Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 19

картину, было высказано мнение о доброкачественном рубцовом про­

цессе. На операции и при последующем гистологическом исследовании 

был установлен туберкулезный мезаденит с переходом на двенадцатиперст­

ную кишку. 

АБДОМИНАЛЬНЫЙ АКТИНОМИКОЗ 

По мнению большинства авторов [Багров М. И., 1955; Агаруно-
ва Ю. С. и др., 1972; Минскер О. Б., 1975; Воппеу, 1947; Jama-
da А., 1971], первоначально актиномикоз чаще всего локализу­
ется в илеоцекальном углу кишечника. Остальные отделы пище­
варительного тракта поражаются значительно реже. Полагают, 

что анаэробные актипомицеты являются частыми обитателями 
червеобразного отростка у человека; при благоприятных условиях 
они активизируются и могут, очевидно, принимать участие в раз­
витии воспалительного процесса в стенке червеобразного отрост­
ка. Последний, по-видимому, можно рассматривать не только как 
ворота инфекции, но и как возможное место первичного аффекта 
актиномикоза. Доказано, что актипомицеты, имеющиеся в черве­
образном отростке, могут принять участие в развитии аппендици­
та, а последний может явиться начальной стадией абдоминально­
го актиномикоза или благоприятным фоном для развития вторич­
ного актиномикоза [Московская М. А., 1977]. 

В одних случаях может поражаться вся толща стенки желу­

дочно-кишечного тракта. Появляются плотные, вначале небольшие 
инфильтраты в толще стенки, затем они увеличиваются и могут 
распространяться на брюшную стенку, клетчатку брюшной по­
лости, брыжейку и вовлекать в процесс, уже вторично, различные 

отделы желудочно-кишечного тракта по протяжению. В других 
случаях, несмотря на проникновение инфекта через слизистую 
оболочку желудочно-кишечного тракта, процесс в его стенке 
не развивается, а инфильтраты локализуются в брыжейке или 

клетчатке брюшной полости или в брюшной стенке с образова­
нием в части случаев спаечного процесса [Кислова Г. Д., 1973]. 
Независимо от локализации инфильтраты в дальнейшем размяг­
чаются за счет абсцедирования, появляются внутренние и наруж­

ные свищи. 

Рентгенологическая семиотика зависит от стадии процесса. 

При преимущественной локализации актиномикотического про­

цесса в брюшной стенке и брюшной полости со стороны" кишеч­
ника может наблюдаться нормальная рентгенологическая карти­
на. При дальнейшем прогрессировании процесса и поражении ки­
шечника или при первичном его поражении отмечается мелкая 
зубчатость контуров кишки — симптом пилы (Г. Д. Кислова) за 
счет вдавлений в просвет кишки, расположенных в ее стенке 
актиномиком. При более обширных поражениях кишки контуры 
ее становятся выпрямленными, неровными и ригидными, просвет 
кишки сужен, характерна значительная протяженность процесса 

(рис. 117). При выраженном спаечном процессе отдельные ки-

291 

Рис. 117. Рентгенограмма кишечника. Неравномерное сужение тонкой киш­

ки и правой половины толстой с неровными контурами при абдоминальном 

актиномикозе. 

шечные петли образуют неподвижные конгломераты, контуры пе­

тель неравномерно угловатые, нередко выявляются внутренние и 

наружные свищи. В некоторых случаях дифференциальная диа­

гностика актиномикоза и злокачественных опухолей сложна; уста­

новить правильный диагноз помогает комплексное исследование. 

КАРЦИНОИД ТОНКОЙ КИШКИ 

Карциноид встречается сравнительно редко и составляет от 0,16— 

0,8% [R- Buchberger, W. Demmer; цит. по Е. С. Рысс, 1971] до 

4—8,3% [Adamson J., Postlethwait R., 1958] всех опухолей же­

лудочно-кишечного тракта. Карциноиды обладают низким потен­

циалом злокачественности, которую устанавливают гистологиче­

ски на основании признаков экспансивного роста опухоли, а кли­

нически она достоверно доказывается способностью к метастази-

рованию. Карциноид может поражать все отделы желудочно-ки-

292 

точного тракта, за исключением пищевода [Рысс Е. С, 1971]. 
В 60—92% [Макаренко Г. П., Брусиловский М. И., 1966; 

Рысс Е. С, 1971; Sanders R., Axtell H., 1968] наблюдается кар-
цииоид червеобразного отростка, а остальные 8—40% приходятся 
на тонкую, толстую и прямую кишку, желудок, поджелудочную 
железу, яичники и бронхи. По данным R. Sanders и Н. Axtell, 
наиболее частой локализацией карциноида является илеоцекаль-
ная область (85%). Тонкая кишка является вторым по частоте 
местом развития карциноида, причем поражение подвздошной 
кишки наблюдается в 8 раз чаще, чем тощей. 

Карциноид представляет собой небольшую опухоль без кап­

сулы, которая располагается в подслизистом слое стенки кишки. 
Карциноиды делят на зрелые, незрелые п атипичные. Опухоль 
может быть солитарной или множественной, по данным V. Alt-
mann и L. Mann (1958), множественные карциноиды в тонкой 

кишке составляют 29%. Частота метастазирования прямо пропор­
циональна размерам опухоли. При опухолях диаметром меньше 

1 см метастазы наблюдаются в 2% случаев, диаметром от 1 до 

2 см — в 50%. больше 2 см — в 80% случаев [С. Moertel и соавт.; 
цит по Якушину и соавт. 1972]. 

Существует мнение, что наиболее часто (65—75%) метаста-

зируют карциноиды подвздошной кишки [Gummel П., Wittipt G., 

1963, и др.]. Карциноидные опухоли гормонально-активные, у 25% 

больных развивается карциноидный синдром [Mattingly Т., Sjo-
erdsma A., 1956], который проявляется приливами крови к лицу, 
шее, верхним конечностям с резким покраснением кожных по­
кровов, бронхоспазмом, урчанием в животе, сопровождающимися 
схваткообразными болями и многократным водянистым стулом. 
Во время приливов содержание серотонина в крови становится 

еще выше. При прогрессировании болезни вследствие воздействия 

серотонина на клапаны правого сердца развивается их поражение 
с образованием стеноза или недостаточности трехстворчатого кла­
пана или клапанного стеноза легочной артерии. 

Кроме специфических общих клинических проявлений, выяв­

ляются также частные симптомы, отличающиеся при разных ло­
кализациях опухоли. Карциноид двенадцатиперстной кишки яв­
ляется редкой патологией, частота его составляет 3—6% [Sax R. 
et al., 1970, и др.]. Он локализуется в основном в верхней гори­
зонтальной части и верхней части нисходящего отдела кишки; 
описаны случаи развития опухоли в области большого сосочка 

Двенадцатиперстной кишки. Карциноидный синдром при опухоли 
двенадцатиперстной кишки встречается редко [Hauptmann A., 
1972]. Карциноиды двенадцатиперстной кишки диагностированы 

У больных с эндокринным полиаденоматозом [Hampel К. et al., 

1974]. Aut. M. Tsurusawa и соавт. (1975) описали злокачествен­
ный карциноид двенадцатиперстной кишки у девочки 9 лет в 

сочетании с синдромом Кушинга, гигантизмом, гипертрофически­
ми изменениями передней доли гипофиза, щитовидной и паращи-

товидных желез, островков поджелудочной железы. 

293 

Рис. 118. Прицельная рентгенограмма нис­

ходящего отдела двенадцатиперстной киш­

ки. В просвете расширенной кишки допол­

нительная тень карциноидцой опухоли с 

бугристой поверхностью. 

Карциноиды тонкой кишки, осо­

бенно подвздошной, часто сопровож­
даются карциноидным синдромом. 
При отсутствии последнего основным 
страданием, приводящим больного к 

врачу, является нарастающая кишеч­
ная непроходимость. Ввиду располо­
жения опухоли в подслизистом слое 

она редко изъязвляется, поэтому кро­
вотечение развивается также редко. 
Часто возникает понос, может на­
блюдаться инвагинация. Серотонин 
оказывает как местное, так и общее 

гуморальное действие, вследствие 

этого в брюшной полости образует­
ся обширный фиброз, а при локали­
зации опухоли в петле кишечника, 
расположенной в полости малого та­
за, она почти полностью зарастает 
фиброзной тканью. 

Рентгенологически карциноид мо­

жет проявляться одиночным или 

множественными дефектами наполнения либо аневризмати-
ческими расширениями кишки. В результате диспластических 
реакций отмечается угловатость, перекручивание, перегибы пе­
тель, частичная кишечная закупорка, сглаженность и ригидность 

складок (рис. 118). Эта картина похожа на таковую при метаста­
тической карциноме кишки. В некоторых случаях наблюдается 
циркулярный дефект наполнения, ведущий к развитию обтурации 
различной степени. Могут определяться неглубокие язвы. Значи­
тельная гипертрофия гладких мышечных волокон обусловливает 
развитие стеноза с расхождением петель кишки, вследствие чего 
ошибочно устанавливают диагноз терминального энтерита. Про­
должительность жизни больных с карциноидным синдромом, 
несмотря на развитие метастазов, большая. Кахексия появляется 
в поздних стадиях. Быстрая генерализация опухолевого процесса 
встречается очень редко. Чаще болвные умирают от изменений в 

сердечных клапанах [Waldenstrom J., 1954]. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ 

Только с 1933 г. в литературе начали появляться описания еди­

ничных случаев опухолей тонкой кишки, часть которых была 

обнаружена и правильно диагностирована до операции с помощью 

294 

рентгенологического метода исследования [Клейза В., Кунце-
вич Д., 1951; Зыков Ю. Я., Яжик Я. И., 1976; River L. et al., 

1956, и др.]. Данные литературы о возможности дооперационного 

рентгенологического выявления новообразований кишечника весь­
ма разноречивы. Одни авторы приводят высокий процент доопе-
рационной диагностики — 85—87 [Quattlebaum R., 1962], другие, 
ссылаясь на трудность распознавания опухолей, приводят значи­
тельно более низкие цифры — 18, И и 10% [Bruno M., Fein H., 

1970]. Однако исследователи единодушно признают решающую 

роль рентгенологического метода в диагностике опухолей тонкой 
кишки. В связи с этим необходимо тщательно разработать рент-
геносемиотику доброкачественных неэпителиальных опухолей тон­
кой кишки. В опубликованных сообщениях описываются отдель­
ные рентгенологические симптомы, установленные в единичных 
наблюдениях: расширение (вздутие) просвета тонкой кишки, со­
хранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок 

и др. [Клейза В. и Кунцевич Д., 1951; Линденбратен Л. Д., Вар-

новицкий Г. И., 1962; Овнатанян К. Т., 1948; Якушин В. И., 

1972, и др.]. 

Новообразования тонкой кишки составляют 1,5—4% всех опу­

холей желудочно-кишечного тракта. Встречаются преимуществен­
но (в 80% случаев) доброкачественные  о п у х о л и не  э п и т е ­
л и а л ь н о г о  р я д а . Чаще выявляются лейомиомы, фибромы, 
невриномы, липомы и т. д. По мнению W. Crund и соавт. (1974), 
в денадцатиперстной кишке относительно часто встречаются 
лимфангиомы. 

За сравнительно короткий период с 1968 по 1970 г. под на­

шим наблюдением [Антонович В. Б. и др., 1971] находились 

9 больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями 

тонкой кишки. Т. А. Третьяковой и соавт. (1974) было сообщено 

еще о 3 случаях липом двенадцатиперстной кишки. В последую­
щие годы мы наблюдали только одну больную с лейомиомой то­
щей кишки. У всех больных отмечалось продолжительное, от 1 го­

да до 4 лет, течение заболевания. Клиническая картина болезни 
неспецифична, но можно отметить некоторые характерные симп­
томы: ремиттирующее течение болезни с постепенным прогресси-

рованием, почти постоянные нерезкие, временами схваткообраз­
ные боли в животе, тошнота и реже рвота, запор, иногда понос. 

В целом клиническую картину можно охарактеризовать как 

медленно прогрессирующую перемежающуюся частичную кишеч­

ную непроходимость, которая и является наиболее частым симп­
томом. Иногда отмечаются повторные довольно интенсивные ки­

шечные кровотечения. Несмотря на сравнительно большие разме­
ры опухоли (в среднем 4—6 см), пальпировать ее удается только 

у больных, у которых величина новообразования достигает 8— 

10 см. Принято считать, что наиболее часто опухоли располага­

ются в начальных отделах тощей и в конечных отделах под­

вздошной кишки. В наших наблюдениях опухоли локализовались 
равномерно с одинаковой частотой по ходу тонкой кишки. Мы 

295 

не отметили преобладания опухолей какой-либо одной структуры. 
Следует отметить, что при целенаправленном рентгенологическом 

исследовании тонкой кишки с учетом клинических симптомов за­

болевания частота выявления доброкачественных опухолей повы­

шается. 

Рентгенологическая картина, несмотря на различное морфо­

логическое строение опухолей, имеет много общих черт. У боль­
шинства больных обнаруживаются признаки инвагинации (симп­
том колец) (рис. 119), что побуждает особенно тщательно иссле­

довать пораженный участок. Постоянным симптомом является 
дефект наполнения разной величины, округлой или овальной фор­

мы, с ровными четками контурами (рис. 120), при липомах они 
менее четкие и ровные. Поверхность дефекта наполнения при 
больших размерах опухоли может быть лишена рельефа за счет 

значительного растягивания складок над опухолью, в других слу­

чаях складки слизистой оболочки смещены. Поверхность дефекта 

наполнения может перекрываться складками двух стенок. На 
уровне расположения опухоли (дефекта) кишка веретенообразно 
расширена. Опухоль особенно четко контурируется при двойном 
контрастировании. Эластичность кишки на пораженном участке, 
а также расположенных ниже и выше его полностью сохранена. 

При большой экзофитно растущей опухоли с полостью распада, 
выходящей за просвет кишки, может отмечаться дивертикулопо-
добное расширение кишки с резко перестроенным рельефом. В тех 
случаях, когда полость распада не сообщается с просветом киш­
ки, выявить изъязвление опухоли рентгенологически не удается, 
хотя при оперативном вмешательстве его обнаруживают у боль­

шинства больных. В литературе [Stassa G., Klingesmith W., 1969] 
приводятся сообщения о трудностях дифференциальной диагно­
стики доброкачественных опухолей, о случаях, когда их диагно-

стировали как язву и деформацию язвенной природы. В послед­
ние годы появляется все больше работ [Schepper К. et al., 1974; 
Labrune M. et al., 1974 и др.], посвященных применению ангио­
графии в диагностике и дифференциальной диагностике неэпите­
лиальных опухолей тонкой кишки. 

Э п и т е л и а л ь н ы е  о п у х о л и (полипы и аденомы) состав­

ляют одну треть доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они 

могут быть одиночными и множественными. Иногда полипы тон­

кой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. 
По данным литературы, индекс малигнизации полипов колеблется 
от 10 до 20%. По внешнему виду полипы могут быть шаровид­
ными, грибовидными, дольчатыми, и виде тутовой ягоды, иметь 
широкое основание или узкую ножку. Наиболее частой их лока­
лизацией является верхняя горизонтальная часть двенадцати­
перстной кишки [Гасьмаев В. К., Якушин В. П., 1977]. Эпите­
лиальные опухоли могут протекать бессимптомно и выявляться 
случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследо­
вании, операции либо на вскрытии. Клинические проявления: 

боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, 

296 

Рис. 119. Прицельная 

рентгенограмма топкой 

кишки. Концентриче­

ское сужение началь­

ных отделов тощей киш­

ки на протяжении 10— 

12 см. Симптом кольца 

как признак инвагина­

ции при фибролипоме с 

изъязвлением. 

Рис. 120. Рентгенограм­

ма тощей кишки. В ди-

стальных петлях опреде­

ляется дефект рельефа 

округлой формы с изъ­

язвлением в центре. 

Складки слизистой обо­

лочки растянуты и сгла­

жены — лейомиома. 

диспептические симптомы; опухоли могут также проявляться кли­
никой своих осложнений, в частности инвагинацией и присоеди­

нившимися воспалительными изменениями, сужениями просвета 

кишки. 

При рентгенологическом исследовании полип выявляется в ви­

де центрального или краевого дефекта наполнения с ровными ли­
бо волнистыми очертаниями. Дефект наполнения может смещать­
ся за счет ножки или скольжения слизистой вдоль подслизистого 
слоя. Складки слизистой оболочки огибают дефект наполнения 
или могут быть смещены, при больших аденомах они могут обры­
ваться, обычно у верхнего полюса опухоли. Последний симптом 
может встречаться и при неэпителиальных опухолях. Учитывая 
возможность малигнизации, во всех случаях целесообразно про­

водить комплексное обследование. 

Множественные полипы в тонкой кишке могут наблюдаться 

при синдромах Пейтца — Егерса, Кронкайта — Канада, Гарднера. 
При первом синдроме может развиваться полипоз желудочно-ки­
шечного тракта, заболевание может отмечаться у нескольких род­
ственников семьи. При синдроме Кронкайта — Канада множест­

венные полипы сочетаются с облысением, гипопротеинемией, ки­

шечными кровотечениями, поносом, нарушением роста ногтей и 
также встречаются у нескольких членов семьи. При синдроме 

Гарднера полипоз сочетается с множественными остеомами и 

остеофибромами, атеромами и дермоидными кистами. При этих 
синдромах отмечается малигнизация полипов. 

РАК ТОНКОЙ КИШКИ 

Первичные раковые опухоли тонкой кишки развиваются редко и, 
по различным статистикам, составляют 0,1—3,5% [Черненко Ю. К., 

Сухин В. С, 1974; Ким В. Ю., Есаулов Н. П., 1975; Телков В. П., 

1976; Клименков А. А. и др., 1981; Измайлов Г. А., 1981; Каре­
ва А. П., 1982; Lowenfels А., 1973; Lenz Н., 1974; Patro S. et al., 

1981] всех случаев рака, или 1 — 6% [Яицкий Н. А., Жваташви-

ли Ю. В., 1979] всех опухолей желудочно-кишечного тракта, или 

3—4% всех раковых опухолей кишечника [Кныш В. И., Рыбако­
ва Н. И., 1974]. По данным патологоанатомических исследований, 
они встречаются в 0,04% общего числа вскрытий [Варшав­

ский А. Г., 1961]. По данным Spira и соавт. (1977). в 33—45% 
случаев рак тонкой кишки локализуется в двенадцатиперстной 
кишке, по материалам Barclay Т. и D. Schapira (1983) из 74 аде-
нокарцином тонкой кишки 37,9% локализовались в двенадцати­
перстной, 36,5% —в тощей и 25,5% —в подвздошной кишке. 

Первичный рак двенадцатиперстной кишки. Рак данной ло­

кализации составляет 0,14—0,35% всех опухолей желудочно-ки­
шечного тракта [Appel W. et al., 1984], 0,3% всех раковых по­
ражений желудочно-кишечного тракта, обнаруживается в 0,035% 
всех вскрытий [Ring N. et al., 1981]. Из всех первичных раков 

298 

двенадцатиперстной кишки (супрапапиллярный, перипапилляр-
ный, инфрапапиллярный) чаще всего развивается перипапилляр-

ный рак, остальные два вида встречаются значительно реже [Топ-
чиашвили 3. А., 1959]. По данным Н. Н. Артемьевой (1981), 
перипапиллярный рак составляет 5—20% всех раковых пораже­
ний этого отдела кишки. Значительно чаще двенадцатиперстная 
кишка поражается вторично за счет перехода патологического 
процесса со смежных органов на двенадцатиперстную кишку, что, 
по данным G. Bosse и U. Nelly (1970), наблюдается в 45% слу­
чаев всех злокачественных образований тонкой кишки. 

Учитывая общность проявлений первичных и вторичных ра­

ковых поражений двенадцатиперстной кишки, их объединяют, 

как известно, в общее понятие —  р а к  п а н к р е а т о д у о д е н а л ь -

н о й  з о н ы. Таким образом, этим термином обозначают раковые 
опухоли головки поджелудочной железы, большого сосочка две­

надцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков и пер­
вичный рак двенадцатиперстной кишки, которые составляют 4— 
6% злокачественных новообразований [Шалимов А. А., 1964; Van-
kemmel M. et al., 1973, и др.]. 

Выраженность клинических симптомов зависит от анатомиче­

ской формы опухоли и ее локализации, тем не менее как показы­
вают практический опыт и данные литературы, для панкреато-
дуоденального рака характерно длительное бессимптомное тече­
ние, даже при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 
Симптомы появляются поздно, как правило, при далеко зашедших 
раковых процессах. По данным Ю. Я. Грицмана и соавт. (1975), 
более 50% больных поступают для лечения с метастазами и рас­
пространением опухоли на соседние органы и ткани. Даже при 
размерах опухоли до 2 см имеется обширное метастазирование 

(Н. Н. Артемьева). 

Наиболее частыми клиническими симптомами являются жел­

туха и увеличенный застойный желчный пузырь. Подобных боль­
ных часто госпитализируют в инфекционные отделения. Нередко 
больной обращается к врачу только, когда обнаружено пальпи­
руемое образование. Панкреатодуоденальные раки склонны к кро­
вотечению, поэтому часто заболевание впервые проявляется ост­

рым желудочным кровотечением. У многих больных отмечаются 
анемия, боли, тяжесть в подложечной области, слабость, недомо­
гание, утомляемость. Стенозирование просвета двенадцатиперст­
ной кишки наступает поздно и часто имитирует клиническую кар­
тину стеноза привратника. Также хорошо известно, что рак этой 

локализации нередко протекает под масками холецистопанкреа-

тита, язвенной болезни, гепатита. 

Для диагностики панкреатодуоденалыюго рака используют 

обычное рентгенологическое исследование и специальные методи­
ки (дуоденография в условиях гипотонии, фибродуодепоскопия и 
контрастирование общего желчного протока и протока поджелу­
дочной железы (вирзунгов проток), холангиография, ангиография, 
компьютерная томография и ультразвуковая диагностика. Макро-

299 

Рис. 121. Прицельная рент­

генограмма двенадцати­

перстной кишки. В обла­

сти нижнего изгиба опре­

деляется дефект рельефа 

округлой формы с изъяз­

влением в центре — экзо-

фитный рак. 

скопически различают 
экзофитную, инфиль-

тративиую и язвенную 
формы рака. 

При стандартном 

контрастном рентгено­

логическом исследова­

нии желудка и двенад­

цатиперстной кишки оп­

ределяется краевой или 
центральный дефект на­
полнения с ровными 
четкими или неровными 
нечеткими контурами, 
протяженность которого 

обычно не превышает 

5—7 см (рис. 121, 122). Рельеф слизистой оболочки в об­
ласти дефекта наполнения атипичный, является отображе­
нием макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа 
внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухо­

лях. Часто выявляется депо бариевой взвеси — признак изъязвле­

ния. В редких случаях наблюдается симптом перевернутой трой­
ки — симптом Фростберга. Соответственно описанному выше де­

фекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта 
наполнения развивается более или менее выраженное супрастено-
тическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко 
зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность 
сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в 
желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной киш­
ки, инфильтрация стенок аптрального отдела желудка и его сме­
щение. Все описанные симптомы легко выявляются при больших 
размерах опухоли. 

Многие авторы придают большое значение гипотонической 

дуоденографии в диагностике панкреатодуоденального рака. Наше 
мнение по поводу разрешающей способности методики полностью 
совпадает с точкой зрения Н. Н. Артемьевой, Bourn и Howe (цит. 
по Cohn J., 1976; S. Ariyama и соавт., 1977), которые считают, 

что она является точным методом диагностики далеко зашедших 

опухолей поджелудочной железы. Н. Polland (1975) приводит 

весьма обнадеживающие результаты применения селективной аб-

300 

Рис. 122. Прицельная 

рентгенограмма две­

надцатиперстной 

кишки. Циркулярное 

сужение нисходящего 

отдела с ровными кон-

турами и изъязвле­

нием по наружному 

контуру при инфиль-

тративном раке. 

доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар­

тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению 

К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак 

двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то 

же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче­

ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ­

нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического 

исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име­

ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной 

железы. 

Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной 

диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в 

связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп­

сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972; Robins A. et al., 1973; 

Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии 

[Васильев Ю. В., 1973; Gmelin E. et al., 1981; Ariyama W. et al., 

1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную 

томографию и эхографию целесообразно применять для выявле­

ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече-

301 

Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно­

мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз­

вернуто. Панкреонекроз. 

ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение 

комплексного метода диагностики злокачественных опухолей пан-

креатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить 

правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо 

дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест­

венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни 

Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы. 

Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную 

диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При 

клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне­

го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуо-

денографию, обычно не удается получить данные, необходимые 

для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз­

решающей способностью обладают ангиография, дуоденофибро-

скопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, 

с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро­

качественного или злокачественного процесса. 

Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. 

У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. 

При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное 

сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен­

ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области 

сужения. 

302 

Рис. 124. Прицельная 

рентгенограмма верх­

них петель тощей 

кишки. Циркулярное 

сужение просвета 

кишки с неровными 

контурами. Нижеле-

жащие петли кишки 

смещены — симптом 

пустоты при раке. 

Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­

ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­
ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен­
ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% 
злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же-
лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел­

ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­

ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­
ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: 

высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией 
пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; 
в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­
генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к 
развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­
няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее 

частой локализацией злокачественных опухолей является началь­

ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. 
Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, ин-
фильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­
чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при 

всех формах. Наиболее частой гистологической формой является 

аденокарцинома. 

303 

Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, 

нередко только пальпируемое образование приводит больного к 

врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­

ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­

вания. 

Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­

нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­

кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, 

ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­

санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое 

расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря 

на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной 

диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Der-

mer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой 

кишки. 

МЕТАСТАЗЫ РАКА В ТОНКОЙ КИШКЕ 

Метастатическое поражение кишки может наблюдаться при ме-

лаиоме, первичном раке желудка, поджелудочной железы, яични­

ков, молочной железы, легких, почек, толстой кишки и др. [Струч­

ков В. И., Григорян А. В., 1964; Шнигер Н. У., Назаренко Т. Н., 

1981; Marshak R., Lindner A., 1976, и др.]. Распространение мета­

стазов происходит гематогенным, лимфогенным и имплантацион-

ным путем. В распространении метастазов немаловажное значение 

имеет асцит. Кровотечение может быть первым проявлением ме­

тастатического поражения. Наблюдаются боли, понос, запор, а в 

далеко зашедших стадиях — раковая интоксикация. Рентгеноло­

гическая семиотика зависит от первичной опухоли и закономер­

ности метастазирования [Marshak R., Lindner A., 1976]. В связи 

с этим авторы различают единичные и множественные метастазы, 

поражающие первично стенку тонкой кишки; первичное пораже­

ние брыжейки с поражением прилежащей стенки кишки или без 

него; множественные узлы метастазов тонкой кишки и брыжей­

ки, часто сопровождающиеся асцитом. При первичном поражении 

метастатическим процессом тонкой кишки чаще встречаются оди­

ночные и множественные краевые дефекты наполнения по бры­

жеечному краю кишки за счет подслизистых опухолей, растущих 

в просвет кишки. В других случаях могут наблюдаться централь­

ные дефекты наполнения, подобные дефекту при любой другой 

подслизистой опухоли. Дальнейший рост метастатических опухо­

лей может привести к развитию неравномерного сужения и час­

тичной закупорке просвета кишки. По мере роста метастатическая 

опухоль может распространяться на брыжейку. При обширном 

некрозе опухоли определяется неправильной формы изъязвление 

и картина напоминает таковую при первичной карциноме. 

При первичном поражении метастатическим процессом бры­

жейки отмечается сглаженность брыжеечного контура кишки, од-

304 

нако этот симптом неспецифичен и может наблюдаться при лю­

бой забрюшинной опухоли. По мере инфильтрации стенки кишки 

возникают краевой или циркулярный дефект наполнения и фик­

сация пораженного сегмента. Пораженный участок кишки упло­

щается или выпячивается в просвет. Изъязвление при этой фор­

ме метастазов не наблюдается. Обтурация просвета кишки может 

возникать за счет фиксации петель. 

Для поражения брыжейки и кишки метастатическим процес­

сом характерна большая протяженность патологического процес­

са с чередованием эксцентрических и концентрических сужений, 

расширенными складками слизистой оболочки в местах сужений. 

При наличии метастазов в брыжейке соответствующий сегмент 

кишки укорачивается, стенки его становятся ригидными и утол­

щенными. Укорочение брыжейки приводит к сближению и фик­

сации многочисленных петель, напоминающих сборки. В резуль­

тате обширного поражения развивается асцит. Характерным симп­

томом является вздутие кишечных петель. В некоторых случаях 

в метастатических опухолях могут обнаруживаться мелкие и круп­

ные кальцификаты. Одиночный метастаз невозможно дифферен­

цировать от первичной опухоли. 

Глава X 
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО 
ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ 

Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод 

рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное веще­

ство в толстую кишку с помощью клизмы (ирригоскопия), отно­

сятся к далекому прошлому [Haenisch G., 1911]. Первоначально 

это была методика тугого заполнения с весьма ограниченными 

диагностическими возможностями. Решающий перелом произошел 

в начале 30-х годов, когда в практику вошли методика двойного 

контрастирования [Fischer A., 1923] и методика изучения релье­

фа слизистой оболочки толстой кишки [Knothe W., 1972]. В пос­

ледующие десятилетия в разработке метода и практическом его 

использовании приняли участие ряд исследователей как в нашей 

стране, так и за рубежом [Неменов М. П., 1934; Безчинская Н. М., 

и др., 1935; Шлифер И. Г., 1937; Айзенштейн А. В., Гольст Л. Л., 

1940; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Маянская К. А., 

1949; Фанарджян В. А., 1951; Дьяченко В. А., 1956; ШехтерИ. А., 

1959; Базанова С. В., 1959; Forsell G., 1925; Berg H., 1929; Cha-

ul H., Adam A., 1931; Felschendorf W., 1932; Schinz H. et al., 

1952, и др.]. 

Особое значение в совершенствовании методики контрастного 

исследования толстой кишки с помощью клизмы сыграло приме­

нение танина [Каган Е. М., Астраханцев Ф. А., 1958; Hamilton С, 

194G, и др.]. Таким образом, в это время основным методом конт­

растного рентгенологического исследования, как и в предыдущие 

годы, является контрастирование толстой кишки с помощью клиз­

мы. В последующие годы видоизмененная методика двойного кон­

трастирования (A. Fischer) как компонент классического иссле­

дования в сочетании с использованием танина вошла в широкую 

клиническую практику [Геселевич Е. С, 1968; Соколов Ю. Н. 

и др., 1970; Власов П. В., 1971; Шнигер Н. У., 1973; Антоно­

вич В. В., Лыкошина Е. Е., 1976; Крамар О. П., 1976; Михай­

лов А. Н., 1983; Janower M. et al., 1965; Matew В., Rotte К., 

1975; Rogers С, 1975, и др.]. 

В 70—80-е годы в нашей стране в практической диагностике, 

кроме контрастной клизмы, начали применять париетографию 

[Зайцева В. Г., 1966; Роэенштраух Л. С, и др., 1973; Сидо­

ров В. С, и др., 1976; Дьяконов В. Т., 1976; Canossi G. et al., 

1960] и пневмоколонографию [Портной Л. М. и др., 1979]. 

В 1958 г. S. Welin разработал методику исследований толстой 

кишки с применением одномоментного (первичного) двойного кон­

трастирования в модификации автора, которая нашла многих сто-

306