Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

екции. При этом желудок имеет вид цилиндрической тени, пе
редний контур которой располагается вблизи и параллельно
переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке. Верхний
отдел желудка находится вблизи позвоночника или даже проек-
ционно на него наслаивается. Из-за задней стенки тела желудка
выступают направленные кзади и кверху антральный отдел же
лудка, привратник и луковица двенадцатиперстной кишки. Ви
димость (обнаженность) выходных отделов желудка в боковой
проекции различна и тем лучше, чем больше переднезадний раз

мер брюшной полости и выше диафрагма, например у гиперсте-

ника. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости
у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел
желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут про-
екционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.
При рентгенологическом исследовании следует обращать внима
ние также на ширину ретрогастрального пространства, которое

увеличивается при объемных патологических процессах в этой
области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе
зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела
поясничного позвонка. Однако следует учитывать, что такой по
казатель нормы правомерен только для нормостеника и астеника.
У гиперстеника в связи с изложенным выше судить об увеличе
нии этого пространства нельзя. В положении на спине в выход
ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пнев-

морельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой
взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис

той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по
ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до
статочно велик. При этом условии между контуром запрокинутой
части желудка и частью желудка, содержащей газ, проекционно

образуются углы. Это служит косвенным показателем эластично
сти задней стенки субкардиального отдела и тела желудка

(рис. 57).

В положении обследуемого на животе желудок также смеща

ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее
высоко расположенной частью остается свод, где скапливается
газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме

щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло
жении является антральный отдел (рис. 58).

Рельеф слизистой оболочки. При небольшом количестве ба

риевой взвеси в желудке, покрывающей его внутреннюю поверх
ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней
стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед
нюю брюшную стенку под контролем просвечивания) становятся
видимыми все неровности поверхности слизистой оболочки —
в нормальных условиях главным образом складки. Это происхо
дит за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж

складочных промежутках. Рисунок складок соответствует нор
мальной анатомии слизистой оболочки желудка. Рентгенологиче-

131

ское отображение складок слизистой оболочки желудка живого

человека все же имеет особенности. В результате проекционной
суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо
гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может
отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко

личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад
ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса

желудка. В антральном отделе складки формируются только в

результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их

почти вдвое меньше, а направление зависит от фазы моторики,
т. е. может меняться [Шлтгфер И. Г., 1935; Лазовский Ю. М.,

1947; Соколов Ю. II., Власов П. В., 1968].

Наряду с относительным постоянством анатомического рисун

ка складок рельеф слизистой оболочки желудка характеризуется

также изменчивостью и вариабельностью, которые зависят от ря
да постоянно действующих факторов: 1) пола — у женщин склад
ки более прямые, тонкие, чем у мужчин; 2) конституции — у ги-
перстеников в противоположность астеникам наблюдаются более

толстые и извитые складки, к этому присоединяются особенности
их суммационного рисунка в области верхнего отдела, конститу
ционально обусловленные более выраженным перегибом желудка
кзади; 3) тонуса мышц желудка — при его повышении складки

слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире;

4) перистальтики желудка — происходит синхронная перестройка
рисунка рельефа слизистой оболочки, главным образом в выход
ных отделах желудка, где на уровне перистальтической волны

формируются продольные ровные, истонченные складки; 5) кро
венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса

мышечных волокон слизистой оболочки — расширение сосудов мо
жет привести к значительному утолщению слизистой оболочки,
расширению складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки —
к увеличению их высоты; 6) степени растяжения желудка со
держимым — по мере заполнения желудка контрастной взвесью
происходят выпрямление, некоторое истончение, более продольная

ориентация и даже сглаживание складок. Перечисленные факто

ры тесно связаны друг с другом и взаимно обусловлены. Таким

образом, оценивать рентгенологическую картину рельефа складок

желудка необходимо индивидуально, учитывая конкретные усло
вия исследования желудка конкретного обследуемого.

Поскольку рентгенологическая картина желудка представляет

собой контрастный «слепок» его полости, контуры желудка всег
да находятся в теснейшей зависимости от рельефа складок внут
ренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило,
имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми
чески сформированные продольные складки. В антральном отделе
и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как согласно

функции выводного канала, в этой части желудка складки сли
зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на

правлении. Однако не следует забывать, что в антральном отделе

133

направление складок зависит от преобладающего в данный мо

мент тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и

может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и

косые складки отображаются в виде соответствующей неровности

как на малой, так и на большой кривизне этого отдела. Особенно

неровным, зубчатым выглядит контур большой кривизны тела и
синуса за счет извилистости складок и наличия поперечных и
косых анастомозов между ними. Вследствие значительного растя
жения желудка может произойти полное сглаживание складок,
и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными.

Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже
ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто
бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту
ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли
зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец,

исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы

пуклым.

Кроме рисунка складок, можно определить более мелкие неров

ности поверхности слизистой оболочки — желудочные поля. Это
мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд

ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных

желез [Лазовский Ю. М., 1947]. В отличие от рельефа складок
рентгенологическое изображение желудочных полей называют
тонким рельефом [Frik W., 1958]. В норме эти образования не
превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и
могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при
соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент
генологическом отображении представляют собой множественные,

мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной

формы, отделенные друг от друга тончайшими полосками барие
вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки. На кон

туре желудка соответственно величине дефектов на рельефе мож
но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон
кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу
чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст

рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется [Тихо
нов Б. К., Пручанский В. С, 1970; Пручанский В. С, 1972; Соко

лов Ю. Н. и др., 1973].

Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка:

количество и отчасти качество желудочной секреции, а также мо
торную функцию желудка, которая включает тонус, перистальти
ку и деятельность привратника. Функциональная деятельность
желудка при введении в него пищи значительно отличается от
таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны
ми контрастными средами. Однако в процессе многолетних рент
генологических исследований с использованием в некоторых слу
чаях пищевых добавок к контрастным средам выработаны вполне

надежные критерии нормы, позволяющие объективно оценивать

названные функции желудка.

134

Секреция желудочных желез. Натощак секреция минимальна,

следовательно, при рентгенологическом исследовании нормального
желудка жидкости в нем не должно быть. Однако, учитывая
сложнорефлекторную фазу желудочной секреции, и у здорового
человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об
наружить небольшое количество жидкости, определяемое чаще в
области синуса с первым глотком бариевой взвеси.

Тонус желудка. Тонусом называют постоянное состояние неко

торого сокращения мышечных волокон стенки желудка. Благода
ря тонусу пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия

нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо
дит растягивание его стенок. В ответ на это сокращаются

мышечные волокна и содержимое желудка плотно охватывается
всеми его частями [Pfeiffer J., 1966]. Эту способность желудка

называют п е р и с т о л о й , которая является функцией тонуса.
О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря, типу
развертывания желудка при поступлении в него первых глотков
контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за
полнения. При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет

округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество

образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба
риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его
вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от
дел) части примерно одинакового диаметра.

При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину,

контрастная масса недолго задерживается в верхней части же

лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва

ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас
сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной
взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр

горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, всегда

и намного превышает диаметр вертикальной части.

При повышенном тонусе газовый пузырь имеет форму овала,

ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи

тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши

роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит
медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка
достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание
синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть
содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с
ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.
Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет

ся, что отражает общий закон периодической деятельности орга

низма. На тонус влияют эмоции, изменения температуры тела и
окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя
зи с окружающими органами, особенно при их патологических из
менениях, и др.

Перистальтика желудка. Перистальтика — это движущаяся

сверху вниз волна ритмичного сокращения круговых мышц. Пе-

135

ристальтический импульс возбуждения возникает в области кар-

диального водителя ритма (предполагается наличие второго води

теля ритма в препилорической части). Однако сама волна стано
вится видимой значительно ниже и распространяется до

выходного отдела. Рентгенологическими характеристиками пери

стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина

и симметричность. Ритм перистальтики (чередование волн) в сред

нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику — с уко
роченным ритмом и вялую — с удлиненным ритмом. По контуру
желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 —
2 волны, при оживленной перистальтике их может быть больше.

Время прохождения перистальтической волны от места ее воз

никновения до выходного отдела желудка — от 18 до 40 с, чаще
20 с. По глубине перистальтика может быть поверхностной, сужи

вающей просвет желудка на

, средней глубины — сужение на

глубокой, когда происходит сужение на

, и сегментирую

щей, при которой возникает циркулярный перехват просвета, де
лящий желудок на сегменты. В нормальном желудке может на
блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег
ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного
объяснения.

На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют

тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд

ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по

вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти
мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове

ние на более высоком уровне [Власов П. В., 1972; Коваль Г. Ю.,

1975]. Уровень появления перистальтики зависит также от по

ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотонич-
ном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней

трети тела, в горизонтальном положении — на уровне средней и

верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика

видна в области свода [Розенштраух Л. С, 1951].

Наиболее ярким отражением связи тонуса и перистальтики

являются периодические колебания активности моторики желуд
ка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти
па колебаний тонуса — минутный и перистальтический [Вла
сов П. В., 1972, 1974]. Перистальтический тип имеет особое зна
чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя

щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле

дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с

учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же

человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может

быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в кау-
дальном направлении обычно увеличивается.

Перистальтическая волна в антральном отделе может распро

страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она

внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант — пе
ристальтическая волна, не доходя 3—5 см до привратника, оста-

136

Рис. 59. Прицельные рентгенограммы препилорического отдела желудка

(фазы моторики):

а — псевдодивертикул; б, в — формирование канала; г — препилорическая ампула.

навливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей

препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор

мируется ампулообразное расширение с последующим концентри

ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псев

додивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими,

продольными складками слизистой оболочки (рис. 59). Содержи

мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в

проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом

направлениях одновременно. Многие считают причиной этих ти

пов сокращения существование двойного сфинктера препилори

ческого отдела, основой которого является особая мышечная

структура по аналогии с желудком животных [Torgersen J., 1954;

Ket J., 1954; Lenz H. et al., 1967]. По данным J. Torgersen, в пре

пилорической отделе имеются две мышечные петли. Правая —

дистальная петля разделяет желудок и луковицу, левая прокси

мальная — охватывает желудок циркулярно на некотором рас

стоянии оральнее привратникового отверстия. Свободные концы

обеих петель переплетаются на малой кривизне в мышечное, уз-

лообразное уплотнение — «torus» (рис. 60). Сокращение обеих

петель и мышечного узла одновременно с сокращением продоль

ных мышечных пучков лежит в основе описанной выше моторики

препилорического отдела желудка.

Эвакуация. Эвакуация из желудка его содержимого—функ

ция препилорической части. У человека открытие привратника и

137

Рис. 60. Схема строения

мышц препилорического

отдела по Торгерсену.

Объяснение в тексте.

эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в

минутном ритме колебаний тонуса (П. В. Власов).

Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и нищи разные.

При обследовании пациента в вертикальном положении в течение
первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины ба

риевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества
необходимо вдвое больше времени. Эвакуация контрастной массы

в смеси с пищей продолжается примерно в 2

раза дольше. Неко

торые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной

оболочкой (цитрусовые,

грибы, виноград и др.),
могут задерживаться в

желудке до 10—12 ч.

Скорость опорожнения

желудка зависит также
от положения тела об
следуемого: в положе
нии на спине оно резко
замедляется. Контраст

ная масса, скопившаяся
в верхнем отделе, мо
жет задерживаться в
нем на много часов.
При необходимости ус

корить процесс опорож
нения обследуемого
укладывают на правый

Рис. 61. Прицельная рент

генограмма желудочно-дуо-

денального перехода. Акси

альное изображение при

вратника, имитирующее яз

ву па рельефе с конвергеп-

цией складок.

бок. используя при этом фактор увеличения гидростатического
давления на привратник в условиях его наиболее низкого распо
ложения и переполнения антрального отдела контрастным веще
ством. Привратник при этом открывается чаще и пропускает бо
лее крупные порции бариевой взвеси.

В рентгенологическом изображении в боковой проекции при

вратник представляет собой узкий канал длиной до 1 см, через
который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной
кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой
оболочки, являющиеся продолжением складок антрального отдела.

Иногда складки привратника переходят в продольные складки лу

ковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки —
заслонки, что соответствует рентгенологической картине основа

ния луковицы. Ширина привратника различна и зависит от тону

са привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие
привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются
лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка со

впадает с открытием привратника, ширина которого зависит от
проходящей через него в данный момент порции контрастного ве
щества и колеблется в пределах от 0,5 — до 1,5 см. В норме
сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой обо
лочки на уровне привратника препятствуют обратному поступле

нию содержимого из луковицы в желудок.

Рентгенологическое изображение привратника в виде канала

часто подвергается проекционным искажениям. Известно, что чем
ближе конституция человека приближается к гиперстенической,

тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и
луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое
же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблю
дается при положении обследуемого на спине. При исследовании
в прямой проекции происходит частичное или полное проекцион
ное совмещение препилорического отдела, привратника и основа
ния луковицы в условиях их аксиального изображения. Изобра

жение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии
просвета или 1 — 2 контрастных пятен вследствие задержки ба
риевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны
желудка и луковицы (рис. 61). Сходящиеся в привратнике склад
ки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звезд
чатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих приврат
ник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию скла

док к язве — феномен пилорических раструбов [Соколов Ю. Н.,

1975].

Глава VI
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕ ВАНИЙ
ЖЕЛУДКА

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Аномалии развития желудка у взрослых встречаются редко.

Врожденный пилоростеноз и гипертрофия привратника. Этио

логия и патогенез врожденного пилоростеноза окончательно не

изучены. Наиболее распространена точка зрения, согласно кото

рой это заболевание врожденное и возникает в конце 1-го — нача

ле 2-го месяца эмбрионального развития. Мышечная гипертрофия

является первичной и врожденной. Клинические симптомы стено

за обнаруживают лишь в том случае, если к нему присоединяет

ся спазм, для возникновения которого гипертрофия мышц явля

ется благоприятным моментом [Скворцов М. А., 1923]. Данная

аномалия развития обычно проявляется сразу после рождения ре

бенка; рентгенологическая семиотика ее подробно описана [Та-

гер И. Л., Филиппкин М. А., 1974].

У взрослых гипертрофия привратника, как правило, вторич

ная, приобретенная, развивается при язвенной болезни вследствие

длительного спазма и гиперсекреции. Клиническая картина вто

ричной гипертрофии привратника — это проявления основного за

болевания (язвенная болезнь).

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение и

удлинение привратника, нередко его асимметричное расположе

ние. Обычно отмечается глубокая перистальтика по стенкам же

лудка, направленная на проведение содержимого через пилориче-

ский канал в двенадцатиперстную кишку (рис. 62). Эктазия же

лудка развивается только при выраженной и длительно

существующей гипертрофии привратника. При отсутствии асим

метрии привратника и язвы необходимо провести дифференци

альную диагностику с антральным гастритом и раком этого от

дела.

Препилорическая атрезия и стеноз (диафрагма) антрального

отдела. Это очень редкая аномалия, проявляющаяся мембраноз-

ной, шнуровидной и сегментарной атрезией слизистой оболочки,

в результате чего суживается выходной отдел желудка или пол

ностью закрывается выход из него. Этот порок развития обычно

выявляют в первые дни жизни ребенка, хотя в литературе име

ются указания на наличие мембраны в области привратника у

взрослых людей. Dorsch и соавт. (1975) (цит. по В. X. Василенко,

А. Л. Гребенев, 1981) указали, что первое сообщение о наличии

диафрагмы в области привратника у взрослых относится к 1953 г.

В последующие годы приводят отдельные наблюдения этой ано

малии у взрослых [Фирсов Е. Ф. и др., 1985, и др.], при этом

140

Рис. 62. Обзорная

рентгенограмма же

лудка. Вторичная ги

пертрофия приврат

ника при язвенной

болезни. Асимметрич

ное расположение уд

линенного и суженого

пилорического кана

ла.

подчеркивается, что при наличии диафрагмы выходного отдела
желудка обычно отсутствует длительный желудочный анамнез.
При рентгенологическом исследовании определяется деформация
выходного отдела желудка, степень выраженности которой зави
сит от размеров отверстия в диафрагме. Деформация может быть
симметричной или асимметричной, при этом эластичность стенок

сохранена.

Врожденное удвоение привратника. Это крайне редко встре

чающаяся аномалия, которую выявляют только при рентгеноло
гическом исследовании. Редко встречается также приобретенное
удвоение привратника при рубцевании язв.

Удвоение желудка. Это также редко встречающаяся аномалия

развития, обусловливающая тяжелые осложнения. Проявляется в
детском возрасте. Удвоение желудка у взрослых встречается очень
редко и распознается только при квалифицированном рентгеноло

гическом исследовании.

Дивертикулы желудка. До 1967 г. в зарубежной литературе

было опубликовано 500 наблюдений дивертикулов желудка

[Knoch H., 1967], в отечественной литературе к настоящему вре

мени приведено немногим более 150 сообщений [Пономарев А. А.,

Захаров И. Н., 1982]. При рентгенологическом исследовании ди
вертикулы желудка диагностируют у 0,2—0,6% обследуемых, при
гастроскопии — у 3%, во время операций на желудке — у 0,9/о,

на вскрытии — в 0,2—1% случаев [Gremmel H., Burngart H.,

141

1959]. А. Г. Земляной (1981), выполнив 38 940 рентгенологиче

ских исследований, обнаружил дивертикулы у 0,07% обсле

дуемых.

Дивертикулы могут располагаться в любом отделе желудка,

однако их излюбленной локализацией является задняя стенка

кардиального и субкардиального отделов, где обнаруживают 75%
дивертикулов; в пилорическом отделе обнаруживают 15%, в дру
гих отделах—10% дивертикулов [Clemens M., 1977]. Частая ло
кализация дивертикулов в кардиальном и субкардиальном отделах

связана со слабостью его мышечного слоя из-за отсутствия в нем
продольных мышц. Здесь же в стенку желудка входят наиболее
крупные сосуды. Имеет значение также наличие дистопирован-
ных тканей (поджелудочной железы) в стенке желудка. Важную

роль играют нейротрофическне факторы, повышение внутрижелу-

дочного давления и др. По классификации, предложенной Меуо

(цит. по А. А. Пономареву, И. Н. Захарову, 1982), дивертикулы

делят на истинные и ложные, врожденные и приобретенные.

Последние бывают пульсионпыми и тракционными.

По клиническому течению дивертикулы могут быть осложнен

ными и неосложненными. В большинстве случаев клиническая

картина дивертикулов характеризуется проявлениями обусловлен
ных ими осложнений. При хроническом воспалении дивертикулов

боли чаще возникают после еды и локализуются за грудиной,

в эпигастралыюй области, левой верхней половине живота, ирра-
диируют в лопатку и плечо, за грудину. Боли могут быть след
ствием язвы в дивертикуле, спазма, воспаления [Риц И. А., Пи-

щпн Э. М., 1972; Bigg R., Ludd E., 1963, и др.].

Дивертикулы пилорического отдела клинически проявляются

симптоматикой язвенной болезни. При остром воспалении возни
кают резкие боли, температура тела повышается до 38 °С, иногда
возникает картина перитонита. В дивертикуле может образовать
ся изъязвление с пенетрацией в поджелудочную железу [Кушна-

ревич Р. Л., Алиев В. М., 1972; Sichel D, Wolff R., 1963, и др.].
Наиболее частым осложнением является желудочное кровотече
ние [Земляной А. Г., 1970; Wieser С, 1957, и др.].

Основным методом диагностики дивертикулов желудка явля

ется рентгенологический. Характерными рентгенологическими

симптомами дивертикула в отличие от язвы являются узкая шей
ка, соединяющая полость дивертикула с желудком, наличие скла

док слизистой оболочки в шейке, сохраненная эластичность сте

нок, преимущественная локализация на задней стенке кардиаль
ного и субкардиального отделов (рис. 63). Форма дивертикула
меняется в зависимости от величины наполнения его бариевой
взвесью и изменения положения обследуемого. В полости дивер
тикула остатки контрастного вещества могут задерживаться в те
чение нескольких часов, а иногда и суток. Развившийся в дивер
тикуле воспалительный процесс обусловливает трехслойность. Ди
вертикулы желудка следует отличать от послеоперационных

деформаций (рис. 64).

142

Ряс. 65. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка — хори-

стома (эндоскопическое подтверждение). Дефект наполнения с ровными и

четкими контурами.

В пилороантральном отделе в основном развиваются ложные

дивертикулы как следствие зарубцевавшихся язв. Эти дивертику

лы имеют широкое основание, округлою форму, не перистальти-

руют, нередко у входа в дивертикул определяются рубцовые из

менения стенки желудка.

К порокам эмбрионального развития относится добавочная

поджелудочная железа в стенке желудка — хористома. Типичным

рентгенологическим симптомом при этом является дефект напол

нения округлой или овальной формы с четкими и ровными кон

турами и депо бариевой взвеси в центре (заполнение выводного

протока) (рис. 65). Если оно отсутствует, то дефект наполнения

при хористоме практически невозможно отличить от полипа.

К аномалиям развития размеров и положения желудка отно

сятся изолированная декстрогастрия и микрогастрия. Изолиро

ванная декстрогастрия и врожденная микрогастрия — очень ред

кие явления. В желудке при микрогастрии не дифференцируются

его отделы; он располагается вертикально, а пищевод может

144

быть широким и коротким. Эта аномалия обычно сочетается с
другими пороками развития, несовместимыми с жизнью ребенка.

Д ы х а т е л ь н а я (респираторная) киста желудка — редко

встречающееся врожденное нарушение развития. Киста обычно

развивается в своде желудка и представляет собой полость, на

полненную густой слизью, размеры ее могут достигать 10 см и
более. Рентгенологически определяется как резко очерченная под-

слизистая опухоль свода желудка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

По данным Ю. М. Фишзоп-Рысса (1974), хроническим гастритом
болеет около 40% населения земного шара. М. Siurala и соавт.

(1969) обнаружили у 53% жителей одного из районов Южной

Финляндии гастрит фундальной части желудка, в том числе у
28% из них — атрофический. По мнению Stein (1974), гастрит
имеется почти у половины населения земного шара. Среди за

болеваний органов пищеварения он составляет около 35%, а сре
ди заболеваний желудка — 60—85% [Гребенев А. Л., 1981].

В изучение хронического гастрита большой вклад внесли со

ветские ученые — Ю. М. Лазовский (1947), П. И. Лепорский

(1951), О. Л. Гордон (1959), С. М. Рысс (1961-1965), Ф. И. Ко

маров и соавт. (1977), А. С. Белоусов (1978), В. П. Салупере

(1978), А. С. Логинов и соавт. (1981) и др.

Несмотря на активное изучение проблемы хронического гаст

рита, единого мнения о сущности процесса до настоящего време
ни не существует. Наиболее широко обсуждаются две точки зре

ния. Одни авторы [Разенков И. П., 1948; Лазовский Ю. М.,
Вайль С. С, 1941; Аруин Л. И, Шаров В. Г., 1973; Салупе

ре В. П., 1978; Gastrup H, 1977; Hansen О. et a l , 1977, и др.]

считают, что заболевание, именуемое хроническим гастритом,

представляет собой не воспаление слизистой оболочки желудка,
а ее «структурную перестройку». По их мнению, сначала разви

вается расстройство функции желудка в результате патогенных
экстра- и интрарецепторных влияний, а затем структурная пе
рестройка его слизистой оболочки и атрофия желудочных желез.

Большинство же клиницистов [Рысс С. М., 1966; Кома

ров Ф. П., 1976; Гребенев А. Л., 1981, и др.] придерживаются
точки зрения, согласно которой хронический гастрит — это вос
палительное поражение слизистой оболочки желудка, а ее струк
турная перестройка — явление вторичное, возникающее в резуль
тате хронического воспаления. Они рассматривают хронический

гастрит, являющийся прежде всего клиническим понятием, как
истинный воспалительный процесс, сопровождающийся экссуда-

тивно-инфильтративными изменениями с альтеративным компо
нентом. При гастрите воспалительная инфильтрация захватывает
всю слизистую оболочку, а также более глубокие слои стенки
Желудка. Наблюдающийся при этом стойкий отек слизистой обо-

145

лочки и подслизистого слоя является одной из основных причин

внешних изменений рельефа при гастрите, обнаруживаемых во
время рентгенологического и эндоскопического исследований

[Кишковский А. Н., 1984].

Г. Г. Автандилов и соавт. (1982), понимая под термином «хро

нический гастрит» длительно протекающее воспалительное забо
левание желудка, считают, что хронический гастрит не во всех
случаях может быть морфологически документирован только вос
палительными изменениями. В связи с этим авторы, основываясь
на результатах обычного гистологического и дополнительного мор
фологического (морфометрия гастробиоптатов) исследований,

предлагают рабочую морфологическую классификацию: 1) хро
ническая гастропатия: атрофическая, гиперпластическая; 2) хро
нический гастрит: атрофический, нормопластический, гиперплас
тический; 3) обострение хронических гастритов.

Спорным является также вопрос о существовании гипертрофи

ческого гастрита. Одни авторы [Комаров Ф. И., 1977; Гребе-
нев А. Л., 1981; Schindler R., 1922-1966; Bajtai A. et al., 1972;

Valencia-Раграгсеп J., Celli В., 1973, и др.] подтверждают нали

чие гипертрофического гастрита. С. М. Рысс (1968) писал, что

«нужно согласиться с теми авторами [Stempien S. et al., 1964],

которые гистологическим исследованием толщи слизистой оболоч
ки in toto на послеоперационных резецированных желудках опре
деляли гипертрофический гастрит». Однако в работе С. М. Рысса

(1965) отмечается, что гипертрофический гастрит гистологически

не был подтвержден, а в монографии С. М. Рысса и Ц. Г. Масе-

вича (1975) об этой форме не упоминается. Согласно данным

П. И. Коржухова и соавт. (1970), эндоскопическая картина ги
пертрофического гастрита не находит подтверждения при гисто
логическом исследовании. Морфологически хронический гастрит
представляет собой воспалительный процесс со склонностью к ат-

рофическим изменениям [Канищев П. А., Пругло Ю. В., 1975],
а некоторая гипертрофия слизистой оболочки — это не самостоя
тельное явление, а выражение начальной компенсаторной реак
ции с ее стороны [Тагнев Т. и др., 1964].

Хронический гастрит начинается как поверхностный и, пройдя

ряд промежуточных стадий, заканчивается атрофией слизистой
оболочки различной степени [Масевич В. Г., 1960; Рысс С. М.,

1965, и др.]. Известно, что хронический гастрит с годами не ис

чезает, а медленно прогрессирует [Лазовский Ю. М., Рысс С. М.,

1968; Konjetzny G., 1928; Siurala М. et al., 1970, и др.].

Следует заметить, что гериатры также внесли свой вклад в

учение о хроническом гастрите [Аладашвили В. А., и др., 1965;
Вукач В. К., 1965, и др.]. По данным Б. Л. Смолянского и
М. А. Лаперье (1965), у пожилых лиц, у которых не отмечались

признаки заболеваний органов пищеварительного тракта, при

гастробиопсни выявлена атрофия слизистой оболочки желудка.

До мнению авторов, это связано с возрастными изменениями кле

ток слизистой оболочки желудка, приводящими к уменьшению

146

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 9