberg H., 1983; Fruhwald F. et al., 1984, и др.]. Рент­

генологическое и эндоскопическое исследования следует считать 

дополняющими друг друга, причем необходимость их сочетанного 

применения должна определяться конкретными условиями. Рек-

тороманоскопия должна предшествовать колоноскопии и рентге­

нологическому исследованию [Федоров В. Д., М. X. Левитан]. 

Рентгенологическое исследование — один из ведущих методов 

диагностики различных заболеваний толстой кишки, однако оно 

20* 307 

недостаточно эффективно при распознавании маленьких плоских 
опухолей, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, диф­
ференциальной рентгенодиагностике стриктур толстой кишки, 
некоторых форм колитов и дивертикулита. В этих случаях рент­

генологическое исследование целесообразно дополнять фиброко-
лоноскопией [Араблинский В. М., Мушникова В. Н., 1983]. Наш 
опыт свидетельствует о целесообразности проведения вначале 
рентгенологического исследования, а затем, по показаниям, коло-
нофиброскопии. По мнению D. Gelfand (1980), подобная после­
довательность важна не только в диагностических целях, но и 
как мера предупреждения возможных осложнений. Автор счита­

ет, что при проведении рентгенологического исследования после 
колонофиброскопии, особенно с применением биопсии, увеличи­
вается вероятность перфорации. В связи с этим при необходимо­
сти проводить рентгенологическое исследование после эндоскопи­
ческого рекомендуется только через несколько дней или даже 
недель. Такого же мнения придерживаются S. Hemley ж V. Ка-
nick (1963), J. Riser и соавт. (1968), J. Finding и К. Lumsden 

(1973) и др. 

Ангиография, проводимая в некоторых случаях при опухолях 

брюшной полости, забрюшинного пространства и толстой кишки, 
является дополнительным методом диагностики, позволяющим 
уточнить распространенность злокачественного процесса [Ефле-

ев Е. П., 1975; Переслегин И. А. и др., 1980; Фишер М. Е., 1983; 

Chiolka J., Dobezel J., 1971, и др.]. Компьютерная томография, 
применяемая в предоперационном периоде, позволяет оценить 

операбельность поражения, однако важнейшая роль принадлежит 
ей в оценке рецидивов опухоли и выявлении метастазов [Grann H. 
et al., 1984]. Считаем целесообразным привести описание методики 
рентгенологического исследованрш, которую мы используем еже­
дневно в практической работе. Подготовка больного к исследова­
нию заключается в следующем. В 12—14 ч больной принимает 
40 г касторового масла или какого-либо другого слабительного. 

После ужина (19 ч) прием пищи прекращается. Вечером и на 

следующий день (в 6 ч утра) больному делают очистительную 
клизму с применением изотонического раствора хлорида натрия. 
Для лучшей очистки толстой кишки одну часть раствора вводят 

в горизонтальном положении больного на левом боку, вторую 
часть — на спине и остальную — на правом боку. Далее больной, 
удерживая введенный изотонический раствор и находясь в гори­

зонтальном положении, попеременно поворачивается вокруг про­

дольной оси на 360°. 

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят в 

условиях рентгенотелевидения с использованием прямого увели­
чения изображения при просвечивании, видеомагнитной записи и 
рентгенографии. В процессе исследования по мере необходимости 
используют все компоненты исследования: тугое и полутугое за­

полнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой 
оболочки. В течение многих лет мы наиболее часто применяем 

308 

методику первичного двойного контрастирования с последующим 
изучением (после опорожнения) рельефа слизистой оболочки. 

К жидкой бариевой взвеси добавляем танин (3 г на литр); 

на одно исследование обычно достаточно 300 мл взвеси. Введение 
бариевой взвеси начинаем в горизонтальном положении больного 
па левом боку, после заполнения прямой кишки и дистального 
отдела сигмовидной переводим больного в положение на спине, 
а затем — на правый бок. Бариевую взвесь доводим, как и 
S. Welin, до левого изгиба ободочной кишки (селезеночная кри­

визна), после чего вводим воздух. Бариевую взвесь и воздух сле­

дует вводить дозированно, медленно. При проведении многопро­
екционного и многоосевого исследования получается равномерное 
двойное контрастирование всех отделов толстой кишки. Таким 
образом, левую половину толстой кишки вначале изучают при 
тугом и полутугом заполнении, а затем — в условиях двойного 
контрастирования. После кратковременного пребывания больного 
на правом боку равномерно контрастируется левая половина киш­
ки, после пребывания на левом боку соответственно наступает 

контрастирование правой половины. Оптимальными положениями 
и проекциями следует считать латеропозицию на правом и левом 
боку и вертикальное положение в прямой, а по мере необходи­
мости — и в косых проекциях. После опорожнения обязательно 
проводят изучение рельефа слизистой оболочки. 

Исследование толстой кишки через 24 ч после перорального 

приема бариевой взвеси используют в качестве дополнительного 
метода для изучения ее функции. При исследовании илеоцекаль-

ного отдела пациент принимает бариевую взвесь за 4—5 ч до 
исследования. К этому времени обычно наполняется терминаль­

ная петля и под контролем рентгенотелевизионного исследования 
можно зафиксировать переход контрастной массы в слепую 
кишку. 

Глава XI 
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ 

В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериаль-

ной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту­

пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания, 

формируется кал, который выводится наружу. Длина толстой 

кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе­

нии в среднем составляет 1,15 м [Михайлов А. Н., 1983]. Ее диа­

метр значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав­

ляет в зависимости ют уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено­

логическом плоскостном изображении равномерная бугристость 

контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий 

ряд проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусствен­

ном контрастировании и самостоятельного отображения не полу­

чает, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследо­

вании. 

В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про­

дольных складок соответственно чередованию гаустр. Кроме того, 

наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла­

док в зависимости от функциональных задач различных отделов 

кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные 

складки и складки смешанного направления, а в левой половине — 

продольные. Направление складок в процессе исследования неред­

ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости 

от конкретных условий контрастирования кишки — степени запол­

нения, фазы опорожнения и т. д., т. е. рельеф слизистой оболоч­

ки толстой кишки является в значительной степени функциональ­

ным образованием [Фанарджян В. А., 1977; Михайлов А. Н., 

1983]. 

Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости, 

окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле­

пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото­

рых имеет особенности. 

С л е п а я  к и ш к а представляет собой начальную часть толс­

той кишки, располагается в правой подвздошной области и по­

крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев 

брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи 

с этим уровень положения кишки очень разнообразен — от ниж­

него края печени до малого таза. Слепая кишка — самая короткая 

и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть 

толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см. В области нижнего 

полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отрост-

310 

Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение 

илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на­

полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре. 

ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще 

составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до 

25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и 

может занимать любые положения относительно слепой кишки. 

На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или 

медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается 

конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой 

кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит 

из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально­

го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­

лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы 

илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный 

дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер­

тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­

ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­

ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­

чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М., 

1959; Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976]. 

Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­

на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­

той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной 

массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки 

в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра-

311 

пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его 
проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При 
растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская 
ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­
кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит 
эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973]. 

В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк­

тера. 

О б о д о ч н а я  к и ш к а делится на восходящую, поперечную, 

нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка 
начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­
тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы­
ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­
вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди 
и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­

ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­
вует уровню  I I — I I I поясничного позвонка и представляет собой 
изгиб с разной величиной угла, который получил название пра­
вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки. 

Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, 

пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом 
подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­
разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной 
кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­
не XI—XII грудного позвонка, образует, как правило, острый 
угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной 
связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху 

к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­
рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­
раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит 
к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и 
левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта 

большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена ин-

траперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма 
вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­
ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение 
книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­
ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый 
изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи­
ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст­

рация хорошо выражена. 

Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой 

части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш­
ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо­
дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным 
участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор­
му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр 
3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси­
мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще-

312 

го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­
ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где 

малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в 

подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку. 

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­

ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку 

различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­
ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж­

ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине 

может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­

ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть 

до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что 

сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может 
смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид­
ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей 

ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­
нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­
ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­
вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных 

отделах сигмовидной кишки. 

На уровне  I I — I I I крестцовых позвонков вблизи их передней 

поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный 
отдел толстой кишки —  п р я м у ю  к и ш к у , которая спускается 
вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­

ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она 
образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­
звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­
ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты­

вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­

тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­
зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой. 
От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой 

клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакраль-
ного пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А., 

Шнигер Н. У., 1967; Шнигер Н. У., 1973]. 

В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо­

сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и 

анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах 

от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо­
мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампу-
лярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные 
складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна 
на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­
екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам 
кишки, в анальной части сформированы продольные складки. 

При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­

менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­
ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие 
перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк-

313 

Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров 

толстой кишки. Объяснение в тексте. 

терных зон. Правая и левая половины 

толстой кишки, выполняя различные 

функции, отличаются по характеру двига­

тельной активности. Правой половине 
свойственны перемешивающие движения, 
для левой же половины, выполняющей 
эвакуаторную функцию, характерны про-
пульсивные движения. Для осуществления 

этих движений требуется определенный 
тонус кишечной стенки, так как слишком 
высокий и слишком низкий тонус тормо­

зят распространение перистальтической 

волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­
ляется согласованность движений различных ее участков. 

Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр, 

а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­

ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям 
кишки относят малые и большие маятникообразные движения. 
Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом 
содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что 

возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных 
ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­

цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент­
генологически маятникообразные движения выражаются в изме­
нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­
ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­

нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­
нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­
ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971; Коваль Г. Ю., 

1975]. 

Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые 

большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­
ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд 
продвигается в каудальном направлении на значительном протя­
жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­
ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­
ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении. 

Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­
редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее 
освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших 
эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании 
толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­
гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­

шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон, 

314 

которые, по данным ряда исследователей, делятся на анатомиче­

ские и функциональные. 

В различные периоды исследователями описаны 12 сфинктер-

ных зон (рис. 126) [Михайлов А. Н., 1983]: 1) сфинктер Варо-

лиуса на месте перехода тонкой кишки в толстую; 2) сфинктер 
Бузи на границе слепой и восходящей ободочной кишки; 3) сфинк­
тер Гирша в средней части восходящей ободочной кишки; 
4) сфинктер Кеннона — Бема в правом изгибе ободочной кишки; 
5) сфинктер Херста на границе проксимальной и средней трети 
поперечной ободочной кишки; 6) сфинктер Кеннона (левый) па 
границе средней и дистальной трети поперечной ободочной киш­
ки; 7) сфинктер Пайра — Штрауса в левом изгибе, у начала нис­
ходящей ободочной кишки; 8) сфинктер Михайлова в средней 

части нисходящей ободочной кишки; 9) сфинктер Балли в об­
ласти перехода нисходящей кишки в сигмовидную; 10) сфинктер 

Мутье — Росси в средней части сигмовидной кишки; 11) сфинк­
тер О'Берна — Пирогова — Мутье в зоне перехода сигмовидной 
кишки в прямую; 12) сфинктер Нелатона — Гепнера в средней 

части ампулы прямой кишки. В рентгенологическом отображении 
это участки сужения просвета кишки протяженностью 1—2,5 см. 

Исключение составляют срединно-сигмовидный (Мутье — Росси) 

и сигмовидно-прямокишечный (О'Берна — Пирогова — Мутье) 

сфинктеры, протяженность которых больше и может достигать 

4 см и более. Наиболее часто рентгенологически выявляются 
сужения в зоне сфинктеров Бузи, Гирша, Кеннона — Бема, Пай­

ра — Штрауса, Балли, О'Берна — Пирогова — Мутье. Последний 
по частоте выявления и степени выраженности занимает первое 
место. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследова­

нии обязателен, так как при их спазме может возникнуть подо­

зрение на органическое поражение. 

Г л а в а X II 

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ТОЛСТОЙ КИШКИ 

АНОМАЛИИ II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 

Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться 
атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития 
прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют­

ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот­
ветственно диагностируются. К порокам развития относится не­
часто встречающееся удвоение толстой кишки, которое редко со­
общается с просветом основного кишечника, чаще это замкнутая 
изолированная полость, также распознающаяся в детском воз­
расте. 

МЕГАКОЛОН 

Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хрони­
ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз­

нообразные факторы. Значительным достижением в изучении ме­
гаколон следует считать описание врожденного аганглиоза как 
основной причины гигантизма толстой кишки [Ehrenpreis Th., 

1946; Whitehouse F., Kornoghan J., 1948], а позже — изменений 

интрамуральных ганглиев в дистальной части толстой кишки [До-
лецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф., 1959, и др.]. 

Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос­

лых разнообразна. Как показали исследования Г. И. Воробьева 

(1982), аномалии развития толстой кишки у взрослых занимают 

ведущее место, составляя 58% (болезнь Гиршпрунга— 47%, ано-
ректальные аномалии — 11%). Имеется несколько классификаций 
мегаколон [Абрикосов А. И., 1954; Долецкий С. Я. и др., 1958; 

Исаков Ю. Ф., 1965; Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Шнигер Н. У., 

1981; Воробьев Г. И., 1982; Scharer L., Burhenne H., 1965, и др.]. 

Ю. Ф. Исаков различает следующие типы мегаколон. 

I. Врожденный мегаколон. А. Первичный: а) мегадолихоколон — увели­

чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением; б) идио-

патический мегаколон. Б. Вторичный; а) врожденный аганглиоз толстой 

кишки (болезнь Гиршпрунга); б) врожденное механическое препятствие в 

дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо­

да, стеноз прямой кишки и др.). 

П. Приобретенный мегаколон: а) вторичный мегаколон в результате при­

обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки 

(воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу­

холи, травма); б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора­

жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз В

1

). 

316 

Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга 

(аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной 

нервной системы толстой кишки; 2) обструктивный мегаколон, обусловлен­

ный механическими причинами; 3) психогенный мегаколон, развивающийся 

в результате расстройств психики или неправильных привычек; 4) эндокрин­

ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией 

желез внутренней секреции; 5) токсический мегаколон, формирующийся в 

результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.; 6) нейро-

генный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си­

стемы; 7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган­

тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор. 

Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются 

определенные предпосылки для медленного, подчас латентного 

течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су­

ществовании вариантов врожденных морфологических изменений; 
короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие 
выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дис-

тальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной 
диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они 
проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуа-

торной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­
цию, метеоризмом и болями в животе. 

В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа­

гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи­
ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной 
и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой 

взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной 
полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­

ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает 
высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­
ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле­

дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление 
сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать 
внимание на характер перехода суженного участка кишки в рас-
ширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, 

стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется 
при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация 

сглажена. 

Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) 

аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные 
формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного 
рентгенологического исследования прямой кишки, при котором 

обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой 
кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При не-
аганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно­
сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон 
невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение 

прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­
ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или 
иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их 

317 

просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных 

случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют 

ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию 

стенки прямой кишки. 

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ 

Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно 

из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г., 

1971; Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным 

образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали 

рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан­

ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки 

и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под­

тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче­

скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма — 

миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X., 

1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз­

мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет 

кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­

вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­

тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие 

грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди­

вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию, 

связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто­

ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос­

ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу­

чаев. 

По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот 

показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го­

дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54% 

лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A., 

1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран, 

где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются. 

Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки, 

можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975, 

и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте, 

проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло­

женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый 

случайно; дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­

ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­

рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­

шечным спазмом; дивертикулез с осложненным клиническим те­

чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные 

кровотечения). 

Диагноз во всех случаях должен основываться на клинико-

рентгенологических данных, нередко дополненных результатами 

ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про-

318 

Рис. 127. Прицельная 

рентгенограмма уча­

стка левой половины 

ободочной кишки. 

Просвет кишки спа­

стически сокращен, 

складки слизистой 

оболочки широкие, 

поперечно и косо рас­

положенные, по кон­

турам множественные 

дивертикулы с узки­

ми шейками 

изводят исследование толстой кишки через 24 ч после перораль-

ного приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­

ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние 

стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень 

спазма, выявить возникшие осложнения. 

Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв­

ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­

ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или 

кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе 

(пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­

ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова 

([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные 

(до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам — 

маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­

лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес­

симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой 

половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­

раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной 

или всей левой половины толстой кишки, которая длительное 

время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча­

тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются 

туго, в других — только частично (рис. 127). 

319 

Рентгенологическими симптомами  д и в е р т и к у л и т а явля­

ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная 

задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи; в полости боль­
ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­

фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­
ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­
кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими 
складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­
ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, 
у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от­

мечается лейкоцитоз. 

К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся пе-

рикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи, 
диагностика которых нередко вызывает значительные трудности. 
При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может 
быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может 
очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от 
нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­

дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­
гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются 
свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­
ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­
ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной 
диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие 
дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по­
могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколо-
носкопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу­

чаях выявления правостороннего дивертикулита используют 

компьютерную томографию, которая помогает установить связь 
воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол­

стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981]. 

ДИСКИНЕЗИИ 

Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др., 
1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­

варения [Fahrlander Н., 1973; Ritchie J., 1973; Almy Th., 1975, 
и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп 
жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко­
ренным изменением характера питания населения экономически 
развитых стран обусловливают возникновение патологических 
признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977; 
Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны­
ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний 
толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются 
запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­
ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­
воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре-

320 

деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен­

ной толстой кишки). 

В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш­

ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального 
приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото­
рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­
но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, 
сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­
движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­

пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­
держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке 
устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой 
половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ­
ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может 
быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­
мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­

гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и 
неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в 
отдельных сегментах не прослеживаются. 

При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от • 

мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой 
кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч 
наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне­
ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­
тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны­
ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­
лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях 
складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­

блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и 

то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за 
собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то­
му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения 
кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую­
щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо­

вания эти участки расправляются (рис. 128). 

Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле­

дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной 
функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше­
ний [J. Fielding, T. Poynard и соавт., и др.]. В связи с развитием 
сочетанной дискинезии кишечной деятельности — двигательной 
тонической и секреторной — появился и нашел распространение 
в современной медицине термин  « с и н д р о м  р а з д р а ж е н н о й 
т о л с т о й  к и ш к и » — г р у п п а симптомов со стороны желудочно-
кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­
лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­
щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. 

Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­
чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхож-
дение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981, 

321 

Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм 

кишки при обострении панкреатита. 

а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б — после введения метацина 

просвет полностью расправился. 

1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» 
употребили G. Peters и J. Bargen (1944). 

Характерными рентгенологическими симптомами являются 

быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­

ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­
тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от­
дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гау-

страция; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом 
заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи­
ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между 

322