Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 14

214

УКЛАДКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ

ЛОР-ОРГАНОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

Рентгенологическое исследование уха включает в себя выполнение

обзорных снимков черепа и специальных прицельных снимков височных

костей, а также томографию. По обзорным снимкам черепа в прямой

передней (см. рис. 31), задней полуаксиальной (см. рис. 57), аксиальной

(см. рис. 61) проекциях можно получить общее представление о строении

височных костей; при этом передний обзорный снимок является наиболее

информативным. Выполнение обзорных снимков черепа обязательно при

внутричерепных осложнениях воспаления среднего уха.

С целью детального изучения различных анатомических образований

пирамиды и сосцевидного отростка производят косой (по Шюллеру), ак-

сиальный (по Майеру) и поперечный (по Стенверсу) снимки височной

кости, а также прибегают к послойному ее исследованию — томографии

или зонографии.

Для выявления структур среднего уха применяют рентгенографию

в укладках по Шюллеру и Майеру (см. рис. 70, 71, 76 и 77); для изучения

пирамид височных костей, их верхушек и внутренних слуховых проходов —

в укладке по Стенверсу и послойное исследование (см. рис. 80, 81, 144, 147).

Снимки обеих височных костей производят одновременно для сравне-

ния особенностей их изображения. Так, например, снимки височных костей

в укладке по Стенверсу могут быть правильно расшифрованы только путем

их сопоставления.

Это же относится и к снимкам височных костей в укладках по Шюллеру

и Майеру, хотя в виде исключения допускается изучение этих снимков,

выполненных только с одной стороны.

Таким образом, при заболеваниях среднего уха (хронический отит,

эпитимпанит, мастоидит, холестеатома) рентгенологическое исследование

предусматривает выполнение снимков височной кости в косой (по Шюл-

леру) и аксиальной (по Майеру) проекциях, желательно с обеих сторон

(см. рис. 73, 78, 79).

При поражениях внутреннего уха, подозрении на опухоль слухового

нерва выполняют снимки в поперечной (по Стенверсу) проекции обяза-

тельно в строго симметричной укладке с обеих сторон, снимки с проекцией

изображения пирамид на область глазниц (передний обзорный снимок

черепа) и послойное исследование в задней обзорной проекции. При этом

зонография предпочтительнее томографии (см. рис.33, 82, 145).

При выявлении опухолей слухового нерва высокой информативностью

обладает компьютерная томография. Особенно ценным этот метод

является в тех случаях, когда почти вся опухоль находится вне пирамиды

височной кости и располагается в боковой цистерне моста, смещая стволо-

вой отдел мозга. В этих случаях на снимках височной кости в укладке по

Стенверсу и при послойном исследовании изменения ширины внутреннего

слухового прохода и верхушки пирамиды почти не улавливаются даже при

больших размерах патологического образования.

ГОЛОВА

215

ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Рентгенологическое исследование при заболеваниях придаточных пазух

носа всегда начинают с выполнения рентгенографии в передней полуакси-

альной (подбородочной) проекции (см. рис. 54). Снимок в носоподбородоч-

ной проекции, как правило, менее информативен, так как обычно нижние

отделы верхнечелюстных пазух перекрываются изображением пирамид

височных костей. Снимок в подбородочной проекции целесообразно выпол-

нять в вертикальном положении больного (у стойки с отсеивающей

решеткой), так как в случае наличия жидкости в верхнечелюстной пазухе

в этом положении она образует горизонтальный уровень и поэтому легко

может быть выявлена (см. рис. 11 2, 113). Снимок в полуаксиальной проекции

наиболее информативен также и для оценки состояния лобных пазух и ячеек

решетчатого лабиринта — передних и задних.

Для уточнения некоторых деталей изображения придаточных пазух

снимок в подбородочной проекции может быть дополнен снимком в носо-

лобной или лобной проекциях (для оценки нижних отделов гайморовых

пазух) и боковым снимком.

Весьма информативной методикой для выявления деструкции стенок

пазух, а также внутрипазушных изменений является послойное исследова-

ние. Томографию и зонографию пазух проводят в носолобной, носоподбо-

родочной и боковой проекциях; при этом наиболее информативными

обычно оказываются томограммы, выполненные в носолобной проекции.

Такие томограммы производят на глубинах от 3 до 6 см от плоскости стола

томографа (см. рис. 152). Томограммы в носоподбородочной проекции

выполняют на глубине от 5 до 8 см от стола томографа (см. рис. 156); боко-

вые томограммы верхнечелюстных пазух производят в центральной

плоскости пазухи (на глубине 3—4 см от стола томографа) и отступя от

срединного слоя на 1 см в ту или другую сторону.

При проведении зонографии верхнечелюстных пазух выполняют всего

один снимок в каждой из проекций, соответствующий центральной

плоскости пазухи. При этом на зонограммах отображаются детали строения

пазухи в срезе толщиной от 3 до 4 см (см. рис. 153, 154).

С целью выявления нижних отделов верхнечелюстных пазух может

быть произведена ортопантомография. Это исследование имеет сущест-

венное преимущество перед другими послойными методиками, так как

позволяет установить связь изменений в верхнечелюстных пазухах с заболе-

ваниями зубочелюстного аппарата (см. рис. 158, 159).

Для исследования верхнечелюстных пазух широко применяют гайморо-

графию с введением в полость пазухи рентгеноположительного контраст-

ного вещества. Это исследование позволяет установить характер изменений

слизистой оболочки пазухи и выявить наличие внутрипазушных патологи-

ческих образований (см. рис.114). Гайморография всегда должна выпол-

няться только с одной стороны, контрастировать одномоментно обе верхне-

челюстные пазухи нецелесообразно, так как при этом исключается возмож-

ность исследования пазух в боковой проекции из-за суммации их изображе-

ния.

216

УКЛАДКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рентгенологическое обследование больных с заболеваниями головного

мозга, его оболочек и сосудов начинают с обзорной рентгенографии черепа

в прямой и боковой проекциях. На этих снимках нередко выявляются

различные патологические изменения: признаки повышения внутричереп-

ного давления (см. рис. 45), обызвествления в полости черепа {см. рис. 46,

47), локальные изменения костей, типичные для опухолей головного мозга

и других патологических процессов {см. рис. 32, 33, 42, 68). Однако очень

часто на обзорных снимках черепа патологические изменения не опреде-

ляются даже при выраженных поражениях вещества мозга, оболочек

и сосудов.

План дальнейшего обследования такого больного строится с учетом

обнаруженных на обзорных снимках изменений, а также неврологической

картины заболевания. Так, если на обзорных снимках выявлены патологиче-

ские изменения какой-либо определенной области, то для уточнений харак-

тера этих изменений прибегают к специальным прицельным снимкам

и томографии. Например, при наличии изменений в костях свода черепа

выполняют контактные и тангенциальные снимки данной области; при

обнаружении изменений в костях основания черепа производят прицельные

снимки измененных отделов и послойное исследование.

Если же на обзорных снимках черепа отклонений от нормы не обнару-

жено, а неврологическая симптоматика указывает на возможное поражение

какой-либо области головного мозга, тогда тактика дальнейшего исследова-

ния {выбор укладок для выполнения снимков, последовательность исполне-

ния различных методик) определяется ведущим неврологическим синдро-

мом. К таким синдромам относят: синдром поражения гипофиза и гипофи-

зарной области; синдром поражения мостомозжечкового угла; синдром

поражения основания черепа с вовлечением каудальной группы черепно-

мозговых нервов; синдром верхней глазничной щели; синдром первичной

атрофии зрительного нерва.
• При синдроме поражения гипофиза и гипофизарной области в случаях

появления симптомов акромегалии, эндокринно-обменных нарушений и

типичных изменений полей зрения показаны прицельные снимки турецкого

седла в боковой проекции (см. рис. 83, 84) и томография области турецкого

седла. Наиболее информативными для выявления роста опухоли в боковом

направлении, а также вниз являются томограммы, выполненные в носо-

лобной проекции на глубине от 6 до 8,5 см (см. рис. 148—151). С целью

выявления роста опухоли кверху целесообразно прибегнуть к пневмо-

энцефалоцистернографии (см. рис. 169—171). Весьма информативной для

выявления опухоли, определения ее размеров и направления роста

является компьютерная томография.

• При синдроме поражения области мостомозжечкового угла, прояв-

ляющегося снижением слуха на соответствующее ухо, изменением

чувствительности на той же половине лица и симптомами центрального

пареза лицевого нерва, показаны рентгенография черепа в передней

ГОЛОВА

217

обзорной проекции (см. рис.31, 33), снимки пирамид височных костей

в укладке по Стенверсу (см. рис. 81, 82), томография или зонография

пирамид в задней обзорной проекции на глубине наружного слухового

отверстия {см. рис. 144—147). В случаях опухоли слухового нерва ее

размеры, локализация, степень сдавления и смещения окружающих

структур головного мозга отчетливо видны при компьютерной томографии.

» Синдром поражения основания черепа с вовлечением каудальной

группы черепно-мозговых нервов неврологически проявляется бульбар-

ными симптомами, нарушениями глотания и фонации. Для распознавания

деструктивных изменений костей задней черепной ямки, краев большого

затылочного и яремного отверстия, а также верхушек пирамид височных

костей показана томография во фронтальной плоскости в заднем обзорном

положении на глубине от 5 до 8 см от стола томографа (см. рис. 144). При

выраженной внутричерепной гипертензии показана вентрикулография

с введением рентгеноположительных контрастных веществ для определе-

ния топографии IV желудочка и сильвиева водопровода. В случаях объем-

ного процесса в области основания черепа размеры опухоли, степень

смещения структур стволового отдела мозга, а также деструкция основания

черепа отчетливо выявляются при компьютерной томографии.

• При синдроме верхней глазничной щели, проявляющемся пораже-

нием глазодвигательного и отводящего нервов, а также верхней ветви

тройничного нерва, когда у больного нарушены движения глазного яблока

и оно смещено кнутри и, кроме того, снижена кожная чувствительность

в области лба, тщательному исследованию подлежат крылья клиновидной

кости. При этом прибегают к прицельной рентгенографии крыльев клино-

видной кости и при необходимости — к томографии в прямой (носолобной)

и боковой проекциях с целью выявления гиперостоза, развивающегося при

менингиоме малого крыла клиновидной кости (см. рис. 87). Целесообразно

выполнить также снимки орбит в косой проекции в укладке по Резе. Не во

всех случаях развитие менингиомы ведет к появлению гиперостоза при-

лежащего отдела кости, поэтому при наличии даже большой опухоли

данные бесконтрастного рентгенологического исследования могут быть

отрицательными. В таких случаях характер патологического процесса может

быть определен только путем применения контрастных методик исследо-

вания — пневмоэнцефалографии или каротидной ангиографии, либо

с помощью компьютерной томографии.

• Синдром первичной атрофии зрительного нерва развивается обычно

при отсутствии застойных изменений на глазном дне, главным образом при

опухолях зрительного нерва. Проявляется он довольно быстрым падением

зрения, вплоть до полной слепоты. При диагностике опухоли зрительного

нерва показаны рентгенография орбит в косой проекции по Резе для

выявления расширения канала зрительного нерва (см. рис. 99), прицельные

снимки крыльев клиновидной кости и турецкого седла, а также томография

орбит с целью выявления возможных деструктивных изменений ее стенок.

Убедительные данные, указывающие на опухоль зрительного нерва, могут

быть получены при компьютерной томографии.

Высокой информативностью для диагностики заболеваний головного

мозга, его оболочек и сосудов обладают методики контрастного исследо-

вания ликворных пространств и сосудов головного мозга.

Наиболее широкое распространение получила пневмоэнцефалография.

Информативность этой методики очень высока. На пневмоэнцефалограм-

мах могут быть выявлены опухоли головного мозга (см. рис.164), кисты

218 

_

_

^ У КЛАДКИ

и другие объемные патологические образования в полости черепа, а также

воспалительные изменения, в том числе в оболочках головного мозга

(см. рис. 167), рубцы (см. рис. 165), участки атрофии вещества мозга, раз-

ного рода водянки (см. рис. 166).

Пневмоэнцефалография должна выполняться со строгим соблюдением

соответствующих требований: при определенном положении головы боль-

ного во время введения газа, оптимальной скорости его введения, необходи-

мой последовательности выполнения снимков как в вертикальном, так и в

горизонтальном положении больного, обязательно с учетом интервала

времени, необходимого для перемещения газа из одного отдела системы

желудочков в другой.

Только при выполнении всех этих условий информативность исследо-

вания может быть достаточно высокой.

Противопоказанием к проведению пневмоэнцефалографии эндо-

люмбальным методом являются высокая внутричерепная гипертензия,

подозрение на объемный процесс в задней черепной ямке. В этих случаях

прибегают к вентрикулографии — введению газа непосредственно в

желудочки мозга путем пункции через специально наложенное фрезевое

отверстие (см. рис. 168). Вентрикулография является единственно возмож-

ным способом контрастирования желудочков при окклюзии желудочковой

системы.

В некоторых случаях контрастирование ликворных пространств ограни-

чивается заполнением цистерн головного мозга, т. е. участков локального

расширения подпаутинного пространства. Такое исследование носит назва-

ние пневмоэнцефалоцистернографии. Наиболее распространено исследова-

ние супраселлярных цистерн, расположенных у основания мозга над турец-

ким седлом. Это исследование проводят с целью определения степени

роста опухоли гипофиза в направлении кверху (см. рис. 169—1 71). Методика

введения газа, положение головы больного и проекции снимков при пневмо-

энцефалоцистернографии существенно отличаются от обычной люмбальной

пневмоэнцефалографии.

Контрастные исследования ликворных пространств не дают возмож-

ности судить о состоянии сосудов головного мозга. Для выявления патоло-

гических изменений сосудов врожденного или травматического характера —

артериальных аневризм, артериовенозных соустий, артериосинусных

аневризм и др.— проводят ангиографическое исследование с контрастиро-

ванием бассейнов соответствующих крупных мозговых сосудов (см. рис. 177,

178).

Помимо заболеваний сосудов головного мозга, ангиография показана

для диагностики объемных процессов в полости черепа, главным образом

опухолей (см. рис. 175, 176).

При выборе методики ангиографии (каротидная или вертебральная

ангиография) и определении стороны исследования исходят из клинико-

неврологических проявлений заболевания.

Высокие информативные возможности для распознавания различных

патологических процессов в полости черепа имеет метод компьютерной

томографии, позволяющий детально определить характер и протяжен-

ность имеющихся изменений, заинтересованность смежных мозговых

структур и всего мозга в целом. По мере внедрения компьютерной томо-

графии в повседневную клиническую практику существенно меняются

методика и тактика рентгенологического исследования неврологических

больных.

ГОЛОВА

219

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Рентгенологическое исследование при черепно-мозговой травме

является неотъемлемой частью клинического обследования пострадавших.

Получаемые при этом данные нередко имеют решающее значение для

определения характера повреждений. Согласно современным представле-

ниям, в срочном рентгенологическом исследовании нуждаются около

90—95% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Рентгенологическому

исследованию не подлежат больные главным образом из-за крайне тяже-

лого общего состояния, сопровождающегося резким нарушением дыхания

и кровообращения, либо вследствие бурно нарастающих явлений сдавления

головного мозга, когда клинический диагноз внутричерепного кровоизлия-

ния не вызывает сомнений.

Обычно пострадавших с черепно-мозговой травмой обследуют в рент-

генологическом кабинете, так как для рентгенографии головы целесооб-

разно пользоваться мощными рентгеновскими аппаратами стационарного

типа, позволяющими получать снимки хорошего качества при минимальной

выдержке. Это особенно важно при обследовании пострадавших, находя-

щихся в тяжелом и возбужденном состоянии. Однако с помощью современ-

ной палатной и переносной рентгеновской техники (особенно аппарата

типа 12П5) при необходимости снимки черепа могут быть выполнены и «на

месте» (в реанимационном отделении, операционной и т. п.).

При определении объема рентгенологического исследования и после-

довательности выполнения снимков исходят из общего состояния пострадав-

шего и предполагаемой патологии. Принято выделять 5 групп пострадавших

с черепно-мозговой травмой: 1-я — больные с тяжелой черепно-мозговой

травмой, находящиеся в коматозном состоянии; 2-я — больные с тяжелой

черепно-мозговой травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и

двигательным возбуждением; 3-я — больные с черепно-мозговой травмой

средней и легкой степени, находящиеся в двигательном возбуждении, не

связанном с травмой .(отравление, алкогольное опьянение и др.); 4-я —

больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести с сохраненным

сознанием и правильным поведением; 5-я — больные с легкой черепно-

мозговой травмой без расстройства сознания.

Больным  п е р в ы х 3  г р у п п рентгенологическое исследование, как

правило, выполняют в ограниченном объеме и «щадящем» режиме,

непосредственно на носилках или на каталке, не поворачивая и не перекла-

дывая больного на стол рентгенодиагностического аппарата. При наличии

у пострадавших выраженного психомоторного возбуждения за 10—15 мин

до рентгенологического исследования целесообразно ввести внутривенно

10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Обычно это позволяет в значительной

степени купировать двигательное возбуждение. В тех случаях, когда при

нарушении дыхания голова больного сдвигается из-за передаточных движе-

ний, необходимо стремиться точно совмещать включение высокого напря-

жения с дыхательной паузой.

Резко поворачивать голову пациента запрещается; соответственно

перемещают лишь рентгеновскую трубку и кассету. Для фиксации головы

во время съемки могут быть использованы различные нестандартные

приспособления.

220

УКЛАДКИ

Для получения прямого обзорного снимка обычно используют прямую

заднюю проекцию. Снимок в боковой проекции выполняют горизонтальным

пучком рентгеновского излучения. В тех случаях, когда трещины костей

выявляются только на снимке в боковой проекции (в теменной и височной

областях) для уверенного определения стороны повреждения целесооб-

разно делать дополнительный снимок в противоположной боковой проек-

ции. Трещины костей на прилегающей к пленке стороне имеют более

четкие очертания, а проекционное увеличение их менее выражено. При

этом нужно иметь в виду, что различие в четкости изображения прилегаю-

щих к пленке и отдаленных от нее участков черепа наиболее отчетливо

проявляется при небольшом фокусном расстоянии (40—50 см) и теряется

с его увеличением. Для дифференциальной диагностики в таких случаях

может быть применена контактная рентгенография симметричных участков

правой и левой стороны черепа.

Таким образом, при исследовании пострадавших с черепно-мозговой

травмой целесообразно не ограничиваться двумя обзорными снимками

во взаимно перпендикулярных проекциях, а сразу же производить четыре

снимка в следующей последовательности: задний обзорный снимок

(с поджатым к груди подбородком); задний полуаксиальный снимок;

правый и левый боковые снимки горизонтальным пучком рентгеновского

излучения путем соответствующего перемещения рентгеновской трубки

и кассеты. Боковые снимки должны быть выполнены при одинаковом

фокусном расстоянии (40—50 см) и одинаковых технических условиях

съемки.

Рентгенография черепа в указанных четырех проекциях при условии

одномоментного выполнения и проявления всех снимков удлиняет продол-

жительность обследования больного всего на 2—3 мин, информативность

же такого исследования во многих случаях значительно повышается.

При обследовании  п о с т р а д а в ш и х 4-й и 5-й  г р у п п объем рент-

генологических исследований может быть существенно расширен. В част-

ности, при необходимости целесообразно прибегать к съемке не только

в стандартных, но и в атипичных проекциях, выводя зону повреждения

в центральное или краеобразующее положение. Тонкие повреждения

костей свода черепа (трещины, небольшие кольцевые дефекты костей)

лучше всего выявляются с помощью контактных снимков.

При выведении области повреждения свода черепа в краеобразующую

зону голову пострадавшего укладывают так, чтобы исследуемый участок

занимал наиболее выстоящее положение. Пучок рентгеновского излуче-

ния направляют касательно по отношению к этой области. Для того чтобы

убедиться, что поворот головы пациента выбран правильно и установленная

на основании анализа обзорных снимков зона повреждения заняла наиболее

выстоящее положение, а пучок рентгеновского излучения направлен именно

на нее, целесообразно при производстве касательных снимков пользоваться

специальным индикатором.

При правильно произведенных снимках кончик индикатора указывает

на зону повреждения. Если же голове был придан неправильный поворот

и поврежденная зона не заняла краеобразующего положения, то кончик

индикатора проекционно смещается кнутри от внутренней костной

пластинки свода черепа (см. рис. 65). В таких случаях небольшие поврежде-

ния могут быть не выявлены. Поэтому в практической работе целесообразно

при возможности выполнять не один, а два-три касательных снимка на одной

и той же кассете с изменением положения головы при каждой съемке.

ГОЛОВА

221

Рентгенографию с выведением зоны повреждения в краеобразующее

положение необходимо выполнять во всех случаях, когда при анализе

обзорных снимков черепа обнаружены признаки вдавленного перелома или

возникло подозрение на наличие такого перелома. При этом обычно удается

определить, на какую глубину смещены внутрь черепа костные осколки

(см. рис. 66, 67, 69), а нередко и глубину залегания инородного тела.

Специальное исследование основания черепа (при подозрении на

повреждение этой области) в острый период черепно-мозговой травмы,

как правило, не производится. Это объясняется, прежде всего, тяжелым

общим состоянием таких пострадавших в связи с повреждениями головного

мозга, обычно сопутствующими переломам основания черепа. Выполнение

ряда сложных специальных укладок для исследования различных отделов

основания черепа в таких условиях крайне опасно. Кроме того, необходимо

учитывать, что решающее значение для диагностики переломов основания

черепа имеют данные клинического обследования, так как нередко даже

значительные костные повреждения на серии рентгенограмм могут не

выявляться в связи со сложностью анатомического строения костей основа-

ния черепа и особенностями соотношения пучка рентгеновского излучения

и плоскости перелома при съемке.

И з о л и р о в а н н ы е  п о в р е ж д е н и я костей основания черепа встре-

чаются относительно редко (главным образом при огнестрельных ране-

ниях). Значительно чаще возникают так называемые  п р о д о л ж е н н ы е

п е р е л о м ы , когда трещины переходят с костей свода черепа на дно

передней, средней или задней черепных ямок. При этом существует опреде-

ленная закономерность в распространении таких повреждений. Так,  в е р -

т и к а л ь н о  и д у щ и е  т р е щ и н ы  ч е ш у и  л о б н о й  к о с т и нередко

переходят на переднюю черепную ямку и распространяются до малого

крыла этой же стороны либо пересекают решетчатую пластинку и переходят

на противоположную сторону. В этих случаях для определения перелома

верхней стенки орбиты прибегают к рентгенографии глазниц в подбородоч-

ной и носоподбородочной проекциях, а также в косой проекции по Резе.

В е р т и к а л ь н о  и д у щ и е  т р е щ и н ы  т е м е н н о-в  и с о ч н о й об-

л а с т и могут переходить на дно средней черепной ямки и приводить

к продольным переломам пирамид височных костей с повреждением

образований среднего уха. Иногда они распространяются на суставную

поверхность суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава. Эти изме-

нения могут быть выявлены на снимках височной кости в укладках по Шюл-

леру и Майеру, а также на снимках височно-нижнечелюстного сустава.

Такие трещины могут повреждать тело и пазуху клиновидной кости с крово-

излиянием в соответствующую половину пазухи, прозрачность которой

при этом снижается.

Т р е щ и н ы  з а т ы л о ч н о й  к о с т и , имеющие вертикальное направле-

ние, обычно «затухают» у края затылочного или яремного отверстия либо

переходят на среднюю черепную ямку через пирамиду височной кости,

приводя к поперечному ее перелому. Эти изменения распознают на заднем

полуаксиальном снимке, снимке пирамид височных костей в укладке по

Стенверсу и на прямом обзорном снимке черепа. Для их выявления может

быть применена томография области задней черепной ямки в задней обзор-

ной проекции.

Как уже отмечалось, целенаправленное рентгенологическое исследова-

ние для диагностики продолженных переломов основания черепа в остром

периоде черепно-мозговой травмы может быть выполнено только при

222 УКЛАДКИ

удовлетворительном состоянии пострадавших, и то не всегда в полном

объеме, либо спустя несколько месяцев после травмы. Так, проведение

аксиальных снимков черепа в классических укладках в остром периоде

черепно-мозговой травмы даже при удовлетворительном общем состоянии

больного противопоказано: они обременительны для больного и могут

ухудшить его состояние. При необходимости используют различные моди-

фикации укладок для снимков основания черепа, проводя исследование

в «щадящем» режиме, в положении больного на спине путем перемещения

рентгеновской трубки и кассеты. Однако следует иметь в виду, что инфор-

мативность таких снимков относительно невелика и отсутствие рентгеноло-

гических признаков перелома не должно иметь решающего значения.

Снимки больных с черепно-мозговой травмой обязательно должны

быть выполнены в правильной укладке без динамической нерезкости

изображения. На нерезких «шевеленых» снимках теряются рентгенологи-

ческие признаки трещины: симптом яркости и симптом раздвоения с поте-

рей яркости изображения становятся неотчетливыми и трещину трудно

отличить от других линейных теней, всегда выявляемых на снимках черепа

(борозды оболочечных артерий и венозных синусов, швы, диплоические

каналы).

В тех случаях, когда произведенные снимки черепа оказались доста-

точно резкими, но рисунок трещины не включает типичных участков яркости

и раздвоения и возникают сомнения, является ли данное линейное образо-

вание трещиной, целесообразно снимки повторить с небольшим смещением

головы (на 5—10°). При этом рисунок трещины всегда меняется; рисунок же

нормальных анатомических структур, имеющих линейный характер,

остается прежним.

Правильная симметричная укладка головы особенно важна при выпол-

нении заднего обзорного снимка черепа. Это диктуется следующими

обстоятельствами. Как известно, в остром периоде черепно-мозговой

травмы нередко возникают внутричерепные гематомы. Летальность при

неоперированных внутричерепных гематомах очень высока, а при своевре-

менном оперативном вмешательстве она резко снижается. Поэтому раннее

распознавание и правильная топическая диагностика гематомы являются

важнейшей задачей при обследовании таких больных. Неврологическая

симптоматика гематомы не всегда достаточно отчетлива, признаки сдавле-

ния головного мозга в виде прогрессирующей очаговой симптоматики на

фоне картины диффузного ушиба мозга нередко не выявляются. Тяжелое

состояние больных ограничивает возможности обследования и затрудняет

диагностику.

В этих условиях важное значение приобретают косвенные симптомы

гематомы. Одним из таких косвенных симптомов является смещение

обызвествленной шишковидной железы в противоположную по отношению

к гематоме сторону, выявляемое на прямых обзорных снимках черепа.

Достоверное суждение о наличии или отсутствии смещения шишковид-

ной железы возможно только по снимкам в строго симметричной укладке.

Даже небольшие повороты головы в ту или иную сторону часто обусловли-

вают ошибочное впечатление о положении шишковидной железы, которое

не подтверждается снимками в симметричной укладке (см. рис. 35). В норме

на правильном симметричном снимке изображение шишковидной железы

располагается по средней линии. Допустимое его отклонение от средней

линии не превышает 2 мм. Смещение шишковидной железы у пострадав-

шего указывает на два очень важных момента: на наличие гематомы и на

ГОЛОВА

223

сторону ее локализации. Однако обызвествление шишковидной железы на

снимках улавливается примерно лишь в 20%. Поэтому и данный косвенный

симптом гематомы может быть выявлен далеко не у всех больных.

Помимо смещения шишковидной железы, из других, менее информа-

тивных краниографических симптомов возможного образования внутри-

черепной гематомы следует указать на случаи пересечения трещиной

борозд средней оболочечной артерии, пневмоцефалию (проникновение

воздуха в полость черепа при повреждении воздухоносных пазух), выявле-

ние костных отломков в области венозных синусов и, очень редко, на смеще-

ние обызвествленного сосудистого сплетения бокового желудочка.

Для диагностики внутричерепных гематом в остром периоде черепно-

мозговой травмы в большинстве случаев решающее значение имеет

а н г и о г р а ф и ч е с к о е  и с с л е д о в а н и е . Результаты этого исследова-

ния при диагностике внутричерепных гематом зависят от техники пункции

общей сонной артерии и быстроты введения контрастного вещества, от

четкости и согласованности работы хирурга, производящего пункцию,

и рентгенолаборанта, осуществляющего рентгенографию, а также от полу-

чения изображения на ангиограммах всех трех фаз мозгового кровотока

(артериальной, капиллярной и венозной). Последнее может быть достиг-

нуто только при наличии сериографа, а также приставки, обеспечивающих

автоматическую смену кассет во время ангиографии через необходимые

промежутки времени.

Для распознавания субдуральной и эпидеральной гематом, чаще всего

встречающихся при травмах, наиболее информативной является ангиогра-

фия в прямой проекции, произведенная в артериальной фазе кровотока.

Поэтому, при отсутствии возможности сделать несколько снимков, выпол-

няют всего одну ангиограмму в прямой проекции, наклоняя рентгеновскую

трубку в каудальном направлении на 15—20°. Ток высокого напряжения

при съемке должен быть включен в момент введения последних миллилит-

ров контрастного вещества.

На полученной ангиограмме при субдуральной и эпидуральной

гематоме выявляются оттеснение сосудов бассейна средней мозговой

артерии от внутренней поверхности теменной кости и смещение передней

мозговой артерии за среднюю линию в противоположную от гематомы

сторону. Наиболее выражены эти изменения при субдуральной гематоме

(см. рис. 74).

Эпидуральные и субдуральные гематомы в подавляющем большинстве

случаев локализуются в теменно-височной области и поэтому на ангиограм-

мах в прямой проекции попадают в краеобразующее положение и хорошо

видны на снимках. Если же гематома располагается в теменно-затылочной

и затылочной областях, то на прямой и боковой ангиограммах она не видна.

Для выявления такой гематомы необходимы ангиограммы в косой проек-

ции, с выведением области гематомы в краеобразующее положение.

Внутримозговые гематомы при травмах встречаются редко; их ангио-

графическая картина характеризуется смещением крупных артериальных

стволов и их ветвей так же, как и при других объемных процессах в черепе.

В тех случаях, когда по каким-либо причинам ангиографию произвести

невозможно, прибегают к введению нескольких миллилитров кислорода

эндолюмбальным способом и по смещению небольшого количества газа,

проникшего в желудочки, судят о стороне патологических изменений.

• Диагностика инородных тел при травме головы — их выявление и топо-

графоанатомическая локализация в большинстве случаев основываются

224

УКЛАДКИ

на анализе обзорных рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных

проекциях: прямой и боковой. Стремятся установить, находится ли инород-

ное тело в мягких тканях, в костях или в полости черепа, а также глубину

его залегания от различных анатомических ориентиров.

Иногда при анализе обзорных снимков черепа создается ошибочное

впечатление о расположении инородного тела в полости черепа, в то время

как в действительности оно находится в мягких тканях покровов или в костях

головы. Это связано с тем, что форма черепа, хотя и приближается к шаро-

видной, однако имеет ряд отклонений от формы шара: так, например,

поперечный размер головы в области теменных бугров больше, чем в лоб-

ном отделе; в области височной и подвисочной ямок имеется седловидное

углубление и др. Вследствие этого происходит проекционное перекрывание

инородных тел, расположенных вне полости черепа, изображением высту-

пающих отделов костей, что нередко приводит к неправильной трактовке

полученных данных. Поэтому обзорную рентгенографию черепа в подобных

случаях дополняют многоплоскостным просвечиванием головы с выведе-

нием инородного тела в краеобразующее положение, и в этом положении

делают прицельные снимки.

Если по каким-либо причинам рентгеноскопию провести нельзя, то,

основываясь на данных краниографии, без помощи просвечивания пытаются

вывести инородное тело в краеобразующее положение; при этом выпол-

няют несколько снимков с небольшими, на 5—10°, поворотами головы

больного.

При расположении инородного тела в височной и подвисочной ямках

многоплоскостное просвечивание для решения вопроса о внутри- или

внечерепной локализации его неэффективно: в любом положении головы

инородное тело перекрывается лобной или затылочной костями. Наиболее

при этом информативны данные, полученные на прямом обзорном снимке;

если инородное тело располагается кнутри от скулового края большого

крыла клиновидной кости, то оно находится в полости черепа, если же кнару-

жи от большого крыла — локализация его внечерепная.

Инородные тела, расположенные в подвисочной ямке, обычно хорошо

видны при просвечивании через открытый рот. Исследование выполняют

при откинутой назад голове. В этих случаях важные сведения могут быть

получены с помощью функциональных проб: смещение инородных тел при

жевательных движениях свидетельствует о том, что они находятся экстра-

краниально — в жевательных мышцах.

Исключительно широкие возможности в диагностике осложнений

черепно-мозговой травмы имеет компьютерная томография. Она позволяет

точно определить локализацию и протяженность гематомы, наличие зон

размозжения и отека мозга. С помощью компьютерной томографии могут

быть выявлены самые разные комбинации травматических повреждений

головного мозга, что имеет решающее значение для определения лечебной

тактики и прогноза.

позвоночник

225

Глава 4

ПОЗВОНОЧНИК

КРАТКИЕ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Позвоночник — основа скелета туловища, служит органом опоры и движения, вместили-

щем спинного мозга. Позвоночник состоит из 32—33 позвонков, включает шейный, грудной,

поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Позвонки соединяются друг с другом

с помощью прерывных и непрерывных соединений, что обеспечивает позвоночнику большую

стабильность и достаточную подвижность.

Каждый позвонок, кроме I шейного позвонка, состоит из тела, дуги и отростков —

остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних). Относительная

величина и положение составных частей позвонков неодинаковы в различных отделах. Некото-

рые позвонки существенно отличаются в строении от всех остальных позвонков. Так,

I шейный позвонок не имеет тела, состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми

массами.

Отличием 11 шейного позвонка является сросшийся с телом отросток — зуб, обращенный

вверх для сочленения с передней дугой I шейного позвонка. Верхние суставные отростки

расположены на теле этого позвонка, по бокам от зуба.

Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело, раздваивающиеся на концах

остистые отростки (наиболее длинный остистый отросток имеет VII шейный позвонок),

поперечные отростки, пронизанные отверстиями для прохождения позвоночной артерии,

расположенные почти горизонтально суставные отростки.

Грудные позвонки имеют более крупные тела, наклоненные вниз, черепицеобразно

накладывающиеся друг на друга остистые отростки, расположенные во фронтальной

плоскости суставные отростки. На боковых поверхностях тел они имеют реберные ямки для

соединения с головками ребер и на поперечных отростках — реберные ямки для соединения

с бугорками ребер.

Поясничные позвонки отличаются массивными телами, горизонтально расположенными

крупными остистыми отростками. Суставные отростки поясничных позвонков ориентированы

в сагиттальной или близкой к сагиттальной плоскости.

Крестцовые позвонки составляют единую кость — крестец. Он имеет форму уплощен-

ной спереди назад и изогнутой кзади пирамиды, основанием обращенной вверх. В месте

соединения V поясничного и I крестцового позвонков на границе поясничного лордоза

и крестцового кифоза определяется обращенный кпереди выступ — мыс (promontorium).

Передняя поверхность крестца вогнута и имеет четыре пары отверстий. Задняя поверхность

выпуклая, с неровностями рельефа в виде гребней, возникших от слияния отростков крестцо-

вых позвонков, и также имеет четыре пары отверстий.

Копчик образован слиянием 5 позвонков, имеет форму пирамидки, основанием обра-

щенной вверх.

Позвоночник выдерживает большую статическую и динамическую нагрузку, что отра-

жается на его строении. Массивность тел позвонков увеличивается от шейных к поясничным,

наиболее массивен V поясничный позвонок.

В центре позвонка между телом и дугой находится позвоночное отверстие. На целом

позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал.

В нем располагается спинной мозг с оболочками. Между двумя смежными позвонками

образуются межпозвоночные отверстия, служащие местом выхода корешков спинномозговых

нервов.

Позвонки соединяются друг с другом с помощью разного рода соединений: хрящевых —

межпозвоночные диски между телами позвонков; соединительнотканных—желтые связки

между дугами, связки между отростками; костных — синостозы в сросшемся крестце и коп-

чике; истинных суставов — между суставными отростками.

Костные стенки позвоночного канала образованы в переднем отделе задними поверх-

ностями тел позвонков и задними отделами межпозвоночных дисков со стелющейся вдоль

226

УКЛАДКИ

них задней продольной связкой; в боковых и задних отделах — дугами позвонков с натянутыми

между ними желтыми связками. Передняя стенка позвоночного канала представляется не

совсем ровной в связи с выступанием кзади на 1—2 мм по отношению к задним поверхностям

тел позвонков межпозвоночных дисков.

Межпозвоночные диски выполняют амортизирующую функцию, состоят из студенистого

ядра, окружающего его фиброзного кольца и гиалиновых пластинок, прикрывающих поверх-

ности тел позвонков. Различные виды соединений обеспечивают позвоночнику устойчивость

и подвижность. Подвижными отделами позвоночника являются шейный и поясничный.

К моменту рождения позвоночник имеет равномерную и незначительную дорсальную изогну-

тость. Изменение формы позвоночника после рождения связано с развитием моторики.

К концу первого года обозначаются все четыре изгиба позвоночника в сагиттальной

плоскости. Наличие изгибов значительно повышает прочность позвоночника, так как обуслов-

ливает его рессорные свойства.

Процесс окостенения позвоночника идет в определенном порядке. Он начинается

в конце первого — начале второго месяца внутриутробного развития. В каждом хрящевом

позвонке появляются три основных центра окостенения — по одному в каждой половине дуги

и один в теле. К моменту рождения три костных центра еще разделены хрящевыми прослой-

ками. На протяжении первого и второго года жизни ребенка окостеневает каждая полудуга,

формируются поперечные и суставные отростки. К 3 годам полудуги сливаются и образуются

остистые отростки. Дуги V поясничного позвонка и крестцовых позвонков сливаются только

к 10—14 годам. К 16—17 годам неокостеневшими остаются только небольшие участки тела

позвонков по краям верхней и нижней поверхности; в них появляются добавочные центры

окостенения, которые сливаются с позвонками в 18—20 лет и позже. Рост тела позвонка идет

в длину в обе стороны за счет прилежащих слоев межпозвоночного хряща. По окончании

роста на верхней и нижней площадке тела позвонка формируются замыкающие пластинки,

а межпозвоночный хрящ превращается в сложный по своему строению межпозвоночный диск.

Изменение позвоночника при старении проявляется увеличением кривизны верхнегруд-

ного отдела, приводящим к сутулости. Дегенеративные изменения постепенно начинают раз-

виваться в позвоночнике после 20 лет, в то время, когда формирование его еще только

заканчивается. Ослабляется связочный аппарат, возникают разрывы фиброзного кольца,

обызвествляются места прикрепления волокон передней продольной связки, что ведет к обра-

зованию остеофитов.

Ввиду сложности и многоэтапности развития и формирования позвоночника возникают

многочисленные отклонения и нарушения его строения. Отклонения от нормы варьируют от

едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидности.

Онтогенетические отклонения связаны с нарушениями процессов эмбрионального развития.

К онтогенетическим отклонениям относятся недоразвитие тел позвонков, образование

бабочковидных и клиновидных позвонков(боковых и задних), блоки позвонков (слияние двух

и трех позвонков с недоразвитием дисков между ними), щели в дугах позвонков и др.

Отклонения филогенетического характера связаны с эволюцией вида и носят в основном

численный характер. Изменяется число позвонков в соответствующем отделе позвоночника;

позвонок одного отдела полностью или частично уподобляется позвонку соседнего отдела.

Так, например, последний шейный позвонок в таких случаях имеет добавочные ребра. Добавоч-

ные ребра могут возникнуть и у I поясничного позвонка, и он становится сходным с грудными

позвонками. Уподобление I поясничного позвонка крестцовому встречается почти в 25%

случаев. При этом наблюдается увеличение одного или обоих поперечных отростков, которые

либо сливаются с крестцом (костная сакрализация), либо образуют с крестцом добавочный

сустав (суставная сакрализация).

В позвоночном канале располагается спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками.

Твердая оболочка в верхнем отделе срастается с краями большого затылочного отверстия,

а вниз простирается до уровня II или III крестцовых позвонков, окутывая наподобие мешка

спинной мозг с его оболочками и корешками. На уровне I крестцового позвонка дуральный

мешок конусообразно суживается, переходит в нить, которая прикрепляется к копчику.

Твердая оболочка не соприкасается непосредственно со стенками позвоночного канала;

между ними находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой,

в которой располагаются венозные сплетения, собирающие венозную кровь из спинного мозга

и позвонков.

К внутренней поверхности твердой оболочки прилежит паутинная оболочка, имеющая

вид тонкого прозрачного бессосудистого листка. Между твердой и паутинной оболочками

расположено субдуральное пространство, пронизанное тонкими соединительнотканными

тяжами. Между паутинной оболочкой и непосредственно покрывающей спинной мозг мягкой

оболочкой находится подпаутинное пространство, в котором располагаются спинной мозг

и нервные корешки, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости.^По боко-

вым поверхностям во фронтальной плоскости между передними и задними корешками

располагается зубовидная связка, фиксирующая спинной мозг в определенном положении.

позвоночник

227

Зубовидная связка делит подпаутинное пространство на передний и задний отделы. Ширина

передних и задних подпаутинных пространств более или менее равномерная на всем протяже-

нии спинного мозга, за исключением верхнего шейного отдела, где на уровне И шейного

позвонка заднее подпаутинное пространство расширяется, переходя в экстрацеребральную

часть большой цистерны основания.

Спинной мозг, хотя и фиксирован зубовидной связкой, все же при перемене положения

тела несколько смещается. В нижних отделах он суживается, образует конус спинного мозга,

заканчивающийся на уровне нижнего края II или верхнего края III поясничного позвонка.

Ниже этого уровня дуральный мешок содержит одни только нервные корешки — конский

хвост. Корешки спинного мозга прободают оболочки мозга и выходят из позвоночного канала

через межпозвоночные отверстия, но не на уровне того сегмента, от которого они отходят,

а ниже на 1—2 или даже несколько сегментов в зависимости от уровня.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника

является рентгенография. Показанием к рентгенографии являются все

заболевания позвоночника, его повреждения и аномалии развития.

Противопоказания ограничиваются случаями крайне тяжелого состояния

больных. Специальная подготовка к рентгенологическому исследованию

требуется только в случаях рентгенографии пояснично-кресщового отдела

у больных с выраженными запорами и метеоризмом. В таких случаях за

2—3 дня до исследования назначают слабительное (лучше касторовое

масло) и диету, направленную на уменьшение газообразования (ограниче-

ние картофеля, молока, фруктов, черного хлеба). Накануне и за 1 /г—2 ч

до рентгенографии делают очистительную клизму.

Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно

перпендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Кроме того, для

отображения некоторых анатомических образований, таких как межпозво-

ночные суставы, межпозвоночные отверстия, прибегают к съемке в косых

проекциях. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изуче-

ния двигательной функции шейного и поясничного отделов позвоночника

осуществляют функциональное исследование.

Снимки позвоночника должны удовлетворять определенным требова-

ниям, к которым относятся: 1) симметричность изображения позвоночника

на снимках в прямой проекции. Остистые отростки должны располагаться

строго по средней линии, а изображения корней дуг — симметрично по

отношению к средней линии позвоночника; 2) на снимках в боковой проек-

ции задняя поверхность тел позвонков должна быть одноконтурной;

3) тела позвонков и межпозвоночные диски должны отображаться раз-

дельно, не накладываясь друг на друга как на снимках в прямой, так и

боковой проекциях.

Для выполнения этих требований ведущее значение имеет правильный

выбор направления центрального пучка рентгеновского излучения. Опти-

мальным считается такое соотношение, при котором его направление

совпадает с радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника.

228

УКЛАДКИ

В этих условиях центральный пучок излучения проходит через межпозво-

ночные пространства в плоскости, параллельной площадкам тел позвонков,

что позволяет избежать проекционных искажений, обусловленных

анатомо-физиологическими особенностями строения позвоночного столба

(наличием шейного и поясничного лордоза, грудного и крестцово-копчико-

вого кифоза).

Углы наклона центрального пучка рентгеновского излучения при рент-

генографии различных отделов позвоночников в прямой задней проекции,

позволяющие у большинства больных в максимальной степени уменьшить

проекционные искажения, показаны на рис. 204.

Так, при съемке шейного отдела позвоночника центральный пучок

рентгеновского излучения направляют краниально под углом 7—10°;

при съемке верхнегрудных позвонков — также краниально под углом

5—10°; нижних грудных и верхних поясничных — каудально под углом

7—10°. Однако следует иметь в виду, что угол наклона краниальных и

каудальных поверхностей тел позвонков имеет значительные индивидуаль-

ные колебания. Поэтому приведенная схема имеет лишь ориентировочное

значение. Для точного определения угла наклона рентгеновской трубки при

рентгенографии в прямой проекции необходимо предварительно выполнить

боковой снимок в положении обследуемого на спине при горизонтальном

направлении пучка рентгеновского излучения и по нему установить углы

наклона замыкающих пластинок тел исследуемых позвонков относительно

стола рентгеновского аппарата. Но даже и в этих условиях оптимальные

соотношения удается создать лишь для 4—5 смежных позвонков. Изображе-

ние же выше- и нижележащих позвонков всегда искажается. Выраженность

проекционных искажений зависит от удаленности позвонков от точки цен-

трации пучка рентгеновского излучения и степени изгиба позвоночника.

Поэтому, помимо обзорных снимков позвоночника, целесообразно произ-

водить прицельные снимки одного-двух позвонков с центрацией пучка

рентгеновского излучения точно на эти позвонки (рис. 205, а, б). При

выполнении прицельных снимков ориентируются на данные, полученные

на обзорных снимках позвоночника, а также на локальную болезненность

при давлении на остистые отростки позвонков. Для уверенности'в правиль-

ности произведенного снимка перед съемкой на уровне подлежащего

детальному исследованию позвонка лейкопластырем прикрепляют к коже

вырезанную из листового свинца или просвинцованной резины метку.

Так как поверхностные ткани при изменениях положения тела заметно

смещаются, маркировка должна производиться в том положении, в котором

планируется выполнение снимка. При производстве прицельных снимков

позвонков следует применять узкий тубус или максимально диафрагмиро-

вать поле облучения.

При рентгенографии в боковой проекции искажение изображения

позвоночника может быть вызвано образованием изгиба за счет его «прови-

сания». Для того чтобы избежать проекционных искажений, ориентацию

позвоночника в отношении снимочного стола выравнивают, под бок боль-

ного подкладывая небольшие ватно-марлевые подушечки, либо направляют

центральный пучок рентгеновского излучения не перпендикулярно к

пленке, а под небольшим углом (5—8°) краниально при съемке грудного

и каудально — при съемке нижнепоясничного отдела позвоночника

(рис. 206).

При патологических изгибах необходимо прибегать к прицельной

съемке исследуемых позвонков. Так, при сколиозах рентгенография

позвоночник

229

Рис. 204. Схема оптимальных

углов наклона рентгеновской

трубки при съемке различ-

ных отделов позвоночника

в прямой задней проекции.

Рис. 205. Прицельные элект-

рорентгенограммы IV пояс-

ничного позвонка в прямой

(а) и боковой (б) проекциях.
Оскольчатый перелом тела по-

звонка.