Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

Рис. 89. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки.

На фоне широких складок и слизи определяются эрозии (эндоскопическое

исследование).

болевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Часты
ми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и
спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луко

вицы и исчезают в процессе лечения.

При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания

развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию
стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее зна
чение в практической диагностике получили деформации, описан
ные A. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника
при локализации язвы в центре луковицы и деформация, прояв
ляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального карма
на, расширением и удлинением латерального кармана при язве

задней стенки.

И. И. Лабецкий (1980) выделяет 9 локализаций язвенных по

ражений луковицы, а также специфические деформации лукови
цы в виде отвисания рецессусов с внедрением пилорического ка

нала в основание луковицы и «кисетные» деформации верхушки

луковицы. Часто встречающийся симптом конвергенции складок

автор считает диагностическим признаком при определении хро-

пического течения язвенной болезни. Однако, по данным В. X. Ва

силенко и А. Л. Гребенева (1981), в 90% случаев язвы выявля
ются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала. Мы уже
указывали, что при язвах этой локализации постоянным симпто
мом является гастродуодени 1 часто сочетающийся с дуоденогаст-
ральным и желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пищевод-

195

ного отверстия, рефлюкс-эзофагитом, дискинезией двенадцати-

перстной кишки.

В последние два — три десятилетия особое внимание стали

уделять изучению язвенной болезни с локализацией язвы в и о с т-
б у л ь б а р н о й , внелуковичной зоне двенадцатиперстной КИШКИ.
По мнению В. X. Василенко и соавт. (1975), этиология и пато
генез внелуковичных язв не следует выделять из концепции яз
венной болезни. Авторы полагают, что нарушение двигательной
функции двенадцатиперстной кишки на отдельных участках

(в сфинктерыых зонах) приводит к застою агрессивного содержи

мого в кишке и раздражению слизистой оболочки, а наличие ги-
перхлоргидрии способствует попаданию в двенадцатиперстную
кишку содержимого желудка с повышенным содержанием кисло
ты и возникновению своеобразного ожога слизистой оболочки с
последующим образованием язвы. Внелуковичные язвы диагно
стируют значительно реже, чем они встречаются [Рейнберг G. А.,
Сальман М. М., I960]. Частота внелуковичных язв составляет от

1 до 10% [Василенко В. X. и др., 1975; Ванцян Э. Н. и др., 1980;

Жерлов Г. К., 1983; Dubarry J. et al., 1961, и др.].

По мнению большинства авторов, клиническая картина при

внелуковичных язвах в основном сходна с таковой при язвах лу
ковицы, но отличается более упорным и тяжелым течением, час

тыми обострениями и повторными кровотечениями. Почти по

стоянным симптомом являются боли, наблюдающиеся, по данным

Н. Monges и соавт. (1960), у 100% больных, а по сведениям
В. X. Василенко и соавт. (1975), — у 9 3 % . Боли чаще отмечаются
в правом подреберье, они длительные, ноющие, нередко ночные и
прекращающиеся через 15—30 мин после приема пищи и возоб
новляющиеся через 1

— 2 ч, иррадиирующие в спину, под правую

лопатку, в поясничную область. Часто наблюдаются тошнота, из

жога, рвота. Внелуковичные язвы более, чем язвы луковицы,
склонны к повторным кровотечениям, пенетрации, развитию Руб
цовых сужений. У большинства больных выявляется декомпенси-
рованная кислотообразующая функция средней и повышенной
интенсивности; так называемых анацидных внелуковичных язв

не бывает [Леках Е. Р., Барковская И. А., 1981, и др.].

Внелуковичные язвы обычно располагаются выше большого

сосочка двенадцатиперстной кишки. Ввиду сложности их выяв

ления в литературе особое внимание уделяется методике рентге

нологического исследования. С этой целью используют полипо

зиционное исследование, исследование в условиях гипотонии,
предпочтение отдают рентгенотелевизионному просвечиванию и
рентгенокинематографии. Мы в последние два десятилетия по

стоянно используем для практической диагностики рентгенотеле-

визионное просвечивание и видеомагнитную запись.

Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична

таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется
картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуо-
деногастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии,

196

Рис. 90. Прицельные рентгенограммы луковицы н верхней горизонтальной

части двенадцатиперстной кишки. Сужение верхней горизонтальной части

и постбульбарная ниша.

грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях
язв, основным в диагностике является симптом ниши (рис. 90).

В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалитель
ный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызы
вать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее
картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, осо
бенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить из
менчивость суженного участка. При иенетрирующих язвах луко
вицы и постбульбарной части выявляют симптом дву- или трех

слойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы

(рис. 91).

При больших размерах ниши дифференциальную диагностику

в первую очередь следует проводить с изъязвленным панкреато-
дуоденальным раком, в некоторых случаях — с дивертикулом.

Нередко возникает необходимость проведения комплексного ис
следования: рентгенологического и эндоскопического. Показания

ми к этому являются соответствующая клиника постбульбарной
язвы и отрицательные результаты рентгенологического исследова

ния, а также необходимость уточнить характер изъязвления. Од
нако коллективный опыт рентгеноэндоскопических исследований
показывает, что только положительные результаты эндоскопиче-

197

Рис. 91. Обзорная рентгенограмма желудка и луковицы, выполненная в го

ризонтальном положении обследуемого на животе. Луковица двенадцати

перстной кишки деформирована по медиальному контуру, отмечается за

текание бариевой взвеси за ее пределы — пенетрация.

ского исследования следует принимать во внимание, а отрица

тельные не во всех случаях исключают наличие язвенной ниши.

По данным А. Е. Струнина и В. А. Лепи (1982), при рентгено

логическом исследовании имеется больше объективнных критериев

для диагностики пенетрации.

Язвы пилородуоденальной зоны могут осложняться стенозом.

По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1980), формирующийся

стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляет

ся и только при исследовании моторики желудка баллонографи-

ческим способом и с помощью открытого катетера выявляют уси

ление моторики антрального отдела желудка с периодическим на

рушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации.

При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клиниче

ские проявления нарушения эвакуации из желудка и задержка

его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Суб-

компенсированный стеноз (III стадия) имеет типичную клини-

ческую картину, при рентгенологическом исследовании отмечает

ся задержка опорожнения желудка до 24 ч. Декомпенсированный

стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состоя

ния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением

размеров желудка, определяемым при рентгенологическом иссле

довании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При баллоно-

графическом исследовании определяются полная декомпенсация

198

работы желудка, снижение не только тонуса, но и силы пери

стальтических сокращений натощак и после приема пищи.

По данным Н. Bocus (1963), А. Н. Кишковского и В. Ф. До-

зорцева (1974), у подавляющего большинства больных стеноз

сопровождается активным язвенным процессом, вследствие чего

возможно усиление рубцового процесса, а следовательно, и стено

за. В связи с этим А. Н. Кишковский и В. Ф. Дозорцев считают

необходимым в каждом конкретном случае при стенозе уточнять

его уровень и активность язвенного процесса. По материалам

авторов, частота стеноза двенадцатиперстной кишки составила

94% от всех стенозов пилородуоденальной зоны.

Медиогастральные язвы различной локализации при язвенной

болезни желудка могут малигнизироваться, спорным остается во

прос о частоте малигнизации. Считают, что особую склонность к

озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой

кривизны. По данным J. Massa (1961), 90% язв антрального от

дела злокачественные. По мнению В. А. Самсонова (1975), ма

лигнизации могут подвергаться язвы любой локализации.

А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) считают, что опухоль

при большинстве видов рака, за исключением полиповидного,

развиваются из язвы. Приводимые цифры колеблются от 1 до

35% [Оота К., 1963; Василенко В. X., 1965; Сагателян Г. М.,

1966; Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978; Вивнер М. Г. и др.,

1983; Narra G. et al., 1980, и др.]. Однако, по мнению A. Blum

и L. Hollender (1979), хроническая язва не является предрако

вым заболеванием.

В настоящее время хорошо известно, что не существует рент

генологических симптомов, патогномоничных для малигнизации.

То яте относится и к эндоскопическим признакам. Перспективным

представляется так называемое комплексное гастрологическое об

следование больных, включающее анализ клинических и лабора

торных данных, рентгенологическое исследование и фиброгастро-

скопию с направленной биопсией, а иногда и интраоперационную

биопсию в виде иссечения язвы с последующим гистологическим

исследованием [Мельников Р. А. и др., 1983].

Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной

кишке может осложняться образованием свищей с желчными пу

тями.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

Острые эрозии и изъязвления слизистой оболочки могут вызы

ваться различными факторами, бывают одиночными и множест

венными. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981),

острые множественные язвы часто бывают вторичными.

Важно отметить, что эрозии и острые язвы в клинической

практике возникают значительно чаще, чем диагностируются, так

как лишь в 20—30% случаев сопровождаются клиническими про

явлениями, чаще всего в виде желудочно-кишечных кровотечений

199

(Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. V. Speranza и соавт.
(1977), М. Marti и соавт. (1979) указывают на значительное уве

личение частоты симптоматических язв, что связано, по их мне
нию, с улучшением диагностики вследствие применения фиброэн-

доскопии, а также увеличение числа больных, которые выживают

благодаря достижениям реанимации и интенсивной терапии.

Симптоматические изъязвления чаще локализуются в фун-

дальном отделе желудка [Skillman J. et al., 1979]. По данным
П. Н. Напалкова и Б. И. Мирошникова (1980), у людей в воз
расте 75 лет и более в кардиальном отделе язва встречается почти
в 3 раза чаще, чем у молодых. По предположению авторов, это
связано с поражением сосудов и расстройствами нервной трофи
ки, что подтверждается утолщением стенок разветвления артерий
в стенке желудка. Вместе с тем острые изъязвления могут лока
лизоваться в пищеводе, двенадцатиперстной, тонкой и даже тол

стой кишке [Lev R. et al., 1971].

Клиника острых эрозий и язв может быть различной, при

неосложненных язвах наблюдается бессимптомное течение.

У большинства больных изъязвления быстро заживают после
устранения вызвавшей их причины. При глубоких изъязвлениях

может наступить перфорация. По данным Ф. И. Комарова и соавт.

(1978), острые язвы не склонны к рецидивированию, не вызыва

ют рубцовой деформации или нарушения хода складок слизистой

оболочки после их заживления. Они могут иметь большие разме

ры, проникать в глубину до подслизистого или мышечного слоев.

«Стресс-язвы». Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны возни

кают в ответ на любую «агрессию», они могут встречаться на
фоне инфаркта миокарда, гипертонической болезни, обширных

ожогов, поражения центральной нервной системы, после разнооб

разных хирургических вмешательств, травм.

Несомненную связь между инфарктом миокарда и развитием

острых язв и эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки под
тверждают данные В. X. Василенко и М. Ю. Меликовой (1959).
По данным литературы, они встречаются у 2—3% больных [Бе-
лоусова И. М., 1976], а по материалам вскрытия, — у 5% [Ки-
реев П. М., 1971]. Однако П. Н. Воронова и соавт. (1973) и
Н. Е. Вельский и соавт. (1978) считают их относительно редким
осложнением при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Симптоматические язвы могут осложнять течение общего атеро
склероза и гипертонической болезни, ревматических пороков серд
ца, инфаркта легкого.

Довольно часто они возникают после операций на сердечно

сосудистой системе [Кривченя Д. Ю., Воронков Л. Г., 1980]. Час
тота острых язв увеличивается при сочетании первоначального

стресса с последующим сепсисом [Pruitt A. et al., 1970].

Стрессовые язвы — третья по частоте причина летального ис

хода при ожоговой болезни. По данным эндоскопических иссле
дований, при обширных ожогах у каждого 2-го больного диагно
стируют язвы [Широкова К. П., 1981].

200

Результаты систематических фиброгастроскопических исследо

ваний [Хохоля В. П., Хильченко Е. А., 1981; Sibilly A. et al.,

1973; Kitamura Т. el al., 1976, и др.] показывают, что острые

эрозии и язвы слизистой оболочки желудка возникают у 80—
100% пострадавших в сроки от нескольких часов до 10—15 дней

после тяжелых травм и операций.

Старческие язвы. В последнее десятилетие особое внимание

стали привлекать изъязвления желудка у пожилых людей. В свя
зи с этим необходимо различать три формы течения язв у боль

ных пожилого и старческого возраста: «старческие» язвы, «позд
няя» язвенная болезнь и длительно текущая язвенная болезнь

[Кодолова И. М., Майоров В. М., 1974].

«Старческие» язвы характеризуются внезапным началом, ко

ротким анамнезом (редко больше года), стертой и малотнпичной
клинической картиной, кратковременным и слабовыраженным бо
левым синдромом, который исчезает под влиянием лечения, от
сутствием периодичности в течение суток и сезонности, свойст
венных язвенной болезни, большими размерами, быстрым зажив
лением без заметной деформации стенки в зоне язвы и всего
желудка [Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майо
ров В. М., 1976; Логинов А. С, Майоров В. М., 1978]. Склады
вается впечатление, что в последние годы гигантские язвы на
блюдаются заметно реже, чем прежде [Фишзон-Рысс Ю. И.,
Рысс Е. С, 1978]. Изъязвления у пожилых людей возникают

обычно остро на фоне распространенного атеросклероза, особенно

чувствительна к ишемии пилородуодеиальная область [Покров
ский А. В. и др., 1978; Дорофеев Г. И. и др., 1979; Поташов Л. В.
и др., 1980; Калинин А. В. и др., 1981; Brucke R. et al., 1972;
Piasecki С, 1977, и др.].

Острые гастродуоденальные язвы могут развиваться при цир

розах печени, хронических панкреатитах со значительными из

менениями паренхимы поджелудочной железы, уремии, повторном

гемодиализе и др.

Лекарственные язвы. В литературе под термином «стероидные

язвы» объединяют гастродуоденальные изъязвления неоднород
ного генеза. Собственно стероидные язвы характеризуются мно
жественностью, преимущественным расположением по большой
кривизне желудка и латентным течением [Жук Е. А., 1973]. Ост

рые изъязвления могут развиваться после приема ацетилсалици
ловой кислоты, резерпина, кофеина и других лекарственных ве

ществ.

Эндокринные язвы. Из этих язв наиболее практическое значе

ние ввиду частого развития имеют изъязвления при синдроме
Золлингера— Эллисона и гиперпаратиреозе. Синдром Золлинге-

ра — Эллисона встречается у 0,5—2,5% оперированных с ослож

ненными формами язвенной болезни, проявления которой отмеча
ются в желудке и двенадцатиперстной кишке [Ситенко В. М.,
Самохвалов В. И., 1972; Журавский Л. С. и др., 1977, и др.].
Синдром характеризуется пептическим изъязвлением желудка,

201

двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки или пищевода, а также

образованием пептических язв после резекции желудка, «гигант

ской» желудочной секрецией, не вырабатывающей инсулин адено

мой островковых клеток поджелудочной железы.

Ранее считали, что синдром развивается при опухоли, исхо

дящей из островковых клеток поджелудочной железы, синтези

рующих гастрин. После введения в практику радиоиммунологи-

ческого метода определения гастрита и клеточной иммунофлюо-

ресценции представление о причинах развития процесса

изменилось [Polak, 1973]. Было высказано предположение о су

ществовании двух типов заболевания: синдром Золлингера — Эл-

лисона первого типа — гипергастринемия, вызванная гиперплази

ей G-клеток антрального отдела желудка, продуцирующих гаст

рин, и синдром Золлингера—Эллисона второго типа — не |3-кле-

точная аденома островков Лангерганса, продуцирующая гастрин.

О п у х о л ь (гас т р и н о м а) может иметь внепанкреатиче-

скую локализацию, быть мультифокальной, исходить из стенки

двенадцатиперстной кишки или желудка, печени. Метастазы опу

холи чаще развиваются в регионарных лимфатических узлах, пе

чени, легком и нередко значительно превосходят по размерам

первичную опухоль. Осложнения язв, даже при наличии метаста

зов опухоли, быстрее приводят к смертельным исходам, чем опу

холь; летальность при этом достигает 75% [Wedell J., 1970]. Диа

гностика ульцерогенных аденом при первичных язвах трудна,

лишь при неоднократных рецидивах пептических язв можно за

подозрить заболевание [Фишер А. А., 1980; Помелов В. С. и др.,

1982]. Обнаружить гастринопродуцирующую опухоль удается

крайне редко, большинство авторов операцией выбора признают

гастрэктомию.

Пептические язвы при г и п е р п а р а т и р е о з е встречаются,

по данным литературы, в 8,8—11,5% случаев. Они отличаются

необычно упорным и тяжелым течением; болеют преимуществен

но мужчины. Известно, что одним из постоянных и основных

проявлений гиперпаратиреоза является абдоминальный синдром

(боли в эпигастральной области, анорексия, диспептические рас

стройства, нарушение стула). Методом выбора при лечении счи

тают паратиреоидэктомию [Ostrow J. et al., 1961; Goldsmith, 1966,

и др.].

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

К редким заболеваниям желудка относятся туберкулез, сифилис,

болезнь Крона, карциноид и др.

Туберкулез желудка

Процесс обычно развивается вторично, при непосредственном

внедрении инфекции в слизистую оболочку желудка, проникнове

нии ее лимфогенным или гематогенным путем, непосредственном

202

переходе процесса с соседних органов, присоединении туберку

лезной инфекции к неспецифическому поражению желудка.

Наиболее часто туберкулез желудка возникает при распростра

нении микобактерий гематогенным путем, а также контактным

при заглатывании мокроты в условиях пониженной сопротивляе

мости слизистой оболочки желудка. Первичное развитие тубер

кулеза в желудке при отсутствии поражения туберкулезом дру

гих органов наблюдается очень редко [Дайховский Я., 1959]. За

болевание обычно протекает как хронический язвенный гастрит

[Давыдовский И. В., 1956]. Язвенные поражения отмечаются в

80% случаев, их особенностью является редкое проникновение до

мышечного слоя. Могут развиваться милиарные поражения и со-

литарные туберкуломы, а также гиперпластическая (опухолевид

ная) форма поражения. Заболевание может протекать бессимп

томно или проявляться неспецифическими симптомами. При рент

генологическом исследовании туберкулезные язвы не отличаются

от язв, образующихся при язвенной болезни, симптоматических

язв и их осложнений. При опухолевидной форме выявляются

симптомы, наблюдающиеся при карциноме и злокачественной

лимфоме. Окончательный диагноз можно установить лишь на ос

новании результатов гистологического исследования материала,

полученного при биопсии.

Сифилис желудка

Приобретенный сифилис желудка у взрослых встречается очень

редко. По данным В. А. Фанарджяна (1961), описано около

400 случаев заболевания, в то же время, по материалам W. Tes

chendorf и W. Wenz (1977), сифилис желудка наблюдается у

0,25% больных сифилисом. Сифилитические поражения желудка

при врожденном сифилисе встречаются нередко. Сифилис желуд

ка чаще развивается на фоне специфического поражения других

органов. Принято считать, что у больных в ранних стадиях си

филиса чаще наблюдаются функциональные расстройства желуд

ка, чем органические изменения, Р. А. Лурия (1941) и те, и дру

гие объединяет в единое понятие «gastrolues».

Различают язвенную, инфильтративную и опухолевидную фор

мы поражения. Клиническая картина заболевания неспецифична

и может проявляться симптомами желудочного дискомфорта. Яз

венная форма поражения является следствием изъязвления гум

мы и рентгенологически представляется в виде дефекта с изъ

язвлением. Инфильтративная форма характеризуется развитием

соединительной ткани в антральном отделе или теле желудка,

в некоторых случаях желудок поражается сифилисом диффузно,

отмечается соответствующая трубкообразная деформация выход

ного отдела по типу песочных часов и микрогастрии. Рентгеноло

гически указанные деформации неотличимы от таковых при раке.

При опухолевидной форме в желудке развиваются гуммы, кото

рые по внешнему виду напоминают доброкачественные опухоли.

203

При рентгенологическом исследовании они выявляются в виде

дефекта наполнения и дополнительной тени с ровными и четкими
контурами. Дифференциальная диагностика основывается на дан
ных анамнеза, результатах серологических реакций, гастробиоп-
сии и гистологического исследования, положительной динамике
изменений в желудке под действием специфического лечения.

Карциноид желудка

По данным литературы, карциноид желудка составляет 0,3% всех

злокачественных опухолей желудка и 2,3% всех карциноидов
желудочно-кишечного тракта [Balthazar E., 1983]. Клинически

карциноид может протекать бессимптомно и выявляться случайно

во время рентгенологического исследования желудка, проводимо
го по другому поводу, или в процессе поисков причины острого
желудочного кровотечения. При карциноиде желудка могут раз
виться эндокринные симптомы, связанные с гиперпродукцией
опухолевыми клетками серотонина и других тканевых гормонов

[Sander eL al., 1976]. В развитии карциноидного синдрома боль

шую роль отводят развивающимся метастазам, однако при карци
ноиде желудка синдром развивается редко. Макроскопически кар
циноид представляет собой полиповидную опухоль, размеры ко
торой варьируют от 2—3 мм до 13—14 см. Опухоль располагает
ся в подслизистом слое, слизистая оболочка над опухолью может
быть неизмененной. В других случаях (до 40%) наблюдаются
большие язвы [Balthazar E., 1985]. Все карциноиды злокачест
венные, но с низким потенциалом злокачественности [Меньши
ков В. В. и др., 1972, и др.]. Желудочный карциноид локализует
ся главным образом на малой кривизне желудка. Рентгенологи
чески он характеризуется дефектом наполнения, напоминающим
полип, однако расположенным в подслизистом слое, нередко с

изъязвленной поверхностью, может наблюдаться также инфиль
трация стенки. В отдельных случаях, кроме эндогастрально рас
тущего компонента, может наблюдаться также экзогастральный
экзофитный компонент с оссификацией. Иногда карциноид напо

минает синдром Крукенберга, может проявляться большой желу
дочной язвой, окруженной валом инфильтрации, при расположе
нии ее в антралыюм отделе и пилорическом канале может раз
виться стеноз привратника. Метастатический процесс наиболее
часто поражает позвоночник и кости таза, затем ребра, бедро,

плечевые кости. При отсутствии карциноидного синдрома диагноз

можно установить только на основании результатов гистологиче
ского исследования материала, полученного при биопсии (Е. Bal

thazar) .

Болезнь Крона желудка

Болезнь Крона раньше считалась редким заболеванием. По

данным В. Kurtz и соавт. (1982), в университетской клинике
Фюбингена с 1973 по 1980 г. было обследовано 318 больных

204

с болезнью Крона верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

(пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишка). При

поражении желудка процесс чаще всего локализуется в антраль-
ном отделе, реже — в теле, при этом часто одновременно поража
ется двенадцатиперстная кишка [Marshak R. et al., 1983]. Макро
скопически определяются одиночные или множественные язвы,
изменения слизистой оболочки, хронические эрозии, грануляции,
афтоподобные поражения, пятнистые покраснения, отек. При
рентгенологическом исследовании выявляются аналогичные изме
нения в желудке, тонкой и толстой кишке. Частым симптомом

является стеноз.

R. Marshak и соавт. в течении заболевания выделяют стено-

тическую и нестенотическую фазы. По мнению авторов, в ранней
стадии отмечаются незначительные афтозные изъязвления, кото

рые, как предполагают, в дальнейшем приводят к утолщению и
сглаживанию складок. Затем изъязвления увеличиваются, рису
нок складок приобретает вид булыжной мостовой, а далее вслед

ствие развивающегося фиброза возникает стриктура. При одно
временном поражении пилорического канала процесс переходит
на луковицу двенадцатиперстной КИШКИ, часто отмечается ее су
жение и ригидность, эту картину J. Farman называет «рогом ба

рана» (R. Marshak и соавт.). Несмотря на сужение, выраженная
обтурация развивается нечасто. Редко в желудке и двенадцати
перстной кишке образуются свищи. При одновременном пораже

нии других отделов пищеварительного тракта устанавливают пра

вильный диагноз.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Доброкачественные опухоли желудка составляют около 10% всех
новообразований этого органа. Впервые они описаны G. Morgagni

в 1761 г.: обнаруженная им на вскрытии неэпителиальная опу
холь (миома) располагалась на задней стенке тела желудка, бы
ла округлой формы, плотной, обильно васкуляризирована, имела

ножку. Cruveilhi J. (1833) впервые описал два случая полипоза
желудка и указал на возможность их злокачественного перерож

дения.

Усовершенствование методики и техники рентгенологического

исследования, постепенное накопление опыта способствовали улуч

шению прижизненной диагностики доброкачественных опухолей
желудка. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель к 1932 г. собрали в
мировой литературе описание 100 подобных случаев, в том числе

18 собственных наблюдений. Работа этих авторов в немалой сте

пени способствовала улучшению рентгенодиагностики доброка
чественных опухолей желудка. Дальнейшее развитие эта пробле
ма получила в исследованиях Я. Г. Диллона (1933), М. Е. Аль-
ховского (1935), А. Д. Рыбинского (1939), В. И. Маркеевой и
В. Н. Штерна (1941), Ю. Н. Соколова и А. И. Рудермана (1947),

205

И. Л. Тагера и А. С. Рубинович (1952), В. Б. Антонович и Соавт.

(1958, 1968, 1970, 1981), А. М. Малороссияновой (1959),

П. В. Скалдина и соавт. (1963), И. М. Поповьяна и В. Н. Коше-

лева (1965), В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), Ю. Н. Со

колова, П. В. Власова (1968), П. И. Абесадзе и соавт. (1972),

В. И. Скотникова (1972), Л. С. Розенштрауха и соавт. (1973),

Е. Ф. Фирсова и соавт. (1973), Я. М. Сипухина (1974), А. Ф. Чер-

ноусова и соавт. (1974), И. В. Азаровой (1975, 1978), М. Ш. Ах-

метовой и соавт. (1976), Е. Benedict и A. Allen (1934), D. Bad-

ner (1952), Е. Palmer (1951) и др.

В одной из классификаций выделены экто-, мезо- и эндодер-

мальные доброкачественные опухоли. В практической работе, од

нако, большое распространение получила классификация, в кото

рой выделены эпителиальные и неэпителиальные опухоли. К пер

вым относят полипы, папилломы и аденомы, ко вторым —

лейомиомы, фибромы, липомы, сосудистые опухоли, невриномы

и др.

Эпителиальные опухоли

Полипы желудка составляют 5—10% всех опухолей этого органа,

чаще развиваются у людей в возрасте 40—50 лет. Мужчины бо

леют в 2—4 раза чаще, чем женщины [Петерсон Б. F. и др.,

1979]. По данным патологоанатомических вскрытий [Schindler В.,

1947], частота полипов составляет 0,5%. При эндоскопическом

исследовании больных с заболеваниями желудочно-кишечного

тракта полипы в желудке выявлены у 4,2% [Водолагин В. Д.,

1981]. По сборным статистикам, из эпителиальных доброкачест

венных опухолей желудка они также встречаются наиболее часто

(50-70%).

Следует различать полипы, возникающие в слизистой оболочке

вследствие регенераторных нарушений (воспалительно-реактив

ные гиперплазии), и полипы опухолевой природы (фиброадено

мы). Провести четкую грань между этими видами полипов иног

да трудно из-за частых воспалительных изменений, сопровожда

ющих фиброаденомы [Лазовский Ю. М., 1947; Петерсон Б. Е.

и др., 1979; Seifert Е., Elster К., 1976]. Аденоматозный полипоз

иногда поражает весь желудочно-кишечный тракт, нередко яв

ляясь семейным заболеванием нескольких поколений.

Н. А. Краевский (1934) и др. отмечают, что при воспалитель

ной гиперплазии отсутствует достаточно выраженная граница,

отделяющая эти участки от окружающих тканей. Истинные по

липы авторы характеризуют как опухоли с выраженной соедини

тельнотканной стромой, в образовании которых принимает учас

тие и подслизистая оболочка желудка, железистые трубки их вы

стланы цилиндрическим и кубическим эпителием. На основании

микроскопических исследований Ю. М. Лазовский пришел к вы

воду о том, что регенераторный процесс распространяется по все-

206

му желудку (с преобладанием в пилорическом отделе). В связи с

этим он считает более целесообразным говорить не о полипах как

очаговых и только макроскопически обнаруживаемых образовани

ях, а о дисрегенераторном полипозе, поскольку на соседних

участках слизистой оболочки полипы можно обнаружить с по

мощью микроскопа.

А. В. Мельников (1954), И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев

(1965), Н. М. Тачмурадов (1967) и др. также считают, что при

полипах желудка могут наблюдаться диффузные поражения сли

зистой оболочки в виде микрополипоза. М. Г. Ханин и Д. С. Сар-

кисов (1966) рассматривают микрополипоз как одну из началь

ных стадий развития полипов желудка, чаще локализующихся в

антральном отделе. По данным гастроскопических исследований,

основанных на большом материале (R. Schindler), полипы на фо

не атрофического гастрита встречаются в 7 раз чаще. Н. М. Тач

мурадов и В. Д. Водолагин (1981) подчеркивают, что атрофиче-

ский гастрит всегда выявляется в пилорическом отделе, где наи

более часто развиваются полипы. По мнению А. К. Лукиных

(1972), росту и развитию аденомы способствуют следующие фак

торы: кистообразование; воспаление аденомы; очаговая или диф

фузная гиперплазия желудочных желез; энтеролизация желез, ки

шечная метаплазия; пролиферация эпителия, сопровождающаяся

повышением митотической активности клеток; малигнизация опу

холи. Основную роль в увеличении малигнизированной аденомы

играет глубокое нарушение регуляции клеточного роста.

С увеличением числа наблюдений появился интерес к вопро

сам патоморфологии полипов желудка, а также их взаимосвязи

со злокачественным процессом. Еще в 1888 г. P. Menetrier, тща

тельно изучив гистологию препаратов, полученных от 6 умерших

больных с полипами желудка, подробно описал их морфологию

и предложил первую классификацию. Он разделил все полипы

на полипозные полиаденомы, имеющие форму полипа, и диффуз

ный аденоматоз слизистой оболочки.

Позднее были разработаны классификации, основанные на

клинико-рентгенологических принципах. Одной из первых была

классификация А. Д. Рыбинского (1939). В зависимости от мор

фологических признаков он выделил следующие виды полипов

желудка: 1) солитарные и множественные; 2) крупные, мелкие и

смешанные; 3) плотные, мягкие и смешанные; 4) гнездные, раз

бросанные и сплошной полипоз; 5) полипы на длинной ножке и

на широком основании; 6) полипозный гастрит. В соответствии

с клиническими признаками автор различал полипы: 1) немые

(бессимптомные); 2) осложненные: а) выпадение в двенадцати

перстную кишку с острой или перемежающейся непроходимостью,

б) гипертрофия антрума, в) цирротические изменения антрума

и перигастрит, г) кровотечения, д) раковое перерождение. Недо

статком этой классификации является то, что ее трудно приме

нять в клинике, поскольку указанные изменения достоверно уда

ется выявить только при исследовании препарата желудка после

207

операции. А. В. Мельников предлагает более простое деление:

доброкачественные, злокачественные полипы и рак из полипа.

На практике часто выделяют солитарные, множественные по

липы и полиноз. Полипы могут образовываться в любом отделе

желудка, но излюбленной их локализацией (до 85% случаев)

являются выходной отдел и область синуса. Наиболее часто по
липы располагаются на задней или передней стенке, множествен
ные полипы нередко поражают обе стенки. Принято считать, что
на малой и большой кривизне желудка полипы образуются редко,
однако в наблюдениях И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева поли

пы этой локализации обнаружены у 20,6% больных.

Особого внимания заслуживает вопрос о частоте одиночных и

множественных полипов. На ранних этапах развития учения о
полипах желудка было распространено мнение, что в подавляю
щем большинстве случаев они являются солитарными. Практиче
ский опыт и данные литературы показывают, что в 50—85%
случаев полипы бывают множественными. По мнению С. С. Аве-
дисова и Р. Г. Володиной (1965), одиночные образования не яв
ляются особой формой полипозной болезни желудка, превраща
ясь, как правило, в множественные. Располагаются полипы пооди

ночке, иногда гнездами. Количество полипов в желудке может

достигать десятков, сотен, а иногда мелкими разрастаниями по
крыта вся поверхность слизистой оболочки. Величина их может

быть различной, обычно от 0,3 до 10 см. По внешнему виду

полипы очень разнообразны: они могут быть шаровидными, гри
бовидными, дольчатыми, в виде тутовой ягоды, ворсинчатые, име
ющие вид цветной капусты, подчас полипы приобретают причуд
ливые формы. Полипы могут быть стебельчатыми (на ножке) или
имеют широкое основание («сидячие»). Ножка может быть тон
кой, и в этих случаях она обычно бывает длинной, или широкой
и короткой. Полипы на ножке подвижны; располагаясь вблизи
привратника, они могут выпадать в луковицу двенадцатиперст
ной кишки, вызывая острую или хроническую непроходимость
привратника.

Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. В тех

случаях, когда паренхиму в основном составляют аденоматозные
разрастания железистого аппарата, принято говорить об аденоме.
Опухоль, развивающуюся из покровного эпителия слизистой обо
лочки с большим количеством разросшейся соединительной ткани
называют папилломой, полипом. В том и другом случае строму
составляют разросшиеся соединительнотканные элементы. При
микроскопическом исследовании полипы, папилломы и аденомы

имеют близкую структуру, так как в полипах всегда можно най

ти элементы разросшихся желез и эпителия слизистой оболочки.
Следовательно, полип и аденома отличаются друг от друга ин
тенсивностью железистых разрастаний, вследствие этого такое
разграничение в настоящее время считают условным, объединяя
в клинике эти доброкачественные опухоли термином «полип»

(И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев). А. К. Лукиных (1972) пред-

208

лагает для обозначения опухолей желудка, построенных по типу

аденомы, пользоваться терминами «аденома», «полипозная аде

нома» или «аденоматозная болезнь желудка», понимая под этим

хроническое заболевание железистого аппарата желудка, выра

жающееся в его секреторной недостаточности и повышенной про-

лиферативной реакции некоторых железистых элементов с обра

зованием «элитарных или множественных очагов патологического

роста (опухолей). В. И. Рятсеп и соавт. (1972) предлагают тер

мин «полипозная болезнь».

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что полипы

могут переходить в рак. Спорным остается лишь вопрос о частоте

малигнизации полипов: по данным разных авторов она колеблет

ся от 6 до 50—60%. Л. М. Ратнер (1936) считает, что во всех

без исключения случаях полипы перерождаются в рак. Такого же

мнения придерживается С. С. Вайль (1954): раз есть полип же

лудка, значит будет рак. Н. Н. Петров (1949) указывает, что

почти все нерезецированные полипы желудка переходят в рак.

И. В. Давыдовский (1958) писал, что полипоз желудка всегда

является процессом, подозрительным в смысле возможного зло

качественного изменения его в будущем, но в общем опасность

такого превращения несколько преувеличена, особенно в отноше

нии одиночных полипов. Эту точку зрения разделяет В. Д. Водо-

лагин (1981). А. В. Мельников (1954) добавляет, что в этой

формуле «возможный» следует заменить на «частый» или даже

«постоянный».

По мнению А. И. Абрикосова (1954), чаще переходят в рак

одиночные полипы небольшой величины, расположенные в облас

ти кардиального отдела и привратника, но нередко злокачествен

ная опухоль желудка развивается из нескольких полипов. Из

495 больных, находившихся под наблюдением в Научно-исследо

вательском онкологическом институте им. П. А. Герцена, в даль

нейшем от рака умерло, 20% больных с одиночными и 32% —

с множественными полипами. Среди оперированных больных ма

лигнизация наблюдалась соответственно у 33 и 38% больных

[В. Н. Сагайдак, 1961]. А. К. Лукиных (1972), проанализировав

данные 711 больных, пришел к выводу, что малигнизация встре

чается чаще при множественных поражениях и локализации аде

ном в верхних отделах желудка и на малой кривизне, чем боль

ше размеры аденом, тем чаще происходит малигнизация. В дру

гой серии исследований (1977) автор указывает, что малигнизация

отмечена у 45,2% больных. По данным К. А. Павлова и соавт.

(1983), в среднем у 15% больных раком желудка опухоль разви

вается на фоне полипов. По мнению М. Атиф эль Айать (1971),

только простые аденоматозные полипы можно рассматривать как

облигатный предрак. Заслуживает внимания высказывание

В. И. Рятсепа и соавт. о том, что малигнизация полипа может

наступить и до его образования, т. е. в ранних фазах атрофиче-

ского гастрита — на уровне мукоидной трансформации или аде-

номатоза. Таким образом, не наличие полипа определяет возмож-

209

ность малигнизации, а другие факторы (возникновение очагов

дизрегенеративной пролиферации эпителия, полиморфизм ядер,
неравномерность распределения хроматина в ядрах и др.)- В то
же время В. А. Голубев и соавт. (1973) на основании результа
тов исследований пришли к выводу, что полипы желудка редко
переходят в рак. По мнению Ю. М. Лазовского, Е. Seifert и К. Е1-
ster (1976) и др., гиперпластические полипы не являются пред-

раком, аденоматозные же — часто малигнизируются. J. Op den
Orth и W. Dekker (1981) считают, что при размерах аденомы
20 мм и более значительно возрастает опасность ее малигни
зации.

Клиническая картина полипов желудка отличается значитель

ным разнообразием, однако патогномоничные симптомы, на осно
вании которых можно было бы с достаточной уверенностью уста
новить диагноз, отсутствуют. По данным литературы, нередко —
от 5 до 24—50% случаев отмечается бессимптомное течение за
болевания, а полипы диагностируют во время диспансерного

осмотра, при прохождении курортной комиссии и т. д. И. М. По-
повьян и В. Н. Кошелев на 243 случая только в одном (0,41%)
наблюдали бессимптомное течение полипа желудка; у подавляю

щего большинства больных длительность заболевания колебалась

от 2 мес до 20 лет и более. Следует отметить, что при тщатель

ном опросе почти все больные предъявляют какие-либо жалобы.

Полипы с одинаковой частотой выявляются у больных обоего

пола. Возраст больных колеблется от 25 до 70 лет, при этом ма-
лигнизированные образования и сочетание полипов и рака же
лудка чаще выявляются в возрасте 40—70 лет, хотя могут быть

диагностированы и у более молодых больных. У одной нашей

больной малигнизация полипов развилась через 16 лет после их
обнаружения в возрасте 77 лет.

По данным И. Б. Розанова и В. Л. Маневича (1961), тупые,

ноющие боли в подложечной области наблюдались у 69,4% опе
рированных и у 47,6% неоперированных больных. Почти все
находившиеся под нашим наблюдением больные жаловались на
ноющие боли в эпигастральной области, отмечавшиеся в течение
многих лет. Боли неопределенные, тупые, ноющие, но, как пра
вило, несильные, нередко иррадиируют в поясницу, лопатку, груд
ную клетку. Обычно они возникают периодически, иногда отме
чаются длительные ремиссии, у части больных боли связаны с

приемом пищи, чаще грубой, продолжаются 3—4 ч, а затем сти

хают. Многие исследователи считают, что боли при полипах,
не осложненных выпадением их в двенадцатиперстную кишку,
обусловлены воспалительной инфильтрацией вокруг нервных ган

глиев и дегенеративными изменениями в нервных стволах.

Большое место в клинической картине занимают диспептиче-

ские расстройства, особенно рвота, хотя они и неспецифичны, так
как чаще всего обусловлены гастритом с секреторной недостаточ
ностью. Рвота носит рефлекторный характер, за исключением

случаев, когда она вызывается механической закупоркой выхода

210

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 13