Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

куации мы изучили ее с использованием контрастированной пи
щи: небольшое ее количество определяется в желудке у боль

шинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен

дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое

раскрытие привратника и порция контрастированной пищи по
ступала в двенадцатиперстную кишку. У одних больных эта пор

ция тотчас забрасывается обратно в желудок, у других — прошед
шая через привратник порция контрастированной пищи доходит
до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращает

ся в желудок. Такие антиперистальтические движения повторя
ются неоднократно, а в тощую кишку содержимое не поступает.
Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуодено
гастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка взаимо
связаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюкс-

эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной

локализации язвенного дефекта должен основываться на резуль

татах клинико-рентгенологических исследований.

Рентгенологическая семиотика язвенной болезни

За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвен
ной болезни предлагались различные группировки рентгенологи

ческих симптомов. Большинство авторов [Неменов М. И., 1921;

Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933; Зедгенидзе Г. А., 1944; Фа-
нарджян В. А., 1951; Попов С. Н., 1954; Тенчов и др., 1962;

Novotny F., 1927, и др.] выделяли прямые и косвенные симпто
мы. Придавая особое значение функциональной рентгеносемиоти-
ке в диагностике язвенной болезни, Ю. Н. Соколов и Н. У. Шни-

гер (1958) предложили все признаки язвенной болезни делить
на три группы: рентгеноморфологические, рептгенофункциопаль-

ные и сопровождающие.

Однако накопленный практический опыт и данные литерату

ры свидетельствуют о целесообразности выделения прямого симп
тома язвенной болезни — ниши и косвенных симптомов (схема).
В группе косвенных симптомов целесообразно выделять морфоло
гические и функциональные признаки, что в значительной степе
ни условно.

П р я м ы м р е н т г е н о л о г и ч е с к и м с и м п т о м о м язвен

ной болезни является ниша на контуре или пятно бария на рель
ефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин:
локализации и размеров изъязвления, деформации органа, нали

чия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления
слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При
методически правильном проведении рентгенологического иссле
дования в клинике этот симптом выявляется в 89—93% случаев,
а в поликлиниках — в 75—85% [Сальман М. М. и др., 1976; Ко

маров Ф. И. и др., 1978]. Современное правильно проведенное

179

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы раз

мером 2—3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, оваль

ную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др.

П. В. Власов и И. Д. Блинчевский (1982) считают, что форма

язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая

форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравни

тельно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания

и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится не

правильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остро

конечную форму и ровные контуры, а старые язвы — закруглен

ную форму, однако не исключено, что остроконечная форма свя

зана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной

ниши зависит также от положения больного при рентгенологи

ческом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши ме

няется в процессе проводимого лечения [Портной Л. М. и соавт.,

1978]. По данным эндоскопических исследований [Николь

ская О. М., Самусевич А. Г., 1982], острые язвы у больных с

язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания — линей

ные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой

гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским

авторам).

Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что фор

ма язвенной ниши не является объективным критерием оценки

характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или

трехслойности служит более достоверным признаком каллезной яз

вы (рис. 84). Мы считаем, что форму язвенной ниши следует оце

нивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К. Соколова и

соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии

180

Рис. 84. Прицельная рентгенограмма желудка. На малой кривизне аптраль-

ного отдела трехслойная ниша.

Неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длит

ся 65—70 в среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализа
ция независимо от амбулаторного лечения позволяет несколько

уменьшить длительность этого цикла. При госпитализации че
рез 3—4 нед от начала клинического обострения он составляет
в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 н е д — 10 нед,
в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной
ниши.

Размеры язвенной НИШИ весьма вариабельны. Большинство ав

торов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие — свы
ше 20 мм [Федосеев В. А., Карпов В. И., 1977] и гигантские — бо

лее 30—40 мм [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978; Blum A.,

Hollender L., 1979]. Не исключается возможность слияния множе
ственных близко расположенных обычных язв с образованием
большой язвы неправильной формы, напоминающей злокачествен
ную [Арцин Л. И. и др., 1975]. Чаще при язвенной болезни разви
ваются одиночные язвы, но могут быть и множественные.
В. А. Самсонов (1975) и G. Watkinson (1958) на вскрытии умер
ших от язвенной болезни обнаружили множественные язвы соот
ветственно у 14,5 и 11,5%. В. С. Савельев и соавт. (1977), Р. М. Фи

лимонов и соавт. (1979), О. М. Никольская и А. Г. Самусевич

(1982) при фиброгастроскопии выявили множественные язвы со

ответственно у 17,5; 8,63 и 26% больных. По данным А. В. Кали
нина и Ю. К. Калоева (1981), развитие множественных гастро-
дуоденальных язв при обострении хронической рецидивирующей
язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса; при

181

этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при
непрерывно рецидивирующем течении заболевания.

Язва пилорического канала и дуоденальной зоны может обус

ловить моторно-эвакуаторные нарушения и возникновение новых

язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и трофики
слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза
вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множест-
венных язв в этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются

в желудке или в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже — в
двенадцатиперстной кишке.

Процент выявления множественных язв при рентгенологичес

ком исследовании, по данным О. М. Никольской и А. Г. Самусевич,
низкий: из 84 (26%) больных с множественными язвами у 64

(76%) рентгенологически была выявлена только одна язва, а у 20
(24%) больных — изменений вообще не обнаружено. Это положе

ние следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в же
лудке и двенадцатиперстной кишке разрешающая способность
рентгенологического исследования высока, при этом имеют значе
ние как квалификация рентгенолога, так и другие описанные фак
торы. Множественные язвы в двенадцатиперстной кишке рентге

нологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся
деформация луковицы вследствие отека, спазма и Рубцовых изме
нений может ограничить возможность их обнаружения. Множест
венные язвы желудка редко выявляются при рентгенологическом

исследовании. Следует отметить, что стандартное рентгенологиче

ское исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноско

пия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное
контрастирование при выявлении язв дают одинаковые результаты
[собственные данные, Ott D. et al., 1982].

Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неров

ными нечеткими. По мнению П. В. Власова и И. Д. Блинчевского

(1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших

язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся не
ровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в
просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, ос
татков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких

язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате
слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие
язвы с неровными контурами [Калинин А. В., Калоев Ю. К., 1981].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференци
альной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями со
стояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с

другими симптомами и клинической картиной.

К о с в е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы . Как

указывалось выше, хроническому гастриту, дуодениту и гастро-
дуодепиту придается особое значение в течении язвенной болезни.
Это находит свое подтверждение и при рентгенологическом иссле
довании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastri
tis» как симптом язвенной болезни. В последующем Ю. Н. Соколов

182

и И. У. Шнигер (1958) установили, что гастритический симптомо-
комплекс наиболее выражен при расположении язвы ближе к вы
ходному отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки.
Авторы связывают выраженность клинической картины со сте
пенью гастродуодепита.

Результаты приведенных нами исследований еще раз подчер

кивают несомненную роль гастрита в развитии и течении язвен
ной болезни при различных локализациях язв. В период обострения
гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило, сочета
ются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцати
перстной кишки (у некоторых больных — с энтеритом). Рентгено-
эндоскопические сопоставления показывают, что даже при мало-

выраженных рентгенологических симптомах гастрита, но значи
тельно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и дискинезии
при гистологическом исследовании выявляют атрофический гаст
рит. Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным со
стоянием и в период развившейся язвы показывает, что выражен
ность симптомов гастрита (гастродуоденита) увеличивается. Де
фект (вал) вокруг ниши выявляется приблизительно у половины
больных с язвенной болезнью. Анатомическим субстратом дефекта

наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная инфиль
трация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, раз
растание соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях,
когда один или несколько указанных компонентов значительно
выражены и вход в язву полностью закрыт, она не заполняется
бариевой взвесью. В этих случаях ниша не определяется, а выяв
ляется только дефект наполнения по Шаулю.

Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его

обнаруживают при медиогастральпых язвах, чаще — при пилоро-
дуоденальных. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) указывали,
что значение симптома конвергенции складок к язвенной нише зна
чительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко прини
мают складки противоположной стенки. Конвергенция складок
отображает рубцовые изменения в окружности язвы, а не в самой
язве. В настоящее время также хорошо известно, что конвергенция
складок является частым симптомом малого (начального) рака

желудка.

На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни

большое значение придавали рубцовым изменениям органа.
В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы

и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с
этим различают деформацию в виде песочных часов, которая раз
вивается вследствие длительно существующего спазма большой
кривизны тела желудка и рубцовых изменений косого и циркуляр
ного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка.
При этом развивается деформация в виде двух полостей, соеди

ненных асимметрично расположенным перешейком. Подобные из
менения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака,

при этом деформация бывает симметричной.

183

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», разви

вается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых
изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит
укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый
угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцати
перстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих
больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется
остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже
развивается при инфильтративном раке желудка, при котором на
блюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в же
лудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желуд
ка п двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.

Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при яз

ве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформа
ция — улиткообразное искривление антрального отдела. При этом
рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне,
происходит искривление оси и закручивание антрального отдела.

Однако следует отметить, что в условиях современной противояз
венной терапии описанные выше деформации стали встречаться
все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), в настоящее
время деформация желудка чаще выражается в значительном уко
рочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют

пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур желудка

неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому уча
стку; второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефек
ты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок
слизистой оболочки к нему; третий — маленькая ниша с конвер
генцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый — малень
кая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки;
пятый — контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой
оболочки к месту бывшей язвы.

Мы наблюдали случаи, когда большие язвы желудка, которые

до лечения при рентгенологическом и эндоскопическом исследова
ниях имели неправильную форму и неровные контуры (при гисто
логическом исследовании биоптатов атипические клетки не обна

ружены), заживали без развития рубца. У этих больных при по
вторной, после лечения, фиброгастроскопии локализацию бывшей
язвы определяли только по различной окраске слизистой обо

лочки. Следует отметить, что в настоящее время реже стали

развиваться и грубые деформации пилородуоденальной области с
развитием декомпенсированных стенозов.

К о с в е н н ы е ф у н к ц и о н а ль н ы е с и м п т о м ы . Особое

значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике яз

венной болезни придают Ю. И. Соколов и Н. У. Шнигер (1958).

К рентгенофункциональным признакам они относят классический
синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию, местную
гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса
желудка. Авторами установлена зависимость выраженности этих
симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже

184

отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее
отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и лукови
цы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными
из функциональных симптомов авторы считают гиперсекрецию, ре-
гионарный спазм по большой кривизне и симптом местной гипер-
мотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим

втяжением большой кривизны тела желудка при расположении
язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возни
кать и исчезать в процессе исследования, при использовании ан
тиспазматических средств. В практической диагностике этот симп
том чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и име
ет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локали

зации.

Значительное количество жидкости в желудке натощак — пос

тоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего
гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе
рентгенологического исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сокра

тимости и ускоренной опорожняемостн отдела, пораженного яз
вой, описан М. Haudek (1910) при язвах луковицы двенадцати
перстной кишки; позднее его диагностическое значение подчерки
вал Н. Berg (1930) и др. Этот симптом выражен при язвах ант-
рального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки,
в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.

О состоянии эвакуации, перистальтики и тонуса при язвенной

болезни существуют разноречивые мнения. Еще М. Haudek у 50%
больных с язвенной болезнью обнаруживал 6-часовой остаток. По
данным Г. А. Густерина (1937), замедление эвакуации наблюдает
ся лишь при пилородуоденальных язвах и только в период обост
рения. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) считают, что 6-часо
вой остаток не имеет практического значения, за исключением тех
случаев, когда наблюдается рубцовый стеноз привратника и уко
рочение малой кривизны желудка.

Учитывая, что эвакуация пищи и бариевой взвеси из желудка

и у здоровых людей происходит в разные сроки, мы изучили эва
куацию в группе больных в период обострения язвенной болезни,
используя контрастированную пищу. При этом у всех больных с
парапилорической локализацией язвы при неосложненной язвен
ной болезни в период выраженного обострения наблюдалось уско
ренное опорожнение желудка — в сроки от 20—30 мин до 1 ч.
Более быстро опорожнение происходило у больных с язвенным

анамнезом длительностью в основном до 3—5 лет. У преимущест

венного большинства больных начальная эвакуация контрастиро-
ванной пищи через привратник начиналась только спустя 2—
3 мин после ее принятия. Между тем нередко у молодых мужчин с
коротким язвенным анамнезом отмечается длительный, до 15—
20 мин, первоначальный спазм привратника. Несмотря на общее
ускоренное опорожнение желудка, эвакуация происходит хаотич-

185

но: прохождение содержимого желудка в двенадцатиперстную
кишку без какой-либо закономерности прерывается более или ме

нее часто возникающим дуоденогастральным рефлюксом.

Некоторые клиницисты [Радбиль О. С, Вайшнтейн С. Г., 1972]

считают необходимым выделять несколько типов язв. В классифи
кации, предложенной D. Johnson (1965), выделено три типа желу
дочных язв: первый — единичные язвы на малой кривизне; вто
рой — язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной
кишки; третий — препилорическая язва, располагающаяся в обла
сти привратника. J. Rhodes и соавт. (1973) предлагают относить к

«истинно» желудочным только язвы первого типа, значительно от

личающиеся по своему патогенезу, в то время как язвы второго и
третьего типов в патогенетическом отношении тесно связаны с яз
вой двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, при медиогастралышх язвах (кардиальпые и

язвы тела желудка) в период обострения у большинства больных
в желудке отмечался небольшой остаток контрастированной пи
щи, сохранявшейся в течение 3—6 ч. Выраженный дуоденогаст-
ральный рефлюкс определялся более чем у половины больных.
В последние годы синдрому дуоденогастрального рефлюкса уде
ляется большое внимание как ульцерогенному фактору [Витеб

ский Я. Д., 1977; du Plessis D., 1965; Dahm K. et al., 1977; Joh-

son A., 1979; Cheli R. et al., 1981]. По данным В. С. Помелова
и соавт. (1984), дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвен
ной болезнью встречается довольно часто, особенно при язве же
лудка. По-видимому, он играет определенную роль в патогенезе
язвенной болезни желудка. Н. П. Акимов и С. С. Бацков (1983)
считают твердо установленным фактом неблагоприятное влияние
его на клиническое течение язвенной болезни, что подтверждает

ся конкретными примерами. А. Г. Саакян и соавт. (1973),
И. А. Смотрова и соавт. (1976) наблюдали дуоденогастральный
рефлюкс в фазу обострения язвенной болезни у всех больных,

а в фазу ремиссии менее чем у 50%.

Е. И. Самсон и соавт. (1975) при эндоскопическом исследова

нии обнаружили заброс дуоденального содержимого у 73% боль
ных с неосложненной язвенной болезнью и у 82% с осложненной
формой. По данным В. А. Полубкова и соавт. (1975), дуодено

гастральный рефлюкс сочетается с желудочно-пищеводным у

/з больных, а по материалам Л. И. Геллер и соавт. (1984),—

у каждого 4—5-го больного, что свидетельствует об общности
причин нарушения функции пилорического и карднального

сфинктеров.

Наше предположение о связи дискинезии двенадцатиперстной

кишки, дуоденогастрального рефлюкса и задержки эвакуации под
тверждают результаты исследований С, А. Чернякевича и соавт.

(1980), В. Л. Маневича и соавт. (1983), которые проводили бал-

лонографическое исследование различных отделов желудка и из
меряли внутрижелудочное давление с помощью открытых катете
ров, а также одновременно определяли рН и давление на различ-

186

ных уровнях желудка и двенадцатиперстной кишки Шанцы-
рев Ю. М. и др., 1974]. Авторы считают, что язвенное поражение
желудка возникает на фоне различных типов его моторной дея
тельности, но обязательно при нарушениях взаимодействия ра
боты смежных отделов пищеварительного тракта, изменениях
функционального состояния двенадцатиперстной кишки. В свою

очередь язва желудка в ряде случаев способствует развитию вто

ричных изменений моторики желудка.

При язвенной болезни часто наблюдаются нарушения функ

ционального состояния пищеводно-желудочного перехода [Ут
кин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X. Гребенев А. Л.,
1978; Casten D., 1967]. Одной из причин недостаточной эффек
тивности проводимой терапии и раннего наступления обострения
является наличие рефлюкс-эзофагита, часто присоединяющегося к
основному заболеванию [Серебрина Л. А., 1974; Серебрина Л. А.,

Мавродий В. М., 1976].

Расстройства моторной и секреторной деятельности желудка,

а также функции привратника создают условия для возникнове
ния несостоятельности кардиального сфинктера с последующим
развитием эзофагита. При дуоденальной и пилорической язвах в
генезе рефлюкс-эзофагита ведущее значение имеет высокое внут-
рижелудочное давление, обусловленное спазмом и отеком при

вратника в сочетании с гиперсекрецией и гипермоторикой же
лудка, при язвах желудка — гипомоторика желудка, стаз содер
жимого в нем и снижение тонуса кардиального сфинктера [Гри

горьев П. Я. и др., 1981]. По мнению А. П. Пелещук и соавт.

(1981), при язве двенадцатиперстной кишки важную роль в воз

никновении рефлюкса играет чрезмерное «закисление» антраль-
ного отдела, повышение внутрижелудочного давления в результа
те пилороспазма, злоупотребление холинолитиками, повышенная
пептическая активность желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит вы
является у больных как с повышенной, так и с нормальной и

пониженной кислотностью желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит
чаще отмечается у больных со значительной давностью заболева
ния. Язвенный пилородуоденальный стеноз, как правило, сопро
вождается нарушениями функционального состояния пищеводно-
желудочного перехода. Клиническая выраженность этих наруше
ний зависит от степени недостаточности кардии, стадии стеноза

и уровня продукции кислоты [Панцырев Ю. М. и др., 1980].

По данным В. X. Василенко (1966), А. С. Степаненко и соавт.

(1970), Ю. Е. Березова и соавт. (1972), В. Г. Смагина (1974),

рефлюкс-эзофагит выявляется у 15—60% больных с язвенной
болезнью. Наши данные свидетельствуют о более частом (80%)
нарушении функции пищеводно-желудочного перехода при неос-

ложпенной язвенной болезни, что, очевидно, объясняется целена
правленным многолетним изучением этого отдела при рентгеноло
гическом исследовании. У 60% из 80% больных имелась грыжа
пищеводного отверстия, осложненная рефлюкс-эзофагитом, у ос
тальных — только рефлюкс. У большинства больных проводили

187

эзофагофиброскопию. В этом плане представляют интерес данные
D. Ott н W. Gelfand (1981) о том, что эзофагит не развивается у
90% обследованных, у которых нет грыжи. Результаты обследо
вания больных с предъязвенным состоянием свидетельствуют о
том, что нарушения функции пищеводно-желудочного перехода у

большинства из них развиваются еще до образования язвы и в
молодом возрасте. Учитывая большое значение этих изменений
при проведении консервативного и хирургического лечения, у всех
больных с клиническими проявлениями язвенной болезни необхо
димо детально изучать функцию физиологической кардии.

Рассматривая предъязвенное состояние, мы указывали на

взаимосвязь дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогаст-
рального рефлюкса с хроническим гастритом и пилородуоденптом.
К этому необходимо добавить развивающуюся недостаточность
кардии, грыжу пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит. Взаи
мосвязь этих заболеваний в период выраженного обострения яз
венной болезни наблюдается почти у всех больных, значительно
ухудшая клиническую картину заболевания. Нами получены дан

ные, свидетельствующие о том, что при длительном течении яз
венной болезни может развиваться энтерит.

Состояние перистальтики при язвенной болезни в литературе

оценивают по-разному. В. А. Фанарджян (1961) и др. указывают
на усиление перистальтики; Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер счи

тают, что следует обращать внимание на стенотическую пери
стальтику при язвах пилорического канала (реже при язвах две
надцатиперстной кишки, стенозирующих луковицу) и аперисталь-
тическую зону в области расположения хронической язвы

желудка.

Проведенные нами исследования показали, что в условиях со

временной противоязвенной терапии у всех больных с неослож-
ненной язвенной болезнью при парапилорической локализации язв

наблюдается глубокая перистальтика. При медиогастральных яз
вах также отмечаются перистальтические волны средней глубины
и глубокая перистальтика. У всех больных с неосложненной яз
венной болезнью сохраняется нормальный тонус желудка, что,
очевидно, связано с более ранней диагностикой и высокой эффек

тивностью лечения.

Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализа

ции язв при язвенной болезни. С увеличением возраста повыша

ются заболеваемость язвенной болезнью и удельный вес язвы
желудка [Ррегор О. и др., 1978].

Я з в ы , л о к а л и з у ю щ и е с я в в е р х н е м ( к а р д и а л ь -

н о м) о т д е л е ж е л у д к а , не являются редкой патологией.
По данным Г. Л. Левина (1970), язвы кардиального отдела на
блюдались у 12,8% больных, по материалам Е. Л. Печатниковой

(1971), —у 2,4%, по сведениям J. Davis и соавт. (1977) —у 3,6%,

К. И. Широковой (1984) — у 15,2—20,8%, Э. П. Ванцяна и соавт.

(1982) —у 18,4% больных. Язвы, локализующиеся в верхнем от

деле желудка, при язвенной болезни чаще встречаются у мужчин

188

в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность анамнеза колеблется
от нескольких месяцев до 20—30 лет. Клиническая картина язв
этого отдела в основном повторяет клинику язвенной болезни сво
ей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением боле
вого синдрома после употребления гидрокарбоната натрия и пи
щи, но имеет также ряд особенностей. К ним относятся локали
зация болей в области сердца и правого подреберья. Чаще всего

боли возникают в эпигастральной области через 15—20 мин после
приема пищи и иррадиируют в область сердца, за грудину, в ле
вую руку, под левую лопатку. Боли, ноющие, распирающие, да
вящие, сжимающие, напоминают приступы стенокардии, хотя при
тщательном электрокардиографическом исследовании существен
ных изменений коронарного кровообращения у этих больных
обычно не выявляют. Рефлекторная стенокардия как косвенный
симптом поражения кардии описан многими авторами [Черного-
ров И. Л., 1954; Лемешко 3. А., 1974; Корчак А. А., 1976, и др.].

В отдельных случаях боли в области сердца при язве кардп-

ального отдела желудка могут быть связаны с сопутствующей
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом,
который часто не диагностируют [Петровский Б. В. и др., 1965;
Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Частым симптомом является рвота,

особенно во время обострения болезни. Возникающую у некото
рых больных изжогу большинство авторов связывают с недоста

точностью кардии [Калинин Н. Н., 1963, и др.]. При длительно
текущей язвенной болезни и расположении язвы непосредственно
в кардии может возникать дисфагия, как правило, обусловленная
малигнизацией язвы [Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Возможность
развития сочетанных язв и в связи с этим увеличения частоты
осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение) подтверж
дают многие авторы.

Трудности, возникающие при рентгенологическом исследова

нии верхнего отдела желудка вследствие особенностей его ана
томического расположения, а следовательно и при выявлении ни
ши, подчеркивают большинство авторов. Тем не менее высокая
разрешающая способность рентгенотелевидения и использование
наиболее рациональных проекций и положений в процессе ис
следования позволяют обнаруживать язвенную нишу в верхнем
отделе желудка и возникающие осложнения. Исследование про
водят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях,
при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проек
циям, а также горизонтальному положению на животе с неболь
шим поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в

виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на
контуре следует дифференцировать от дивертикула, который час
то локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий,
в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете
длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу

широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,

189

Рис. 85. Прицельная рентгенограмма желудка в правой косой проекции.

В субкардиальном отделе по задней стенке определяется ниша с широким

входом, окруженная валом.

нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки,
в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение
со стороны большой кривизны (рис. 85).

Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пене-

трацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в ус

ловиях кровотечения и интерпретация полученных данных неред
ко значительно затруднены. Патотномоничным симптомом пене-
трации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выяв
ляется.

Я з в ы м а л о й к р и в и з н ы т е л а ж е л у д к а в с т р е ч а

ю т с я ч а с т о . Возраст большинства больных превышает 35 лет.
Классическим клиническим симптомом являются боли в эпигаст-
ральной области, нередко левее средней линии, возникающие

вскоре после еды; при этом отмечается их более четкая зависи
мость от характера и количества пищи, чем при дуоденальной
язве. БОЛИ обычно длятся 1 — l

ч и прекращаются после опо

рожнения желудка, однако такая периодичность отмечается не у
всех больных. Часто возникают изжога и преимущественно кис
лая отрыжка. Рвота наблюдается эпизодически, в основном на

высоте болей.

На особенности рентгенологической картины язв этой локали

зации было обращено внимание при рассмотрении прямого и кос

венных симптомов язвенной болезни желудка (рис. 86).

Я з в ы п р е п и л о р и ч е с к о г о о т д е л а ж е л у д к а и п и -

л о р и ч е с к о г о к а н а л а имеют некоторые особенности. Кли
ническая картина язв этой локализации в типичных случаях ха-

190

Рис. 86. Обзорная рент

генограмма желудка. На

малой кривизне па гра

нице средней и нижней

трети тела определяется

пиша с широким входом.

рактеризуется выраженным болевым синдромом, нередко боли

поздние, «голодные», ночные. Однако, по данным К. И. Широковой

(1981), у 47% больных отсутствовала периодичность и сезонность

болей. Eusterman описывает синдром, характерный для язв этой

локализации: боли в эпигаcтральной области значительной интен

сивности, не имеющие периодичности и часто не связанные с
приемом пищи, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, умень
шением массы тела [Murray J. et al., 1967].

M. И. Кузин и соавт. (1983) считают, что язвы пилорического

отдела характеризуются выраженным болевым синдромом, повы

шенным кислотообразованием и гипермоторикой желудка, часто
осложняются стенозом и пенетрацией, близки по своим проявле

ниям к язвам двенадцатиперстной кишки. Ю. М. Панцырев

и соавт. (1975), Н. Burge и соавт. (1971) называют их пилоро-
дуоденальными. По мнению С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968),
язвы пилорического отдела являются особой формой язвенной бо

лезни со своеобразным клиническим течением. Batsch (1967) и др.
относят их к язвам желудка. Во многих случаях при язвах пи
лорического канала, как и при язвах другой локализации, пе
риоду выраженных клинических проявлений предшествует более
или менее длительный период, в течение которого наблюдается
ряд диспептических расстройств — функциональная стадия [Зель

дин В. Е., 1971].

191

Рис. 87. Прицельные рентгенограммы выходного отдела желудка. Ниша, ок

руженная валом округлой формы, при язвенной болезни (операция).

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом,

как и при других локализациях язвы, является симптом ниши,
однако для данной локализации большее значение имеет ниша в
виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на

контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва

располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные раз
меры язв препилорического отдела можно определить только при
обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с
частым расположением язвы на стенках желудка частым симпто

мом является вал, нередко округлой формы (рис. 87). Симптому

ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, ко
торая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных ра

ках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность
и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эро
зивный), дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюк-

сы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискине-

зия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при дли
тельном течении язвенной болезни развивается энтерит.

Рентгенологическое заключение о наличии язвы пилорического

канала или канала привратника в основном должно основываться
на выявлении ниши на рельефе; ниша на контуре наблюдается

реже и ее иногда трудно дифференцировать от карманов, обра
зующихся вследствие развивающихся рубцовых изменений. При
обострении процесса выявлению ниши препятствует повышенная
раздражаемость и быстрое освобождение пилорического канала
от бариевой взвеси. Частым симптомом является длительный

спазм привратника, после чего начинается ускоренная беспоря
дочная эвакуация; периодически сменяющаяся выраженным дуо
деногастральный рефлюксом, который играет немаловажную роль
в нерезко выраженном замедлении эвакуации. По предположению
В. Е. Зельдина, одной из основных причин замедления эвакуации

192

является дискинезия привратника. При язвах этой локализации

нередко развивается деформация привратника в виде его асим
метричного расположения, зияния, сужения.

При длительном существовании язв пилорического канала раз

вивается стеноз, для уточнения характера которого через при
вратник необходимо провести хотя бы небольшую порцию барие
вой взвеси. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малиг-
низироваться. При неопределенных или отрицательных результа
тах рентгенологического исследования, при подозрении на мали-

гнизацию, а также для контроля за проводимым лечением прово

дят гастрофиброскопию [Араблинский В. М., Мельников Н. А., 1978].

Язвенная болезнь с локализацией я з в ы в л у к о в и ц е д в е

н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и — заболевание, возникающее пре
имущественно у лиц мужского пола, причем большей частью на
чинающееся в молодом или среднем возрасте и лишь как исклю

чение — в пожилом. У женщин заболевание относительно чаще
развивается в зрелом возрасте, а при возникновении его у моло
дых обычно наблюдается глубокая ремиссия в период беременно

сти [Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978]. При типичном кли
ническом течении заболевания основным симптомом является бо
левой синдром: отмечаются поздние, «голодные», ночные боли.

Для лиц молодого и среднего возраста характерна периодичность
и сезонность возникновения проявлений и обострений заболева
ния, у больных после 60 лет такая закономерность обычно не на
блюдается. У части больных язва длительно может оставаться

бессимптомной.

У некоторых больных бульбарная язва может сопровождаться

воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкцией и

острым желудочным стазом. Клинически такой «функциональный»

стеноз проявляется более или менее интенсивными болями в эпи-
гастральной области, а главное многократно повторяющейся рво
той кислыми массами [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978].
У больных, которые в основном жалуются на изжогу, как пра

вило, наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. При разви
тии стеноза диспептический синдром превалирует над болевым.

Накопившийся за многие десятилетия коллективный опыт по

казывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцати
перстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши
на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках

луковицы; кроме того, карманы деформированной луковицы могут
имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что
при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответст
вующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает
трудностей при выявлении ниши. Мы считаем преувеличенными

данные Р. М. Филимонова (1981), который установил, что при
рентгенологическом исследовании ошибки встречаются в 35—40%
случаев. Мы также не согласны с мнением тех авторов, которые
утверждают, что эндоскопический метод в настоящее время явля
ется ведущим в диагностике язв двенадцатиперстной кишки. До-

193

Рис. 88. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода (а),

луковицы двенадцатиперстной кишки (б) и выходного отдела желудка (в).

Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, ос

ложненная аксиальной кардиальной нефиксированной грыжей пищеводно

го отверстия и рефлюкс-эзофагитом.

казательством этого может служить пример, приведенный на

рис. 88. В данном случае при эндоскопическом исследовании язва

не выявлена и было дано заключение о деформации луковицы.

При рентгенологическом исследовании были установлены обычные

размеры и форма луковицы с расположенной в ней язвой. Истин

ное представление о частоте выявления язвы можно получить

только при сравнении результатов рентгенологического и эндо

скопического исследований, выполненных специалистами одина

ковой квалификации.

Хорошо известно, что эндоскопический метод имеет преиму

щества черед другими методами при диагностике множественных

язв луковицы, поверхностных изъязвлений, определении стадии

процесса. Однако в настоящее время эрозии луковицы выявляют

и при рентгенологическом исследовании (рис. 89).

При выявлении ниши мы уже многие годы использует естест

венный газ, находящийся в желудке, и возникающую при этом

картину пневморельефа. После принятия одного — двух глотков

бариевой взвеси и исследования рельефа слизистой оболочки же

лудка больного переводим в горизонтальное положение на спине

с поворотом в правое косое положение. В период обострения за-

194

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 12