Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

Дефект наполнения с гладкими четкими контурами, медленный

рост опухоли, нередкая локализация на большой кривизне позво

ляет заподозрить нейрофиброму.

О п у х о л и из с о с у д и с т о й т к а н и , по данным разных

авторов, составляют 3,9—6,6% доброкачественных опухолей же

лудка. Они отличаются большим разнообразием форм: гемангио-

ма, ангиофиброма, гломусная опухоль, лимфангиома и др. Чаще

эти опухоли локализуются в антральном отделе и растут пре

имущественно эндогастрально в виде одиночного небольшого опу

холевого узла, имеют округлую форму. В клинической картине

сосудистых опухолей преобладает болевой синдром. Рентгеноло

гическая картина не имеет особенностей, за исключением нечасто

встречающихся теней мелкоточечных флеболитов [Сипухин Я. М.,

1974].

Таким образом, ни клиническое течение, ни рентгенологиче

ские признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей

не позволяют провести их внутригрупповую дифференциальную

диагностику. По справедливому мнению большинства исследова

телей, дать точную характеристику доброкачественных опухолей

желудка можно только при гистологическом исследовании. Рент

генолог, обнаружив дефект наполнения с четкими, ровными кон

турами на фоне неизмененной слизистой оболочки при сохране

нии эластичности и нередко сократительной способности желудка,

имеет право ограничиться постановкой диагноза доброкачествен

ной неэпителиальной опухоли желудка. Эффективным вспомога

тельным диагностическим методом служит гастроскопия с биоп

сией и цитологическим исследованием опухолевой ткани [Петер-

сон Б. Е. и др., 1979].

Доброкачественные неэпителиальные опухоли могут малигни-

зироваться, что определить трудно, поскольку регионарные лим

фатические узлы поражаются не всегда [Петров Ю. В., 1962;

Мирзаев А. П., Азарова И. В., 1973]. И. В. Азарова (1978) счита

ет, что выделение пролиферирующих форм опухолей среди наи

более часто встречающихся доброкачественных опухолей свиде

тельствует о потенциальной возможности их малигнизации.

САРКОМА ЖЕЛУДКА

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы,

встречаются сравнительно редко и составляют 1,5—4% всех опу

холевых поражений желудка [Портной Л. М. и др., 1971; Бело

усов А. С, 1978; Schumpelick V., 1974, я др.]. Саркомы желудка

развиваются у больных сравнительно молодого возраста, одинако

во часто у мужчин и женщин, характеризуются более длительным

периодом заболевания по сравнению с раком. У ряда больных

заболевание сравнительно долго протекает бессимптомно. Наибо

лее часто встречающимися симптомами являются боли в эгшгаст-

ральной области, диспептические расстройства, желудочное кро

вотечение, а нередко больной обращается к врачу только тогда,

227

когда опухоль уже пальпируется. Чаще наблюдается эндогаст-
ральный рост, но опухоли могут расти и экзогастрально, и эндо-

экзогастрально, располагаясь на большой кривизне.

При рентгенологическом исследовании по большой кривизне

определяется дефект наполнения больших размеров с четкими

ровными, а иногда неровными контурами. Саркома может распо
лагаться в верхнем отделе желудка по малой кривизне, расти
эндоэкзогастрально, иметь бугристые очертания. Для злокачест

венных неэпителиальных опухолей характерны глубокие изъязв
ления.

Наши наблюдения показывают, что при наличии четких и

ровных контуров рентгенологическая картина сарком неотличима
от таковой при доброкачественных неэпителиальных опухолях.

В подобной ситуации истинный характер процесса может быть
определен только при фиброгастроскопии или во время операции,

что согласуется с данными литературы [Ковалевский Е. О. и др.,

1976; Phillips J. el al., 1970]. E. Ф. Фирсов и соавт. (1971) для

дифференциальной диагностики рекомендуют применять парие-
тографию. J. Kaudo и соавт. (1973) с этой же целью используют

абдоминальную ангиографию.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка широко распространен в странах Ближнего Восто
ка, Западной и Южной Африки, Японии, других районах Азии и

Южной Америке, в то время как в странах Европы и США от
мечается значительное снижение заболеваемости этим видом рака

[Miller А., 1982].

По данным II. П. Напалкова и соавт. (1982), рак желудка

сохраняет первое место в структуре онкологической заболеваемо
сти населения СССР, хотя его удельный вес среди других злока
чественных опухолей снизился с 1970 по 1980 г. с 23,9 до 18%.

Сохраняется более высокий уровень заболеваемости раком желуд
ка городского населения, однако отмечается тенденция к сниже
нию показателей. За последние 10 лет отмечено существенное

снижение заболеваемости раком желудка во всех возрастно-поло-

вых группах. Высокие показатели заболеваемости раком желудка
по-прежнему сохраняются в РСФСР, БССР, Эстонской, Литов
ской ССР, минимальные — в Узбекской, Грузинской, Таджикской
республиках. Смертность от рака на протяжении 20 лет снижа

ется. Рак желудка остается основной причиной смерти населения

от злокачественных опухолей, однако его доля уменьшилась с
32% в 1970 г. до 23,8% в 1980 г.

«Воспроизведению рака желудка у различных животных по

священа большая литература. До настоящего времени остается
неизвестным, что является главным и непосредственным факто

ром, трансформирующим эпителиальную здоровую клетку в ра
ковую, — вирус, химический канцероген или радиоактивные фак-

228

торы. Чрезвычайно важно, что развитие экспериментального рака

желудка происходит на фоне гастрита или полипоза. Патогенез

рака желудка, т. е. механизм превращения обычных клеточных

элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не

вполне ясен. В основном рак не возникает внезапно на здоровой,

неизмененной почве; злокачественному росту предшествует ряд

изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть

названы предраковыми. К предраковым заболеваниям желудка

издавна причисляют хронический гастрит, полипоз, язву желуд

ка, а также перпициозную анемию, которая обычно сопровожда

ется хроническим атрофическим гастритом. К предраковым со

стояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в

остающейся части желудка после его резекции» Шетерсон Б. Е.

и др., 1979].

Рак желудка может развиваться в любом отделе, но наиболее

часто встречается в его дистальной трети. При изучении 1067 ре

зецированных по поводу рака желудков В. В. Серов (1970) уста

новил, что опухоль располагалась в пилорическом отделе в 37,8%,

по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки —

в 36,1%, в кардиальной части — в 9%, на большой кривизне —

в 2.9%, в области дна желудка — в 0,2% случаев, тотальное по

ражение отмечено в 11,8%, а мультицентрический рост — в 2,2%

случаев. В. П. Нефедов (1977) на основании изучения 500 слу

чаев рака желудка выявил следующую локализацию рака: пило-

роантральный отдел — 45,6% случаев, малая кривизна—14%,

кардиальный отдел — 18,6%, тело желудка, включая дно, боль

шую кривизну, переднюю и заднюю стенки— 17,4% и тотальное

поражение — 4,4%.

В нашей стране широкое распространение получила класси

фикация рака желудка, разработанная С. А. Холдиным (1952).

A. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообраз

ные, грибовидные и канустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобраз-

ные; 3) плоские бляшкообразные с поверхностным изъязвлением или без

него.

Б. Инфильтративио растущие формы рака (эндофитные)

1) язвенно-

инфильтративные; 2) диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного

характера.

B. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) выделяет следующие формы рака.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляш-

ковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенный, поверхпостный);

2) полипозный, или грибовидный, рак (в том числе развившийся из поли

пов); 3) изъязвленный рак (злокачественные язвы): а) первично-язвенная

форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподобный, рак (рак-язва); в) рак

из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративпо-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным

поражением: б) с тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста — переход

ные формы.

229

Классификация рака желудка, разработанная во ВОНЦ АМН

СССР [Блохин Н. II., Петерсон Б. Е., 1979], предусматривает сле

дующие формы рака.

1. Отграничение растущие (экзофитные) — «выбухающий» рак.

2. Инфильтративно растущие (эндофитные) — плоский рак.

3. Изъязвленные — «изъязвленный» рак.

По данным Б. Е. Петерсона и соавт. (1979), отграниченно

растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка

в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка

вокруг опухоли сохраняет складчатое строение. К этому типу

рака желудка относят бляшковидный и полипозный, или грибо

видный. Плоский рак характеризуется диффузным утолщением и

уплотнением стенки. Границы опухоли часто трудно различимы.

Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра

чивают свой обычный вид. Изъязвленный рак представляется в

виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различ

ной величины. Края опухоли могут иметь различную консистен

цию, но иногда очень плотные. Слизистая оболочка желудка

вблизи опухоли атрофирована, складки сглажены. Б. К. Поддуб-

ный и соавт. (1979) выделяют экзофитный, эндофитный и сме

шанный рак желудка.

А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) различают пять анато

мических форм рака желудка, три из которых соответствуют ос

новным типам ранней карциномы (полиповидная, плоская и яз

венная) и являются стадией ее дальнейшего развития, а две дру

гие (блюдцеобразная и диффузная) встречаются только в

распространенной фазе, формируясь на основе язвенной и плос

кой опухолей.

Полиповидный рак развивается на основе полипа или хрони

ческого гастрита, а все остальные формы — в зоне хронической

язвы желудка (или послеязвенного рубца), при этом образуются

опухоли язвенного, плоского, блюдцеобразного или диффузного

типа. Полиповидный рак отличается от прочих форм гистоло

гическим строением, слабовыраженной инвазивностью и метас

татической активностью, он чаще наблюдается у лиц старше

60 лет.

Плоская п язвенная формы рака не различаются между со

бой по всем анализируемым признакам, кроме локализации опу

холи в желудке. Они чаще встречаются у мужчин до 60 лет.

Блюдцеобразная и диффузная формы рака резко отличаются друг

от друга по гистологическому строению, а от остальных форм —

агрессивностью. Все раки желудка по гистогенезу представляют

собой разновидности аденокарцином из цилиндрических или ку

бических клеток с различной степенью дифференцировки.

Местное распространение раковой опухоли происходит по ти

пу инфильтрации, преимущественно в подслизистом слое. В связи

с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли

почти никогда не совпадают. Прп экзофитной опухоли раковые

230

плетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически
определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешан
н о й — на расстоянии 5—7 см и более, преимущественно в прокси

мальном направлении.

В настоящее время известно, что рак желудка переходит на

двенадцатиперстную кишку наиболее часто по типу ракового лим
фангита, реже — по типу продолжающегося роста или «пылевых»
метастазов в стенке кишки [Кульчинский П. Е., 1952; Zinnin-

ger M., Collins W., 1949]. Рак желудка распространяется на
пищевод прямым путем, при этом он может быть поражен на
протяжении 2—7 см от краев первичной опухоли [Масюко-
ва Е. М., 1948; Петровский Б. В., 1950, и др.].

Метастазы при раке желудка встречаются часто. На вскрытии

только у 15% больных, умерших от рака желудка, не обнаружи
ваются регионарные или отдаленные метастазы. Данные, полу
ченные во время операции, свидетельствуют о том, что у 45—55%
больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метаста

зы в регионарных лимфатических узлах (Петерсон Б. Е. и соавт.).
По данным D. Papchristou и соавт. (1981), в I I I стадии рака же

лудка процесс обычно широко распространен. Метастазирование
при раке желудка происходит главным образом по лимфатиче

ской системе, но оно может происходить и гематогенным путем.

Может отмечаться также распространение метастазов путем им
плантации.

Согласно классификации рака желудка, утвержденной Министерством

здравоохранения СССР (1956), в клиническом течении рака желудка выде

ляют четыре стадии: I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль,

локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желуд

ка, регионарных метастазов нет; II стадия — опухоль, врастающая в мышеч

ные слои желудка, но не проросшая в серозный покров и не спаянная с

соседними органами, желудок сохраняет подвижность, в ближайших регио-

нарных зонах одиночные подвижные метастазы; III стадия—опухоль значи

тельных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся с

соседпими органами, врастающая в них, и резко ограничивающая подвиж

ность желудка, такая же опухоль или меньших размеров с множественны

ми регионарными метастазами; IV стадия — опухоль любых размеров и лю

бого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международная классификация рака желудка (Париж, 1965 г.) преду

сматривает деление желудка на три анатомических отдела: 1) проксималь

ный (верхняя часть); 2) тело желудка (средняя часть); 3) антральный (ди-

стальная треть). Опухоль следует относить к отделу, в котором располагает

ся большая ее часть. Классификация не предусматривает выделение стадий,

основным ее принципом остается определение степени распространения опу

холевого процесса с обозначением по системе TNM (классификация Между

народного противоракового союза).

Т — первичная опухоль.

Т1 — опухоль — независимо от ее размера захватывает одну слизистую

оболочку или вместо с подслизистым слоем.

Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного

анатомического отдела.

ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не

более одного анатомического отдела.

Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или рас

пространяется на соседние органы.

231

N — регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфати

ческие узлы, расположенные под диафрагмой. Символ проставляют

только после гистологического исследования удаленного препарата:

Nx — метастазов нет.

Nxa — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

Nxb — более обширное поражение лимфатических узлов, которые, одна

ко, могут быть удалены.

Nxc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и под

вздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — есть отдаленные метастазы.

Р — гистологические критерии.

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при ис

следовании удаленного препарата:

Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий

в мышечный.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но

не прорастающий серозный покров.

Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы

органа.

Рак желудка в течение длительного времени ничем не прояв

ляется. Продолжительность этого периода различна, и определить

ее невозможно даже приблизительно [Русанов А. А., 1979].

По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1981), в подав

ляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно

и скрыто. По данным Б. Е. Петерсона и соавт., приблизительно

больных отмечается короткий «желудочный» анамнез забо

левания (3—4 мес), у остальных он более длительный. Особенно

большое значение имеет изменение характера привычного для

больного симптомокомплекса: изменение болевых ощущений, уко

рочение светлых промежутков, появление новых симптомов

и т. п. По мнению авторов, пристального внимания заслуживают

ранние маловыраженные проявления синдрома малых признаков,

так как в ранней стадии заболевания только у половины больных

преобладают желудочные симптомы. Первые проявления рака

желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов: ло

кализации, характера роста, морфологического строения опухоли,

распространения ее на соседние органы и ткани и др. Оценивая

анамнез, предшествовавший установлению характера заболевания,

Л. М. Портной и соавт. (1975) отмечают, что наиболее короткий

анамнез был у больных молодого возраста — в среднем 4—8 мес.

В возрастной группе старше 60 лет отмечен наиболее длительный

анамнез — 3 года и более.

Основы рентгенодиагностики выраженных форм рака желудка

были заложены еще И. Г. Шлифером (1935), Ю. Н. Соколовым

и А. И. Рудерманом (1947), В. А. Фанарджяном (1961). В. А. Фа-

нарджян к общей рентгенологической симптоматике рака желудка

относит: изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполне

ния, карциноматозную нишу, изменение формы, перистальтики и

моторной функции желудка. Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968)

232

дали обстоятельное описание патологического рельефа при раз

личных формах рака желудка на основании патологоанатомиче-
ской характеристики различных раковых поражений по Холдину,

дополненной Ю. Н. Соколовым. П. В. Власов (1974) считает, что
к общей рентгенологической семиотике следует относить призна
ки, характеризующие исследуемый орган в целом (его положение,
форму, объем, контуры, рельеф внутренней поверхности, секре
цию, эластичность стенок, моторно-эвакуаторную деятельность).

К частной рентгенологической семиотике, по мнению автора, сле
дует относить признаки, характеризующие сам очаг поражения

(его форму, размеры, положение и др.). Сущность симптомов,

составляющих общую и частную семиотику отдельных форм и

локализаций рака желудка, подробно описана Ю. Н. Соколовым

(1981).

К общим симптомам рака желудка относят атипичный рельеф

слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект на

полнения (краевой, центральный), аперистальтическую зону, де
формацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость
контура («ступенька Гаудека») и др. Практический опыт пока
зывает, что во всех случаях при подозрении на рак, особенно с
учетом особой актуальности ранней диагностики, первоочередной

задачей в процессе рентгенологического исследования желудка
является исключение или подтверждение наличия атипичного
рельефа слизистой оболочки. Для этого мы по мере необходимо
сти используем рентгенотелевизионное просвечивание и видеомаг
нитную запись, серийные снимки и методику пневморельефа,
двойное контрастирование при высоком тонусе желудка, верти
кальное и горизонтальное положение, оптимальные проекции. При
этом одновременно определяют эластичность стенок или выявля
ют ригидность. В результате складывается первоначальное пред
ставление о размерах и форме желудка или возникает подозрение

на уменьшение или увеличение размеров, деформацию органа.
Окончательное суждение формируется по мере дальнейшего за
полнения желудка бариевой взвесью. При полутугом и тугом за
полнении выявляется краевой, реже — центральный дефект на
полнения, соответствующий атипичному рельефу внутренней по
верхности желудка в этом отделе.

Несмотря на то что контуры дефекта наполнения при раке

могут быть ровными и бугристыми, четкими и нечеткими, степень
компрессии, как известно, при этом имеет немаловажное зна

чение. Между тем характер контуров нередко с большей достовер
ностью удается определить в условиях пневморельефа или двой

ного контрастирования. При этом выявляется плавный за счет
спазма или подрытый контур в области макроскопической грани
цы опухоли и неизмененной стенки желудка. В большинстве слу
чаев этого симптома подрытости контуров бывает достаточно для
установления злокачественной природы выявленных изменений.

Ригидность и укорочение малой кривизны желудка, выражен

ные в различной степени индивидуально у каждого больного, яв-

233

ляются частыми симптомами рака. Оценку состояния малой кри
визны проводят на всех этапах рентгенологического исследования.
Удлинение малой кривизны в момент натуживания живота боль

ным при исследовании в вертикальном положении в косой и бо
ковой проекциях и укорочение ее в горизонтальном положении
на спине обычно свидетельствуют о сохраненной эластичности ее
стенок и отсутствии инфильтрации. Инфильтрация малой кривиз

ны приводит к разгибанию ее угла, что всегда следует оценивать
с учетом конституции. У лиц пикнической конституции угол ма
лой кривизны обычно не выражен и в норме. Другие деформа
ции — в виде «песочных» часов, улиткообразный желудок — встре

чаются значительно реже. Окончательно судить о наличии и ха
рактере деформации желудка, уменьшении или увеличении его
размеров, существовании аперистальтической зоны можно при ту

гом заполнении желудка.

Частная рентгенологическая семиотика выраженных раковых

поражений желудка формируется на основе патоморфологических

особенностей раковых опухолей и их локализаций.

Даже неполный обзор имеющихся классификаций свидетельст

вует о том, что неотъемлемой составной частью их являются две
формы рака: экзофитный и эндофитный. Мы попытаемся сумми
ровать практический опыт и имеющиеся в литературе сведения о
рентгенологической семиотике морфологических форм на основе

наиболее распространенной классификации, разработанной

А. С. Холдиным.

О т г р а н и ч е н н о р а с т у щ и е ф о р м ы р а к а ( э к з о ф и т -

н ы е ) наиболее часто проявляются симптомом краевого, реже —
центрального дефекта наполнения с менее или более выраженны
ми бугристыми контурами, последний четко отграничен от неиз
мененной слизистой оболочки, подходящие к нему складки сли

зистой оболочки обрываются у основания опухоли. Дефект напол
нения обычно глубоко вдается в просвет желудка. Чем более
бугриста поверхность опухоли, тем более выражен атипичный
рельеф слизистой оболочки. Узлы опухоли отождествляют с де
фектами внутренней поверхности, между которыми задерживает
ся бариевая взвесь в виде помарок различной формы и величины

(рис. 98). Последние не всегда легко отличить от небольших ис

тинных изъязвлений экзофитного рака, которые могут возникать
на одном из этапов его роста. Описанная картина дефекта соот
ветствует одной из разновидностей отграниченно растущего (эк

зофитного) рака — капустообразной.

Грибовидная и полипообразная разновидности рака не могут

быть рентгенологически дифференцированы. При полипообразном
раке опухоль может иметь узкую ножку или широкое основание,
при грибовидном раке она также имеет ножку. Однако почти

всегда и в том, и в другом случае ножка перекрывается массой
опухоли и при рентгенологическом исследовании не видна. Сле
довательно, для грибовидной и полиповидной разновидностей ра
ка характерен центральный или краевой дефект наполнения чаще

234

Рис. 98. Обзорная рентгенограмма желудка. Центральный дефект наполне

ния с ровными контурами и депо бариевой взвеси. У проксимального полю

са поверхность опухоли бугристая.

округлой формы, нередко с ровными и четкими контурами, с бес

структурной поверхностью, который нельзя отличить от доброка

чественного полипа. Складки слизистой оболочки обрываются у

края дефекта наполнения. По мере роста опухоль при грибовид

ном или полипообразном раке также может изъязвляться.

Чашеподобный, или блюдцеобразный, рак в ранних стадиях

развития имеет характерные рентгенологические симптомы, ко

торые выделяют его среди других разновидностей рака. Опухоле

вый вал обусловливает наличие краевого либо центрального де

фекта наполнения овальной или округлой формы с ровными и

четкими контурами. Пока вал сохранен, выявляется четкая гра

ница между основанием опухоли и неизмененной слизистой обо

лочкой. Особенностью чашеподобного рака является ранний рас

пад, наступающий в центре опухоли, вытянутый по ее длиннику

и определяющий депо бариевой взвеси с неровными очертаниями,

остальная часть вала бесструктурна. При больших размерах эк-

зофитной опухоли просвет желудка может быть веретенообразно

расширен (рис. 99).

По мере роста экзофитной опухоли и присоединения инфиль-

тративного роста стирается разница между ее отдельными разно

видностями. При небольших отграничение растущих опухолях

перистальтика может быть сохранена, по мере распространения

процесса и перехода его в стадию развитого рака легко выявля

ется аперистальтическая зона.

235

Рис. 99. Обзорная

рентгенограмма же

лудка. В теле желуд

ка по большой кри

визне определяется

краевой дефект на

полнения с ровными

контурами и депо ба

риевой взвеси в цен

тре — чашеподобная

карцинома.

При развитии экзофитного рака в вертикально расположенной

части желудка (проксимальный отдел и тело) он проявляется

дополнительной тенью с бугристыми или ровными очертаниями

соответственно разновидностям, при этом часто наблюдается симп

том обтекания.

И н ф и л ь т р а т и в н о р а с т у щ и й ( э н д о ф и т н ы й ) р а к

в связи с особенностями роста по протяженности стенки желудка
нередко впервые распознают в развитой стадии. По гистологиче

скому строению это чаще скирр, однако не всегда, поэтому отож
дествление этих понятий неоправданно. Особое значение в диа
гностике диффузно-инфильтративного рака приобретает изучение

рельефа слизистой оболочки. Прежде всего следует помнить о
возможности инфильтративного рака на определенном этапе раз
вития расти в подслизистом слое [Шехтер И. А., 1951]. В этих
случаях складки слизистой оболочки могут казаться неизменен

ными и единственным признаком инфильтрации является отсут
ствие их изменчивости. В других случаях определяются участки

внутренней поверхности желудка, лишенные складчатости. У боль

шинства же больных инфильтративным раком изучение слизистой

236

Рис. 100. Обзорная рентгенограмма желудка. Циркулярная инфильтрация

верхнего отдела, тела и части антрального отдела с относительно ровнытми

контурами. В верхнем отделе и верхней трети тела складки отсутствуют,

на остальном протяжении ригидны. Малая кривизна укорочена, угол раз

вернут.

оболочки невозможно из-за значительно утолщенных ригидных

стенок желудка (рис. 100).

В связи с этим особое значение приобретает изучение конту

ров и деформации желудка. Наиболее частыми деформациями яв

ляются циркулярное сужение выходного отдела желудка, укоро

чение малой кривизны и разогнутость ее угла. В более поздних

стадиях происходит уменьшение размеров желудка, которое рент

генологически проявляется симптомами микрогастрии и обнаже

ния двенадцатиперстной кишки. Контуры желудка при эндофит-

ном раке, как правило, ровные и четкие. Аперистальтическая

зона при этой форме рака обычно достаточно четко выражена,

что имеет важное значение в определении макроскопической гра

ницы инфильтрации, а нередко и в дифференциальной диагно

стике с другими заболеваниями.

Следует отметить, что именно при эндофитном раке отмечает

ся большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так

и при эндоскопическом исследовании. Это находит свое подтверж

дение и в работах других авторов [Василенко В. X. и др., 1977;

Соколов Ю. Н., 1981; Портной Л. М., 1983; Negrin F. et al., 1973;

Shirakabe H., 1980]. Между тем именно при инфильтративном

раке желудка прогноз наименее благоприятный и в большой сте-

237

пени зависит от ранней диагностики [Серов В. В., 1970; Соко

лов Л. К., 1975; Петерсон Б. Е., 1980; Asaki S. et al., 1979,

и др.].

Не вдаваясь в подробности спора, является ли язвенно-ин-

фильтративный рак отдельной формой или изъязвление наступает

вторично в процессе развития диффузного рака, или это насту

пившее озлокачествление хронической язвы желудка, следует от

метить, что инфильтративное поражение желудка с изъязвлением

встречается не так уж редко. Следовательно, знание особенностей

рентгенологической семиотики этой формы рака необходимо, по

скольку актуальной проблемой является диагностика малого рака.

Рак верхнего (проксимального) отдела желудка

Существует ряд серьезных предпосылок для объединения рака

собственно кардиальной части желудка, свода и субкардиального

отдела в единую группу — рак верхнего отдела желудка [Соко

лов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Соколов Ю. Н., Антонович В. В.,

1961]. В настоящее время в диагностике рака этой локализации

с успехом применяют частную рентгенологическую семиотику ра

ка верхнего отдела желудка. Для диагностики предполагаемого

рака кардии, субкардии и свода в связи с особенностями топо

графического расположения верхнего отдела желудка используют

специальные (дополнительные) методики и приемы, способные

улучшить рентгенодиагностику рака. Остается лишь добавить, что

объединение раковых опухолей названных локализаций в одну

группу имеет и клинические основания. Известно, что для этих

опухолей как раз свойствен особенно длинный «немой» период

течения и довольно позднее развертывание выраженного клини

ческого синдрома. Как правило, все они развиваются достаточно

медленно, сохраняя по преимуществу экзофитный тип роста [Бе-

резов Ю. Е., 1960].

Б. Е. Петерсон (1972) к раку проксимального отдела желудка

относит три типа опухолей, имеющих разное отношение к пище

воду, но в конечном итоге рано или поздно поражающих его: рак

кардии, субкардии и дна желудка. Практическую необходимость

использования этого термина подчеркивает К. М. Лисицын

и соавт. (1978). Авторы пишут: «К сожалению, в медицинской

литературе еще бытует название «кардиальный рак» вместо кар

циномы проксимального или верхнего отдела. Это анатомически

не обосновано и тактически не оправдано. Трудно себе предста

вить, может быть, за исключением самых начальных форм экзо-

фитного рака, что даже во время операции можно точно локали

зовать опухоль в кардии, так как рак в этой области чаще всего

бывает в далеко зашедшей стадии... 93% больных поступили на

лечение с III—IV стадией, что подтверждается данными Б. Е. Пе-

терсона и др.». Согласно Международной классификации, приня

той по решению ВОЗ, в желудке также различают верхнюю часть

(входной проксимальный отдел).

238

Статистические данные о частоте рака верхнего отдела желуд

ка разноречивы, что связано с употреблением различной терми

нологии и, по мнению Ю. Е. Березова (1960), повышенным инте

ресом, который определенные лечебные учреждения проявляют к

изучению опухолей той или иной локализации.

Так или иначе удельный вес рака верхнего отдела желудка

в части случаев с переходом на пищевод среди раковых пораже

ний относительно велик, и поиски более эффективных методов

его диагностики не потеряли актуальности (см. таблицу).

Основываясь на собственном опыте (Соколов Ю. Н., Антоно

вич В. Б., 1961), мы склонны считать, что в подавляющем боль

шинстве случаев рак верхнего отдела желудка, очевидно, вначале

локализуется не в кардиальной части, а в субкардиальном отделе,

точнее на задней стенке последнего. Вероятно, только по прошест

вии длительного срока опухоль, распространяясь преимуществен

но вверх и достигая большого размера, доходит до уровня кар-

диального отверстия и в конечном счете прорастает кардию. Толь

ко этим можно объяснить тот факт, что возникновение клиниче

ского симптома дисфагии обычно приходится уже на тот период,

когда рентгенолог и хирург обнаруживают распространенные опу

холи, занимающие обширные участки верхнего отдела желудка.

Это мы считаем одной из основных клинических (биологических)

характеристик рака верхнего отдела. Наши предположения нашли

подтверждение в исследованиях М. П. Бененсона (1965), в на

блюдениях которого опухоль наиболее часто (65%) располага

лась на заднемедиальной стенке. Аналогичные данные приводит

и Б. Е. Петерсон.

Хорошо известно, что рак верхнего отдела растет в течение

нескольких лет; нам приходилось наблюдать больных через 3—

4 года с момента появления первых жалоб. По образному выра

жению Anderson и Kelly, рак кардии — «молчаливый» рак

[Б. Е. Петерсон, 1972]. В наблюдениях Ю. Е. Березова у 68%

больных длительность заболевания до установления диагноза ко

лебалась от 1 до 4 мес, по данным Б. Е. Петерсона, при раке

239

кардии более половины больных поступили в первые 4 мес забо

левания, а при раке субкардиального отдела в эти сроки госпита

лизировано 44% больных.

Описывая клиническую симптоматику рака верхнего отдела,

прежде всего следует подчеркнуть, что дисфагия у этих больных

должна быть отнесена к поздним клиническим проявлениям. Неко

торые авторы допускают возможность развития ранней дисфагии
за счет присоединившегося спазма пищевода. У части больных

наблюдаются тошнота и рвота, отрыжка, потеря массы тела и
несильные боли в подложечной области. Несмотря на большие
размеры опухоли, клиническая картина почти у половины боль
ных бывает выражена настолько незначительно, что лишь затяж

ной характер симптомов вынуждает прибегнуть к врачебной по
мощи. Каждый из «малых» признаков [Савицкий А. И., 1952]:
немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности,
утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, бес

причинное похудание, депрессия и т. п. — бывает выражен нерез
ко и довольно долго не привлекает особого внимания больных.
Характерно, что боли также возникают не у всех больных, при

чем интенсивность их колеблется в широких пределах — от едва

заметных ощущений тяжести и давления в подложечной области,
что нередко связывают со стенокардией, до выраженных болей.

Бессимптомное течение встречается редко. Б. Е. Петерсон счи

тает, что правильнее выделять не ранние симптомы заболевания,

а первые и поздние. Весьма характерен в этом отношении такой
факт, что иногда больные поступают в клинику без каких бы то
ни было подозрений на рак желудка с диагнозом острого живота,
острого аппендицита, обострения хронического гастрита. Рак верх

него отдела желудка обычно диагностируют у этих больных в
клинике только при рентгенологическом исследовании, причем

большинство больных оказываются неоперабельными.

Рак верхнего отдела примерно в 3 раза чаще развивается у

мужчин, чем у женщин, наибольшее количество случаев заболе

вания приходится на 6-е десятилетие жизни.

Основы рентгенодиагностики рака верхнего отдела (в 40—

50-е годы — «кардиального» рака) были заложены С. Л. Копель-
маном и И. Л. Тагором (1938); В. Н. Штерном (1941); Ю. Н. Со

коловым и А. И. Рудерманом (1947), W. Stewart и Н. Illik (1934)
и др.

В 60—70-е годы внимание исследователей было обращено на

изучение семиотики рака этой локализации, в уточненной диагно
стике которого использовали искусственный пневмоперитонеум,

двойное контрастирование и их сочетания [Гусман С. М., 1951;
Бондарь Н. Н., 1952; Масюкова Е. М., 1957; Буланов Л. П., 1958;
Тагер И. Л., 1959; Соколов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Фир-

сов Е. Ф. и др., 1962; Линденбратен Л. Д., 1963; Антонович В. Б.,

1964-1968; Амброзайтис К. И., 1965; Бененсон М. П., 1965; Ка

ган Е. М. и др., 1969; Скотников В. И., 1969; Розенштраух Л. С.
и др., 1974; Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981, и др.].

240

Характерными рентгенологическими симптомами рака верх

него отдела желудка являются дополнительная тень на фоне же

лудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания и обма

зывания, увеличение расстояния между левым контуром позво

ночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой

взвеси в нижнем отделе пищевода, подрытость контуров. Пере

численные, а также другие, реже встречающиеся симптомы —

утолщение свода, уменьшение газового пузыря, симптом «дель

ты», «шприца», клапанного вздутия желудочного пузыря и др.,

составляют частную рентгенологическую семиотику рака верхнего

отдела желудка. Выраженность симптомов в первую очередь за

висит от анатомической формы опухоли и стадии ее роста, от про

тяженности и локализации процесса и др. Все симптомы приобре

тают решающее диагностическое значение в тех случаях, если

они постоянны, повторяются и не изменяются в процессе исследо

вания. В каждом конкретном случае могут наблюдаться различ

ные их сочетания.

В диагностике рака данной локализации мы придаем особое

значение наличию дополнительной тени на фоне желудочного пу

зыря, которая чаще всего располагается в его верхнемедиальном

отделе. Известно, что подобная тень чаще бывает признаком рака

верхнего отдела желудка, реже — других заболеваний этого ор

гана, а также внежелудочных образований. Однако ее обнаруже

ние без уточнения характера и локализации еще не может сви

детельствовать ни в пользу, ни против рака. При тугом заполне

нии бариевой взвесью обычно нет никаких оснований заподозрить

рак.

К. И. Амброзайтис и соавт. рекомендуют применять при ис

следовании горизонтальное положение на спине и положение

Тренделенбурга для изучения перистальтики этого отдела после

введения морфина и прозерина, считая, что при этом можно вы

явить инфильтрацию стенки желудка в той фазе, когда с помощью

других методов нельзя получить необходимую информацию. Рак

свода желудка, по данным автора, встретился в 0,6% случаев,

большинство (62,4%) составляли эзофагокардиальные опухоли.

При обследовании больных в горизонтальном положении и в

положении Тренделенбурга на спине с поворотом в косые и бо

ковые положения дефект наполнения выявляется в основном при

кардиоэзофагеальном раке, причем он бывает меньшего размера

и не соответствует истинной величине опухоли. Таким образом,

наши наблюдения подтверждают данные литературы о малой при

годности указанных положений для выявления рака этой локали

зации.

Лишь исследование в левой боковой проекции позволяет по

лучить полное представление об истинной локализации опухоли,

ее морфологии и приблизительных размерах (рис. 101). Следует,

однако, отметить, что для изучения верхнего отдела мы не каждо

му больному вводим дополнительно газ в желудок. Высокая раз

решающая способность рентгенотелевизионных экранов, на что

241

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 15