Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 12

Рис. 163. Прицельные снимки

переднего (а) и заднего (6)

рогов боковых желудочков,

произведенных горизонталь-

но направленным пучком из-

лучения соответственно в

положении больного на спи-

не и на животе.

направляют в горизонтальной плоскости на середину проекции венечного

шва на кожу (рис. 160). При съемке задних рогов боковых желудочков

больной лежит на животе, голова уложена в носолобное положение;

кассету также устанавливают у боковой поверхности головы, а пучок излу-

чения направляют в горизонтальной плоскости с центрацией на точку,

находящуюся на 5 см выше наружного слухового отверстия (рис. 161).

в Информативность исследования. На пневмоэнцефалограммах, про-

изведенных после люмбального введения газа, хорошо видны система

желудочков головного мозга и подпаутинные пространства. На пневмо-

энцефалограмме в прямой задней проекции (рис. 162, а) выявляются

ГОЛОВА

183

Рис. 164. Пневмоэнцесрало-

грамма в задней обзорной
проекции.

Смещение передних отделов

системы желудочков справа

налево, за среднюю линию при

опухоли правой лобно-темекно-

височной области.

Рис. 165. ПневмоэнцефаЛО-
грамма в задней обзорной
проекции.

Дефект правой теменной кости

после проникающего ранения

и операции. Смещение перед-

них отделов системы желудоч-

ков слева направо с подтягива-

нием в сторону костного дефек-

та в результате тяги оболочеч-

но-мозгового рубца.

контрастированные передние отделы системы желудочков, которые имеют

форму бабочки: верхняя часть крыла соответствует телу желудочка, ниж-

няя часть — переднему рогу. Ниже, по средней линии, располагается

III желудочек, он имеет форму узкого веретена или капли. Щели под-

паутинных пространств имеют вид тонких полосок просветления, имеющих

радиальное направление.

На пневмоэнцефалограмме в прямой передней носолобной проекции

(рис. 162, б) видны контрастированные задние отделы системы желу-

дочков, они имеют форму перевернутых рогов. Вверху определяется

тело бокового желудочка, ниже — область желудочкового треугольника,

на который наслаивается изображение заднего рога, а еще ниже — височ-

ный или нижний рог. Система желудочков на обоих снимках в прямой

184

УКЛАДКИ

Рис. 166. Пневмоэнцефало-
грамма в носолобной проек-
ции.
Газом контрастировать цент-

ральные и задние отделы боко-

вых желудочков. Асимметрич-

ная внутренняя сообщающаяся

водянка головного мозга.

Рис. 167. Пневмоэнцефало-
грамма в боковой проекции.

Кисгозный арахноидит. Подпау-

тинные пространства частично

облитерированы. Местами на

фоне расширенных и деформи-

рованных борозд имеются мел-

кие кистевидные скопления

газа.

проекции занимает строго симметричное положение по отношению к сре-

динной линии.

На пневмоэнцефалограмме в боковой проекции (рис. 162, в) виден

боковой желудочек вышележащей стороны. Так, на левом боковом сним-

ке оказывается контрастированным правый боковой желудочек, а на пра-

вом снимке — левый боковой желудочек. Хорошо видны передний рог,

ГОЛОВА

185

тело или центральная часть бокового желудочка, область желудочкового

треугольника, задний и височный рог. Определяются III желудочек, силь-

виев водопровод и IV желудочек. Щели подпаутинных пространств также

имеют вид тонких полосок просветления, но их изображение суммируется

с правой и левой стороны.

На прицельных снимках переднего и заднего рога (рис. 163, а, б) конт-

растированы соответствующие отделы одного или обоих желудочков,

всегда определяется горизонтальный уровень оставшегося ликвора.

При патологических процессах в веществе мозга или в его оболоч-

ках на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны

желудочков и подпаутинных пространств. Так, при наличии объемного

процесса в полости черепа (опухоль, киста, гематома) в связи со сдав-

лением и смещением головного мозга меняется и топография желудоч-

ковой системы: происходит смещение соответствующих отделов системы

в противоположную сторону (рис. 164).

При рубцовых процессах, возникающих в результате перенесенных

травм, наоборот, желудочки смещаются в сторону патологического про-

цесса в результате тяги рубца (рис. 165). На пневмоэнцефалограмме хо-

рошо видно расширение желудочков при внутренней водянке. Часто,

особенно после закрытых травм головного мозга, наблюдается асим-

метричная водянка с преимущественным расширением одного из боко-

вых желудочков (рис. 166).

После воспалительных процессов и травм нередко возникают слипчи-

вые изменения в оболочках. В таких случаях на каком-либо участке, а

иногда и на всей выпуклой поверхности одного или обоих полушарий

мозга щели подпаутинных пространств облитерируются и перестают быть

видимыми на снимках. Нередко одновременно развиваются гнездные

атрофические процессы в коре головного мозга и возникает множество

кист. Такие изменения носят название кистозного арахноидита (рис. 167).

СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

# Назначение исследования. Исследование производят в тех случаях,

когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбаль-

ное введение газа противопоказано.

# Методика исследования. Производят субокципитальную пункцию,

извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят

20—30 мл воздуха или кислорода. Снимки выполняют, руководствуясь

теми же правилами, что и при люмбальной пневмоэнцефалографии.

Обычно ограничиваются снимками в горизонтальном положении больного.

# Информативность исследования. Исследование высокоинформативно

для оценки положения, формы и размеров всех отделов системы желу-

дочков головного мозга. Субарахноидальные пространства при данном

способе введения газа не заполняются, и судить об их состоянии не пред-

ставляется возможным.

ВЁНТРИКУЛОГРАФИЯ

в Назначение исследования. Исследование производят при подозрении

на объемный процесс в полости черепа с резким повышением внутри-

черепного давления, когда люмбальный способ введения газа противо-

показан. Вентрикулографию производят при окклюзии на разных уровнях

УКЛАДКИ

Рис. 168. Электрорентгено-

вентрикулограмма, выпол-

ненная в боковой проекции.

Фрезевое отверстие в верхнем

отделе теменной кости. Газом

контрастированы все отделы

системы желудочков головного

мозга.

системы желудочков головного мозга, когда при люмбальном способе
введения газа желудочки не заполняются.

• Методика исследования. Накладывают фрезевое отверстие соответ-
ственно переднему или заднему рогу бокового желудочка, через кото-

рое производят пункцию желудочка. Извлекают небольшое количество

спинномозговой жидкости и вводят газ. Больного перевозят на каталке
из операционной в рентгенологический кабинет, укладывают на снимочный

стол и производят снимки по той же методике, что и при пневмоэнце-

фалографии.

• Информативность исследования такая же, как при субокципитальной

пневмоэнцефалографии. Хорошо видны все отделы системы желудочков
(рис. 168). При окклюзиях желудочковой системы вентрикулография

является единственным способом, позволяющим контрастировать желу-

дочки.

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОЦИСТЕРНОГРАФИЯ

« Назначение исследования. Исследование производят с целью опре-
деления степени роста опухоли гипофиза вверх.
• Методика исследования. Больного усаживают у стойки с отсеивающей

решеткой или за экраном аппарата с таким расчетом, чтобы в процессе
введения газа  м о ж н о было произвести боковой снимок черепа. Голову

больного максимально запрокидывают назад (рис. 169). Производят  л ю м -

бальную пункцию, вводят 15—20 мл воздуха и сразу же делают снимок

в этом же положении головы.

О Информативность исследования. При откинутой назад голове основ-

ная часть вводимого газа распределяется по основанию мозга и заполняет
цистерны, расположенные над входом в турецкое седло. В норме газ
виден непосредственно над диафрагмой седла (рис. 170). При опухолях
гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны

сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цис-
терн окаймляет верхний полюс опухоли (рис. 171).

ГОЛОВА

Рис. 169. Положение больно-

го у стойки рентгеновского

аппарата во время введения

газа и съемки контрастиро-

ванных супраселлярных цис-

терн.

Рис. 170. Пневмоэнцефало-

цистернограмма в норме,

выполненная в положении

больного, представленном на

рис. 169.

Рис. 171. Пневмоэнцефало-

цистернограмма при опухоли

гипофиза.
Супраселлярные цистерны сме-

щены кверху и сдавлены. Газ

в цистернах очерчивает верхний

полюс опухоли.

188

УКЛАДКИ

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Существуют два основных способа контрастирования сосудов голов-

ного мозга: введение контрастного вещества в общую сонную артерию

или внутреннюю сонную артерию и введение контрастного вещества в

позвоночную артерию. Выбор контрастируемого сосуда зависит от пред-

полагаемой топографии патологического процесса в головном мозге.

КАРОТИДНАЯ АНГИОГРАФИЯ

# Назначение исследования. Исследование показано для диагностики

заболеваний сосудов головного мозга и опухолей. В случаях черепно-мозго-

вой травмы каротидную ангиографию производят с целью выявления

оболочечных и внутримозговых гематом.

# Методика исследования. Ангиографическое исследование с получе-

нием серийных снимков артериальной и венозной фаз мозгового крово-

тока в двух взаимно перпендикулярных проекциях выполняют на спе-

циальных рентгенодиагностических аппаратах, снабженных двумя синхрон-

но работающими рентгеновскими трубками и устройством для автомати-

ческой смены кассет (рис. 172). При серийной ангиографии за 8—10 с

производят по 3—6 снимков в прямой и боковой проекциях. Одномомент-

ные единичные ангиограммы могут быть выполнены на любом современ-

ном рентгенодиагностическом аппарате. Однако в таких случаях для полу-

чения двух снимков во взаимно перпендикулярных проекциях необхо-

димо после соответствующих укладок больного 2 раза вводить контраст-

ное вещество в сонную артерию. На этих двух снимках фиксируется толь-

ко артериальная фаза кровотока.

Перед началом исследования после соответствующей премедикации

больного укладывают на спину, срединную сагиттальную плоскость голо-

вы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, подборо-

док слегка подтягивают к груди. Рентгеновскую трубку наклоняют в

каудальном направлении на 10—15

е

, пучок рентгеновского излучения

центрируют на область переносья. Производят пункцию общей сонной

артерии. Подогретое до температуры тела контрастное вещество (уро-

графин, уротраст, верографин, гипак) в количестве 8—10 мл вводят вруч-

ную с помощью шприца типа «Рекорд» либо специального шприца для

ангиографии. Использование автоматического шприца предпочтительнее

ручного введения, так как обеспечивает заданное время введения конт-

растного вещества и включения рентгеновского аппарата, а также исклю-

чает дополнительное облучение хирурга во время съемки. Время введе-

ния контрастного вещества обычно составляет 2—2,5 с.

Ангиограммы в боковой проекции при отсутствии сериографа вы-

полняют в положении больного на спине горизонтально направленным

пучком излучения, который центрируют на область проекции турецкого

седла. Кассету при этом устанавливают вертикально. Для получения на

снимке изображения крупных артериальных сосудов съемку выполняют

в момент окончания введения контрастного вещества. Выдержка при этом

должна быть максимально короткой.

# Информативность исследования. На каротидных ангиограммах в пря-

мой и боковой проекциях (рис. 173, а, б), выполненных в артериальной

фазе кровотока, хорошо видны внутренняя сонная артерия, ее сифон,

ГОЛОВА

Рис. 172. Рентгеновская аппа-

ратуре для ангиографии го-

ловного мозга.
Положение больного во время

исследования.

передняя и средняя мозговые артерии. Передняя мозговая артерия выяв-

ляется на ангиограмме в прямой проекции строго по средней линии; на

ангиограмме в боковой проекции видна ее дуга, вначале направляющаяся

вперед, а затем, постепенно истончаясь, распространяющаяся кзади.

Средняя мозговая артерия на ангиограмме в прямой проекции видна

латерально, непосредственно под внутренней костной пластинкой темен-

ной и височной костей. На ангиограмме в боковой проекции виден ее вее-

рообразный ход вверх с пересечением изображения ветвей передней

мозговой артерии. На ангиограммах, выполненных в венозную фазу крово-

тока (рис. 173, в), определяются поверхностные и глубокие вены голов-

ного мозга и венозные синусы. На последней серийной ангиограмме обыч-

но видна контрастированная яремная вена.

При объемных процессах в полости черепа (опухоли, кисты, гема-

томы) происходит смещение структур головного мозга, отдавливание их

в противоположную по отношению к патологическому очагу сторону.

Одновременно смещаются и магистральные сосуды — артерии и вены.

Наиболее информативной для диагностики объемных процессов яв-

ляется оценка смещения крупных артериальных сосудов и их ветвей, выяв-

190

УКЛАДКИ

Рис. 173. Каротидные ангио-
граммы в артериальной {а, 6)

и венозной (в) фазах мозго-
вого кровотока в норме.

1— внутренняя сонная артерия;

2— сифон внутренней сонной

артерии; 3— передняя мозго-

вая артерия; 4— средняя мозго-

вая артерия; 5— глубокие вены

мозга; 6— поверхностные вены

мозга; 7— венозные синусы.

ГОЛОВА

Рис. 173. Продолжение.

191

Рис. 174. Правосторонняя ка-

ротидная ангиограмма в пря-
мой проекции, выполненная
в артериальной фазе крово-

тока.
Субдуральная гематома правой

теменно-височной области. Пе-

редняя мозговая артерия сме-

щена по отношению к средин-

ной плоскости влево. Ветви

средней мозговой артерии от-

давлены от внутренней поверх-

ности теменной и височной

костей с образованием бес-

сосудистой зоны.

ляемая на ангиограммах, произведенных в артериальной фазе кровотока.

Вместе с тем при распознавании опухолей глубоких отделов мозга и

подкорковых образований существенное значение приобретает оценка

смещения глубоких вен мозга, выявляемых в венозную фазу кровотока.

Так, например, при субдуральной гематоме в теменно-височной области

типично смещение передней мозговой артерии по отношению к средин-

ной линии в противоположную сторону и отдавливание ветвей средней

мозговой артерии от внутренней поверхности костей черепа излившейся

кровью с образованием бессосудистой зоны, что хорошо видно на ангио-

грамме в прямой проекции (рис. 174).

При опухолях мозга отмечается смещение артериальных стволов,

типичное для различных локализаций новообразования (рис. 175). Однако

192

УКЛАДКИ

Рис. 175. Левосторонняя ка-

ротидная ангиограмма в пря-
мой проекции.
Опухоль левой височной доли.

Средняя мозговая артерия рез-

ко смещена вверх и медиально.

Рис. 176. Каротидная ангио-

грамма в боковой проекции.
Опухоль базального отдела пра-

вой лобной доли. Передняя

мозговая артерия приподнята и

оттеснена кзади, Над дном

передней черепной ямки видна

собственная сосудистая сеть

опухоли (стрелка).

ГОЛОВА

193

Рис, 177. Каротидная ангио-
грамма в боковой  п р о е к ц и и .

Артериальная аневризма пе-

редней соединительной арте-

рии (стрелка).

Рис. 178. Каротидная ангио-

граммз в боковой проекции,
выполненная в артериальной

фазе кровотока.
Крупная артериовенозная анев-

ризма левой теменной доли.

Виден клубок уродливо изме-

ненных, расширенных сосудов.

Контрастное вещество, минуя

капилляры мозга, сразу же

поступает в резко расширен-

ные вены.

иногда даже при большом объеме опухоли на ангиограммах выявляются

лишь незначительные отклонения в топографии сосудов, правильно оце-

нить которые бывает очень трудно.

Ангиографическая диагностика опухолей головного мозга, помимо

смещения сосудов, основывается еще на одном важном рентгенологи-

ческом симптоме — выявлении собственной сосудистой сети опухоли

{рис. 176). Однако не каждая опухоль имеет развитую сеть сосудов, и не

всегда эта сеть выявляется достаточно отчетливо.

Ангиография является единственной методикой, позволяющей уве-

ренно диагностировать изменения сосудов головного мозга. Особенно

большое практическое значение ангиография имеет при распознавании

194

УКЛАДКИ

артериальных и артериовенозных аневризм (рис. 177, 178), которые дру-

гими какими-либо путями выявлены быть не могут. При этом на основании

данных ангиографии можно судить не только о морфологических измене-

ниях сосудов, но и об особенностях мозгового кровотока.

а

Рис. 179. Вертебральные ан-

гиограммы в прямой (а) и

боковой (6) проекциях, вы-

полненные в артериальной

фазе кровотока.

1— позвоночная артерия; 2—

базилярная артерия; 3— задние

мозговые артерии.

ГОЛОВА

195

ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

• Назначение исследования. Исследование показано при подозрении

на опухоль задней черепной ямки и затылочной доли мозга.

• Методика исследования. Производят катетеризацию позвоночной ар-

терии по Сельдингеру: управляемый катетер вводят в бедренную арте-

рию и продвигают его до дуги аорты. Под контролем рентгенотеле-

визионного экрана конец катетера устанавливают в позвоночной артерии.

Голова укладывается в положение, как при каротидной ангиографии.

Рентгеновская трубка наклонена в каудальном направлении на 10—15°.

Подогретое до температуры тела контрастное вещество (8—10 мл) за

2—2,5 с вводят через катетер в артерию и делают снимки.

• Информативность исследования. На ангиограммах хорошо видны ба-

зилярная артерия, идущая вверх вдоль ската, и ее конечные ветви — пра-

вая и левая задние мозговые артерии, а также отходящие от них ветви

(рис. 179, а, 6). Патологические смещения сосудов при опухолях на верте-

бральных ангиограммах выглядят обычно менее наглядно, чем на каро-

тидных ангиограммах из-за большей вариабельности расположения вет-

вей задней мозговой артерии. Однако нередко контрастируются сосуды

самой опухоли, что сразу же облегчает диагностику. При вертебральной

ангиографии могут быть выявлены также различные аномалии сосудов

в области задней черепной ямки.

КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВЫ

Компьютерная томография (КТ) используется в клинической практике с 1972 г. для

диагностики заболеваний и повреждений различных органов и систем. Впервые ока была

с успехом применена для изучения тканей головного мозга.

Принципиальная новизна метода заключается в регистрации специальными полупро-

водниковыми детекторами энергии рентгеновского излучения, многократно прошедшего

через исследуемый объект из различных точек одной и той же плоскости, с последующей

обработкой полученной информации с помощью ЭВМ и воспроизведением ее в виде

изображения поперечного анатомического среза исследуемой части тела, Общий вид уста-

новки для компьютерной томографии и ее принципиальная схема изображены на рис. 180, 181.

В процессе измерения интенсивности рентгеновского излучения данные о его ослаб-

лении исследуемым объектом накапливаются в памяти ЭВМ, которая на основании вычислен-

ной плотности вещества реконструирует (воссоздает) изображение исследуемого слоя.

Поэтому КТ-изображение несет двойную информацию: помимо данных об анатомической

картине в томографическом слое, оно содержит в себе плотностную характеристику иссле-

дованного объекта, и при изучении КТ-изображения можно также ориентироваться на

объективные плотностные критерии.

Изображение томографического слоя, синтезированное ЭВМ, проецируется на теле-

экран. При этом вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения вос-

производятся на нем в виде оттенков серого цвета (градаций серой шкалы), причем

верхняя граница шкалы ( + 1000,0 условных единиц Хаунсфилда — Н) соответствует плот-

ности компактного слоя кости, нижняя (—1000,0 Н) — ослаблению излучения в воздухе,

а плотность воды принята за 0,0 Н. Менее плотные участки изображения будут на экране

выглядеть темнее, а более плотные — соответственно светлее. Относительная «рентгенов-

ская» плотность различных тканей тела человека представлена на рис. 182.

Последние модели КТ-аппаратов позволяют получить изображение одного исследуе-

мого слоя в течение нескольких секунд (от 1 до 14 с). При этом толщина слоя выбирается

произвольно — в пределах от 1 до 10 мм. Шаг томографирования (интервал между среза-

ми) также определяется в процессе исследования. Лучевая нагрузка при КТ головного

мозга не превышает регистрируемую при обычной рентгенографии черепа. Минимальная

разрешающая способность современных КТ-установок в условиях естественной контраст-

ности составляет: пространственная — 1 мм, плотностная — 0,5%.

7 "

Рис. 180. Общий вид компью-

терно-томографической ус-

тановки.

Рис. 181. Принципиальная

схема работы компьютер-

ного томографа.

ГОЛОВА

197

Рис- 182. Шкала плотности

тканей и органов человека

(шкала Хаунсфилда).

С целью искусственного повышения контрастности тканей перед исследованием или

во время него пациенту внутривенно вводят 40—60 мл стандартного трийодированного

рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урографин, верографин). Этот методический

прием получил название «методики усиления» компьютерно-томографического изображе-

ния. Феномен усиления изображения используется также и в «динамической компьютер-

ной томографии» («ангио-КТ»). По данной методике быстрое (за 2—4 с) введение небольшой

(20—40 мл) порции («болюса») рентгеноконтрастного вещества в вену или сонную артерию

сочетают с быстрым получением серии томографических срезов на одном и том же

уровне. При этом скорость сканирования достигает 7—12 срезов в  Г м и н . Затем получен-

ные изображения обрабатывают с помощью специальной математической программы,

определяя скорость прохождения «болюса» контрастного вещества по исследуемым струк-

турам томографического слоя.

Все полученные изображения анализируются с обязательным использованием плот-

ностных (денситометрических) характеристик, а также измерением размеров, площади и

объема исследуемых структур.

* Общие показания. КТ применяют при подозрении на наличие внутричерепного объем-

ного патологического образования, острой черепно-мозговой травмы, гидроцефалии различ-

ного генеза, паразитов мозга и др.

В нейроонкологии КТ облегчает выявление опухоли, определение ее локализации и

объема, а также состояния окружающих патологический очаг структур. С помощью КТ

осуществляют предлучевую подготовку (топометрию) и контролируют результаты лучевого,

химиотерапевтического или оперативного лечения, а также проводят стереотаксическуго

биопсию патологических образований головного мозга.

В нейротравматологии КТ применяют как метод экстренной диагностики внутричереп-

ных гематом, контузионных очагов, субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, пере-

ломов основания черепа и других повреждений.

На компьютерных томограммах хорошо видны зоны нарушения мозгового крово-

обращения. При этом отчетливо дифференцируются ишемические и геморрагические ин-

сульты, определяются их локализация и протяженность, а также состояние окружающих

мозговых структур.