Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

Ряс. 52. Рентгенограммы пищевода в правой косой проекции. Поражение

пищевода при метастатическом процессе в средостении и корнях легких

(рак почки).

отмечается увеличение лимфатических узлов или объемных обра
зований рядом с пищеводом (рис. 51, 52). В некоторых случаях
пищевод смещен в противоположную сторону. При выраженной
инвазии пищевод обычно циркулярно сужен, нередко имеются
пищеводно-бронхиальные свищи. В далеко зашедших стадиях
опухолевого процесса вопрос о первичности поражения может
быть решен только но результатам гистологического исследова

ния.

Следует иметь в виду возможность развития у человека мно

жественных опухолей. J. Spratt (1981) считает, что у людей, до
живших до 90 лет, кроме повышенного риска развития одной
злокачественной опухоли, риск возникновения второй составляет

16%, а третьей — 6 % . J. Vyas и P. Desai (1981) подтверждают

гипотезу возникновения первично-множественных опухолей в ана
томически или физиологически связанных системах или органах.
По данным Д. М. Абдурасулова и К. Е. Никишина (1968), при
первично-множественном раке различных органов одной системы

115

ведущее место занимают поражения желудочно-кишечного трак

та. По клиническим данным, из множественных опухолей, лока

лизующихся в органах пищеварительной системы, первично-мно

жественный рак пищевода встречается нечасто. По результатам

патологоанатомического исследования пищевод стоит на 2-м мес

те, что, по мнению авторов, объясняется небольшой частотой по

ражений ротоглоточных органов в патологоанатомической статис

тике. Это, по-видимому, связано с тем, что в таких случаях не

производили вскрытия.

Первично-множественные опухоли пищевода описываются как

единичные наблюдения, чаще множественные раковые опухоли

пищевода являются сочетаниями рака пищевода с опухолевыми

поражениями глотки и желудка или органов других систем. Рас

познавание множественных опухолей, локализующихся только в

пищеводе, затруднено. В единичных наблюдениях, описанных в

литературе, обычно обнаруживали один узел, а второй по различ

ным причинам оставался нераспознанным. В подобной ситуации

только при комплексном исследовании (рентгенологическое, эзо-

фагофиброскопия с биопсией) можно установить диагноз мно

жественного рака.

Малый (начальный) рак пищевода

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в диа

гностике малого (начального) рака легкого и желудка, появля

ется все больше работ о выявлении ранних форм рака толстой

кишки, но малоизученным остается вопрос о малом (начальном)

раке пищевода. Имеющиеся по этому вопросу высказывания боль

шинства авторов [Каган Е. М., 1968; Рудерман А. П., 1970; Ро-

зенфельд Л. Г., 1979; Brombart M., 1956, и др.] сводятся к ука

занию на недостаточную разработку критериев ранней диагно

стики рака пищевода и рекомендациям при каждой неясной или

необычной картине думать о возможном раке пищевода. К. Na-

cagama и соавт. (1968) описали эндоскопическую картину «ма

ленького» рака пищевода. Более конкретной является работа

А. С. Смагулова и соавт. (1979), посвященная описанию клини-

ко-рентгенологических признаков начальных форм данной пато

логии. Под наблюдением авторов было 105 больных раком пище

вода, из которых только у 13 человек диагностирована опухоль

протяженностью до 3 см, а у остальных 92 больных — до 5 см.

Так же как и J. Fleming (1943), К. Sharer (1955), М. Endo

(1971), А. С. Смагулов и соавт. отождествляют «маленький» и

«начальный» рак пищевода.

Мы совместно с В. К. Пухкой (1980) полагаем, что опухоль

протяженностью до 5 см не следует относить к «малым» ракам

и тем более к ранним формам заболевания. Малым (начальным)

раком целесообразно условно считать раковые поражения протя

женностью до 3 см, при которых опухолевая инфильтрация рас

пространяется обычно в пределах слизистой оболочки и подсли-

116

зистого слоя. Л. Н. Иншаков и соавт. (1980) к малым ракам от

носят опухоли диаметром до 2 см; из 1389 больных обнаружили

малый рак у 27 (1,9%) больных. При рентгенологическом иссле

довании диагноз малого рака поставлен у 9 больных, у 10 — он

был неуверенным, а у 8 изменений не было выявлено.

Л. В. Разоренов (1980), разбирая диагностические ошибки

при раке пищевода на примере 573 больных, указывает на огра

ниченные возможности рентгенологического исследования в вы

явлении ранних стадий. При обоснованном подозрении на рак и

отрицательных данных рентгенологического исследования автор

рекомендует обязательно проводить эндоскопию. Этого же мнения

придерживаются Б. В. Монахов (1979), В. И. Чиссов и соавт.

(1984) и др.

По данным A. Vamada (1979), при злокачественной опухоли

пищевода длиной менее 3 см обычно не обнаруживают метастазы

в лимфатических узлах, даже при инвазии лимфатических сосу

дов. L. Zornoza и М. Lindell (1980) описывают 11 больных, у ко

торых размеры раковой опухоли были от 0,8 до 3,5 см и макро

скопически проявлялись тремя вариантами: в виде плоской бляш

ки с ровными четкими контурами и язвенным дефектом, в виде

плоского дефекта без признаков образования язвы или с язвами

различной величины. Продолжительность жизни у этих больных

была такая же, как и у больных с опухолями больших размеров.

J. Vamamoto и соавт. (1983), изучив данные о 127 больных

ранним раком пищевода, различают карциному суперфициально-

го типа размером до 30 мм и протрузионного типа размером не

более 10 мм. Наиболее частой макроскопической формой малого

рака является первичный эрозивно-язвенный рак, затем следуют

инфильтративные раки; реже встречается бляшковидный рак.

Почти у всех больных отмечается стойкая дисфагия в течение

3—6 мес за счет присоединившегося спазма, особенно при приеме

грубой и твердой пищи, и лишь у отдельных больных определя

ются симптомы желудочного дискомфорта.

Рентгенологическое исследование при подозрении на малый

(начальный) рак пищевода проводят прежде всего с целью тща

тельно изучить слизистую оболочку в условиях пневморельефа с

помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова

нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по

ложениях больного. Накопленный нами опыт рентгенологическо

го исследования больных с пролапсами и инвагинациями слизи

стой оболочки пищевода, грыжами пищеводного отверстия

диафрагмы свидетельствует о том, что наиболее выгодным поло

жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев

морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту

гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль

ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок

[Антонович В. В., 1966]. Мы особо подчеркиваем значение про

свечивания в условиях рентгенотелевидения и серийной прицель

ной рентгенографии под контролем рентгенотелевизионного экра-

117

Рис. 53. Аксиальная кар-

диальная нефиксирован
н а я г р ы ж а пищеводного

отверстия.
а — рентгенограмма пище

вода в левой лопаточной

проекции. По передней

стенке VIII сегмента опре

деляется дефект наполне

ния размером 1x1,5 см с

депо бариевой взвеси в цен

тре и конвергенцией скла

док; б — схема.

на в диагностике начальных стадий рака пищевода. В последние

годы, как указывалось выше, в ежедневной практической работе

мы широко используем видеомагнитную запись, особенно при изу

чении быстротекущих процессов, каковым является прохождение

бариевой взвеси и воздуха по пищеводу.

Рентгенологическая семиотика начальных стадий рака пище

вода малохарактерна, поэтому для выявления и оценки этих из

менений большое значение имеет опыт и компетенция рентгено

лога.

Для э р о з и в н о - я з в е н н о й формы малого (начального)

рака пищевода характерным и постоянным симптомом является

небольших размеров депо бариевой взвеси в виде пятна или плос

кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки, вытяну

тое своим длинником вдоль продольной оси пищевода. Интенсив

ность пятна меньше при эрозии и больше при язве. Почти по

стоянным симптомом является конвергенция складок слизистой

оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру

жено небольшим просветлением — валом, нередко асимметричным

и в значительной степени обусловленным реактивными измене

ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо

лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый

118

рак особое значение приобретает изучение функционального со

стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне

расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и ин

вазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода

не изменена. Более того, после спадения стенок пищевода стано
вится невидимым депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла
док. В связи с этим оптимальным для изучения внутренней по
верхности пищевода является состояние пневморельефа. Контуры
пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище
вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на
рушено. Выявлению этих изменений нередко препятствует выра
женный рефлюкс-ззофагит, осложняющий часто встречающиеся
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примером может слу

жить следующее наблюдение.

Б о л ь н о й Б., 59 пет, 30.05.79 г. обратился в консультативную поли

клинику больницы им. С. П. Боткина с жалобами на боли по ходу пищевода

во время приема грубой, твердой пищи. Считает себя больным в течение

5 мес; 10 лет назад опорпровап по поводу рака ободочной кишки.

Произведена эзофагофиброскоппя, при которой в нижней трети пище

вода обнаружена небольшая опухоль размером 1,0X1,5 см; произведена би

опсия. При гистологическом исследовании в полученном материале обнару

жены пласты утолщенного многослойного плоского зрелого эпителия. На

одном из участков отмечается нарушение рядности, клетки крупные, урод

ливые, гиперхромные. О целости базальной мембраны судить сложно, так

как отсутствуют подлежащие ткани. Указанные изменения соответствуют

раку in situ. Среди пластов эпителия обнаружен кусочек лекротизирован-

ной ткани с подлежащей грануляционной тканью, в которой располагаются

разрозненные крупные атипичные клетки. Диагноз: рак. Больной госпитали

зирован.

В течение последних 5 мес больному проведено четыре рентгенологиче

ских исследования пищевода (два последних) при известных уже результа

тах эзофагофпброскошш, однако изменений не было обнаружено. При по

следующем рентгенологическом исследовании в VIII сегменте пищевода

(Тх) при полутугом заполнении на фоне воздуха определяется дефект на

полнения размером 1X1,5 см с депо бариевой взвеси в центре и конверген

цией складок к нему (рис. 53). Контуры пищевода п перистальтика не изме

нены. Складки слизистой оболочки на месте дефекта наполнения не опре

деляются, а в окружности его они шире обычных; в просвете пищевода име

ется слизь. Выявляются аксиальная кардпальпая нефиксированная грыжа

пищеводного отверстия и рефлюкс содержимого желудка в просвет пище

вода. Заключение: описанная рентгенологическая картина может соответст

вовать начальному раку пищевода. От операции больной отказался и был

переведен в радиологическое отделение для лучевой терапии.

Однако необходимо подчеркнуть, что депо бариевой взвеси

может быть обусловлено задержкой ее на комке слизи, и только
при повторении этот симптом имеет диагностическое значение.
Подобная рентгенологическая картина встречается и при западе-
нии центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного

дефекта слизистой оболочки — изъязвления. Доброкачественная

язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой
взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста
новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией.

Рентгенологическая картина м а л о г о и н ф и л ь т р а т и в но-

го р а к а , характеризующаяся разрастанием раковой ткани бо-

119

Рис. 54. Изменения складок сли

зистой оболочки пищеводно-жеду-

дочного перехода.

а — прицельная рентгенограмма пи-

щеводно-желудочного перехода в ле

вой лопаточной проекции (горизон

тальное положение на животе).

Складки слизистой оболочки утол

щены, извитые, местами прерывают

ся; б — схема.

лее или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей

здоровой слизистой оболочки, вызывает еще большие трудности

не только в плане обнаружения этих изменений, но и, особенно,
в дифференциальной диагностике. Несомненную роль в выявле
нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгеноте-
левидеиия в фазе пневморельефа, при котором определяются те
отклонения внешнего вида складок слизистой оболочки, которые
вызывают необходимость выполнения серий прицельных снимков

и видеомагнитной записи данного участка пищевода.

При этой форме начального рака диагностика часто усложня

ется из-за наличия эзофагита, который, возможно, и является

почвой для развития опухоли. Ограниченные изменения складок
слизистой оболочки при раке трудно отличить от патологической

перестройки слизистой оболочки при эзофагите, а постоянный

рефлюкс содержимого желудка в пищевод затрудняет исследова

ние. В связи с этим выявление на одном и том же участке пище

вода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над

другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос
ле прохождения перистальтической волны требует дальнейшего
уточнения с помощью эзофагофиброскопии с биопсией и после

дующим гистологическим исследованием.

В качестве примера приводим наблюдение.

120

Б о л ь н о й К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г.

с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, много

кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние

5—6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее

также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении

средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен,

кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение — грыжа. В

просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты.

Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования

постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пище

вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки ши

рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее

основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси — «ниша» с

конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь; короткий пи-

щевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отвер

стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом.

При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии

35—37 см от зубов; произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод

непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с ком

плексами малодифференцированного рака. Операция; проксимальная резек

ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзо-

фагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила

наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный

отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по

большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обо

лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в

желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяже

нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистоло-

гическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверх

ностной аденокарциноме.

Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагно

стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологиче

ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении

гистологических препаратов. Следовательно, только применение

комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгено

логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и по

следующим гистологическим исследованием, является залогом

успешного распознавания малого (начального) рака пищевода.

Б л я ш к о в и д н ы й р а к встречается редко; при рентгеноло

гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта

на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа

с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая,

бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров

тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо

ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отли

чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной

опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде

ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления.

X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диа

гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц,

входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы

условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на

этой основе определено, что к группе повышенного риска отно

сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче-

121

тании хотя бы три из следующих параметрически определенных
фактора-признака: отягощенная наследственность, травма пище
вода в течение 10 лет, болезни пищевода и контакт с вредными
веществами свыше 12 лет, употребление крепких алкогольных
напитков свыше 15 лет, интенсивное курение и привычное упот
ребление грубой пищи свыше 20 лет, слишком горячей пищи свы
ше 22 лет, избыточное употребление соленой и острой пищи свы
ше 23 лет, привычное употребление слишком холодной пищи и

неблагоприятный режим питания свыше 25 лет.

Как следует из изложенного, при рентгенологическом иссле

довании можно только заподозрить начальный рак и определить
уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во
проса о характере изменений должна быть произведена эзофаго-
фиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис

следованием материала, полученного при биопсии.

Глава IV

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится
к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад бы
ли предприняты первые попытки использовать для искусственно
го контрастирования желудка сернокислый висмут [Rumpel Th.,

1897] и висмутовый завтрак [Rieder Н., 1903; цит. по Тагер И. Л.,

1959]. За прошедшие десятилетия в развитие современной мето

дики рентгенологического исследования неоценимый вклад внес
ли многие ученые [Айзенштейн А. В., 1921; Неменов М. И.,

1921; Цейтлин А., 1921; Диллон Я. Г., 1924; Аркусский Ю. И.,
1925; Фанарджян В. А., 1931; Хармадарьян Г. И. и др., 1933;

Тагер И. Л., 1934; Шлифер И. Г, 1934; Рейнберг С. А., 1935;
Рыбинский А. Д., 1935; Копельман С. Л., Тагер И. Л., 1936;
Шехтер И. А.. 1939; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Со
колов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Лазовский Ю. М., 1947; Elis-

cher J., 1911; Gutzeit К., 1929; Berg H, 1930; Chaoul H., Adam A.,

1931; Forsell G., 1931; Teschendorf W., 1933, и др.].

С момента открытия рентгеновских лучей и до наших дней с

успехом используют «стандартное» по P. Porcher (1952) рентге
нологическое исследование желудка, включающее рентгеноскопию
и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе

ниях больного. Однако современная рентгенография значительно
отличается от той, которую применяли в 40—50-х годах. Рентге

нография сегодняшнего дня — это большие серии высококачест

венных рентгенограмм, выполненных при очень коротких (доли
секунды) экспозициях и характеризующихся достаточно большой
резкостью получаемого изображения, которые обладают необхо
димой разрешающей способностью и, следовательно, широкими
диагностическими возможностями.

Многолетний опыт диагностики заболеваний желудка, главным

образом его злокачественных поражений, показал значительную
ограниченность возможностей стандартного рентгенологического
исследования в то время. В связи с этим в последующие два —

три десятилетия рентгенологи неоднократно предпринимали по

пытки создать специальную методику рентгенологического иссле
дования, в частности верхнего отдела желудка. С. Л. Копельман
и И. Л. Тагер (1938), В. Н. Штерн (1941), Н. И. Бондарь (1948),
Е. М. Масюкова (1957), Б. А. Цыбульский и соавт. (1958),
Е. М. Каган и соавт. (1959), Ю. Н. Соколов и С. Г. Говзман

(1961), Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович (1961), В. Б. Антоно

вич (1962), Н. М. Пушкарева (1963), Л. М. Портной и Н. М. Ага-

123

нова (1964), Н. Т. Адамов (1965), К. И. Амброзайтис (1965),

М. П. Бененсон (1965), Л. С. Розенштраух и соавт. (1973), J. Cain

и соавт. (1928), A. Vallebona (1952), F. Racchiusa (1956),

М. Dardari и G. Canossi (1957), P. Porcher и соавт. (1959),

R. Prevot и M. Lassrich (1959), W. Teschendorf (1964) и др. до

казали преимущества таких дополнительных методик исследова

ния, как двойное контрастирование верхнего отдела желудка, диа

гностический пневмоперитонеум, париетография, париетография в

сочетании с томографией и др. Практический опыт показал, что

применение этих методик как в сочетании друг с другом, так и

отдельно позволило значительно повысить эффективность рент

генологического исследования этого отдела, улучшить рентгено

диагностику заболеваний, в первую очередь рака этой локали

зации.

Разрабатывались также специальные методики исследования

антрального отдела желудка: двойное контрастирование [Антоно

вич В. Б., Либерман Н. Я., 1968], париетография [Медведе

ва Н. Т., 1967; Розенштраух Л. С. и соавт., 1973; Racchiusa F.,

1956; Dardari M., Canossi G., 1957; Porcher M. et ah, 1959, и др.],

фармакорентгенологическое исследование [Каган Е. М., 1959; Но-

вофастовская Л. Р., 1959; Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1962;

Рабухина Н. А., 1971; Porcher P., 1946; Stossel H., 1953; Por

cher М. et ah, 1959, и др.].

Прогресс техники, создание новой аппаратуры, в частности

усилителя рентгеновского изображения, способствовали дальней

шему усовершенствованию рентгенологического метода исследова

ния желудка и позволили использовать с этой целью рентгено-

телевидение и рентгенокинематографию. Осуществилась давняя

мечта рентгенолога: улучшилась различимость деталей в связи с

усилением яркости и повышения контрастности флюоресцирую

щего экрана при одновременном уменьшении дозы ионизирующе

го излучения [Рабкин И. X., Ермаков Н. П., 1969].

В настоящее время с полной уверенностью можно утверждать,

что рентгенокинематография, несомненно, сыграла большую роль

в изучении физиологии и патологии физиологической кардии и

антрального отдела желудка [Шехтер И. А., Дмоховский В. В.,

1957; Гольдштейн Л. М. и др., 1961; Каган Е. М., 1961; Лагуно

ва И. Г. и др., 1961; Петровский Б. В. и др., 1961; Прокофь

ева Е. И. и др., 1961; Шехтер И. А., Каган Е. М., 1961; Мирга-

ниев 1П. М., 1963; Синицын Н. В., 1964; Соколов Ю. Н. и др.,

1964: Тагер И. Л., Фридман Е. Г., 1964; Араблинский В. М.,

1965; Рабкин И. X. и др., 1969; Porcher M., 1955; Boths G., 1958;

Candarjis G. et ah, 1959; Liljedahl 0. et ah, 1959; Jutras A., 1960;

Tristan T. et ah, 1961, и др.]. Итогом проведенных нами исследо

ваний явилась серия опубликованных работ, в которых на фак

тическом материале, включая результаты синхронной с глотком

кинематографии, проведенной с помощью датчика глотательных

движений [Антонович В. Б., Табаровский И. К., 1967], раскрыта

роль кинематографии в изучении физиологии и патологии эзофа-

124

гокардиального отдела желудка. Однако уже на конгрессе рент

генологов стран латинской культуры, посвященном проблемам

рентгенокинематографии и телевидения (1963), М. Porcher за

явил, что «...в дальнейшем классическое рентгенологическое ис

следование будет состоять из телевидения и кинематографической

регистрации; магнитная запись — вопрос завтрашнего дня». Пред

видение М. Porcher сбылось: на смену кинематографии пришли

более простые методы — видеомагнитная запись и серийная круп

нокадровая флюорография, применение которых требует меньше

материальных затрат, сопровождается меньшей лучевой нагрузкой

на больного и персонал, позволяет получить такую же диагности

ческую информацию, как при кинематографии.

В 70—80-е годы широкое распространение получило предло

женное японскими авторами [Schirakabe H., 1966, 1972] первич

ное двойное контрастирование как самостоятельный метод [Ра-

бухина Н. А., 1985; Власов П. В., Якименко В. Ф., 1984; Вол-

нянский В. В. и др., 1984; Королюк И. П. и др., 1984; Laufer J.

et al., 1975; Decker W., Opden Orth J., 1977; Gold R., Seaman W.,

1977; Schiitz E., 1979, и др.]. Однако опыт показал, что первич

ное двойное контрастирование не может полностью заменить

классическое рентгенологическое исследование желудка и его це

лесообразно использовать по показаниям в качестве одного из

компонентов стандартного исследования [Соколов Ю. Н., 1981;

Портной Л. М., 1983; Савченко А. П., Китаев В. В., 1984; Фрид

ман Е. Г., и др., 1984; Lavelle M. et al., 1977; Montaque J. et al,

1978; Keto P. et al., 1979, и др.]. Такого же мнения придержи

ваются Н. Shirakabe и Н. Jchikama, которые, для того чтобы до

биться лучшего покрытия слизистой и визуализации мелких дета

лей при первичном двойном контрастировании, стали использо

вать компрессию. Однако при наличии больших количеств плот

ной бариевой взвеси оказалось трудно создать достаточную сте

пень компрессии, чтобы видеть мелкие детали. Это обусловило

необходимость использовать обычное стандартное исследование и

двойное контрастирование. Сочетание этих двух способов и было

названо двухфазовым обследованием [Marshak R. et al., 1983].

В последние полтора — два десятилетия для изучения распро

страненности рака желудка используют ультразвуковое сканиро

вание, компьютерную томографию, позитронную эмиссионную и

ядерную магнитную томографию.

Классическое ( с т а н д а р т н о е ) р е н т г е н о л о г и ч е с к о е

и с с л е д о в а н и е желудка проводят натощак без специальной

подготовки обследуемого. Благодаря внедрению в клиническую

практику усилителя рентгеновского изображения и на его основе

рентгенотелевидения значительно расширились возможности со

временного стандартного исследования желудка. Большая яр

кость изображения улучшает видимость мелких деталей при про

свечивании; этому способствует также использование в процессе

просвечивания электронного увеличения изображения. Наш мно

голетний опыт применения рентгенотелевидения и дистанционно-

125

го управления для диагностики заболеваний желудка свидетель
ствует о значительном уменьшении потребности в использовании

специальных методик исследования.

Залогом успешного проведения рентгенологического исследо

вания желудка является использование разных проекций и поло
жений. Рентгенологическое исследование желудка начинают в
вертикальном положении обследуемого. Первые один — два глот
ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения
рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка,
но мере необходимости применяют умеренную дозированную ком
прессию. В процессе изучения складок слизистой оболочки не сле

дует стремиться к проведению бариевой взвеси через привратник
во избежание наложения двенадцатиперстнотощего изгиба на ан-
тральный отдел желудка. Цель дальнейшего исследования — изу
чение пневморельефа различных отделов желудка. Горизонтальное
положение на спине и правую косую проекцию используют для
исследования пневморельефа антрального отдела, горизонтальное

положение на животе, прямую, левую косую и боковую проек

ции — верхнего отдела и тела желудка. В процессе изучения
рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации
обязательно производят серийные снимки, используя по мере

необходимости дозированную компрессию.

Горизонтальное положение на животе и левую косую проек

цию применяют также для изучения функции кардии. В этом
положении отчетливее выявляется рельеф слизистой оболочки
эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно
имеется, а также эластичность стенок. Преимущество горизон
тальною положения на животе заключается в возможности чаще

выявлять смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в
области пищеводно-желудочного перехода как при обычном по
ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа
фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценность ис
следования в этом положении особенно возрастает при использо

вании видеозаписи.

Важное значение имеет определение функции привратника:

прохождение первой порции контрастной массы через канал при
вратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни

мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса.

Н. И. Бондарь, Ю. II. Соколов и С. Г. Говзман, Ю. Н. Соколов

и В. Б. Антонович, P. Porcher и др. доказали, что наибольшее
количество информации при исследовании верхнего отдела желуд
ка получают при использовании левого бокового положения. Од
нако исследование в этой проекции затруднено в связи с тем,
что на область кардиального отдела желудка накладывается тень
печени. Чтобы избежать этого, ранее исследование в боковой про
екции, как правило, проводили в сочетании с двойным контрасти

рованием. В настоящее время благодаря использованию рентгено-
телевидения часто удается и в боковой проекции в обычных усло
виях различать мелкие детали. Необходимость в применении двой-

126

ного контрастирования возникает не всегда, главным образом при
раковом поражении этого отдела ддя уточнения границ его рас
пространения по внутренней поверхности желудка. Этого же мне
ния придерживается Н. Carlson (1983), считая, что даже при
раке верхнего отдела часто в двойном контрастировании нет необ
ходимости.

Д в о й н о е к о н т р а с т и р о в а н и е для исследования внут

ренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и ан-
трального отдела желудка применяют по мере необходимости;

предпочтительнее дозированное введение газа в желудок через
зонд, при невозможности ввести зонд используют аэрон (2—3 таб

летки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси
изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в

вертикальном положении обследуемого. При этом необходимо
также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с уче
том конституции. Об эластичности малой кривизны можно судить
и по ее укорочению при исследовании в горизонтальном положе
нии па спине. В вертикальном положении в боковой проекции
изучают ретрогастральное пространство, обязательно учитывая
конституцию обследуемого.

Состоянию эвакуации из желудка уделяют основное внимание

в процессе всего исследования. При поступлении первой порции

бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку производят ее це
ленаправленное исследование: наличие содержимого, рельеф сли
зистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического ис
следования желудка изучают верхние петли тощей кишки.

Таким образом современное рентгенологическое исследование

желудка в условиях рентгенотелевидения с использованием ви

деомагнитной записи и крупнокадровой флюорографии должно
включать исследование рельефа и пневморельефа, фазы полутуго
го и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двой
ное контрастирование. В процессе исследования необходимо про

изводить прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневмо

рельефа и выявленных изменений.

Г л а в а V

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Рентгенологическая картина нормального желудка человека имеет
свои особенности. В основе ее лежат функциональная анатомия
и отчасти физиологические процессы, происходящие в желудке

человека.

Номенклатура частей желудка. Названия отделов желудка в

анатомии [Синельников Р. Д., 1979; Михайлов С. С, 1980] и рент-
геноанатомии в связи с изложенным выше не во всем совпадают,
что необходимо учитывать, пользуясь литературой смежных спе
циальностей (рис. 55). В дополнение к анатомической номенкла

туре в рентгенологии выделяют верхнюю, среднюю и ниж
нюю трети тела, синус — нижний участок тела клиновидной фор
мы, вершина которого находится в области угловой вырезки,
препилорический отдел — дистальный отрезок пилорической части

шириной 3—5 см, заканчивающийся сфинктером привратника.
Изменяются термины: пилорическую (привратниковую) часть на
зывают «антральный отдел», угловую вырезку—«угол желудка».
Общепризнанным является объединение кардиального отдела сво
да, субкардиального отдела и прилегающих к ним передней и

задней стенок, малой и большой кривизны в единое понятие —

«верхний (проксимальный) отдел» желудка [Соколов Ю. Н., Говз-

ман С. Г., 1961; Соколов Ю. Н, Антонович В. В., 1961; Петер-
сон Б. Е., 1972; Лисицын К. М., 1978, и др.]. Появляется поня
тие — желудочный пузырь. Нередко при обзорном рентгенологи
ческом исследовании брюшной полости желудок виден без искус
ственного контрастирования. Этому способствует постоянное при
сутствие в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при
разговоре, количество которого изменяется в широких пределах

нормы. В вертикальном положении обследуемого воздух образует
желудочный пузырь, а в горизонтальном — перемещается, соглас

но физическим законам, в наиболее высоко расположенную часть
желудка. Так в горизонтальном положении на спине воздушный
пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от
дел, в результате чего они становятся видимыми. В некоторых

случаях видна стенка желудка, чаще в поперечном сечении [Ро-
зенштраух Л. С, 1951]. Необходимым условием для этого явля
ется значительный перегиб верхних отделов желудка кзади, на
пример у гиперстеника. В этих случаях в прямой проекции при

тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд
ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра

зования округлой или неправильной формы, в центре которой
может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

128

Рис. 55. Схема желудка.

а — деление желудка и на

звания его частей, приня

тые в анатомии; 1 — карди-

альная часть, 2 — дно, 3 —

тело, 4 — привратниковая

пещера, 5 — канал приврат

ника, 6 — привратниковая

(пилорическая) часть, 7 —

угловая вырезка, 8 — при

вратник; б — деление же

лудка и названия его час

тей, принятые в рентгено

логии: к — кардия, 1 —

кардиальный отдел; 1а —

супракардиальный, 16—суб-

кардиальный, 2 — свод, 3 —

тело. За, 36, Зв — верхняя,

средняя и нижняя трети

тела, 4 — синус, 5 — ан-

тральный отдел, 5а — пре-

пилорический отдел, 6 —

угол, II — привратник.

Форма и положение желудка, контрастированного бариевой

взвесью. Рентгенологическое изображение формы желудка при
приеме бариевой взвеси в количестве, достаточном для его пол
ного расправления, зависит от конституции, пола, тонуса, поло
жения тела обследуемого и др. Желудок в прямой проекции в
вертикальном положении больного, как известно, описывают в

двух вариантах: в форме крючка и рога. Это обусловлено разли
чиями проекционной тени в зависимости от степени отклонения

продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вер

тикальная (желудок в виде крючка), у гиперстеника с высоким

положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога) (рис. 56).
С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увели

чивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс
смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.
При переходе обследуемого из вертикального положения в гори-

Рис. 56. Форма и поло-
ж е н и е желудка в зави
симости от конституции

(схема).

I — прямая проекция. I I —

левая боковая проекция:

а — астеник; б — нормо-

стеник; в — гиперстеник.

зонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про

дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в

направлении задней стенки, а большая — передней. При этом в
прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри
визне, часто скрывается за тенью желудка. Так, в вертикальном
положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон
туром тени желудка. В том случае, если положение желудка
приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон
тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым

боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори
зонтальной продольная ось тела желудка. Таким образом, форму
и положение желудка всегда оценивают в единстве, в тесной свя
зи с физическими данными и конституцией человека с помощью
многопроекционного исследования, которое обеспечивает объемное
восприятие желудка.

Желудок расположен большей частью в левом подреберье.

Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться
в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение
нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса,
а оно в свою очередь — от конституции, тонуса, количества содер
жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на
2—4 см выше гребня подвздошной кости. К фиксированным
участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза
ди — наиболее высоко расположенный участок передней стенки,
который всегда находится в непосредственной близости к левому
куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и

наличия желудочно-диафрагмальной связки. Верхняя точка же

лудочного пузыря проецируется на 0,5—2,5 см ниже верхнего

контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины

диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его следует не только
в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка

непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом

в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к

увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за
нимает также кардиальный отдел, фиксированный у места соеди
нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой
кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 —1,5 см
левее от него [Власов П. В., 1974; Коваль Г. Ю., 1975]. К отно
сительно фиксированным участкам относится привратник, распо

лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L I — L I I .

Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную киш
ку и занимает постоянное положение в основном за счет нее.

Продольная ось выходных отделов желудка по отношению к

фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на
правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшин-

но, и тем больше, чем больше переднезадний размер брюшной
полости. Это отклонение антрального отдела и привратника кза

ди, а часто одновременно и кверху, что наблюдается при пони

женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой про-

130

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 8