Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.)

Результаты проведенных нами рентгенологических исследова

нии органов пищеварительного тракта у больных с язвенной бо
лезнью и хроническим энтероколитом, а также специального изу
чения функции пищеводно-желудочпого перехода в порме и при
некоторых заболеваниях показали, что рефлюкс, рефлюкс-эзофа-
гит и грыжи пищеводного отверстия часто сочетаются с дуодено-
гастральным рефлюксом. Более того, почти у всех больных с
дуоденогастральным рефлюксом при фиброгастроскопии с биоп
сией и последующим гистологическим исследованием был выяв
лен гастрит. Таким образом, существует определенная взаимо
связь между рефлюкс-гастритом и недостаточностью функции
кардии. Недостаточность кардии может также возникать при хо
лецистите, асците, больших опухолях и кистах брюшной полости
и др.

Бессимптомное течение недостаточности кардии наблюдается

редко. Как правило, она проявляется более или менее выражен

ной клинической картиной. В некоторых случаях симптомы за
болевания непостоянны. Наиболее частой жалобой являются боли
в эпигастральной области, за грудиной, в области мечевидного
отростка, усиливающиеся в ночное время, в горизонтальном по
ложении, во время глотка, особенно при приеме острой и горячей
пищи, при наклоне туловища.

Почти постоянным симптомом является рефлюкс, выражен

ность которого может быть различной от небольшой отрыжки до
срыгиваний, особенно после приема пищи и в ночное время.

Очень частыми симптомами являются изжога и отрыжка возду

хом. У некоторых больных отмечается периодическая легкая дис-
фагия. В выраженных случаях могут наблюдаться кровотечения

н анемия.

Многие авторы указывают, что определить недостаточность

кардии при рентгенологическом исследовании трудно и не всегда
удается. Предложено много методических приемов, которые ис
пользуют для выявления рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного
отверстия. Большую часть этих приемов применяют с целью по
высить давление в брюшной полости или в желудке. Многочис
ленность и разнообразность приемов, как правило отмечают

И. X. Рабкин и соавт. (1969), свидетельствуют о том, что ни один
из них не является универсальным. Основными недостатками поч
ти каждого из предложенных приемов, по мнению авторов, явля

ются сложность и трудоемкость, большая продолжительность ис

следования, проведенного в положениях, при которых увеличи
вается облучение больного и врача.

Следует отметить, что определенный практический опыт и ис

пользование рентгенотелевидения позволяют в условиях, наиболее
приближенных к физиологическим, выявлять рефлюкс, рефлюкс-
эзофагит, пролапсы в области пищеводно-желудочного перехода,
Дуоденогастральный рефлюкс. Как мы уже указывали, для дости
жения этих целей целесообразно проводить исследования в гори

зонтальном положении на животе с небольшим поворотом на пра-

вый бок и использовать обычную жидкую бариевую взвесь. Все
эти изменения даже в ранних стадиях развития отчетливо видны
на телевизионном экране в условиях просвечивания, а для их до
кументации следует использовать видеозапись. А. А. Макаров

(1973) показал, что в этом положении можно выявлять неболь

шие грыжи пищеводного отверстия.

Однако возможности рентгенологического исследования, как и

любого другого, имеет пределы. Так, не всегда можно провести
четкую грань между рефлюксом и начальной стадией рефлюкс-
эзофагита, при наличии изъязвления определить малигнизацию
и др. Справедливо замечает Ю. М. Панцырев и соавт. (1978,
1980), что объективная оценка степени выраженности недостаточ
ности кардии должна основываться на результатах рентгенологи

ческого, эндоскопического и иономанометрического исследований.
Однако при наличии особых показаний, когда при рентгенологи
ческом исследовании получены отрицательные данные или их
недостаточно для постановки диагноза, очевидно, следует приме

нить эзофагофиброскопию и эзофагоманометрию.

В практической диагностике выделяют следующие клиниче

ские формы желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную (бес

симптомную), диспептическую (протекающую с основными симп

томами эзофагита — изжогой, болями, срыгиванием, отрыжкой

и т. д.), альгическую (болевую), кардиальгическую (симулирую

щую развитие стенокардии) и атипическую [Василенко В. X.

и др., 1966]. В. М. Араблинский (1965), И. X. Рабкин и соавт.

(1969) выделяют три степени рефлюкс-эзофагита: I — легкая,

II —средняя, III — тяжелая. Ю. М. Панцырев и соавт. (1980)
также различают рефлюкс легкой, средней и тяжелой степени.
В зависимости от тяжести клинического течения и характера

морфологических изменений в стенке пищевода выделяют ката

ральный, эрозивный и язвенно-стенозирующий рефлюкс-эзофагит

[Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978].

На основании данных клинико-анатомических сопоставлений

различают две основные формы пептического эзофагита: ограни
ченную, развивающуюся преимущественно при аксиальных гры
жах пищеводного отверстия и у больных после операций на же

лудке, и распространенную, выявленную у больных с язвенной
болезнью и др.

Заподозрить изменения в области пищеводно-желудочного пе

рехода можно уже при проведении рентгенологического исследо

вания в вертикальном положении больного при прохождении пер
вого глотка жидкой бариевой взвеси. В этом случае обычно вы
являют такие косвенные симптомы, как расширение пищеводно-
желудочного перехода или его отсутствие в проекции пищеводного
отверстия диафрагмы. В просвете пищевода в зависимости от

степени выраженности пептического эзофагита имеется большее
или меньшее количество слизи. Выявляют также желудочно-пи-
щеводный рефлюкс и нередко грыжи пищеводного отверстия. На
отдельных участках отмечается повышенная раздражимость сли-

Рис. 20. Прицельные рентгенограммы пищевода и верхнего отдела желудка.

Фиксированная аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия,

укороченный пищевод, выраженная картина язвенного эзофагита.

зистой оболочки (симптом гипермотильности). Уже в ранних ста
диях определяются изменения слизистой оболочки, складки ста
новятся широкими (вследствие отека и инфильтрации), теряют
свою эластичность, мало или совсем не изменяются в процессе
исследования (рис. 20). При наличии большого количества слизи

и выраженном отеке складки плохо или совсем не видны. Эти из
менения выражены главным образом в нижнем отделе пищевода.

На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки при средней
и тяжелой степени течения процесса появляются эрозии и более
глубокие изъязвления. За счет выраженного отека и перестроен

ных складок появляется неровность контуров пищевода, которая
в дальнейшем может быть обусловлена Рубцовыми изменениями.
Просвет пищевода чаще умеренно расширен, в других случаях он
может быть сужен вследствие отека и спазма. Сравнительно рано
развиваются расстройства перистальтики; она ослабевает, появ

ляются сегментарные сокращения.

В некоторых случаях при длительно текущем и нелеченом

рефлюкс-эзофагите развиваются рубцовые изменения, приводящие
к пептической стриктуре. И. X. Рабкин и соавт. (1969) различа
ют «короткую» стриктуру протяженностью 1—2 см, которая раз
вивается в результате рубцевания эрозий и язв в терминальном от

деле пищевода, и длинную протяженностью 4—6 см, являющуюся

Рис. 21. Прицельные рентгенограммы нижнего отдела пищевода и желудка

в прямой (а) и левой лопаточной (б) проекциях. Фиксированная грыжа пи

щеводного отверстия, укороченный пищевод, рубцовое сужение пищеводно-

желудочного перехода.

следствием обширных некротических язвенных изменений пище
вода.

При стенозирующем эзофагите пищевод суживается, его дис-

тальный отдел укорачивается, вследствие чего проксимальные
участки желудка еще более втягиваются в грудную полость. Воз
никает картина вторичного рубцового укорочения пищевода, ко
торое трудно, а в некоторых случаях и невозможно отличить от

врожденного короткого пищевода (рис. 21).

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока

чественных стенозов трудна. Имеют значение клиника, длитель
ность течения, наличие заболеваний, которые часто сопровожда
ются желудочно-пищеводиым рефлюксом. Однако нередко окон
чательный диагноз устанавливают на основании результатов эзо-
фагофиброскопии, биопсии и гистологического исследования. По
мнению А. Л. Гребенева и Н. А. Рабухиной (1966), в комплекс
обследования больного со стенозом пищевода неясной природы,

помимо указанных методов, необходимо включать также исследо
вание внутрипищеводного давления и пищеводной моторики.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Несмотря на то что пептическая язва пищевода описана более
ста лет назад [Quincke П., 1879], до настоящего времени нет еди

ного мнения о ее частоте и причинах развития. Г. М. Сагателян

(1966), Е. М. Каган (1968), В. X. Василенко (1971), Л. Г. Ха

ритонов (1981) и др. отводят важную роль в развитии язвы пи-
щевода желудочно-пищеводному рефлюксу, объясняя этим их
преимущественную локализацию в области пищеводно-желудоч-
ного перехода и часто наблюдающееся сочетание с грыжами пи

щеводного отверстия, недостаточностью кардии, укороченным

приобретенным и врожденным пищеводом. Это подтверждают так

же результаты эндоскопических исследований. По данным
Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой (1971), у 21 из 29 больных

с язвой пищевода определялся желудочно-пищеводный рефлюкс.

Н. Butt и P. Vinson (1936) рассматривали пептические язвы пи
щевода как одну из разновидностей длительно существующего
эзофагита. С. Couinaud (1951) объединяет рефлюкс и пептиче-

скую язву в одно понятие — «пептическая болезнь пищевода».

Широкое распространение получила точка зрения, согласно

которой важную роль в развитии язвы пищевода играет гетеро-
топическая слизистая оболочка желудка [Allison P., 1948; Bar

rett N., 1950; Brombart M., 1956; Wright J., 1965, и др.]. Описан

ное N. Barrett сочетание пищевода с очагами цилиндрического
эпителия, покрывающими слизистую оболочку его дистального
отдела, пептической язвой, со стриктурой пищевода и с грыжей
пищеводного отверстия в дальнейшем вошло в литературу как

синдром Баретта. М. Som и В. Wolf (1956) указывают, что ге-
теротопия может появиться с увеличением возраста, при возник

новении грыжи. Однако давно известно, что островки гетеротопи-

ческой слизистой оболочки желудка нередко встречаются и у здо

ровых людей.

Наибольшее распространение, особенно в настоящее время,

получила точка зрения, согласно которой пептическая язва пище
вода является одним из симптомов язвенной болезни с локализа
цией в пищеводе. В подтверждение этого положения приводят
данные о сочетании язвы пищевода и язвы желудка или двенад
цатиперстной кишки, а также об общности их этиологии и пато
генеза [Бургрмгн А. В., 1935; Серебрякова А. Г., 1953; Хелим-
ский А. М., 1961; Каган Е. М., 1968; Василенко В. X. и др.,

1971; Palmer Е., 1952; Fogel J., 1962, и др.]. По сводным данным,

такое сочетание наблюдается у 25—50% больных с язвенной бо
лезнью.

Язвы пищевода могут возникать у больных с инфекционными

заболеваниями, опухолями мозга и другими заболеваниями цент
ральной нервной системы, после кортикостеропдной терапии, трав
мы пищевода инородным телом и др. В связи с этим целесообраз
но различать язвенную болезнь с относительно редкой локализа

цией язвы в пищеводе и симптоматические язвы, сопутствующие

другим заболеваниям.

Язвы пищевода макроскопически чаще одиночные, округлой,

реже продолговатой формы. Форма язвы может быть неправиль
ной, диаметр ее от 0,3 до 1,3 см, иногда больше. Края язвы ча
ще плотные, незначительно выступают в просвет пищевода. Сли-

зистая оболочка вокруг язвы отечна, большей частью гипереми-
рована и в ряде случаев кровоточит при активных манипуляциях
дистальным концом эзофагофиброскопа [Васильев Ю. В., Смотро-

ва И. А., 1971].

Постоянным симптомом язвы являются боли за грудиной и в

эпигастральной области, усиливающиеся во время еды и особен-
но в горизонтальном положении, иррадиирующие в спину и меж
лопаточную область. Нередко боли напоминают таковые при сте

нокардии.

Часто отмечается дисфагия, которая может быть обусловлена

отеком, спазмом и развивающейся стриктурой, которые, по дан

ным Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой, возникают лишь при
глубоких язвах.

Частыми симптомами язвы являются изжога, желудочно-пи-

щеводный рефлюкс, рвота. Заболевание может осложняться кро
вотечением, . прободением, малигнизацией. Ю. Е. Березов и

Ю. В. Варшавский (1974) различают престепотическую и стено-

тическую стадии заболевания.

Основным рентгенологическим симптомом язвы является пи

ша на контуре или рельефе в виде остаточного пятна бариевой
взвеси, без этого симптома нельзя установить диагноз. Нишу в
виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе необходимо

всегда дифференцировать от задержки бариевой взвеси между
отечными складками слизистой оболочки. Повторяемость симпто

ма в процессе исследования служит доказательством существова

ния язвьг. Могут выявляться «целующиеся» язвы. Часто опреде
ляется дефект наполнения вокруг язвы — вал, окружающий ее,

анатомическим субстратом которого чаще являются отек н спазм.
Контуры ниши и вала обычно ровные и четкие, при рубцующих

ся язвах контуры могут быть неровными. Конвергенция складок

к нише непостоянна, к тому же она не является дифференциаль
но-диагностическим симптомом; мы, например, наблюдали ее в
пачальных стадиях рака пищевода. Большее значение в этом пла

не имеет сохранность складок слизистой оболочки вблизи язвы,
что характерно для доброкачественного процесса.

Почти в каждом случае язве сопутствует спазм противополож

ной стенки или дистального отдела пищевода, на месте которого
при длительно не заживающих язвах может развиться рубцовая
стриктура. Выше язвы может определяться более или менее вы
раженное супрастенотическое расширение просвета пищевода.

Нередким симптомом является эзофагит, проявляющийся на

личием слизи, утолщенными, расширенными, извитыми складка

ми слизистой оболочки, небольшим расширением просвета пище
вода. При развитии стриктуры пищевода выявляется циркулярное
сужение просвета небольшой протяженностью с ровными и чет
кими или неровными (за счет развития соединительной ткани)
контурами. С. Н. Ахмедова (1977) различает короткие (до 2 см)

и длинные (2—6 см) стриктуры.

Трудности дифференциальной диагностики язвы и стриктуры

заключаются главным образом в том, чтобы отличить их от ма-

лого (начального) инфильтративного рака. Сохраненный рельеф
слизистой оболочки в окружности язвы, изменчивость рентгеноло

гической картины в процессе исследования помогают в диагно
стике. Однако в период развития рубцовой стриктуры только эзо-
фагофиброскопия, а нередко и последующее динамическое эзофа-
гофиброскопическое наблюдение с повторными прицельными

биопсиями (10. А. Васильев, И. А. Смотрова) позволяют устано
вить окончательный диагноз.

Е. М. Каган (1968) указывает на необходимость в некоторых

случаях проводить дифференциальную диагностику язвы и трак-
ционно-иульсионного дивертикула. При язве, кроме ниши, отме
чается широкий вход в язву, тогда как шейка дивертикула узкая.

Большое значение имеет клиника: при язве она выраженная, ди
вертикулы же протекают бессимптомно.

Язвы в пищеводе могут развиваться при таких заболеваниях,

как туберкулез, сифилис, монилиаз, актиномикоз. В этих случаях
диагноз устанавливают на основании клинической картины выяв
ления поражений других органов, результатов эзофагофиброско-
пии, прицельной биопсии и гистологического исследования.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Первое сообщение о грыже пищеводного отверстия диафрагмы

было опубликовано G. Morgagni (1768). Долго это заболевание
считали чрезвычайно редким. Достаточно отметить, что A. Aker-
lund (1926) построил свою классификацию, которая легла в осно

ву почти всех последующих классификаций, на основании всего

24 наблюдений грыж пищеводного отверстия. В классификации,

предложенной A. Akerlund, выделено три типа грыж: 1) грыжи
при врожденном укороченном пищеводе; 2) параэзофагеальные
грыжи, выходящие через пищеводное отверстие рядом с пищево

дом (кардия сохраняет свое внутрибрюшное расположение);
3) остальные грыжи пищеводного отверстия, при которых пище
вод не укорочен, но дистальный его конец совместно с кардией

«сам образует часть содержимого грыжевого мешка». A. Akerlund

первый указал на возможность рентгенологической диагностики

небольших грыж этой локализации. С тех пор опубликованы мно
гочисленные сообщения об этом заболевании. Как бы итогом все
го проделанного за этот период явилась работа G. Bergmann

(1982).

Е. М. Каган (1949, 1951) делил грыжи пищеводного отверстия

на скользящие и фиксированные, а затем на перемещающиеся
и фиксированные, маленькие, средние и большие. В работе

С. Я. Долецкого (1960), посвященной грыжам у детей, автор де
лит все грыжи на эзофагеальные, при которых пищевод имеет
нормальную длину, но изогнут, приподнят, а пищеводно-желудоч-
ное соединение располагается выше уровня диафрагмы, и пара
эзофагеальные, когда пищевод достигает диафрагмы, а желудок

или часть его смещается кверху рядом с пищеводом. Вопрос о

рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия освещен в ра
ботах А. А. Липко (1963), И. Л. Тагера и А. А. Липко (1965).
Авторы делят все грыжи на три основные группы:

1) грыжи пищеводного отверстия I степени — над диафрагмой

располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится

в диафрагмальном отверстии или чуть выше него;

2) грыжи пищеводного отверстия II степени — над диафраг

мой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия, в диаф
рагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки же
лудка;

3) грыжи III степени — через пищеводное отверстие диафраг

мы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть

желудка. Авторы также различают степень фиксации грыжи;
полностью фиксированная, частично фиксированная и нефикси
рованная, и учитывают осложнения.

Всестороннее изучение данного вопроса с современных пози

ций на большом практическом материале позволило Б. В. Пет

ровскому и Ы. Н. Каншину (1962) разработать собственную клас

сификацию.

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия (фиксиро

ванные и нефиксированные).

1. Без укорочения пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субто

тальная желудочная, тотальная желудочная.

2. С укорочением пищевода (I и II степени): кардиальная, кардиофун

дальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная.

При укорочении пищевода I степени кардия фиксирована не выше чем

на 4 см над диафрагмой, при укорочении пищевода II степени — выше чем

па 4 см.

П. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальпая, ант-

ральпая, кишечная, кишечпо-желудочпая, сальниковая.

Вопросы диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия

в последующем были рассмотрены в работах Н. Н. Кашиина

(1963, 1967), А. И. Айзенштата (1964), А. Ф. Черноусова (1965),

В. М. Араблинского (1965), Б. В. Петровского и соавт. (1966),
К. Т. Овнатаняна и Л. Г. Завгороднего (1967) и др.

Таким образом, накоплен значительный опыт диагностики и

лечения грыж пищеводного отверстия. Однако в связи с непре
рывным развитием техники и созданием новой аппаратуры время
от времени необходимо пересматривать или уточнять некоторые

положения. Это, в частности, касается метода эзофагоманометрии,
усовершенствование которого в клинике [Гребонев А. Л., 1964;
Петровский Б. В. и др., 1966; Atkinson M., 1957; Code G. et al.,

1962, и др.] позволило получить более точные данные о состоя
нии пищевода и грыжевого выпячивания, а также выбрать опти

мальный метод лечения.

Изложенное выше в большей степени относится к рентгено

логическому исследованию. Несомненно, рентгенотелевидение и
рентгенокинематография сыграли огромную роль в развитии уточ

ненной рентгенодиагностики грыж пищеводного отверстия и их

осложнений [Каган Е. М., 1961, 1968; Кевеш Л. Е., 1961; Петров
ский Б. В. и др., 1961; Каншин Н. Н. и др., 1963, 1965; Лип
ко А. А., 1963; Мирганиев Ш. М., 1963; Тагер И. Л., Липко А. А.,

1965; Антонович В. В., 1968; Рабкин И. X. и др., 1969; Cross F.

et al., 1957; Edwars J., 1961; Johnson C. et a l , 1961; Dornier R.,

1964, и др.].

В. X. Василенко и соавт. (1971) и В. X. Василенко и

А. Л. Гребенев (1978) разработали классификацию грыж пище
водного отверстия с учетом морфологических и клинических дан
ных, этиологии, патогенеза и сопутствующих заболеваний.

I. Тип грыжи.

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и пара-

эзофагеальных грыж).

2. Аксиальная (пищеводная, кардиальная, кардиофундальпая, суб

тотально- или тотально-желудочная).

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врож

денная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (топкокпшечные, сальниковые и пр.).

II. Осложнения.

1. Рефлюкс-эзофагит:

а) морфологическая характеристика; катаральный, эрозивный,

язвенный;

б) пептическая язва пищевода;

в) воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение

пищевода (приобретенное); степень их выраженности.

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное)

кровотечение.

3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.

4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

5. Перфорация пищевода.

0. Рефлекторная стенокардия.

7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

III. Предполагаемая причина; дискипезия пищеварительного тракта, по

вышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительно

тканных структур и пр. Механизм возникновения грыжи: пульсионный,

тракционный, смешанный.

IV. Сопутствующие заболевания.

Причины возникновения грыж пищеводного отверстия много

численны и весьма разнообразны. Грыжи этой локализации могут
быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные
грыжи в детском возрасте являются пороками эмбрионального
развития пищеварительной системы. По мнению С. Я. Долецкого

(1960), рождается значительное число детей с умеренно выра-

женным «неопущением желудка», но в последующем этот порок
может ликвидироваться самостоятельно. Заслуживает внимания
высказывание о том, что врожденные стриктуры могут быть след

ствием нераспознанных грыж.

Приобретенные грыжи пищеводного отверстия, по мнению

большинства авторов, развиваются преимущественно у взрослых.

Однако результаты целенаправленного рентгенотелевизионного ис
следования показывают, что грыжи пищеводного отверстия часто

встречаются в среднем и даже молодом возрасте у больных, пе-

ренесших операции на желудке: страдающих эзофагоспазмом, яз

венной болезнью, энтеритом и др.

Этиологии и патогенезу приобретенных грыж пищеводного от

верстия посвящена многочисленная литература. Кратко резюми
руя 'данные по этому вопросу, укажем, что совокупность многих

факторов приводит к ослаблению мышечных и соединительно
тканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия
и повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления.
По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), очевидно,
имеют значение как функционально-анатомическая недостаточ
ность анатомических образований в области пищеводного отвер
стия диафрагмы, в результате чего он становится «наиболее сла

бым местом» стенки брюшной полости, так и то, что орган, уже
находившийся в отверстии (пищевод), легче, чем любой другой,
при предрасполагающих условиях пролабирует через него.

Причиной развития приобретенного укорочения пищевода, по

мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), А. Ф. Черноусова
и соавт. (1967), является не только рефлюкс-эзофагит, но и спас
тическое сокращение гладкой мускулатуры пищевода, сменяю
щееся затем развитием рубцовой ткани (переход функциональной
стадии в органическую). В результате спастического укорочения

пищевода уже вторично образуется скользящая (тракционная

фиксированная) грыжа пищеводного отверстия. Возникающий при

этом рефлюкс-эзофагит способствует более быстрому переходу
функциональной стадии укорочения пищевода в органическую.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия — это фак

тически проявления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофаги-
та. Наиболее частым симптомом являются боли; они бывают на
столько выраженными, что многие авторы выделяют даже боле
вой синдром. Боли локализуются обычно в эпигастральной
области, за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распро
страняются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего ха

рактера, усиливаются во время еды или через 1—2 ч после нее,
в горизонтальном положении, при наклоне. У части больных боли

напоминают стенокардические.

Вторым по частоте симптомом является изжога, чаще возни

кающая после еды, в горизонтальном или наклоннном положении,
при физических нагрузках. По мнению А. Л. Гребенева и соавт.

(1971), интенсивность изжоги у большинства больных с рефлюкс-

эзофагитом зависит от выраженности морфологических и двига
тельных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии.

К относительно редким симптомам относятся тошнота и рвота,

Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым

сразу или вскоре после еды. Нередко, особенно в ночное время,
отмечается срыгивание, которое вследствие попадания пищи в

дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье,

а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний.

Дисфагия у больных с грыжами пищеводного отверстия, как

правило, нерезко выражена, имеет периодический характер. Вне-

запно возникающая дисфагия может наблюдаться при ущемлении
параэзофагеальной грыжи. Стойкая дисфагия — признак форми
рования пептической стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзо-
фагита.

При грыжах пищеводного отверстия иногда единственным

симптомом является анемия, причины которой различны: ущем

ление, эрозии и язвы, местный застой и др.

Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе

риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка,
что, по мнению Б. В. Петровского и со авт. (1966), зависит от
совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже.

Признаком небольших грыж является не столько их форма,

сколько подвижное, изменчивое (функциональное) состояние в
различные фазы дыхания, неодинаковое клиническое течение в
разных возрастных группах. У больных старше 50—55 лет обыч
но наблюдаются боли в подложечной области, незначительная из
жога и отрыжка. У лиц 20—45 лет чаще отмечается острое на
чало заболевания с сильными болями преимущественно в подло
жечной области [Макаров А. А., 1973].

В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) выделяют грыжи

пищеводного отверстия без синдрома недостаточности кардии, счи
тая, что в этих случаях боли обусловлены эзофагоспазмом. Авто

ры предполагают, что при отсутствии соответствующих профилак

тических мероприятий и лечения у части больных этой группы

постепенно нарушается замыкательная функция кардии и разви
вается рефлюкс-эзофагит.

Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно;

по данным разных авторов, такое течение отмечено у 5—40%
больных. Грыжи пищеводного отверстия сочетаются с другими

заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн
тероколитом и др. В грыжевом выпячивании может развиться

рак, грыжа может сочетаться с раком желудка или имитировать

его.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) отмечали, что в связи с

высокой частотой грыж пищеводного отверстия рентгенологи
должны отмечать в каждом протоколе исследования желудка на
личие или отсутствие признаков грыжи независимо от того, вы
явлено или нет какое-либо иное заболевание желудка.

Современное методически правильно проведенное рентгеноло

гическое исследование позволяет не только выявить грыжу пи
щеводного отверстия, но и определить ее вид, изучить функцию
пищеводно-желудочното перехода, наличие осложнений. Исследо

вание, как обычно, начинают с обзорного просвечивания грудной
клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента
в прямой, боковой и косой проекциях. Пр(и этом особое внимание

обращают на срединную тень и область переднего отдела заднего
средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же
лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего

отдела заднего средостения может определяться горизонтальный

уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме
няется в процессе исследования. После этого переходят к конт
растному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки и верхних петель тощей кишки с жидкой бариевой взвесью
в обычных положениях, отдавая предпочтение при изучении пи-
щеводно-желудочного перехода и выявлении грыжи пищеводного
отверстия горизонтальному положению на животе с поворотом в
левое косое положение на вдохе и выдохе, во время тугого за

полнения пищеводно-желудочпого перехода.

Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные

грыжи пищеводного отверстия, при которых в грудную полость,

кроме абдоминального сегмента пищевода, чаще всего смещается

анатомическая кардия с частью кардиалыюго отдела же

лудка — к а р д и а л ь и а я  г р ы ж а . Реже перемещается не толь
ко кардия, но и свод (дно) желудка —  к а р д и о ф у н д а л ь н а я
г р ы ж а ; редко — большая часть желудка или весь желудок, со
ответственно  с у б т о т а л ь п а я и  т о т а л ь н а я грыжи пище

водного отверстия без укорочения пищевода.

При прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси в

большинстве случаев выявляется более широкий, чем в норме,
пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна

ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин
ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме
ненных складок слизистой оболочки. При этом могут выявляться

Рис. 22. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода и

грыжевого выпячивания.

а — в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительная тень за счет отечных

складок; б — абдоминальный сегмент пищевода и кардия перемещены в средостение

определяются грыжевые ворота.
62

Рис. 23. Прицельная рентгенограмма грыжевого выпячивания. Расширенное

пищеводное отверстие диафрагмы (симптом кольца).

изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз
мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта
ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со
держимого желудка в пищевод. Описанные косвенные симптомы

служат показанием к проведению исследования в горизонтальном

положении на животе с поворотом в левое лопаточное. В этом
положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел

желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой
бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег
мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от

делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются гры
жевые ворота и в их области более трех желудочных складок

(рис. 22).

В норме пищеводное отверстие диафрагмы не имеет прямого

рентгенологического изображения; при грыже вследствие его рас
ширения нам в ряде случаев удалось получить косвенное изобра
жение отверстия в виде проекции его на слизистую оболочку

верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо
ложенного поперечно в области грыжевых ворот (рис. 23). В этом
положении отчетливо определяется рефлюкс и уточняются симп
томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется
слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви
тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, ли-

шейные складчатости. Важное значение имеет изучение рельефа

слизистой оболочки грыжевого выпячивания.

При небольших грыжах часто возникает необходимость в про

ведении дифференциальной диагностики с пищеводной ампулой.

В процессе формирования ампулы нередко выявляются рентгено

логические признаки, каждый из которых в отдельности может

имитировать небольшую грыжу. Предложен ряд признаков,

на основании которых можно дифференцировать маленькую гры

жу от ампулы пищевода. Сформированная ампула пищевода рас

полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо

сокращается, при грыже она формируется в интрадиафрагмаль-

ном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней,

нередко отделяясь от грыжи характерными «зарубками» или втя-

жением на контурах. Несмотря на то что природа этих втяжений

на контурах эпифренального тенеобразования окончательно не вы

яснена, тем не менее их наличие является бесспорным рентгено

логическим признаком грыжи [Айзенштат А. И., 1964].

Результаты наших исследований служат убедительным дока

зательством того, что во многих случаях ампула формируется у

лиц разного возраста при обследовании в вертикальном положе

нии, при этом ее заполнение имеет свои особенности. Мы склон

ны считать, что размеры ампулы не зависят от величины глотка

и положения больного: при стандартном глотке (30 мл) у одних

обследованных в вертикальном положении формировалась боль

шая ампула, а в горизонтальном — маленькая, у других — наобо

рот. В горизонтальном положении ампула возникала почти у всех

обследованных.

Грыжа пищеводного отверстия пассивно, медленно опорожня

ется, уходя частично или полностью в брюшную полость. У части

больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегмен

тарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован

ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия

медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси

рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет

остаются стабильными [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965].

Грыжи пищеводного отверстия часто осложняются. Почти по

стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофа-

гит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту

ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода

в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом

эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной

мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю

щих нервов [Рабкин И. X. и др., 1969] может развиться при

о б р е т е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д , при котором большая

или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по

лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа

те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Несмот

ря на несомненное значение величины угла Гиса для оценки сте

пени недостаточности кардии, следует, однако, помнить, что

Рис. 24. Прицельные рентгенограммы приобретенного короткого пищевода

при фиксированной аксиальной грыже пищеводного отверстия.

измерение по рентгенограммам не отражает его истинной вели

чины, так как пищевод и желудок при этом находятся в разных

плоскостях.

При подозрении на наличие короткого пищевода в первую

очередь следует помнить, что весьма сходная картина наблюда

ется и при фиксированной грыже, при которой та или иная часть

желудка также смещена в средостение.

Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода

[Араблинский В. М., 1965] является фиксация кардии выпрямлен

ным пищеводом над диафрагмой (рис. 24). К косвенным призна

кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу

зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор

мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор

мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем

обычно.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) выделяют две степени уко

рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного

Доступа: I — кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диа

фрагмой, II — выше чем на 4 см.

Рис. 25. Рентгенограм

ма врожденного ко

роткого пищевода и

неспустившегося в

брюшную полость же

лудка в левой косой

проекции больного 17

лет.

В р о ж д е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д («грудной желу

док») является аномалией развития, но в связи с тем, что кли
ническая картина, методы диагностики и лечения врожденного

и приобретенного короткого пищевода аналогичны, его рассмат
ривают в литературе одновременно с грыжами пищеводного от

верстия. Дифференциальная диагностика приобретенного и врож
денного короткого пищевода трудна, точный диагноз устанавли

вают только во время операции или при патологоанатомическом

исследовании. При врожденном коротком пищеводе клинические

симптомы рефлюкс-эзофагита появляются обычно в детском воз

расте. Пищеводно-желудочный переход располагается высоко, пи
щевод никогда не достигает уровня диафрагмы, имеет прямоли
нейный ход, контуры его ровные (рис. 25). Е. М. Каган (1968)

описывает в области перехода врожденного короткого пищевода
перетяжку с гладкими контурами, вследствие чего переход напо
минает песочные часы.

Одним из тяжелых осложнений грыж является их нередкое

сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего

отдела желудка. Данные о частоте сочетания рака и грыжи пище
водного отверстия весьма противоречивы — от 4,3 до 10% [Кан-
шин Н. Н., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др. 1974-
Dunlop Е., 1966, и др.]. По данным J. Resano и соавт. (1957),

частота такого сочетания при приобретенном коротком пищеводе

составляет 14%, при врожденном — 37%.

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника (Антонович В.Б.) - часть 4