Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей

и кист пищевода чаще осуществить невозможно. Лишь в тех слу
чаях, когда в процессе исследования форма кисты изменяется в
различные фазы дыхания [Петровский Б. В., 1972], в условиях
пневмомедиастинума [Кузнецов И. Д., 1965], а также при парие-
гографии, можно более определенно высказаться в пользу нали
чия кисты. О существовании кисты могут свидетельствовать еще
реже встречающееся уменьшение или полное исчезновение тени
опухоли вследствие опорожнения кисты в пищевод или трахею и
бронхи, а также наличие обызвествления (рис. 45).

Данные о частоте доброкачественных эпителиальных опухо

л е й — п о л и п о в — разноречивы. Е. М. Каган (1968) указывает,
что полипы по частоте занимают второе место после лейомиом.

Материалы В. X. Василенко и соавт. (1971) и наши данные

свидетельствуют о том, что доброкачественные эпителиальные
опухоли пищевода встречаются редко. Полипы обычно имеют

ножку, которая обеспечивает их значительную подвижность в

просвете пищевода вплоть до выпадения в полость рта или в

желудок при соответствующей локализации. Основным симптомом
полипа является перемежающаяся дисфагия, длящаяся годами.

При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа

определяется дополнительная тень, которую обтекает бариевая
взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами
при полутугом или тугом заполнении. Поверхность тени чаще
бесструктурная, иногда же могут отмечаться помарки бария, ука

зывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности.
О наличии ножки судят по смещаемости дефекта наполнения или

тени в просвете пищевода. Перистальтика чаще сохранена, при
крупных полипах может выпадать. Сохраненная эластичность сте
нок пищевода способствует развитию веретенообразного расши
рения просвета на уровне полипа. Складки слизистой оболочки
обычно огибают полип, но при крупных его размерах могут об
рываться у верхней границы. Несмотря на достигнутые успехи в
уточненной диагностике доброкачественных опухолей, наблюда
ются случаи главным образом при редко встречающихся эпители
альных, а иногда и при неэпителиальных опухолях больших раз
меров, когда на основании результатов рентгенологического ис
следования дифференцировать доброкачественную опухоль от
рака [Шустеров Б. Г., Розенберг В. А., 1976, и др.] не представ
ляется возможным (рис. 46). Это свидетельствует о трудностях

дифференциальной диагностики полипа и полипоподобного рака
и необходимости проведения комплексного рентгеноэндоскопиче-

ского исследования с биопсией.

САРКОМЫ ПИЩЕВОДА

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы пищевода,
по данным Б. В. Петровского (1972), составляют 0,04% всех опу
холей; В. X. Василенко и соавт. (1971), указывают, что они ветре-

чаются крайне редко, почти в 200 раз реже, чем рак. Саркомы

развиваются в основном у пожилых людей, чаще у мужчин и
значительно реже у женщин. По гистологическому строению зло
качественные новообразования пищевода крайне разнообразны.

Согласно данным литературы [Василенко В. X. и др., 1971], в пи
щеводе встречаются следующие виды злокачественных опухолей

(кроме рака).

1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани; а) фи-

бросаркома; б) липосаркома; в) хондросаркома; г) миксосаркома; д) остео-

саркома.

2. Незрелые злокачественные опухоли из мышечной ткани: а) лейомио-

саркома; б) рабдомиосаркома.

3. Незрелые злокачественные опухоли из сосудистой ткани; а) ангио-

саркома; б) гемангиоэндогелиома; в) лимфангиоэндотелиома; г) саркома Ка-

поши.

4. Незрелые злокачественные опухоли из нервной ткани; а) нейробла-

стома; б) злокачественная невринома.

5. Незрелые опухоли из пигментной ткани: злокачественная меланома.

6. Смешанные типы незрелых опухолей.

7. Ретикулез с выраженным деструктивным опухолевым ростом: а) лим-

фосаркома; б) ретикулосаркома; в) лимфогранулематоз; г) макрофоллику-

лярная лимфобластома; д) грибовидный микоз.

8. Дисэмбриоплазии: злокачественная тератома.

Большинство авторов делят саркомы пищевода на полиповид-

ные и диффузные инфильтрирующие. По данным Ю. Е. Березова
и М. С. Григорьева (1979) и др., чаще встречаются лейомиосар-

комы, реже — рабдомиосаркомы верхней трети пищевода. По па-

тологоанатомическим материалам [Сиповский П. В., Карпов Н. А.,
1956], с наибольшим постоянством встречаются веретенообразно-
клеточные и круглоклеточные саркомы, реже полиморфно- и круг-
локлеточные. Н. Т. Медведева и соавт. (1969) считают целесооб

разным различать эндофитную, экзофитную и смешанные формы

сарком. Они полагают, что своеобразная деформация в виде ве
ретенообразного расширения пищевода в зоне поражения неспе

цифична для саркомы и встречается редко при раке, однако при
ее выявлении следует заподозрить наличие саркомы. Следует от

метить, что веретенообразное расширение пищевода является час
тым симптомом доброкачественных неэпителиальных опухолей. Бо
лее характерными симптомами саркоматозного поражения пище
вода являются множественность узлов в просвете пищевода, рас

положенных на некотором расстоянии друг от друга, и сохранен
ная перистальтика на этапе отсутствия инвазии в мышечный
слой. Однако, как справедливо отмечают Е. М. Каган и В. О. Ка

лина (1964), при всех опухолях пищевода необходимо проводить

комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с биопсией
или хотя бы цитологическим исследованием мазков из опухоли.

РАК ПИЩЕВОДА
Рак пищевода относится к злокачественным новообразованиям,

частота которых постепенно уменьшается [Напалков Н. П. и др.,

1982]. В структуре онкологической заболеваемости в нашей стра-

100

не рак пищевода стоял на 6—7-м месте [Петерсон Б. Е. и др.,

1974], у мужчин — на 5-м, у женщин — на 7-м [Русанов А. А.,

1974]. В различных географических районах земного шара рак

пищевода встречается неодинаково часто. Самая высокая заболе

ваемость раком пищевода была отмечена у представителей народ

ности банту в Южной Америке, среди которых мужчины болеют

почти в 14 раз чаще, чем женщины [Higginson J., Oettle A., 1958].

В Гренландии, Исландии, на Аляске рак пищевода является од

ним из самых распространенных онкологических заболеваний. По

данным С. Б. Балмуханова (пит. по Кайракбаеву М. К. и Мона

хову Б. В., 1972), отмечена высокая частота рака пищевода сре

ди населения, проживающего на побережьях Каспийского и

Аральского морей, а также коренных народностей азиатского ма

терика. За последние 100 лет значительно увеличилось число

больных раком пищевода среди казахского населения. Рак пище

вода, по данным автора, занимает 2-е место после рака желудка;

среди сельских жителей он встречается почти в 2 раза чаще, чем

среди горожан, а среди казахов — сельских жителей — в 2

раза

чаще, чем у представителей других национальностей. Эти данные

подтверждают материалы Л. Н. Иншакова и соавт. (1980). Из

1389 больных раком пищевода было 82,9% казахов, 11,3% Рус

ских, 5,8% —лиц других национальностей.

По РСФСР особенно высокие показатели заболеваемости раком

пищевода отмечены в Астраханской области (28,0 на 100 000 на

селения) и Якутской АССР (49,4) [Серенко А. Ф., Церков

ный Г. Ф., 1974]. На основании данных вскрытий В. М. Ищенко

и Д. Л. Грюнвальд (1971) отметили, что частота рака пищевода

среди коренных жителей Якутии составляла 33,7—35,8%, среди

приезжего населения — 8,4%. Особое значение в развитии рака

авторы придают лейкоплакии и ее связи с хроническими форма

ми туберкулеза и злоупотреблением алкоголем.

Заболеваемость раком пищевода резко возрастает с увеличе

нием возраста, особенно среди мужского населения. Высокую за

болеваемость раком в этих местностях объясняют особенностями

питания населения: употреблением в пищу горячих напитков, су

шеных и мороженых мясных и рыбных продуктов, травмирую

щих слизистую оболочку пищевода и поддерживающих хрониче

ский воспалительный процесс. В этих районах отмечен высокий

процент хронических воспалительных заболеваний пищевода.

В частности, Н. И. Колычева (1963) считает обнаруженный у

жителей Казахстана подслизистый фиброз пищевода фактором,

предрасполагающим к развитию рака. Ею также высказано пред

положение о возможной связи между гип- и анацидным состоя

ниями желудочного сока и заболеваниями пищевода у жителей

Казахстана в районах, где отмечается повышенная заболеваемость

раком пищевода.

По мнению Н. М. Александровой и Л. Н. Иншакова (1973)',

больные, у которых выявлены тяжелые формы хронического гаст

рита, вероятно, могут быть отнесены в группу лиц с повышенным

101

риском развития предраковых заболеваний пищевода. И. Т. Шев
ченко (1973), считает, что при раке во всех случаях обнаружи
вается тот или иной «патологический» фон, на котором и в со
четании с которым развивается злокачественная опухоль.

Н. П. Напалков и соавт. (1982) указывают: «К 1980 г. удель

ный вес рака пищевода в структуре онкологической заболеваемо
сти населения СССР снизился до 3,1% (с 4,1% в 1970 г.). Более
высокие уровни заболеваемости раком пищевода характерны для
жителей сельской местности. Анализ динамики повозрастных по
казателей заболеваемости населения СССР раком пищевода сви
детельствует об уменьшении частоты рака пищевода для всех
возрастных групп как у мужчин, так и у женщин с сохранением
более высоких аналогичных показателей для мужчин. Мужчины
заболевают раком пищевода в 1,5 раза чаще женщин в расчете
на обычный показатель и в 2,6 раза в расчете на стандартизован
ный показатель, причем в последнее десятилетие разрыв в уров

нях заболеваемости мужчин и женщин увеличивается.

В большинстве союзных республик прослеживается общесоюз

ная тенденция к уменьшению частоты возникновения среди на

селения рака пищевода, кроме Украинской, Литовской, Латвий

ской, Туркменской. Важнее отметить сохраняющиеся по респуб

ликам различия грубых показателей заболеваемости раком пище
вода: низких — в Молдавской, Грузинской и крайне высоких уров
н е й — в Казахской и Туркменской ССР».

Макроскопически различают плоский рак с изъязвлением и

плоский инфильтрирующий, реже встречается грибовидный и со-
сочковый.

А. И. Рудерман (1970) в зависимости от особенностей распро

странения выделяет четыре варианта опухолей: интраэзофагеаль-
ного роста; зкстраэзофагеального роста, внутристеночного роста;

смешанного роста. В этих четырех вариантах автор различает еще
семь направлений.

И. Т. Шевченко и соавт. (1972) с клинико-рентгенологической

и клинико-патологической позиций различают четыре формы: цир-
кулярно-склерозирующую, глобулярно-инфильтративную, блюдце-

образно-язвенпую, грибовидно-папилломатозную.

С. Ф. Серов (1973) в гистологической номенклатуре и клас

сификации опухолей пищевода различает следующие виды злока
чественных опухолей.

Э п и т е л и а л ь н ы е о п у х о л и .

А. Впутриэпителиальный рак.

Б. Инвазивный рак

1. Плоскоклеточный рак (слабой, умеренной и выраженной степени

анаплазии).

2. «Базально-клеточный» рак.

3. «Переходно-клеточный» рак.

4. Аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, слизеобразующая, ои-

коцитарная и др.).

5. Цилиндрома.

6. Мукоэпидермоидный рак.

7. Анапластический, неклассифицированный рак.

102

Первичная карцинома пищевода почти всегда имеет эпидермо-

идное строение. Однако за последние годы появились сообщения
об овсяноклеточном раке. Учитывая, что большинство случаев
описано в Японии, нельзя исключить существование географиче

ских особенностей распространения этого вида рака [Reid H.
et al., 1980].

В практической работе рентгенологи используют более простое

деление раковых опухолей пищевода на эндофитные, или плоско-
инфильтрирующие, экзофитные, чашеподобные и полиповидные.
Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о том,
что в пищеводе чаще развивается плоскоклеточный рак без оро
говения, реже — с ороговением и базально-клеточный, еще реже —

адеиокарцинома и другие формы. По данным Н. И. Колычевой

(1963), у жителей Казахстана преобладают неэпителиальные

опухоли (карциносаркома, аденоакантома), а раковые опухоли
отличаются меньшей зрелостью.

При раке верхней трети пищевода опухоль может прорастать

трахею, дугу аорты, непарную вену, раковые опухоли средней
трети — элементы корня легкого, особенно часто бронхи, аорту,
непарную вену, межреберные сосуды, грудной лимфатический
проток, нижней трети — диафрагму, печень. Метастазирование
при раке пищевода наблюдается в 40—60% случаев и происходит
в основном соответственно току лимфы. Так, например, при раке
нижней трети пищевода закономерным является развитие мета

стазов в околокардиальных узлах и по ходу левой желудочной
артерии, в забрюшинной клетчатке, печени. Однако наблюдаются
случаи, когда метастазы возникают в самых отдаленных об

ластях.

При раке пищевода часто наблюдается внутристеночное мета

стазирование опухоли, однако Е. Suskow и соавт. (1962) считают,
что истинной причиной появления местных метастазов в стенке

пищевода является не распространение злокачественного процес
са от первичного узла, а возникновение первичных очагов злока

чественного роста единого генеза под влиянием хронического раз
дражения слизистой оболочки главным образом алкоголем. По
мнению И. Т. Шевченко и соавт. (1972), существуют два совер

шенно самостоятельных процесса — лимфогенное метастазирова
ние по стенке пищевода и мультицентрическое возникновение ра
ковых опухолей пищевода. Нередко у больных можно обнаружить

также метастазы Вирхова.

Метастазирование при раке пищевода встречается часто. Дан

ные А. И. Пирогова и соавт. (1980) показывают, что у умерших
в поздние стадии рака нижней трети пищевода установлена вы
сокая (в

наблюдений) частота метастазирования. В более ран

них стадиях метастазы обнаруживают во время операции почти
У половины больных, среди умерших в срок до 3 мес после ра
дикальных операций не выявленные хирургом метастазы обнару
живают у каждого 5-го после наиболее распространенной опера
ции — резекции дистальных сегментов пищевода. Среди умерших

103

в срок до 3 мес после лучевого лечения метастазы вне полей об
лучения выявлены почти в половине случаев.

Уточненную диагностику рака пищевода проводят по стадиям,

согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР (1956).

С т а д и я I. Небольшая, четко отграниченная, растущая в

просвет опухоль или язва пищевода, локализованная в толще сли
зистой оболочки и подслизистом слое. Проходимость пищевода на
рушена незначительно. Метастазы в регионарных лимфатических
узлах не определяются.

С т а д и я II. Опухоль или язва поражает все слои стенки пи

щевода, но не выходит за ее пределы. Одиночные регионарные

метастазы.

С т а д и я III. Обширная опухоль или язва прорастает всю

стенку пищевода, переходя на околопищеводную клетчатку, про
растания в соседние органы нет. Просвет пищевода очень неболь
шой вследствие прорастания опухолью или совсем отсутствует.

Имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических

узлах.

С т а д и я IV. Опухоль вышла далеко за пределы органа или

обусловила прободение его в одну из соседних полостей с обра

зованием свища. Множественные метастазы в регионарных и от

даленных лимфатических узлах. Метастазы в других органах.

По Международной классификации TNM рак пищевода разде

ляют по анатомическим областям.

1. Шейный отдел (верхняя треть).

2. Внутригрудной отдел (средняя треть).

3. Дистальная часть (нижняя треть, включая внутрибрюшной отдел пи

щевода) .

Т — первичная опухоль.

Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает

нарушения перистальтики или подвижности пищевода.

Т2 — опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает на

рушение перистальтики или подвижности пищевода.

ТЗ — опухоль распространена более чем на одну анатомическую область

или близлежащие структуры.

N — лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода.

N0 — шейные лимфатические узлы не определяются.

N1 — имеются увеличение смещаемые лимфатические узлы со сторопы

поражения.

N2 — имеются увеличенные лимфатические узлы со стороны, противо

положной поражению, или с обеих сторон.

N3 — имеются несмещаемые лимфатические узлы.

Поскольку во внутригрудном и дистальном отделах пищевода опреде

лить наличие лимфатических узлов до операции невозможно, в ряле случа

ев применяют символ Nx. После операции вносят корректив — Nx — или

Nx+.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов

М] — имеются отдаленные метастазы.

Клинические симптомы рака пищевода в выраженных случа

ях характерны. Наиболее часто первым симптомом, но не ранним

[Русанов А. А., 1974, и др.] является дисфагия. Характер дисфа-

101

гии может быть различным, но у большинства больных отмечает

ся ее медленное нарастание. Раз появившись, дисфагия у боль
шинства больных больше не исчезает. Вначале, как указывали
Б. Е. Петерсон и соавт. (1974), дисфагия имеет функциональный

характер и обусловлена спазмом неизмененных стенок пищевода,

в дальнейшем она носит органический характер и возникает
вследствие частичного или полного закрытия просвета пищевода
опухолью. В то же время вначале дисфагия может быть однократ
ной и едва заметной, и только спустя некоторое время становится
постоянной. По данным А. И. Савицкого (1937), дисфагия наблю
дается у 95% больных раком пищевода; такая же частота дис-
фагии при раке установлена и в наших наблюдениях. По мате
риалам В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у 4 1 %
больных начальными признаками заболевания являются не дис
фагия, а другие симптомы, которые при первой встрече с боль

ным трудно связать с патологией пищевода.

Вторым по частоте симптомом являются боли, характер и за

кономерность возникновения которых различны: они могут быть
кратковременными ноющими, длительными, а иногда постоянны
ми и сильными. Боли появляются в момент глотания или при
прохождении пищи по пищеводу, отмечаются за грудиной или в
эпигастрии, иррадиируют в плечо или спину. У части больных
наблюдаются отрыжка проглоченной пищей, слюнотечение, икота
при приеме первых глотков пищи.

Более выраженные признаки расстройства глотания отмеча

ются при раке верхней трети пищевода. Кашель, поперхивание,
особенно при приеме жидкой пищи, рвота возникают при каждом
приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно III
и IV, наблюдаются уменьшение массы тела, обезвоживание, а так
же симптомы осложнений — кровотечение, кашель с отхаркива

нием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы
гнойного медиастинита и др. Рак пищевода, как и другие забо

левания, может проявляться нетипичными симптомами и проте
кать под видом масок [Рудерман А. И., 1970]. В редких случаях

наблюдается биссимптомное (на каком-то этапе) течение рака.

Таким образом, распознавание рака пищевода по клиническим
симптомам у ряда больных может вызвать трудности, в связи с
чем особое значение приобретает рентгенологическое исследование

пищевода.

По данным Ю. Е. Березова (1979), рентгенологическое иссле

дование играет важную роль в раннем выявлении заболевания,
однако правильную и почти 100% диагностику гарантирует толь
ко достаточная квалификация рентгенолога, ибо даже при ис
пользовании самой современной и сложной аппаратуры именно
квалификация врача является решающим фактором.

В настоящее время целесообразно различать рентгенодиагно

стику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (мало
го) рака размером до 3 см. По данным В. Д. Рындина и
М. С. Джуманазарова (1981), у каждого 5-го больного раком пи-

105

щевода при первом рентгенологическом исследованиия, выполнен
ном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют. Однако сле
дует отметить, что уже первое исследование, выполненное квали
фицированным рентгенологом в условиях рентгенотелевидения,
как правило, при опухолях размером более 3 см позволяет уста

новить диагноз рака и уточнить его протяженность. Диагностика
малого рака во всех случаях должна быть комплексной: рентге
нологическое исследование и эзофагофиброскопия с биопсией.

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация

раковой опухоли обусловливают разнообразную рентгенологиче
скую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоянны
ми и обязательными для установления диагноза, другие же встре

чаются не всегда [Соколов Ю. Н, Рудерман А. И., 1947; Та-

гер И. Л., 1947; Шевченко И. Т., 1950; Фанарджян В. А., Дание-
лян Г. А., 1961; Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1970; Brom-
bart М., 1956; Candardjis G. et al., 1963, и др.]. К первым отно
сятся атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура
или дефект наполнения (краевой, центральный), нарушение пе

ристальтики. Группу непостоянных симптомов составляют суже

ние просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подры-

тость контуров, дополнительная тень опухоли на фоне заднего
средостения и др. Особое значение в диагностике рака имеют
функциональные симптомы [Кевеш Л. Е., 1965; Рабкин И. X.,
и др., 1970].

Первые три прямых симптома встречаются при большинстве

анатомических форм рака пищевода и при различных их локали
зациях. Однако они не исчерпывают всего разнообразия рентге
нологической семиотики раковых поражений. Дефект наполнения,
как правило, связывают с наличием рака, однако аналогичной
картиной проявляются и доброкачественные опухоли. Симптом
краевого дефекта наполнения почти полностью теряет свое зна
чение при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп

том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище
вода. Обычно бугристые очертания дефекта тождественны раку,

однако при инфильтративном, чашеподобном и полипоподобном
раке они ровные и относительно четкие. Форма дефекта также
зависит от макроскопической поверхности опухоли. Подобная за
кономерность относится и к симптому атипичного рельефа слизи
стой оболочки, который также является отображением макроско
пической поверхности раковой опухоли. Выраженный атипизм

внутренней поверхности при экзофитном бугристом раке не имеет
ничего общего с подобными изменениями при плоскоинфильтри-

рующем раке. Наблюдается также подобная выраженность и за

кономерность возникновения других симптомов.

Все эти в большинстве своем хорошо известные и подробно

описанные симптомы составляют общую рентгенологическую се
миотику рака пищевода. В настоящее время особое значение при
обретает частная рентгенологическая семиотика отдельных форм
и локализаций рака [Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Та-

106

Рис. 47. Прицельная рентгенограмма пищевода в правой косой проекции.

Циркулярное сужение VII—IX сегментов (TIX-XI), обрыв складок, в зоне

сужения складки слизистой оболочки не определяются — скирр.

гер И. Л., 1947; Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1970; Соко
лов Ю. Н., Антонович В. В., 1981], а также дифференциальная

диагностика его с нераковыми заболеваниями.

Эндофитный, диффузный, плоскоинфильтрирующий рак. Ука

занные названия являются синонимами и отражают особенность
роста этой формы рака: плоская опухоль с гладкой поверхностью,
мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирую
щая его стенку по протяжению, сравнительно рано приводящая к
циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая семиотика
эндофитного, нлоскоинфильтрирующего рака непосредственно свя
зана с патологоанатомическими особенностями этой формы опу
холи. При эндофитном раке никогда не выявляются центральный

дефект наполнения и симптом обтекания. В большинстве случаев

нлоскоинфильтрирующего рака отсутствует также краевой дефект

наполнения.

Больных обычно направляют на рентгенологическое исследова

ние в тот период развития рака, когда уже выявляется цирку

лярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода.

При эндофитном раке контуры суженного просвета пищевода в
большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соедини
тельной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность дефекта
наполнения при раке не превышает 5—7 см. В то же время у

107

Рис. 48. Рентгенограммы

пищевода в условиях

пневморельефа в правой

косой проекции. Цирку

лярное сужение просве

та III—IV сегмента. Ри

гидность складок слизи

стой оболочки, контуры

пищевода относительно

ровные — плоскоклеточ

ный ороговевающий рак.

пожилых больных в силу индивидуальных особенностей организ

ма, а также вследствие роста раковой опухоли патологический

процесс может распространяться на несколько сегментов пище

вода.

В диагностике рака пищевода не меньшее, а у ряда больных

первостепенное значение имеет изучение состояния пневморелье

фа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки

слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но

они ригидны и не изменяются в процессе исследования (рис. 47).

Однако чаще при эндофитном раке соответственно сужению про

света в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный

складчатости—«голое плато» (рис. 48), по аналогии с подобны

ми изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном

сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхно

сти невозможно.

В литературе при выявлении рака пищевода важную роль от

водят выпадению перистальтики, придавая этому симптому иног

да первостепенное значение. Однако, учитывая накопленный прак

тический опыт, следует более сдержанно оценивать значимость

этих изменений. Известно, что до тех пор, пока раковая инфиль

трация распространяется только на слизистую оболочку и подсли-

зистый слой, ригидность стенки не выявляется, следовательно,

этот симптом не имеет значения для выявления ранних форм

рака. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтиче-

ская зона может перекрываться перистальтикой непораженной

противоположной стенки, в подобных случаях только при тща-

108

тельном многопроекционном исследовании можно определить этот
симптом. Следует заметить, что в выявлении ригидности стенки
на небольшом протяжении преимущества имеет рентгенокинема-

тографпя, а в последние годы — видеомагнитная запись и серий
ная крупнокадровая флюорография. Нам удавалось определять
инфильтрацию стенки на протяжении 1,5 см.

Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пи

щевода; в зависимости от локализации опухоли и характера пи

тания больного часто развивается более или менее выраженное
супрастенотическое расширение. Чем дистальнее в пищеводе ло
кализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расши
рение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как это
бывает при рубцовых стенозах. На месте перехода суженного
участка в расширенный обычно определяется ступенька — под-
рытость контура. Наличие этого симптома практически полностью
исключает необходимость проведения дифференциальной диагно

стики с нераковыми заболеваниями. Именно при эндофитной фор
ме рака этот симптом имеет важное диагностическое значение.

Нередко переход суженного участка в расширенный или неиз

мененный происходит плавно за счет присоединившегося спазма,
в связи с чем возникают значительные трудности в диагностике.

В подобной ситуации особое значение приобретают видеомагнит
ная запись и серийная крупнокадровая флюорография, преиму
щества которых при изучении быстротекущих процессов неоспо
римы. При покадровом просмотре удается выявить периодическую
смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет
присоединяющегося спазма. Характерно, что в процессе исследо
вания у каждого больного контуры изменяются 2—3 раза, причем

неодновременно на правой и левой или передней и задней стен

ках пищевода.

Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области суже

ния, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расши
рение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления и др.)
встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение.

Необходимо помнить, что рентгенологическая картина у одно

го и того же больного раком пищевода в процессе исследования
меняется в зависимости от проекции исследования и положения
больного, степени наполнения пищевода, прохождения перисталь

тической волны и др.

Экзофитный узловатый рак. Опухоль, относящаяся к этому

типу, имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет

пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли, а сле
довательно, и различимые макроскопические границы ее роста.
Основными рентгенологическими симптомами, как и при эндофит-
ном раке, являются атипичный рельеф слизистой оболочки, лучше
выявляемый в условиях пневморельефа, и дефект наполнения.
Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке яв

ляется отображением макроскопической поверхности раковой опу
холи: чем более бугриста опухоль, тем более выражен атипизм

109

Рис. 49. Прицельные рентгенограммы пищевода. Краевой дефект наполнения

по задней стенке VII—IX сегментов (TIX-XI) пищевода с бугристыми кон

турами, по передней стенке — эпифренальный дивертикул.

внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая
взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее про

хождения.

Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вда

ется в просвет пищевода и у большинства больных имеет неров
ные, неправильно зазубренные контуры, что также является ото
бражением бугристой поверхности опухоли (рис. 49). Аперисталь-
тическую зону при экзофитном раке выявить значительно труд

нее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из
стенок пищевода и, следовательно, ригидный участок стенки пе
рекрывается перистальтикой противоположной неизмененной

стенки.

Другие симптомы при экзофитном узловатом раке по сравне

нию с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищево
да развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития
опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной

или двух стенках на уровне ее расположения развивается не суже
ние пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет со
храненной эластичности остальных стенок. Подобный симптом
чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опу
холях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Суп-
растенотическое расширение при экзофитном раке развивается
редко. У большинства больных на границе дефекта наполнения

110

Рис. 50. Рентгенограмма пищевода в косой

проекции. По задней стенке I сегмента (CvI—

TIV) определяется чашеподобная карцинома.

и неизмененной стенки пищевода опре

деляется подрытый контур, указываю

щий на макроскопическую границу опу

холи.

По мере роста и достижения опу

холью больших размеров редко выяв
ляются симптомы отграничения ее от

здоровых участков стенки пищевода. На
этом этапе развития опухоли обычно
присоединяется инфильтративный рост,

что проявляется рентгенологическими
симптомами, характерными для плоско-
инфильтрирующего рака. На каком-то
из этапов роста экзофитного рака мо
жет возникнуть распад.

Разновидностью экзофитного рака

является ч а ш е п о д о б н ы й р а к , вы

деленный Ю. Н. Соколовым и А. И. Ру-
дерманом (1947); И. Л. Тагером (1947)
по аналогии с таковым в желудке. Ана
томически опухоль представляет собой

замкнутый вал округлой или овальной
формы с кратером распада в центре.
Вал опухоли сохраняется определенное

время и имеет гладкую поверхность. На этом этапе развития ча
шеподобная карцинома имеет патогномоничную рентгенологиче
скую картину. В зависимости от расположения опухоли на стен
ках пищевода и отношения ее к центральному лучу дефект на
полнения или дополнительная тень в условиях пневморельефа
будет овальной или полуовальной формы, с четкими и ровными
контурами и располагаться параллельно продольной оси пищево

да. Они четко отграничены от окружающей непораженной сли

зистой оболочки стенки пищевода.

Характерной особенностью чашеподобной карциномы является

центральный распад — депо бариевой взвеси различной величины
и формы, также вытянутое вдоль оси пищевода (рис. 50). На гра
нице возвышающейся опухоли над неизмененной слизистой обо
лочкой образуется резкая граница, здесь же у основания опухоли

задерживается бариевая взвесь, создавая картину симптома обру
ча. У верхней границы опухоли отмечается обрыв складок. При
больших размерах опухоли струя бариевой взвеси, подходя к
верхнему полюсу, раздваивается и обтекает опухоль. Пока вал
опухоли не разрушен, поверхность дефекта наполнения или до
полнительной тени бесструктурна. Когда вал разрушается, дефект
наполнения перекрывается помарками бария, контуры обруча мес-

111

тами прорываются, становятся нечеткими и неровными. В далеко

зашедших стадиях развития чашеподобпую карциному с разру

шенным валом не всегда можно отличить от экзофитного узлова

того рака с распадом. Выраженность других симптомов повторя

ет закономерности их возникновения при экзофитном раке.

Более редкой разновидностью экзофитного рака является по-

л и п о в и д н ы й р а к, при котором выявляется дефект наполне

ния или дефект в условиях пневморельефа овальной или полу

овальной формы с неровными контурами. Иногда при полиповид-

ном раке контуры дефекта могут быть такими же ровными и

четкими, как при полипе. Поверхность дефекта бесструктурна.

При больших размерах опухоли складки слизистой оболочки об

рываются у ее верхней границы, а подходящая струя бариевой

взвеси обтекает опухоль. При этой форме опухоли чаще, чем при

других, отсутствует симптом ригидности стенки, что объясняется,

по мнению И. Л. Тагера (1947), веретенообразным раздвиганием

непораженных участков стенки пищевода, созданием таких соот

ношений, когда ни в одной проекции исходный пункт опухоли

не попадает на контур его тени.

При расположении рака пищевода вблизи сфинктеров неза

висимо от его макро- и микроскопического вида наблюдается на

рушение их функции. При высокорасположенных опухолях, по

мимо описанных выше симптомов, характерных для любой фор

мы рака, нарушается функция глотки. При этом выявляется

асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевид

ных карманов, длительная задержка в них бариевой взвеси после

многократных глотательных движений, отмечаются маятникооб-

разные ее движения, зияние входа в пищевод, забрасывание кон

трастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. При опухолях, распо

ложенных вблизи пищеводно-желудочного перехода и кардии,

возникает ее непроходимость или зияние.

Все описанные симптомы являются отображением изменений

внутренней поверхности стенок пищевода и выявляются при обыч

ном рентгенологическом исследовании. Однако при выборе мето

да лечения важно точно знать протяженность патологического

процесса, глубину инфильтрации стенок пищевода, распростране

ние раковой опухоли за пределами органа, наличие метастазов в

лимфатических узлах средостения. Для решения этих вопросов в

прошлые годы широко применяли пневмомедиастинографию и па-

риетографию, которые позволяют определить толщину стенки и

глубину распространения раковой инфильтрации, распространение

процесса на смежные органы и ткани, выявить метастазы [Каба

нов А. П., 1957; Антонович В. В., 1963; Розенштраух Л. С, Де

мин В. А., 1964; Демин В. А., 1966; Ловягин Е. В., 1969; Розен

штраух Л. С. и др., 1973; Медведева Н. Т. и др., 1974; Teich-

mann V. et al., 1960, и др.].

Л. М. Портной и соавт. (1973) для изучения состояния стенок

пищевода, а Ю. А. Романычев и П. А. Сорокина (1981) для

дифференциальной диагностики рака пищевода и некоторых вто-

112

ричных его деформаций применяют ппевмоэзофаготомографию.

Для определения операбельности больных раком пищевода мно
гие авторы используют смещаемость пищевода в сагиттальной
плоскости при изменении положения тела [Напалков Н. П., Крас-

нер А. У., 1968; Фанарджян В. А. и др., 1968; Петерсон Б. Е.,
1969; Русанов А. А. и др., 1969; Schoenhein W., 1954; Bruckner H.,
1958; Nerli A., 1961, и др.] и смещаемость при различных поло
жениях больного и в разные фазы дыхания [Рыбакова Н. И.
и др., 19753. По мнению Н. Г. Дурмановой (1973), наиболее пол
ные сведения о диагнозе, распространенности процесса и опера
бельности больных при раке пищевода и кардиального отдела
желудка с переходом на пищевод можно получить при примене
нии комплекса рентгеноэндоскопических исследований, включаю
щего рентгеноскопию с рентгенографией, пневмотомомедиастино-
графию и азигографию, эзофагоскопию и трахеобронхоскопию,
а также медиастиноскопию с биопсией. D. Carlyle и соавт. (1976)
особое значение придают азигографии в предоперационной диа

гностике нерезектабельного рака пищевода.

В последние два десятилетия для уточненной рентгенодиагно

стики опухолевых заболеваний пищевода с успехом использовали
рентгенокинематографию [Каган Е. М., 1961, 1968; Шевчен
ко И. Т., Пасечник П. П., 1965; Антонович В. В., 1966, 1967,

1968; Петровский Б. В. и др., 1969; Кевеш Л. Е., 1970; Berridge F.,
Gregg M., 1958; Debray Ch. et al., 1962; Cheriqie E. et a l , 1962;

Porcher M., 1956, 1962, и др.]. Преимущества рентгенокинемато-
графии, по мнению Л. Е. Кевеша и И. X. Рабкина и соавт., осо

бенно очевидны при изучении пневморельефа, она позволяет так
же получить подробную информацию о раковой опухоли. К этому
следует добавить, что разрешающая способность метода повыша

ется при изучении пневморельефа нижнего отдела пищевода в
горизонтальном положении на животе с небольшим поворотом

на правый бок [Антонович В. В., 1966].

Однако прошли годы, и роль и значение рентгенокинемато-

графии в современной рентгенодиагностике оценивается по-друго

му. У рентгенокинематографии появились серьезные конкурен
ты — программированная серийная флюорография, выполняемая
под контролем рентгенотелевизионного экрана, и видеомагнитная
запись, которые по своему значению в изучении пищевода не усту

пают рентгенокинематографии. Однако эти методы более эконо
мичны, технически проще и сопровождаются меньшей лучевой

нагрузкой на больного и медицинский персонал, поэтому показа
ния к применению истинной рентгенокинематографии сократились

[Кевеш Л. Е., 1976].

В настоящее время для уточнения стадий рака пищевода и

отбора иноперабельных больных все шире применяют компью
терную томографию [Coulomb M. et al., 1981; Treeny P.,
Marks W., 1982, и др.].

В терминальных стадиях рак пищевода может осложняться

образованием свищей со средостением, трахеей, бронхами, легки-

8 Заказ № 692 113

Рис. 51. Рентгенограммы пищевода в прямой (а) и правой косой (б) про

екциях. Смещение и прорастание пищевода при центральном раке левого

легкого. По задней стенке пищевода — изъязвление.

ми и другими органами. Рак пищевода следует отличать от вто

ричных раковых поражений пищевода (метастатические раковые

поражения и злокачественные поражения пищевода опухолями,

исходящими из смежных органов). Так, при генерализации ра

кового процесса в легких, средостении, желудке патологический

процесс может перейти на пищевод. По данным М. Anderson

и соавт. (1980), Н. Steiner и соавт. (1984), вторичные опухоли

пищевода наблюдаются в 3% случаев при первичном раке других

органов (легких, молочной железы, шейки матки, мочевого пу

зыря) .

Вторичные раковые опухоли пищевода в большинстве случаев

проявляются дисфагией. При рентгенологическом исследовании в

начальных стадиях заболевания слизистая оболочка интактна, из

менения локализуются в мышечном и подслизистом слоях и на

ряду с поражением рядом расположенных органов свидетельст

вуют о вторичном поражении пищевода. Чаще это сегментарное

сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи, реже более

протяженное, проксимальный отдел пищевода нередко расширен,

114

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 7