Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 13

198

УКЛАДКИ

Рис. 183. Обзорная цифровая

рентгенограмма головы в

боковой проекции.

Отмечены основные плоскости,

применяемые для исспедова-

КТ широко используется при заболеваниях и повреждениях орбиты и ее содержимого

(опухоли глазного яблока, зрительного нерва, мышечной оболочки глаза, псевдоопухоли

орбиты и т. п.). Ценную информацию получают при КТ-исследовании носоглотки, височ-

ной кости, среднего и внутреннего уха, лицевого скелета.

ф Методические основы компьютерной томографии. В компьютерно-томографическую

установку, помимо стола-транспортера для укладки пациента, входит штатив — круговая

рама («гентри»), на которой укреплены рентгеновская трубка и детекторы. Штатив может

быть наклонен к головному или ножному концу стола (а значит, и по отношению к иссле-

дуемой области) на 20—30

е

. Поэтому придание наклона голове больного в данных преде-

лах не является обязательным условием при укладке пациента. Гораздо более жесткие

требования предъявляются к обеспечению ее неподвижности, так как даже небольшие

смещения головы во время исследования могут привести к существенному снижению ка-

чества получаемого изображения.

Для фиксации головы больного служат специальные подголовники, вмонтированные

в стол (в специализированных аппаратах для исследования головы) либо прикрепляющиеся

к нему (в установках для исследования всего тела), а также прокладки, фиксирующие лен-

ты и т. п.

После укладки больного на стол-транспортер (обычно на спину) голова его прочно,

но безболезненно фиксируется на подголовнике. Больным, находящимся в состоянии дви-

гательного возбуждения, предварительно (за 15—20 мин) внутривенно вводят 10 мл 20%

раствора оксибутирата натрия. Детям младшего возраста внутримышечно вводят 2 мл се-

дуксена.

Важным этапом исследования является выбор оптимальной плоскости томографиче-

ского сечения. Это может быть осуществлено двумя способами: по специально выполненной

обзорной цифровой рентгенограмме («торограмме») и с помощью оптических центраторов,

направляемых на соответствующие анатомические ориентиры головы. В зависимости от

положения рентгеновской трубки (сверху или сбоку от пациента) обзорную рентгенограмму

можно получить в прямой или боковой проекциях. Ориентируясь по полученному на

телеэкране изображению на костные образования черепа, с помощью так называемого

«светового пера» выбирают нужную плоскость томографирования, определяют ее коорди-

наты и устанавливают соответствующие этой плоскости позицию стола и угол наклона шта-

тива (рис. 183). За основную томографическую плоскость, используемую для исследова-

ния всех структур головного мозга, принята плоскость, идущая соответственно орбито-меа-

тальной линии, которая соединяет наружный край орбиты и наружный слуховой проход.

ГОЛОВА

199

УКЛАДКИ И ПРОГРАММЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВЫ

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

0 Назначение укладки: визуализация головного мозга в целях изучения состояния его

вещества, а также костей свода черепа для выявления различных его поражений.

В основном используются две укладки: 1) для исследования супратенториальных струк-

тур (вещества мозга выше намета мозжечка); 2) для исследования субтенториальных обра-

зований (содержимого задней черепной ямки).

1. Укладка для исследования супратенториальных отделов головного мозга: больной

лежит на спине, голова фиксирована на подголовнике. Руки сложены на животе или лежат

вдоль туловища. Колени чуть согнуты, под них подложен валик. Осевой оптический центра-

тор КТ-установки — строго на переносице; штатив наклонен таким образом, чтобы боко-

вые оптические центраторы располагались на орбито-меатальной линии (рис. 184).

2. Укладка для исследования субтенториальных отделов мозга: положение больного

аналогично укладке для исследования супратенториальных структур, но штатив вначале

Рис. 184. Стандартная уклад-

ка для компьютерной томо-

графии головы.

Плоскость томографирования

параллельна орбито-меаталь-

ной линии.

Рис. 185. Укладка для иссле-

дования субтенториальных

отделов мозга.

Сканирующий блок (штатив)

наклонен на 20° по направлению

к головному концу стола-транс-

портера.

200

УКЛАДКИ

Рис. 186. Компьютерная то-

мограмма, произведенная в

стандартной укладке на уров-

не орбито-меатальной линии.

1— вещество мозжечка; 2—

IV желудочек; 3— мост; 4—

внутренний слуховой проход в

пирамиде височной кости;

5—базальные отделы височной

доли; 6—глазные яблоки и на-

чальные отделы зрительного

нерва.

Рис. 187. Компьютерная то-

мограмма, произведенная в

стандартной укладке на уров-

не среднего мозга.
S—височная доля; 2—лобная

доля; 3— левая латеральная

(сильвиева) борозда; 4— ill

желудочек; 5— средний мозг;

6 — затылочная доля.

Рис. 188. Компьютерная

томограмма, произведенная

в стандартной укладке на

уровне базальных ядер ко-

нечного мозга.
1 — лобная доля; 2—височная

доля; 3— затылочная доля;

4— передние рога боковых же-

лудочков; 5— базальные ядра

мозга; 6— область шишковид-

ного тела; 7— сосудистое спле-

тение в заднем роге бокового

желудочка.

Рис. 189. Компьютерная то-

мограмма, произведенная в

стандартной укладке на уров-

не тел боковых желудочков

мозга.
А—белое вещество; В—серое

вещество. 1—лобная доля; 2—

теменная доля; 3—затылочная

доля; 4—тело левого бокового

желудочка; 5 — колено мозоли-

стого тела;6—валик мозолисто-

го тела; 7—передние отделы

серпа мозга; 8 — задние отделы

серпа мозга.

ГОЛОВА

201

Рис. 190. Компьютерная то-

мограмма, произведенная в

стандартной укладке на уров-

не полуовальных центров.

I— лобная доля; 2— теменная

доля; 3 — правый полуовальный

центр; 4 — продольная борозда

и серп мозга; 5 — верхний

сагиттальный синус.

Рис. 191. Компьютерная

томограмма, произведенная
под крышей свода черепа.

Определяется очаг поражения,

имеющий высокую плотность

(1) справа от серпа мозга,

окруженный зоной пониженной

плотности (2). Парасагиттальнэя

менингиома с перифокальным

отеком.

Рис. 192. Компьютерные то-

мограммы, произведенные
на уровне орбито-меаталь-
ной линии.

а — до «усиления» изображе-

ния. Определяется смещение

IV желудочка мозга вправо

(вторичный признак опухоли

задней черепной ямки); 6 —

после усиления изображения

видна опухоль в левой половине

задней черепной ямки, исходя-

щая из внутреннего слухового

прохода и активно накапливаю-

щая контрастное вещество. Нев-

ринома левого слухового нерва.

202

УКЛАДКИ

устанавливают строго перпендикулярно поверхности стола-транспортера, а голову больного

фиксируют таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались на ор-

бито-меатальной линии. Затем штатив наклоняют на 20° по направлению к головному

концу стола-транспортера (рис. 185). Если плоскость томографического слоя выбирают

по обзорной цифровой рентгенограмме, то угол наклона штатива определяют по костным

ориентирам черепа: орбито-меатальной линии или линии, параллельной дну задней череп-

ной ямки (рис. 186).
9 Примерная программа для исследования головного мозга: 1) выбор напряжения гене-

рирования рентгеновского излучения и экспозиции зависит от технических характеристик

имеющейся КТ-установки. Например, для компьютерного томографа «Соматом-2» опти-

мальными условиями являются: напряжение генерирования излучения—125 кВ, экспози-

ция — 460 мАс. При исследовании области основания черепа целесообразно применять

максимально возможную экспозицию; 2) оптимальная толщина исследуемого слоя: 2—

4 мм — в зоне основания черепа и 8—10 мм — в области его свода, при этом структуры

задней черепной ямки целесообразно изучать по двухмиллиметровым томографическим

срезам; 3) определение оптимального количества срезов: при обзорном исследовании

всего мозга достаточно 5—8 срезов, для целенаправленного исследования мозжечка —

4—6 срезов. Если в последующем предполагается реконструкция изображения в иных, чем

аксиальная, плоскостях или используется методика усиления изображения, то количество

срезов обычно удваивается; 4) определение исходного уровня исследования. Им является

орбито-меатальная линия (ОМЛ). Для задней черепной ямки оптимальная плоскость томо-

графического среза соответствует —20° каудально от орбито-меатальной линии (ОМЛ — 20°);

5) используемое контрастное вещество. При необходимости с целью усиления получаемого

изображения внутривенно вводят 40—50 мл 60—70% раствора, а при динамической КТ —

20—40 мл 60% раствора водорастворимого йодсодержащего рентгеноконтрастного ве-

щества.

Информативность срезов. Вследствие высокой разрешающей способности КТ на

получаемых срезах хорошо различаются желудочки и цистерны мозга, а также его белое

и серое вещество. Коэффициент поглощения рентгеновского излучения у белого вещества

составляет 28—30 Н, у серого — 32—36 Н; показатель плотности ликворсодержащих про-

странств колеблется от —2 до +6 Н. После введения рентгеноконтрастного вещества плот-

ность ткани мозга возрастает на 2—3 Н.

В срезе на уровне среднего мозга (рис. 187) прослеживаются: вещество височных (1)

и лобных (2) долей, латеральные (сильвиевы) борозды мозга (3), III желудочек мозга (4),

средний мозг (5), затылочные доли (6).

Томографический слой на уровне базальных ядер конечного мозга (рис. 188) содержит

изображение вещества лобных (1), височных (2) и затылочных (3) долей, передних рогов

боковых желудочков мозга (4). Здесь же хорошо видны базальные ядра конечного моз-

га (5), шишковидное тело (6) и сосудистые сплетения в задних рогах боковых желудочков

мозга (7).

На уровне тел боковых желудочков мозга (рис. 189) визуализируются белое (А) и се-

рое (В) вещество лобных (1), теменных (2) и затылочных (3) долей, тела боковых желудоч-

ков мозга (4), колено (5) и валик (6) мозолистого тела, передние (7) и задние (8) отделы

серпа мозга.

На компьютерных томограммах, произведенных на уровне полуовальных центров

(рис. 190), хорошо видны: серое вещество лобных (1) и теменных (2) долей, их белое

вещество—полуовальные центры (3), серп мозга, идущий в продольной борозде (4), верх-

ний сагиттальный синус (5).

К л и н и ч е с к а я  и н ф о р м а т и в н о с т ь  и с с л е д о в а н и я . Возможности выяв-

ления различных патологических образований и состояний головного мозга с помощью

КТ связаны с различным ослаблением рентгеновского излучения нормальными и патоло-

гически измененными тканями. Так, в норме соотношение плотностей всех структурных

элементов мозговой ткани (белки, структурные липиды, вода и т. д.) является стабильным.

При патологических же процессах оно меняется. Например, увеличение содержания воды

во внутри- или внеклеточном пространстве приводит к снижению плотности ткани, что наблю-

дается при отеке мозга. Именно поэтому низкоплотным оказывается содержимое боль-

шинства мозговых кист.

Если ткань опухоли богата кровеносными сосудами или степень дифференцировки

ее клеток низкая, то такой патологический очаг выглядит, как правило, плотнее вещества

мозга (рис. 191), а плотность его возрастает после внутривенного введения рентгено-

контрастного вещества (рис. 192, а, б). Если же клеточные элементы опухоли находятся

на высокой стадии дифференциации или ткань ее бедна сосудами, то она будет выглядеть

на компьютерных томограммах как низкоплотное объемное патологическое образование.

Наряду с денситометрическими показателями, важным критерием оценки КТ-изобра-

жения является также нарушение пространственных анатомо-топографических взаимоотно-

ГОЛОВА

203

шений в исследуемой области головы. Наличие любого дополнительного патологического

очага в замкнутой полости черепа всегда ведет к развитию вторичных изменений, видимых

на компьютерных томограммах: сдавлению соответствующих ликворсодержащих про-

странств, смещению срединных структур мозга — прозрачной перегородки, III желудочка

мозга, шишковидного тела (так называемый «масс-эффект»), их перемещению в вертикаль-

ном направлении с развитием признаков транстенториального вклинения мозга.

КТ позволяет получить ценные сведения о состоянии головного мозга при черепно-моз-

говой травме. Так, при формировании сгустка крови плотность его изображения постепенно

увеличивается вследствие повышения концентрации белковой фракции гемоглобина и уда-

ления из сгустка плазмы. Поэтому все травматические (а также и спонтанные) гематомы

выглядят на компьютерных томограммах как высокоплотные очаги. В дальнейшем, по мере

старения сгустка коэффициент поглощения рентгеновского излучения уменьшается.

В зависимости от отношения гематомы к оболочкам мозга внутричерепные крово-

излияния подразделяют на эпидуральные, субдуральные и внутри мозговые. Точность КТ

в дифференциальной диагностике этих форм травматических гематом достигает 100 %.

Контузионные очаги, возникающие при черепно-мозговой травме, представляют

собой участки локального отека или разрушения мозговой ткани, нередко с геморраги-

ческим ее пропитыванием. На компьютерных томограммах они выглядят как участки сни-

женной или смешанной плотности.

При травме так же, как и при опухолях, могут наблюдаться признаки объемного травма-

тического процесса: смещение срединных структур, сдавление желудочков мозга.

Информативность КТ в выявлении переломов костей свода черепа в целом ниже,

чем традиционной краниографии, однако на компьютерных томограммах выявляются более

тонкие структурные изменения поврежденных костей, а вдавленные переломы визуализи-

руются в 100 % случаев.

КОСТИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Назначение укладки: визуализация костей основания черепа проводится в целях выяв-

ления опухолевых и травматических их поражений.

Применяется стандартная укладка. Необходима надежная фиксация головы больного

приданными к установке средствами (прокладки, ленты).

Программе для исследования костей основания черепа: 1) выбор напряжения генери-

рования рентгеновского излучения и экспозиции в соответствии с техническими характе-

ристиками конкретной КТ-установки. Целесообразно применять наибольшую экспозицию,

предусмотренную конструкцией имеющегося аппарата; 2) толщина среза не более

2—4 мм; 3) количество срезов — 3—4; 4) исходный уровень — орбито-меатальная линия

(или ОМЛ — 20°); 5) контрастное вещество не требуется; 6) программное обеспечение:

целесообразно использовать специальные математические программы, повышающие разре-

шающую способность КТ-установки по отношению к костной ткани.
• Информативность срезов. В исследуемых слоях имеется возможность визуализиро-

вать все отделы костей основания черепа. Наибольшее практическое значение имеют томо-

графические срезы на следующих уровнях: 1) орбито-меатальная линия; 2) уровень сустав-

ных головок нижней челюсти; 3) зона большого затылочного отверстия. В этих слоях

наиболее полно представлено изображение основных структурных образований костей

основания черепа, имеющих важное клиническое значение.

В томографическом слое, выделенном на уровне орбито-меатальной линии (рис. 193),

хорошо прослеживаются изображения тела (1) и пазухи клиновидной кости (2), воздухо-

носных ячеек решетчатой кости (3), пирамид височных костей (4). Кроме того, визуализи-

руются скуловые кости (5), чешуя височной (6) и затылочной (7) костей.

На срезе, выполненном на уровне суставных головок нижней челюсти (рис. 194),

видны тело затылочной кости (1), височно-нижнечелюстные суставы (2), крыловидные от-

ростки клиновидной кости (3), сосцевидные отростки височной кости (4), решетчатые ячейки

(5), верхние отделы верхнечелюстных пазух (6), а также овальные (7) и яремные (8) отверс-

тия костей основания черепа. На уровне большого затылочного отверстия (рис. 195) визуализи-

руются затылочная кость (1), большое затылочное отверстие (2), сосцевидные отростки

височной кости (3), венечные отростки нижней челюсти (4), крыловидные отростки клиновид-

ной кости (5), верхнечелюстные пазухи (6), сошник (7).

К л и н и ч е с к а я  и н ф о р м а т и в н о с т ь  и с с л е д о в а н и я . При помощи  К Т

достаточно хорошо выявляются опухоли костей и прилежащих мягких тканей в зоне осно-

вания черепа; объективно оценивается их распространенность.

С помощью КТ визуализируются практически все виды переломов этих костей. При

этом часто выявляется и вторичный признак повреждения — скопление крови в воздухо-

носных полостях костей основания черепа.

204

УКЛАДКИ

Рис.193. Компьютерная то-

мограмма костей основания
черепа, выполненная на уров-
не орбито-меатальной линии.

1— тело клиновидной кости;

2 — клиновидная пазуха;

3— решетчатые ячейки; 4— пи-

рамида левой височной кости;

5— правая скуловая кость; 6—

чешуя правой височной кости;

7—чешуя затылочной кости.

Рис. 194, Компьютерная то-

мограмма костей основания

черепа, произведенная на

уровне суставных головок
нижней челюсти.
1—тело затылочной кости; 2—

левый височно-нижнечелюстной

сустав; 3— крыловидный отрос-

ток клиновидной кости; 4— сос-

цевидный отросток правой ви-

сочной кости; 5— решетчатые

ячейки; 6—верхние отделы

верхнечелюстных пазух; 7—

овальное отверстие справа; 8—

яремное отверстие справа.

Рис. 195. Компьютерная то-

мограмма костей основания

черепа, выполненная на уров-

не большого затылочного
отверстия.

1—тело затылочной кости; 2—

большое затылочное отверстие;

3— сосцевидный отросток пра-

вой височной кости; 4— правый

венечный отросток нижней

челюсти; 5— крыловидный от-

росток клиновидной кости; 6—

левая верхнечелюстная пазуха.

ГОЛОВА

205

ВИСОЧНАЯ КОСТЬ И ОБЛАСТЬ

МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

ф Назначение укладки: выявление структурных изменений височной кости и области

мостомозжечкового угла в целях диагностики заболеваний и повреждений этой зоны. В ос-

новном используются две укладки: 1) стандартная (для исследования структур височной

кости и мостомозжечкового угла); 2) укладка для КТ в сочетании с газовой цистерногра-

фией.

Рис. 196. Укладка для иссле-

дования мостомозжечкового

угла.

I этап: введение газа в субарах-

ноидальное пространство.

Рис. 197. Укладка для иссле-

дования мостомозжечкового

угла.

11 этап: положение головы

больного и выбор исходного

уровня томографирования.

206

УКЛАДКИ

Рис. 198. Компьютерная то-

мограмма височной кости,

выполненная в стандартной

укладке.

1—барабанная полость; 2—

молоточек; 3— преддверие;

4—улитка; 5—внутренний слу-

ховой проход; 6— поперечное

сечение бокового полукруж-

ного канала; 7— воздухоносные

ячейки височной кости.

Рис. 199. Компьютерная то-

мограмма области левого

мостомозжечкового угла, вы-

полненная в стандартной

укладке.

1— пирамида височной кости;

2—внутренний слуховой про-

ход; 3— мост; 4— боковая цис-

терна моста; 5— мозжечок.

1. Стандартная укладка аналогична применяемой при исследовании супратенториаль-

ных структур головного мозга. Необходима максимально возможная фиксация головы

больного на подголовнике.

2. При газовой КТ-цистернографии обязательным является введение газа в субарах-

ноидальное пространство спинного мозга. Укладка пациента делится на 2 этапа: вначале

больного усаживают на стол-транспортер таким образом, чтобы пораженная сторона была

обращена к ножному концу стола-транспортера. После этого туловище больного накло-

няют на 40—45° к плоскости стола и вводят газ в субарахноидальное пространство спин-

ного мозга (рис. 196). Затем больного осторожно переводят в горизонтальное положение

и укладывают на подголовник пораженной стороной вверх. Боковой оптический центра-

тор, отмечающий плоскость томографического среза, устанавливают на уровне наружного

слухового прохода, после чего голову больного фиксируют {рис. 197).
0 Примерная программа для исследования височной кости: 1) напряжение генерирова-

ния рентгеновского излучения и экспозицию устанавливают соответственно техническим

возможностям имеющейся КТ-установки, при этом целесообразно пользоваться макси-

мально возможной экспозицией; 2) толщина среза при исследовании структуры височной

кости должна быть предельно минимальной, а для изучения области мостомозжечкового

угла — не должна превышать 4 мм; 3) количество срезов оптимально — 5—6; 4) исходный

уровень — орбито-меатальная линия; 5) введение контрастного вещества для изучения

структур височной кости не требуется. Для лучшего же выявления опухолей мостомоз-

жечкового угла внутривенно вводят 40—50 мл 60—75 % раствора водорастворимого йод-

содержащего рентгеноконтрастного вещества; при газовой КТ-цистернографии в субарах-

ноидальное пространство спинного мозга вводят 10—15 мл кислорода, углекислого газа

или ксенона; 6) при программном обеспечении используются математические программы,

повышающие разрешающую способность КТ-установки по отношению к костной ткани, а

также программа реконструкции получаемого изображения с его увеличением.

# Информативность срезов. В получаемых слоях возможна визуализация отдельных

элементов структуры височной кости, а при исследовании мостомозжечкового угла — внут-

реннего слухового прохода, цистерн и прилежащей ткани мозжечка.

ГОЛОВА

207

Применяя специальные программы математической обработки изображения на сре-

зах височной кости (рис. 198), можно определить барабанную полость (1), молоточек (2),

преддверие (3), улитку (4), внутренний слуховой проход (5), поперечное сечение бокового

полукружного канала (6), воздухоносные ячейки височной кости (7),

В области мостомозжечкового угла (рис. 199) на компьютерных томограммах можно

получить изображение пирамиды височной кости (1), внутреннего слухового прохода (2),

моста (3), боковой его цистерны (4), вещества мозжечка (5).

К л и н и ч е с к а я  и н ф о р м а т и в н о с т ь  и с с л е д о в а н и я :  К Т позволяет точно

определить локализацию и характер перелома височной кости, а также скопление при этом

крови в ее воздухоносных ячейках. Анализ полученного изображения позволяет достаточно

точно судить о наличии или отсутствии опухолевого поражения височной кости или мосто-

мозжечкового угла. Если опухоль слухового нерва имеет достаточно большие размеры,

то она хорошо видна как без введения контрастного вещества, так и при использовании

методики усиления изображения. При небольшой опухоли в области внутреннего слухо-

вого прохода прибегают к газовой КТ-цистернографии, облегчающей решение этого вопроса.

ГИПОФИЗ

ф Назначение /кладки: визуализация железы в целях выявления патологических ее изме-

нений. Для исследования гипофиза применяются две укладки: 1) в стандартном положении

пациента (оптимальным является определение плоскости томографического сечения по бо-

ковой обзорной цифровой рентгенограмме); 2) в специальном положении для КТ головы

во фронтальной плоскости.

При исследовании головы во фронтальной плоскости больной лежит на спине, руки

сложены на животе или вытянуты вдоль туловища. Голова находится в позиции максималь-

ного разгибания. Штатив аппарата наклонен в сторону ножного конца стола-транспортера

таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались на линии, соединяю-

щей нижний край подбородка и наружный край орбиты, т. е. перпендикулярно орбито-меа-

тальной линии (ОМЛ — 90°), а осевой оптический центратор — строго по линии, соединяю-

щей переносицу и центр подбородка (рис. 200).

Если больной не может находиться в данном положении, то его укладывают на живот.

Голову фиксируют на подголовнике. Штатив наклоняют в сторону головного конца стола-

транспортера таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались пер-

пендикулярно орбито-меатальной линии, а осевой центратор — на переносье (рис. 201).

Рис. 200. Укладка больного

для исследования гипофиза

во фронтальной плоскости.

Положение на спине.

Рис. 201. Укладка больного

для исследования гипофиза

во фронтальной плоскости.
Положение на животе.

208

УКЛАДКИ

в Программа для изучения области гипофиза: 1) напряжение генерирования рентгенов-

ского излучения и экспозиция соответствуют техническим характеристикам имеющейся КТ-

установки. Целесообразно пользоваться максимально допустимой экспозицией; 2) толщина

среза должна быть минимальной. Последующие срезы выполняют с перекрытием на 50 %

каждого предыдущего (например, толщина среза — 2 мм, шаг томографирования — 1 мм);

3) оптимальное количество срезов — 6—12 в направлении от основания к крыше свода

черепа. При методике усиления изображения количество срезов удваивается; 4) исходный

уровень послойного исследования в стандартной укладке — на 4 мм выше орбито-меаталь-

ной линии (ОМЛ -j-4 мм), а при исследовании во фронтальной плоскости оптический центра-

тор уровня среза располагают на половине расстояния от наружного угла глаза до наружного

слухового прохода; 5) контрастное вещество в количестве 40—50 мл 60—75 % раствора

водорастворимого йодсодержащего препарата вводят обязательно (при отсутствии проти-

вопоказаний).

При программном обеспечении необходимо иметь математические программы для

реконструкции получаемого изображения с его увеличением, а также в иных, чем аксиаль-

ная, плоскостях.

# Информативность срезов: использование данной программы позволяет визуализиро-

вать гипофиз. Высокоинформативной является сагиттальная реконструкция изображения

железы по серии поперечных компьютерных томограмм, на которых отчетливо видна ткань

органа.

Аналогичная картина прослеживается и на томограммах, выполненных во фронтальной

плоскости.

К л и н и ч е с к а я  и н ф о р м а т и в н о с т ь  и с с л е д о в а н и я .  К Т позволяет уточ-

нить природу патологических изменений, выявляемых в области турецкого седла при кра-

ниографии, а также непосредственно визуализировать опухоли гипофиза и контролировать

эффективность проводимого хирургического или лучевого лечения.

Особое значение придается компьютерной томографии в выявлении микроаденом

гипофиза.

ОРБИТЫ

# Назначение укладки. КТ проводится в целях визуализации стенок и содержимого ор-

бит, а также для диагностики заболеваний и повреждений глаза, зрительного нерва,

глазных мышц.

О Укладки. Больной лежит на спине, руки сложены на животе или вытянуты вдоль туло-

вища. Ноги слегка согнуты в коленях, под них подложен валик. Голова фиксирована на под-

головнике, глаза закрыты и неподвижны. При необходимости больного просят при закры-

тых глазах смотреть вправо, вверх и т. п. (функциональные пробы). Штатив аппарата накло-

нен к ножному концу ст,ола-транспортера на 5° от орбито-меатальной линии (ОМЛ + 5

0

).

Используют стандартную укладку либо проводят исследование головы во фронтальной

плоскости.
# Программа для исследования орбит: 1) напряжение генерирования рентгеновского

излучения и экспозиция соответствуют техническим характеристикам имеющейся КТ-уста-

новки; 2) оптимальная толщина среза равна 2—4 мм; 3) количество срезов — 4—6; 4) исход-

ный уровень томографии — нижний край орбит; 5) контрастное вещество в количестве 40 мл

60—75 % раствора водорастворимого препарата вводят внутривенно с целью усиления

изображения; 6) наличие математических программ для реконструкции изображения в иных,

чем аксиальная, плоскостях.

0 Информативность срезов: в срезе, проходящем через центр глазного яблока (рис. 202)

видны: хрусталик (1), стекловидное тело (2), оболочки глаза (3), прямые мышцы глаза — ме-

диальная (4) и латеральная (5), ретробульбарная клетчатка (6), дистальные отделы зритель-

ного нерва (7), а также костные стенки орбиты. На некоторых срезах можно увидеть и весь

ход зрительного нерва.

Значительно дополняет представление об анатомо-топографических взаимоотношениях

структур в орбите реконструкция полученных изображений в сагиттальной плоскости, а также

фронтальной плоскости, а также непосредственное исследование орбит во фронтальной

плоскости.

К л и н и ч е с к а я  и н ф о р м а т и в н о с т ь  и с с л е д о в а н и я : компьютерные томо-

граммы позволяют выявить опухолевые поражения всех отделов зрительного нерва. Хорошо

диагностируются псевдоопухоли орбиты, заболевания ретробульбарной клетчатки, инород-

ные тела глазного яблока и орбиты, в том числе и рентгенонеконтрастные, а также травма-

тические повреждения стенок и содержимого орбит.

ГОЛОВА

209

Рис. 202. Компьютерная то-

мограмма орбит, выполнен-

ная в плоскости, параллель-

ной ОМЛ + 5°.

1— хрусталик; 2— стекловид-

ное тело; 3— оболочки глаза;

4— внутренняя прямая мышца

глаза; 5— наружная прямая

мышца глаза; 6— ретробуль-

барная клетчатка; 7— дисталь-

ные отделы зрительного нерва.

Рис. 203, Компьютерные то-

мограммы, выполненные с

нарушением принципов и

условий исследования.

а — артефакты от движения

головой; б — артефакты от ме-

таллического шарнира подго-

ловника; в — плотностные арте-

факты при неправильно выбран-

ной толщине выделяемого слоя

{8 мм вместо 2 мм) на основании

черепа; г — плотностный арте-

факт — низкоплотная линия, со-

единяющая пирамиды височных

костей, — «линия Хаунсфилда».

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОШИБКИ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Ошибки, встречающиеся при выполнении КТ-срезов, можно условно разделить на

2 группы: ошибки, связанные с неправильной укладкой пациента, и ошибки, возникающие

вследствие неверно выбранных технических условий исследования. Эти ошибки ведут к

искажению представления об анатомо-топографических взаимоотношениях в исследуемой

области, а также к появлению различного рода артефактов, затрудняющих или исключающих

возможность клинической интерпретации полученных изображений. Наиболее частой ошиб-

кой является недостаточно точная центрация плоскости томографического среза. Крите-

рием правильности центрации является симметричность всех структур черепа и головного

мозга в выделенном слое. Иногда причиной неточной укладки может быть смещение под-

головника от осевой линии стола-транспортера. Поэтому перед каждой укладкой пациента

персонал обязан контролировать положение подголовника: если осевой оптический цент-

ратор установки совпадает с осевой линией подголовника, то последний установлен пра-

вильно. Причиной ошибок может явиться неправильный выбор плоскости томографирования

только по одному боковому центратору. Методически правильная укладка пациента, воз-

можна только под контролем всех трех оптических центраторов. Если все же, несмотря

на строгое соблюдение всех правил укладки головы пациента и центрации плоскости среза,

получаемое изображение систематически оказывается несимметричным, необходимо про-

верить исправность самих центраторов КТ-установки.

Во время исследования голова пациента должна быть неподвижной, так как любые

перемещения ее на подголовнике вызывают появление на изображении так называемых

«артефактов от движения», значительно снижающих информативность получаемого изобра-

жения (рис. 203, а).

210

УКЛАДКИ

Неправильный выбор угла наклона штатива аппарата может привести к тому, что пучок

рентгеновского излучения пройдет через металлический шарнир подголовника, вследствие

чего на изображении появятся «плотностные артефакты» и оно окажется непригодным

для анализа (рис. 203, 6). Аналогичным образом сказывается на качестве изображения и

наличие в волосах пациента заколок, гребней и т. п. Поэтому перед исследованием необхо-

димо удалить их из волос, а волосы убрать таким образом, чтобы они не касались движу-

щихся частей стола-транспортера и штатива.

КТ-исследование области основания черепа должно проводиться в условиях макси-

мально высокой экспозиции при минимальной толщине выделяемого томографического

слоя. Несоблюдение этих правил ведет к ухудшению качества томограмм за счет появления

«плотностных артефактов» (рис. 203, в). Выполнение предложенных программ исследования

различных отделов головы является достаточно надежной гарантией получения высоко-

качественного изображения при КТ. Однако на изображении могут появиться свойственные

анатомическим особенностям данной области «плотностные артефакты». Например, между

пирамидами височных костей всегда видна низкоплотная линия, носящая название «линии

Хаунсфилда» (рис. 203, г).

Приведенные в данном разделе варианты укладок и программ исследования различ-

ных отделов головы при КТ позволяют получить максимально информативные компьютер-

но-томографические срезы, при анализе которых возможна достаточно точная диагностика

патологических изменений в головном мозге и костях черепа.

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВЫ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ КОСТЕЙ
МОЗГОВОГО
И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Поражение костей свода, основания черепа и лицевого скелета в боль-

шинстве случаев может быть распознано по обзорным снимкам в прямой

и боковой проекциях при условии, что эти снимки выполнены при правиль-

ной укладке и оптимальных физико-технических условиях съемки. Завыше-

ние или, наоборот, занижение условий съемки, а также даже небольшие

отклонения в укладке больного существенно затрудняют анализ рентгено-

логической картины, что нередко ведет к неправильной оценке получен-

ных данных. Поэтому при обнаружении на снимках патологических изме-

нений или необычной рентгенологической картины какого-либо отдела че-

репа, прежде чем приступать к выполнению специальных снимков этой

области, необходимо добиться получения методически правильно выпол-

ненных обзорных снимков.

При локализации патологических изменений в костях свода черепа

для правильной топической их оценки необходимо делать снимки с выве-

дением измененного участка в центральную и краеобразующую зоны

снимка. Как уже указывалось ранее, выведение измененного участка кости

в центральную зону снимка с непосредственным прилежанием его к кас-

сете позволяет более точно определить протяженность изменений, харак-

тер контуров и структуры. Наиболее четкое изображение при этом может

быть получено на контактных снимках с максимально возможным прибли-

ГОЛОВА

211

жением рентгеновской трубки к голове больного. В этих условиях изобра-

жение костей вышележащей (отдаленной от кассеты) стороны черепа

проекционно резко увеличивается, становится нечетким и практически

перестает быть видимым. В таких условиях суперпозиция изображения

противоположной стороны черепа сводится к минимуму, а изображение

прилежащего к кассете участка кости получается оптимальным. Однако

полученное изображение, хотя и несет высокую информацию о строении

кости, не позволяет судить о состоянии костных пластинок и диплоэ в зоне

патологических изменений. Изолированное их изображение может быть

получено только на снимках, выполненных с выведением пораженного

участка кости в краеобразующее положение. Для этого голову больного

укладывают таким образом, чтобы данный участок кости находился в

наиболее выстоящем отделе головы, и именно на него центрируют пучок

рентгеновского излучения. Для более точного определения участка пора-

жения на подобных снимках можно использовать для маркировки спе-

циальный индикатор (см. рис. 65).

Выведение измененного участка кости в краеобразующее положение

удобно производить под контролем просвечивания. Целесообразно во

всех случаях выполнять 2—4 прицельных снимка с небольшими измене-

ниями положения головы больного. Иногда патологически измененный

участок кости на одном из обзорных снимков черепа оказывается точно в

краеобразующем положении, в таких случаях необходимость в дополни-

тельных прицельных снимках не возникает (см. рис. 69, б). Только анализ

прицельных снимков с выведением патологически измененного участка

кости в центральную и краеобразующую зоны дает возможность на осно-

вании оценки его размеров, формы, контуров, структуры, состояния на-

ружной и внутренней пластинок судить о характере воспалительного, дис-

пластического или опухолевого поражения костей свода черепа.

При обнаружении на обзорных снимках изменений в костях основа-

ния черепа состояние последних может быть уточнено путем выполнения

специальных прицельных снимков этой области либо путем послойного

их исследования. Снимки основания черепа в аксиальной проекции мало-

информативны, они позволяют обнаружить участки разрушения костей

лишь при значительной их протяженности и только в области задней

и частично средней черепной ямки.

В случаях подозрения на наличие изменений одной из пирамид ви-

сочных костей целесообразно выполнить обзорный снимок черепа в перед-

ней обзорной проекции со строгим соблюдением перпендикулярности

плоскости физиологической горизонтали к плоскости кассеты (см. рис. 31).

На полученном снимке верхний край пирамиды соответствует горизонталь-

ной линии, делящей глазницу на две равные части — верхнюю и нижнюю.

Верхушка пирамиды, внутренний слуховой проход, область лабиринта и

улитки, как правило, достаточно четко видны на этом снимке.

Наиболее информативным для выявления деталей строения пира-

миды является поперечный снимок пирамид в укладке по Стенверсу (см.

рис. 80 и 81). Однако укладка для выполнения этих снимков достаточно

сложна, и не всегда удается получить строго симметричное изображение

правой и левой пирамиды. В таких случаях может быть использовано послой-

ное исследование этой области. Выполняют обычно три томограммы пира-

мид в задней обзорной проекции. Основной срез проходит на уровне на-

ружного слухового отверстия, а два других — отступя от него на 0,5 см

кпереди и кзади {см. рис. 144, 145, 146).

212

УКЛАДКИ

Весьма информативной для оценки структуры пирамид является зоно-

графия. Выполняется всего одна зонограмма на глубине наружного слухо-

вого отверстия, что обычно соответствует 7,5—8 см от плоскости стола

томографа. На этой зонограмме можно выявить тонкие анатомические

структуры обеих пирамид без суперпозиции мешающих тканей (см,

рис. 147).

Если по обзорным снимкам черепа возникает подозрение на наличие

деструктивных изменений костей задней черепной ямки, то целесообраз-

но выполнить снимок черепа в задней полуаксиальной проекции и томо-

граммы в задней обзорной проекции на глубинах от 5 от 8 см (см.

рис. 57, 144, а, б).

При изменениях в области турецкого седла, определяемых на боко-

вом обзорном снимке черепа, целесообразно выполнение прицельных

снимков турецкого седла и томограмм как в боковой, так, в особенности,

в прямой проекциях (см. рис. 83, 148, 151). Для выявления спинки седла

и передних наклоненных отростков следует выполнить снимок в прямой

лобной проекции (см. рис. 39).

Боковые отделы средней черепной ямки могут быть изучены на то-

мограммах в носолобной проекции на глубинах от 6 до 9 см от стола томо-

графа (см. рис. 152, г, д).

Характер и протяженность патологических изменений в области пе-

редней черепной ямки также могут быть уточнены с помощью прицель-

ных снимков или томографии. Так, при подозрении на наличие измене-

ний в области малого крыла клиновидной кости целесообразно прибегать

к выполнению обзорного снимка черепа в прямой задней проекции либо

прицельного снимка крыльев клиновидной кости (см. рис. 41 и 86). На этих

снимках хорошо видны малые и большие крылья и верхняя глазничная

щель. Средняя и боковые части передней черепной ямки лучше видны на

томограммах, произведенных в носолобной проекции на глубине от 3 до

6 см (см. рис. 152, а — г).

Основными снимками для изучения состояния костей лицевого черепа

являются снимки в носоподбородочной и подбородочной (полуаксиаль-

ной) проекциях. К этим снимкам всегда следует прибегать в тех случаях,

когда по обзорным снимкам черепа возникает подозрение на изменение

костей лицевого скелета. Информативность обоих снимков почти одина-

кова, однако снимок в подбородочной (полуаксиальной) проекции имеет

некоторое преимущество, так как позволяет выявить нижние отделы верх-

нечелюстных пазух в результате проекционного смещения изображения

пирамид височных костей вниз (см. рис. 54).

В некоторых случаях, главным образом для выявления верхней стенки

орбиты и нижнеглазничного края, более эффективны снимки в подборо-

дочной проекции при большем наклоне головы кзади, чем рентгено-

граммы в передней полуаксиальной проекции. Такая укладка прибли-

жается к укладке для снимка основания черепа в аксиальной подборо-

дочной проекции (см. рис. 55).

Нижняя челюсть обычно хорошо видна на обзорных рентгенограммах

черепа в прямой передней или задней проекциях, снимках в носолобной

и лобной проекциях (см. рис. 31, 34, 37, 39, 41).

Для съемки костей лицевого скелета предложены специальные уклад-

ки, например для снимков костей носа (см. рис. 119, 120), скуловой кости

и скуловой дуги (см. рис. 121, 122), тела и ветвей нижней челюсти (см.

рис. 117, 118, 127—131), височно-нижнечелюстного сустава (см. рис. 132).

ГОЛОВА

213

Весьма эффективно при распознавании изменений костей глубоких

отделов лицевого скелета их послойное исследование — томография, зоно-

графия и ортопантомография. Несомненный интерес представляет также

диагностика заболеваний костей черепа с помощью КТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГЛАЗА

И ГЛАЗНИЦЫ

Рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний глаза

и глазницы включает в себя выполнение обзорных и специальных снимков

глазниц, томографическое исследование и контрастные исследования со-

судов (артериография, флебография) и ретробульбарного пространства

(орбитография).

Снимки глазниц (см. рис. 88—98) дают возможность выявить изме-

нения ее костных стенок, однако в силу особенностей расположения стенок

под разными углами к рентгенографической пленке при выполнении

снимков в прямой проекции их проекционные искажения значительно

выражены, поэтому небольшие деструктивные изменения легко могут

быть просмотрены. На снимках же в боковой проекции суперпозиция

изображения противоположной глазницы затрудняет его анализ.

Томографию глазниц обычно выполняют в тех же проекциях, что и

снимки, т. е. в носолобной, носоподбородочной и боковой проекциях.

Для повышения эффективности этого исследования целесообразно про-

изводить томографию каждой из стенок орбиты в отдельности, уклады-

вая голову больного таким образом, чтобы плоскость данной стенки распо-

лагалась перпендикулярно к кассете.

При диагностике опухоли зрительного нерва высокоинформативными

являются снимки орбит в косой проекции по Резе {см. рис. 88, 98).

Расширение зрительного канала типично для опухолей.

Объемный процесс в полости глазницы (опухоль, воспалительная

гранулема и др.) может быть выявлен с помощью контрастных методик

исследования. Весьма информативной при этом является флебография

(контрастирование вен орбиты). Изменение топографии верхней глазнич-

ной вены, обрыв ее изображения указывают на наличие объемного про-

цесса (см. рис. 104). Менее информативным оказалось контрастирование

артериальных сосудов орбиты.

Контрастирование ретробульбарного пространства (см. рис. 105, 106)

рентгенопозитивными контрастными веществами может приводить к

осложнениям. К тому же не всегда введенное контрастное вещество равно-

мерно распределяется в заглазничной жировой клетчатке, создавая иногда

ошибочное представление о наличии дефектов наполнения. Контрасти-

рование ретробульбарной клетчатки газом малоэффективно, так как до-

биться равномерного распределения его почти никогда не удается.

Исключительно высокими возможностями в распознавании заболе-

ваний глаза и глазницы обладает компьютерная томография. На компью-

терных томограммах хорошо видны глазное яблоко и отдельные его де-

тали (хрусталик, стекловидное тело), зрительный нерв, ретробульбарное

пространство, стенки орбиты.