Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

При этом небольшая плоская бляшка обусловливает картину крае

вого или центрального дефекта с относительно ровными и четки

ми контурами, в центре которого имеется депо бариевой взвеси

округлой или неправильной формы. По мнению Ю. Н. Соколова,

именно трудность выявления дефекта при бляшковидном раке и

является поводом, чтобы заподозрить его существование. Рентге

нологические симптомы малигнизированных хронических язв и

полипов аналогичны таковым при раннем раке.

За последнее десятилетие значительно возросла роль рентге

нологического исследования в выявлении изменений, которыми

может проявляться малый рак (рак I стадии). Однако из-за час

той неспецифичности рентгенологических и эндоскопических симп

томов при раках I стадии, доброкачественных полипах и язвах,

а также перестройки слизистой оболочки при некоторых формах

гастритов окончательный диагноз можно установить только при

использовании комплексного исследования (рентгенологическое,

эндоскопическое с обязательным взятием биопсии из нескольких

мест с последующим цитологическим и гистологическим исследо

ванием).

Г л а в а V I I

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Методики контрастного исследования тонкой кишки можно раз

делить на четыре группы. К первой группе относится классиче

ская методика исследования тонкой кишки после приема барие
вой взвеси per os, которую с незначительными модификациями,
касающимися главным образом количества принимаемой контраст

ной массы и интервалов между наблюдениями, применяли многие

авторы [Штерн Б. М., 1939; Шехтер И. А., 1945; Пулатов Д. С,

1955; Каган Е. М., 1957; Тарнопольская П. Д., 1962; Фанар-

джян В. А., 1964; Morse R. et al., 1927; Kuhlmann H., 1936;

Marshak R., 1961; Marshak R. et al., 1976, и др.]. Несмотря на
физиологичность методики (бариевая взвесь повторяет путь пи
щи) и возможность одновременно провести исследование пищево

да, желудка и двенадцатиперстной кишки, она, как известно,
имеет и недостатки, следует отметить значительную длительность
исследования и большую лучевую нагрузку на больного и врача.

Ко второй группе относятся методики, базирующиеся на прин

ципе искусственного ускорения прохождения контрастной массы

по тонкой кишке, в основе которых лежит использование физи
ческих и фармакологических факторов, дробный прием контраст

ного вещества [Усеров К. С, 1966; Черномордикова М. Ф., 1968;
Pansdorf Н, 1937; Prevot R., 1940; Weintraub S., Williams R.,

1949; Svoboda M, 1964; Bruk D. et al., 1969; border S„ 1983,

и др.]. По данным Л. С. Розенштрауха и соавт. (1968), фракци

онная методика, разработанная R. Prevot и близкая к ней мето

дика, предложенная Н. Pansdorf позволили значительно умень

шить наложение многочисленных петель тонкой кишки и тем са
мым улучшить видимость, однако ускорения прохождения
бариевой взвеси по тонкой кишке добиться не удалось. Наоборот,
методика, созданная S. Weintraub и R. Williams, при использова
нии которой больной после рентгенологического исследования вы

пивает стакан ледяной воды, позволила значительно ускорить
продвижение бариевой взвеси по тонкой кишке, однако наложе
ние петель при этом не устраняется. Л. С. Розенштраух (1964)
предложил при исследовании тонкой кишки сочетать преимуще
ства фракционной методики и методики охлаждения, назвав по
следнюю фракционным исследованием тонкой кишки охлажден
ным барием. В последующем во избежание возникновения дефор
мации рельефа слизистой оболочки, образования сегментации и
флоккуляции было предложено [Розенштраух Л. С. и др., 1968]

заменить по примеру R. Golden (1945) воду физиологическим

260

раствором хлорида натрия. При подозрении на нарушение функ
ции тонкой кишки авторы применяют неохлажденную бариевую

взвесь.

Недостатком указанных выше методик является невозможность

одновременно проводить исследование желудка из-за фракцион

ного приема контрастной взвеси, а также изучать нарушения
двигательной функции топкой кишки. По мнению А. Г. Саакяна

(19в8), недостатком рентгенологического метода исследования яв

ляется то обстоятельство, что бариевая взвесь не подвергается в
кишечнике химическому воздействию и не всасывается, оказывая,
по-видимому, раздражающее действие и усиливая моторную дея

тельность кишечника, в результате можно получить лишь кос
венное представление о моторике прохождения пищевых масс.
По данным Б. М. Штерна, бариевая взвесь оказывает на тонкую
кишку только механическое влияние, в то время как при пище
вых нагрузках проявляется биологический эффект.

Третья группа методик включает различные способы контрас

тирования тонкой кишки через зонды разной конструкции, неред
ко в сочетании с искусственной гипотонией кишки [Линденбра-

тек Л. Д., Цукерштейн О. Е., 1953; Петров В. П., 1957; Ивано
ва Е. М., 1963; Кувцевич Д. Е., 1960; Линевский Ю. В.. Павло
ва И. С, 1965; 1970; Schatzki R., 1943; Miller R., Selink J., 1979;

Nolan D., 1981, и др.]. К. Fruber и A. Fuchs (1981) для более

равномерного заполнения просвета кишки применяют роликовый
насос. D. Sanders (1976) через зонд вслед за бариевой взвесью
вводит 600 мл холодной воды, G. Anter и J. Lissner после барие

вой взвеси вводят водную суспензию 0,5% метилцеллюлозы.
О. David (1912), W. Bautz и G. Schindler (1983), Е. Salomonowitz
и соавт. (1983) с помощью зонда проводят двойное контрастиро
вание тонкой кишки. Все указанные методики позволяют быстро,
под контролем экрана заполнить тонкую кишку и выявить неболь
шие морфологические изменения. Однако при этом, как справед
ливо указывают С. И. Каменева (1969), Е. Н. Альтшулер (1971)
и др., нарушается моторная функция кишечника, а техническое

выполнение процедуры достаточно сложно.

К четвертой группе относится исследование тонкой кишки с

бариевой взвесью и пищевым завтраком, основанное на существо
вании гастроилеального рефлекса [Porges П., 1928]. Сущность
рефлекса заключается в опорожнении подвздошной кишки при
раздражении слизистой оболочки желудка во время принятия
пищи. На этом рефлексе Н. Porges обосновал свою «нагрузочную
пробу», которую применяют для выявления ускорения прохож
дения пищи по тонкой кишке при энтеритах. Рефлекторную связь
илеоцекального клапана с привратником изучали также физиоло

ги [Быков К. М., Давыдов Г. М., 1935; Богач П. Г., 1956]. Инте
ресные данные в связи с этим приведены S. Zollner (1937): в тех
случаях, когда завтрак давали непосредственно после бариевой
взвеси, никаких изменений в пассаже контрастной взвеси не на
блюдали; если же завтрак давали через некоторое время после

261

приема бариевой взвеси, отмечалось ускорение пассажа и кон
трастное вещество большими порциями быстро выталкивалось в
слепую кишку.

Weber Н. (1939) предлагал после почти полного освобожде

ния желудка от бариевой взвеси давать исследуемому завтрак

«по его выбору». Б. М. Штерн, проводя исследование тонкой

кишки у здоровых людей, вначале давал пищевой завтрак, а че
рез 45 мин — бариевую взвесь. Больные энтероколитом принима
ли завтрак спустя 2

ч после приема бариевой взвеси, если она к

этому времени не поступала в слепую кишку. Ю. Н. Соколов
изучал возникновение гастроилеального рефлекса у больных с
разными заболеваниями после приема жидкой и плотной, смешан
ной и углеводной пищи, при этом пищевой завтрак больные полу
чали после заполнения бариевой взвесью верхних петель тощей
кишки. Принцип пищевого завтрака использовала также
Е. Н. Альтшулер (1971). Рентгенологическое исследование тон
кой кишки заключалось в изучении последовательного прохожде

ния контрастной взвеси через 15 м и н — 1 — 2—3 ч до момента

заполнения слепой кишки. Если к этому времени контрастная
взвесь еще не поступает в слепую кишку, то больной получает
обычный пищевой завтрак. Пищевой завтрак при исследовании
тонкой кишки использовали и другие авторы [Мироненко П. И.,

1973; Jaumes F., 1967].

Эта методика физиологична и в то же время позволяет зна

чительно уменьшить время исследования. При этом можно изу
чать не только гастроилеальный рефлекс, но и илеоцекальный

отдел кишечника. Изучение этого отдела можно провести и с по
мощью ретроградного контрастирования в условиях гипотонии

[Cheriqie Е., 1949], двойного контрастирования [Рыбакова Н. П.,

1962], а также при эндоскопической ретроградной идеографии

[Higer H., Eichmann R., 1983].

Для изучения двенадцатиперстной кишки, кроме стандартного

исследования, в 60-е годы широко использовали дуоденографию

с зондом в условиях искусственной гипотонии [Варновицкий Г. П.,

Виноградов В. В., 1958; Рыбакова Н. П., Сальман М. М., 1960;
Рейнберг С. А., Немеш В. В., 1964; Шехтер И. А. и др., 1961;

Рабухина П. А., 1971; Liotta D., 1953—1960; Macarini N., Oliva L.,

1957, и др.]. В последующие два десятилетия признание получила
беззондовая гипотония.

В связи с созданием усилителя рентгеновского изображения

и возможностью использовать с диагностической целью рентгено-
телевидение, рентгенокинематографию, видеомагнитную запись,
программированную серийную крупнокадровую флюорографию

появились новые возможности в изучении двигательной функции
тонкой кишки. Рентгенокинематографию для изучения моторики

тонкой кишки при энтероколитах и дискинезиях применяли
С. И. Каменева (1971), Ф. И. Комаров и соавт. (1975), D. Deller

и A. Wangel (1965), П. Lenz (1967), а также в эксперименталь

ных исследованиях—Н. Lenz и соавт. (1971), A. Dux и соавт.

262

(1974) и др. Данная методика позволяет проследить динамику

изменений слизистой оболочки и стенки кишки в процессе ее
моторной деятельности и выявить моменты, которые при обыч
ном исследовании не всегда можно зафиксировать. В частности,
стойкое сужение отдельного участка кишки может быть кратко

временно расправлено с помощью медикаментозного воздействия

(Л. Dux и соавт.). Можно провести также анализ ритмических

и эвакуаторных сокращений кишечника (Н. Lenz и соавт.).

Несмотря на большую разрешающую способность рентгеноки-

нематографии в изучении быстротекущих процессов, методика
трудоемкая, дорогостоящая и связана с повышением лучевой на
грузки. В связи с этим в настоящее время на смену рентгеноки-

нематографии пришли программированная серийная крупнокадро

вая флюорография и видеомагпитиая запись, однако последние
не нашли еще широкого распространения при изучении заболева
ний тонкой кишки. В последние годы появляются отдельные ра
боты [Gelfand D., Oil D., 1981, и др.], в которых указывается па

возможность выявления ворсинок в тонкой кишке с помощью
системы с повышенной разрешающей способностью, хотя клини
ческая эффективность выявления ворсинок еще неясна.

При необходимости провести исследование двенадцатиперст

ной кишки, кроме обычного рентгенологического исследования,
мы используем беззондовую гипотонию с аэроном. Исследование
тощей и подвздошной кишки осуществляем во всех случаях с
пищевым завтраком, последнее проводим натощак без предвари
тельной подготовки кишечника. После тщательного изучения пи
щевода, желудка, двенадцатиперстной и начальной петли тощей
кишки с бариевой взвесью в условиях рентгенотелевидеиия, часто

с использованием видеомагнитной записи и электронного увели
чения изображения больной принимает пищевой завтрак, обяза
тельно содержащий белки и жиры. Исследование продолжают че
рез 15 и 30 мин. При нормальном гастроилеальном рефлексе к
30-й минуте тонкая кишка обычно заполняется на всем протяже
нии и бариевая взвесь поступает в слепую кишку. При этом изу
чают рельеф слизистой оболочки, просвет, контуры, тонус и мото
рику тонкой кишки. В процессе просвечивания параллельно ве
дется видеомагнитная запись. Для изучения деталей рельефа при

исследовании обязательно производят еще одну — две рентгено

граммы. Таким образом, применение пищевого завтрака дает

возможность в физиологических условиях исследовать тонкую
кишку в короткий срок, в результате чего, кроме экономии вре
мени, отмечается снижение лучевой нагрузки на больного и врача
во много раз.

Г л а в а V I I I

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка — наиболее важный отдел пищеварительного трак

та, где происходят основные процессы пищеварения и всасыва
ния. Она является жизненно необходимым органом, выключение

функции которого при развитии патологического процесса или

вследствие резекции неминуемо приводит к смертельному исходу.
Тонкая кишка — самый длинный отрезок пищеварительного трак
та, длина его у взрослого достигает 5—6 м, однако в рентгеноло
гическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокра
щения выглядит короче и обычно не превышает 4 м [Розенштра-
ух Л. С, 1983J. Необходимо учитывать также индивидуальные

колебания длины, которые могут варьировать от 4 до 9 м [Бело

усов А. С, 1969.1. Топкая кишка продолжается от отверстия при
вратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером

привратника и илеоцекальным клапаном. Кишка делится на три
части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка. У человека длина и ширина две

надцатиперстной кишки — эластичного, подвижного органа — за
висят от тонуса и в рентгенологическом отображении колеблются
соответственно в пределах от 9 до 30 и от 1,5 до 4 см. Форма
кишки также различна, зависит от эмбрионального развития, воз
раста, степени упитанности и т. д. и представлена серией вариан
тов в виде С-, U-, V-обраэного изгиба, окаймляющего головку
поджелудочной железы справа и снизу и открытого сверху и
слева. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре час
ти: верхнюю, располоял*енную на уровне I поясничного позвонка
и состоящую из ампулы (луковицы) и послеампулярной верхней
горизонтальной части; нисходящую, отделенную от верхней верх
ним изгибом; нижнюю горизонтальную часть, отделенную от нис
ходящей нижним изгибом, и восходящую, заканчивающуюся в
месте соединения с тощей кишкой плавным двенадцатиперстното-
щим изгибом, уровень которого в вертикальном положении соот
ветствует нижней части тела II или верхней части тела III пояс
ничного позвонка. При рентгенологическом исследовании выра
женность названных частей неодинакова. Особенно хорошо
выражены самый длинный — нисходящий отдел, длина которого

относится к длине восходящего отдела, как

/з к

/з [Витеб

ский Я. Д., 1980], и луковица.

Луковица рентгенологически представляет собой расширение,

основанием обращенное к желудку, форма которого приближается
к треугольной. Переходы между основанием луковицы и боковы-

264

ми стенками закруглены и получили название латерального и
медиального карманов соответственно локализации их со стороны
большой и малой крвизны желудка. Суженная часть луковицы
обращена в сторону остальных отделов кишки и называется вер
шиной. Положение луковицы зависит прежде всего от конститу
ции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена
слева направо, снизу вверх и спереди назад. Учитывать отклоне
ние ее кзади от фронтальной плоскости у гиперстеника особенно
важно, так как оно может обусловить проекционное искажение

(укорочение) формы луковицы и совмещение ее тени с препило-

рической частью желудка в прямой проекции. Двенадцатиперст

ная кишка, за исключением верхней внутрибрюшинной части,
расположена забрюшшшо, на уровне I—IV поясничных позвон
ков и граничит с рядом смежных органов, при перемене положе
ния тела человека из горизонтального в вертикальное она может
смещаться на 3—4 см книзу и на 1,5—2 см вправо (вместе с го
ловкой поджелудочной железы).

При рентгенологическом исследовании спереди и сверху от

верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опреде

ляется желчный пузырь, при увеличении которого может возни

кать вдавление на ее верхнеправой стенке. В середине нисходя
щей части кишки на заднемедиальной стенке часто определяется

ампуловидное расширение — печеночно-поджелудочная ампула.
В ней открываются общий желчный и панкреатический протоки,

образуя на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперст
ной кишки, выше него может располагаться малый сосочек, на ко

тором открывается добавочный проток поджелудочной железы,
однако эти образования при обычном исследовании кишки не вид
ны. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки пе
ресекается корнем брыжейки тонкой кишки, который нередко ото
бражается рентгенологически в виде полосы просветления, ждущей
поперек кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из

серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы,

отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

При рентгенологическом исследовании из-за свойственного нор

мальной двенадцатиперстной кишке постоянного высокого тонуса
мышечных волокон строго правильный рисунок поперечных кер-

кринговых складок слизистой оболочки не наблюдается и выявля

ется лишь в состоянии гипотонии. Рисунок слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки зависит от ряда физиологических фак
торов как секреторных, так и двигательных, поскольку складки
Керкринга не являются постоянными анатомическими образова
ниями. Рельеф слизистой оболочки кишки в каждый момент пред
ставляет собой фазу пластического движения слизистой и зависит
от причин, уже подробно рассмотренных при описании рентгено-

анатомии рельефа слизистой оболочки желудка. Подобно желу

дочным полям в желудке, образующим тонкий рельеф, кишечные
ворсинки косвенно влияют на формирование рентгенологической

картины рельефа слизистой оболочки, однако в норме самостоя-

265

Рис. 109. Сфинктеры двенадцатиперстной

кишки (схема) [Рабухина Н. А., Сальман М. М.,

1966]. Объяснение в тексте.

тельного отображения ворсинки не по
лучают. Таким образом, рисунок сли
зистой оболочки двенадцатиперстной
кишки при рентгенологическом иссле
довании непостоянен даже в процессе
одного исследования и может быть оха
рактеризован как мелкоточечный, пе

ристый, поперечно-извилистый, а в области сдавления кор
нем брыжейки тонкой кишки или в момент перистальтических
сокращений появляются продольные складки. Слизь, вырабаты

ваемая дуоденальными (бруннеровыми) железами, в норме обус
ловливает нечеткость рисунка складок слизистой оболочки в рент
генологическом отображении, особенно при прохождении по киш

ке первой порции контрастной массы. Рентгенологическая картина
контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных

складок слизистой оболочки. В луковице, где их нет или они

продольные, контуры ровные; в остальных отделах кишки попе
речные складки образуют по контуру зубчатость за счет затека
ния контрастной массы в межскладочные промежутки.

Моторная функция двенадцатиперстной кишки осуществляет

ся с помощью ритмических сокращений луковицы, маятникооб-
разных и перистальтических движений, спастических сокращений
сфинктерных зон и общего тонуса кишки. При нормальном тону
се бариевая взвесь, проходя по кишке в виде отдельных порций,
поступающих из желудка, оставляет на поверхности слизистой
оболочки лишь равномерный след в виде описанного выше рисун
ка складок без каких-либо скоплений контрастного вещества, при
этом ширина просвета кишки равна 1—2 см. В двенадцатиперст
ной кишке описаны три функциональных сфинктера, на уровне
которых выявляются зоны повышенного внутридуоденального дав

ления (рис. 109). Это бульбодуоденальный сфинктер (А), кото
рый отграничивает луковицу от остальной части кишки, медио-
дуоденальный (Капанджи, Б ) , расположенный в средней трети

нисходящей части и сфинктер Оксыера (В), находящийся в ниж
ней горизонтальной части [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966].

Подобно сфинктерной зоне ведет себя и двенадцатиперстнотощий
изгиб [Выржиковская М. Ф., 1963]. Рентгенологически сфинктер-
ные зоны выявляются в виде периодических сужений просвета
кишки.

Функция проведения контрастного вещества по кишке начи

нается с ритмических сокращений луковицы. Бариевая взвесь в
ней задерживается на 15—20 с, а затем в результате сокращения
луковицы поступает в петлю, преодолевая бульбодуоденальный
сфинктер. В отделах кишки дистальнее луковицы рентгенологи-

266

Рис. 110. Рентгенограмма

тонкой кишки, контрасти-

роваиной бариевой взвесью.

чески наблюдаются два
вида движений: маят-
никообразные (сегмен

тирующие), отмечаю
щиеся чаще в нисходя
щей части, и перисталь
тические (пропульсив-
ные). Маятникообраз-

ные движения представ
ляют собой ритмические
колебания вперед и на
зад части контрастного
вещества на ограничен
ном участке кишки, пе

ристальтические— пере

мещают порцию барие
вой взвеси по всей киш
ке, в среднем за 10—15 с

[Шехтер И. А., Рабу-

хина Н. А., 1963; Рабу-

хина Н. А., 1971], иногда с отдельными непродолжительны

ми остановками. Многие исследователи придерживаются мнения,
согласно которому основную роль в функции опорожнения желуд

ка играет моторика двенадцатиперстной кишки. Н. Johnson (1961)
показал, что во время расслабления луковицы давление в ней ни
же, чем в желудке, а в момент ее сокращения — намного превы
шает желудочное. Ритмические сокращения и расслабления луко
вицы и градиент давления между желудком, луковицей и нисхо
дящей частью кишки исследователи считают основным регулято
ром эвакуации желудочного содержимого. Большое значение при

этом имеет деятельность ефинктерных зон.

Тощая и подвздошная кишки. Начало тощей кишки соответ

ствует двенадцатиперстнотощему изгибу, от которого первая пет
ля кишки направляется влево. Между тощей и подвздошной киш
кой не существует определенной анатомической границы. Счита
ют, что верхние

общей длины кишки составляют тощую,

а нижние

— подвздошную кишку. Корень единой брыжейки

тощей и подвздошной кишки идет от левой стороны II пояснич
ного позвонка вниз и вправо до правого крестцово-подвздошного
сочленения. Петли тощей и подвздошной кишки легко перемеща
ются относительно друг друга, но все же имеются общие законо
мерности их расположения (рис. 110). Петли тощей кишки лежат
в среднелевом отделе брюшной полости, верхние из них нередко
расположены горизонтально. Подвздошная кишка занимает ниж-

267

неправые отделы брюшной полости. Ее начальные петли вместе
с дистальными петлями тощей кишки иногда имеют более или
менее правильное вертикальное направление [Фанарджяи В. А.,

1977]. Нижняя часть подвздошной кишки часто располагается в

малом тазу в виде конгломерата петель, откуда конечная петля
поднимается кверху и, поворачивая вправо, впадает под углом в
медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки на 5 —

8 см выше нижнего полюса слепой кишки.

Рентгенологически длина кишки значительно уменьшается,

а ширина просвета колеблется в пределах от 1,5 до 3 см за счет
ее постоянного тонического сокращения, причем шире всего киш

ка в начальной части, а затем постепенно суживается в диеталь-

ном направлении. Петли тонкой кишки, контрастированные ба

риевой взвесью, располагаются в разных плоскостях, проекцион-

но наслаиваются друг на друга и в процессе исследования могут
менять свое положение. К этому следует добавить, что контраст
ная взвесь, поступающая в тощую кишку из двенадцатиперстной,

также находится в непрерывном, в основном поступательном, дви
жении, распределяясь тонким слоем по поверхности слизистой
оболочки.

Стенка кишки имеет строение, сходное со строением других

участков кишечного тракта. Основой рисунка рельефа слизистой
оболочки в топкой кишке являются круговые складки Керкринга.
Они наиболее часто располагаются в начале тощей кишки, но по
степенно количество и высота их уменьшаются по направлению
к подвздошной кишке, и в конечной петле складки менее высо
кие и редко расположены. Помимо складок Керкринга, достигаю
щих высоты 6 мм, под влиянием сокращений мышц слизистой
оболочки образуются поперечные, продольные и косые складки,

которые по величине значительно меньше. Слизистая оболочка
постоянно изменяет рисунок рельефа, приспосабливаясь к потреб
ностям пищеварения. При рентгенологическом исследовании чаще

всего наблюдается рельеф слизистой оболочки в виде сетевидной

крапчатости, перистых или поперечных складок, хорошо видимый

в тощей кишке, по которой бариевая взвесь продвигается сравни
тельно быстро. В отличие от тощей в подвздошной кишке наблю
дается длительное тугое заполнение кишечных петель, поэтому
для рентгенологической оценки в них рельефа слизистой оболоч

ки используют ретроградное введение контрастного вещества, че

рез илеоцекальный клапан.

Сложные процессы перемешивания и дальнейшего продвиже

ния кишечного содержимого обеспечиваются двигательной функ

цией тонкой кишки. Рентгенологически на фоне постоянного то
нического сокращения мышечных волокон в стенке кишки раз

личают два основных типа ее движений — маятникообразные и
перистальтические. Маятникообразные движения проявляются в
виде ритмических сегментаций небольших отрезков кишки. На ко
ротком участке кишка то укорачивается, то удлиняется, при этом
контрастная масса перемещается вперед и назад. Сегментации

268

участков кишки повторяются с большой скоростью, 20—30 раз в
минуту. Наблюдается также другой вид маятникообразных дви
жении с образованием более крупных сегментов — так называе
мые накатывающие движения [Фанарджян В. А., 1977]. Пери
стальтические сокращения осуществляются по закону Стардинга.
При сокращении круговых мышечных волокон суживается про
свет кишки на ограниченном участке, одновременно расслабляет
ся нижележащий участок, куда перемещается содержимое из зо

ны сужения. Далее наступает сокращение прежде расслабленного

участка, одновременно расширяется нижележащий отрезок кишки
и происходит дальнейшее продвижение содержимого (контраст

ной массы при рентгенологическом исследовании) вперед. Процесс
чередования сокращений и расслаблений участков кишки в дие

та льном направлении однотипно повторяется, обеспечивая тем са
мым активное порционное перемещение содержимого кишки в на
правлении толстой кишки.

Первые петли тощей кишки обычно заполняются контрастной

массой равномерно. Однако дальнейшее продвижение бариевой
взвеси часто происходит неравномерно, с отдельными остановка

ми или внезапным быстрым заполнением двух — трех кишечных

петель [Коваль Г. Ю., 1975]. Через 1 — l

ч бариевая взвесь

поступает в подвздошную кишку. Движения подвздошной кишки
гораздо более медленные, и контрастная масса в них задержива
ется дольше. Через 3—4 ч бариевая взвесь начинает поступать
отдельными порциями через илеоцекальный клапан в толстую

кишку. Функция открытия илеоцекалыюго отверстия тесно свя
зана с деятельностью сфинктерных зон желудочно-кишечного
тракта, в частности привратника. Открытие последнего и поступ
ление пищи из желудка в тонкую кишку рефлекторно ведет к
поступлению содержимого из подвздошной кишки в толстую (гаст-
роилеальный рефлекс). Полное освобождение тонкой кишки от
бариевой взвеси наступает через 7—9 ч. Сроки контрастирования
тонкой кишки и илеоцекальной зоны в значительной мере зави
сят от суточного ритма деятельности человеческого организма:
днем они уменьшаются, а ночью во время сна увеличиваются.

Глава IX
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ТОНКОЙ КИШКИ

ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Пороки и аномалии развития тонкой кишки делят на пороки раз
вития (атрезии, стенозы, удвоение, врожденные дивертикулы

и др.) и аномалии формы, размеров, положения всей кишки или

ее отдельных отделов [Линденбратен Л. Д. и др., 1963; Фанард-

жян В. А., 1964; Кишковский А. Н., 1964, 1984; Тагер И. Д.,
Филиппкин М. А., 1974; Филиппкин М. А., Йорданов К. С, 1980;
Teschendorf W., Wenz W., 1977, и др.].

Пороки развития различных отделов тонкой кишки, такие, как

атрезия и стенозы тонкой кишки, мекониальная непроходимость,
встречаются у детей раннего возраста и подробно описаны в ряде
монографий [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974; Филип
пкин М. А., Йорданов К. С, 1980; Кишковский А. Н., 1984,
и др.]. Следует лишь отметить, что атрезия и стенозы являются

одной из причин развития вторичной мегадуоденум в детском

возрасте.

Мегадуоденум и мегабульбус. Истинная, первичная мегадуо

денум и мегабульбус нередко сочетается с аналогичными анома

лиями пищевода, желудка и других отделов кишечника и прояв
ляются тошнотой, рвотой, чувством тяжести в эпигастральной
области, однако в некоторых случаях мегабульбус может проте
кать бессимптомно. При рентгенологическом исследовании в по
добных случаях определяются большие размеры луковицы или
всей двенадцатиперстной кишки, нередко с горизонтальным уров

нем жидкости; сужения просвета в нижележащих отделах не

встречаются. В просвете мегадуоденум длительное время задержи
вается бариевая взвесь, развивается выраженная картина дуоде

нита [Гингольд А. 3., Еремеева Н. Е., 1954; Бакланова В. Ф.,
Филиппкин М. А., 1965; Kandelsman J., 1965, и др.].

Удвоение. Удвоение тонкой кишки встречается редко и распо

знается в основном при рентгенологическом исследовании. Оно

может проявляться в виде дополнительного кишечного сегмента,

сообщающегося с основным просветом кишки или слепо заканчи
вающегося. Рентгенологическая картина зависит от характера
аномалии и проявляется либо контрастированием дополнительно
го кишечного сегмента бариевой взвесью, либо симптомом давле
ния этого слепо заканчивающегося сегмента на основной просвет
кишки. Удвоение кишки может проявляться в виде энтерогенных
кист, чаще не сообщающихся с основным просветом кишки и при

рентгенологическом исследовании, дающих картину краевого или
центрального дефекта наполнения с ровными или слегка волни-

270

стыми контурами, неотличимого от такового при доброкачествен

ной опухоли. Очень редко развивающиеся кисты, имеющие сооб
щение с основным просветом кишки, трудно или совсем неотли

чимы от пульсионного дивертикула.

Дивертикулы. Частота дуоденальных дивертикулов, по данным

литературы, составляет от 0,016 до 22%. Они бывают одиночными

и множественными, могут сочетаться с дивертикулами тонкой,
толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта. Вопрос об
этиологии и патогенезе дивертикулов окончательно не решен.
По мнению большинства авторов, развитие пульсионных дивер
тикулов связано с врожденным дефектом в циркулярном и про
дольном мышечных слоях обычно в месте вхождения сосудов.

Дивертикулы делят на врожденные и приобретенные, истин

ные и ложные, осложненные и неосложненные, первичные и вто
ричные. Чаще дивертикулы двенадцатиперстной кишки протека
ют бессимптомно, при клинически проявляющихся дивертикулах
выделяют несколько синдромов: желудочно-кишечный, панкреато-

билиарный, типа острого живота и смешанный [Василенко В. X.

и др., 1981]. Осложнением дивертикулов следует считать разви

тие дивертикулита, язвы, рубцовых деформаций, камней, редко
рака. Излюбленной локализацией дивертикулов является внут

ренняя стенка средней трети нисходящего отдела кишки. Рентге

нологически дивертикулы проявляются полостью больших или

меньших размеров, с ровными и четкими контурами, с наличием
горизонтального уровня жидкости при исследовании в вертикаль

ном положении, сообщающейся с помощью шейки с просветом
кишки. В шейке дивертикула обычно видны складки слизистой
оболочки. При дивертикулите в просвете дивертикула много со

держимого, отмечается повышенная раздражимость полости ди
вертикула и соответствующего отдела кишки, перестройка релье

фа слизистой оболочки по воспалительному типу, быстрое опо

рожнение дивертикула с длительной задержкой небольшого
количества бариевой взвеси на его дне.

В тощей и подвздошной кишках дивертикулы могут обнару

живаться в любых их отделах. Описанная выше рентгенологиче
ская семиотика дивертикулов двенадцатиперстной кишки соответ
ствует таковой при дивертикулах остальных отделов тонкой

кишки.

Аномалийная подвижность, форма и положение двенадцати

перстной кишки. Эти состояния проявляются избыточной подвиж

ностью (duodenum mobile) и обратным расположением кишки

(inversio duodeni). В большинстве случаев эти аномалии проте

кают бессимптомно и, как правило, распознаются только при
рентгенологическом исследовании. Избыточная подвижность обус

ловлена наличием собственной брыжейки двенадцатиперстной

кишки, при которой верхняя горизонтальная часть, изгиб и часть

или весь нисходящий отдел свободно меняют свое положение и
форму, будучи при этом несколько удлиненными. Inversio duodeni

может проявляться отсутствием обычного дуоденального кольца

271 '

и двенадцатиперстнотощего изгиба, при этом петля развернута

вправо и кпереди, попорот кишки может варьировать от лукови
цы до нижнего изгиба.

Аномалии формы и положения тонкой кишки могут прояв

ляться общей тонкотолстокишечной брыжейкой, при которой из

быточной подвижностью обладает не только тонкая кишка, но и
правая половина толстой. Такая подвижность может быть одной

из причин возникновения острого заворота слепой кишки. Паци

ент, у которого обнаружена эта аномалия, должен быть предуп
режден, так как в случае развития острого аппендицита клини
ческая симптоматика у него может быть выражена не в правой
подвздошной области, а в любой другой, чаще в левой половине

брюшной полости. Распознается эта аномалия только при рент
генологическом исследовании. Для нее характерно отсутствие

нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки влево, переход по

следней в тощую происходит в правом верхнем квадранте живо

та, петли тощей кишки располагаются центрально или занимают
преимущественно правостороннее положение. Положение терми

нальной петли подвздошной кишки и правой половины толстой
кишки варьирует от обычного в правой нижней половине брюш
ной полости до левостороннего. При этом восходящая кишка мо

жет располагаться параллельно нисходящей.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

Актуальность совершенствования диагностики хронического энте
роколита определяется высокой частотой заболевания, постоянной
склонностью к рецидивированию и снижением трудоспособности

большого контингента больных. В самостоятельную нозологиче

скую единицу хронический энтероколит был выделен в 1895 г.
В. П. Образцовым и А. А. Остроумовым. В те же годы в «Кли

нических лекциях» (1893—1894) А. А. Остроумов впервые ука

зал на нарушение общего состояния организма, характерное для
хронического энтероколита.

На современном уровне наших знаний невозможно объяснить

возникновение энтероколита каким-либо единым механизмом.
Волышшство авторов считают это заболевание нолиэтиологиче-
ским, основными звеньями которого являются: дисбактериоз, из
менение иммунологической реактивности и энзимопатия [Аба-
сов И. Т., Саакян А. Г., 1977]. По данным Е. А. Беюл и П. И. Еки-
сениной (1975), хронические энтериты и колиты — это полиэтио
логические атрофически-дистрофические процессы в кишечнике
с элементами воспаления в период обострения. Хронический эн

тероколит часто возникает из острого в результате неправильного
или недостаточного лечения. В значительной части случаев бо
лезнь в той или иной степени связана с инфекцией. Известную
роль в этиологии хронического энтероколита играет дизентерий

ная инфекция, которая вызывает значительные сдвиги в составе
кишечной флоры (постдизентерийные). Ф. К. Меньшиков и

272

Б. Р. Рустамов (1978) этот процесс представляют в виде следую

щей схемы: дизентерия — антибиотики — дисбактериоз — энзимо-

патия — интолерантность — энтероколит; энтероколит — возникно

вение острой инфекции — антибиотики — дисбактериоз — энзимо-

патия — энтероколит — интолерантность — аллергия — аутоимму-

ноагрессия. Однако к настоящему времени установлено, что эта

связь выявляется менее часто [Аскаров А. А., Аскаров У. А., 1969].

В последние годы в этиологии и патогенезе хронических энте

роколитов все большее место стали отводить дисбактериозу [Еки-

сенина Н. И., 1969; Ларченко Н. Т., 1971; Фролькис А. В., 1971;

Меньшиков Ф. К., Рустамов Б. Р., 1978, и др.]. Наряду с инфек

цией к факторам, вызывающим дисбактериоз, относят неполноцен

ное питание, недостаток витаминов, воздействие радиоактивного

облучения, механические травмы, паразитарные инвазии, алимен

тарный фактор и др.

В возникновении хронического энтероколита определенную

роль играют экзогенные отравления различными токсичными ве

ществами в быту и на производстве, а также эндогенные инток

сикации (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, лимфогранулематоз).

Некоторое значение имеет злоупотребление слабительными, суль

фаниламидными препаратами и другими лекарственными средст

вами. Хронический энтероколит может развиваться на почве ал

лергии, связанной с непереносимостью некоторых пищевых ве

ществ, при ряде аллергических заболеваний. Несомненна роль

центральной и вегетативной нервной системы в развитии первич

ных двигательных расстройств кишечника — начальной функцио

нальной фазы заболевания, которые при длительном существова

нии ведут к расстройству процессов гидролиза и всасывания, раз

витию воспалительных изменений в слизистой оболочке

(И. Т. Абасов, А. Г. Саакян).

Имеются также материалы, свидетельствующие о том, что при

ряде хронических заболеваний кишечника наблюдаются и ауто

иммунные процессы [Ацерова И. С. и др., 1970; Ногаллер А. М.,

1972; Фолиянц А. В., 1972; Malik G. et al., 1964; Shearman D.

et al., 1972; Jones E., 1972], степень выраженности которых кор

релирует с тяжестью заболевания [Модестова Е. В., 1977]. Из

вестна возможность развития вторичных энтероколитов на почве

заболеваний других органов и систем (желудка, гепатобилиарной

системы, патологии жевательного аппарата и др.). Вследствие пе

речисленных выше изменений в пищеварительном тракте нару

шается всасывание пищевых веществ, в том числе белков и ви

таминов. Образуется своеобразный порочный круг, в результате

чего имеющиеся нарушения усиливаются. Развивается эндогенная

алиментарная недостаточность, которая клинически проявляется

синдромом недостаточного всасывания.

Однако имеется и другая точка зрения, согласно которой пер

вичным в развитии хронического энтероколита является наруше

ние всасывания [Benett L. et al., 1940; Adlersberg D. et al., 1954;

Adlersberg D., 1959].

273

Клинический опыт [Фролькис А. В., 1975, и др.], основанный

на использовании современных методов диагностики, свидетельст

вует о том, что изолированные поражения тонкой и толстой киш

ки при хронических заболеваниях кишечника встречаются доволь

но редко. По мнению многих авторов [Беюл Е. А., 1961; Мень

шиков Ф. К., 1962; Ларченко Н. Т., 1966; Абасов И. Т.,

Саакян А. Г., 1977, и др.], хронический энтерит только в самом

начале течет изолированно, а в дальнейшем в патологический

процесс довольно рано вовлекается толстая кишка. При хрониче

ских энтеритах всегда в той или иной степени нарушается дея

тельность толстой кишки. В последние годы в различных работах,

главным образом отечественных авторов, посвященных тем или

иным аспектам кишечной патологии, в основном фигурирует тер

мин «энтероколит».

В настоящее время нет единой общепринятой классификации

хронического энтероколита. Предложенные в последние десяти

летия классификации [Гукасян А. Г., 1962; Меньшиков Ф. К.,

1962; Савощенко И. С, 1963; Атаханов Э. П., Ногаллер А. М.,

1966; Фролькис А. В., 1971] способствовали дальнейшему углуб

ленному изучению хронического энтероколита.

Классификация хронических энтероколитов по Фролькису

I. По этиологическим признакам.

1. Инфекционные (постинфекционные):

а) специфические; б) неспецифические.

2. Паразитарные.

3. Токсические.

4. Медикаментозные.

5. Аллергические.

6. Лучевые.

7. Механические.

8. Вследствие врожденной энзимопатии.

9. Вторичные.

10. Невыясненной этиологии (болезнь Уипла, тропическая спру и др.).

II. По апатомо-физиологическим признакам.

1. По локализации:

а) с преимущественным поражением тонкой кишки;

б) с преимущественным поражением толстой кишки (проксималь

ных или дистальных ее отделов).

2. По характеру морфологических изменений тонкой кишки:

а) еюнит без атрофии;

б) еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией;

в) еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией;

г) еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией.

3. По характеру морофологических изменений толстой кишки:

а) поверхностное воспаление;

б) диффузное воспаление;

в) атрофия слизистой оболочки.

III. По клиническому течению.

1. Легкое течение, средней тяжести, тяжелое.

2. В фазе ремиссии или обострения.

IV. По характеру функциональных нарушений кишечника.

1. С преобладанием синдрома недостаточности кишечного пищеваре

ния и всасывания.

2. С преобладанием синдрома экссудативной энтеропатии.

3. С преобладанием дискинетического кишечного синдрома.

274

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 17