Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 9

134

УКЛАДКИ

Рис. 99. Снимок глазниц

(а — б) в косой проекции

(по Резе).

Опухоль зрительного нерва.

Зрительный канал слева резко

расширен (стрелка).

# Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильном

угле наклона головы и неправильной центрации пучка излучения отображе-

ние зрительного канала нечеткое. При грубом нарушении правил укладки

зрительный канал на снимке неразличим.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА

СНИМКИ ГЛАЗА
С ПРОТЕЗОМ КОМЬЕРГА- -БАЛТИНА

• Назначение снимков — локализация инородных тел в глазу и полости

глазницы.

• Методика выполнения рентгенограмм глазницы с протезом Комбурга —

Балтина. Осуществляют анестезию глаза больного путем закапывания в

конъюнктивальный мешок 2% раствора дикаина. Протез Комберга — Бал-

тина соответствующего размера после дезинфекции спиртом вводят под

веки исследуемого глаза и устанавливают таким образом, чтобы в его

отверстии был виден зрачок, а свинцовые метки по краям протеза соответ-

ствовали концам вертикального и горизонтального меридианов глаза («12—

6 и 3—9 часов»). Снимок исследуемой глазницы производят в носоподборо-

дочной проекции при фиксации взора вниз на кассету. Затем, не меняя поло-

жения протеза, выполняют снимок глазницы в боковой проекции с центра-

цией пучка излучения на пленку через плоскость лимба глаза. При этом

больной фиксирует взор на точке, находящейся прямо перед глазами. Лока-

ГОЛОВА

135

Рис. 100. Схемы-измерители,

применяемые при определе-

нии локализации инородных

тел глаза.

а — для снимка в прямой проек-

ции; б — для снимка в боковой

проекции.

Рис, 101. Снимки глазниц в

прямой {а) и боковой (б) про-

екциях с наложенным проте-

зом-индикатором Комберга-

Балтина.

Произведена разметка снимков

для определения локализации

инородного тела.

136

УКЛАДКИ

лизацию инородных тел по снимкам осуществляют с помощью схем-изме-
рителей (рис. 100).

• Информативность снимка. При правильно проведенном исследовании

(правильное наложение протеза, правильная фиксация взора, технически
правильное выполнение снимков) после соответствующих расчетов удается

точно локализовать рентгеноконтрастные инородные тела, расположенные
в глазу и полости глазницы (рис. 101, а, б).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. На снимке должны быть хорошо видны структура стенок глазницы,
наложенный на глазное яблоко протез и свинцовые метки на нем. При пра-

вильно наложенном протезе метки, соответствующие концам горизонталь-

ного меридиана, на снимке в боковой проекции должны совпадать друг с

д р у г о м .
• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное нало-

жение протеза и смещение взора во время съемки.

БЕССКЕЛЕТНЫЕ СНИМКИ

ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА (ПО ФОГТУ)

9 Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем

отделе глазного яблока.

• Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза.

После анестезии глаза 2 % раствором дикаина две овальные, вместе сложен-

ные, специально вырезанные по трафарету рентгенографические пленки

размером 4X6 см, завернутые в черную бумагу и вложенные в оболочку из

тонкой резины, заводят как можно глубже в конъюнктивальный мешок с

носовой стороны и придерживают в этом положении (это делает сам боль-

ной). Иногда пленки фиксируют специальным держателем (рис. 102). Рентге-

новскую трубку располагают с височной стороны снимаемого глаза. Пучок

рентгеновского излучения направляют кпереди от наружной стенки глаз-

ницы на передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке.

Для выполнения снимка в аксиальной проекции пленки вводят под глаз-

ное яблоко. Рентгеновская трубка находится над больным. Пучок излучения

направляют кпереди от верхнего края глазницы через передний отдел глаз-

ного яблока перпендикулярно пленке. Во время съемки взор больного

направлен прямо вперед. Для маркировки верхнего и нижнего края пленки

при выполнении бокового снимка, а также наружного и внутреннего края

при выполнении аксиального снимка соответственно к нижнему или к наруж-

ному краю пленки прикрепляют металлическую скрепку.

• Информативность снимка. На бесскелетном снимке, произведенном в

боковой проекции (рис. 103, а) видны верхнее и нижнее веко, роговица и

передний отдел глазного яблока. На бесскелетном снимке, выполненном

в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел

глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века (рис. 103, б). Бесскелет-

ные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших

инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информатив-

ность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исклю-

чена суперпозиция костных стенок глазницы.

С целью определения возможных артефактов на рентгенографической

пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки произ-

водят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказа-

ниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие пробод-

ГОЛОВА

137

Рис. 102. Кассета для бесске-

летных снимков глаза, укреп-

ленная на кассетодержателе.

Рис. 103. Бесскелетные сним-

ки переднего отдела глаз-

ного яблока в боковой (а) и

аксиальной (б) проекциях.

1— передний отдел глазного

яблока; 2—роговица; 3—верх-

нее веко; 4—нижнее веко; 5 —

кожная складка верхнего века.

ные ранения роговицы и обширные ранения склеры. Снимки следует произ-

водить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах

роговицы.

в Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден

контур переднего отдела глазного яблока. Информативность переэкспони-

рованных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует

производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической

нерезкости.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение техни-

ческих параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обус-

ловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной вы-

держкой.

КОНТРАСТНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

К контрастным исследованиям глазницы прибегают в основном при диаг-

ностике опухолей и других объемных процессов в ее полости. Наиболее

информативными являются флебография орбиты — контрастирование

венозной ее системы — и орбитография — контрастирование ретробуль-

барного (тенонова) пространства.

При подозрении на сосудистую опухоль в полости глазницы применяют

артериографию.

УКЛАДКИ

ФЛЕБОГРАФИЯ ОРБИТЫ

# Назначение исследования — определение объемного процесса в полости

глазницы на основании изменения топографии венозной сети, главным обра-

зом верхней глазничной вены.

• Методика исследования. Под местной анестезией производят пункцию

лобной или лицевой вены. Через иглу вводят полихлорвиниловый катетер с

Рис. 104. Флебограммы орби-

ты в прямой (а) и боковой (б)

проекциях.

Топография вен орбиты не

изменена.

ГОЛОВА

139

наружным диаметром 0,8—0,9 мм. Катетер фиксируют. Широкой резиновой

лентой сдавливают мягкие ткани лба с целью закрытия просвета лобных вен.

Поперечную вену носа и лицевую вену сдавливают с помощью ватных поду-

шечек. После введения 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина максимально

быстро—за 1—1,5 с—вливают 3—4 мл 50% раствора гипака и произво-

дят серию рентгенограмм в задней обзорной и боковой проекциях. Для

этого используют специальный ангиографический комплекс, включающий

две рентгеновские трубки и две приставки для быстрой смены кассет. При

отсутствии такого комплекса после введения контрастного вещества пооче-

редно выполняют прямой и боковой снимки.

# Информативность исследования. Топография верхней глазничной вены

постоянна. В норме на флебограмме орбиты в боковой проекции верхняя

глазничная вена выявляется под верхней ее стенкой. Она имеет плавные

изгибы. Часто видны коллатеральные вены, соединяющие ее с нижней глаз-

ничной веной, менее постоянной в своей топографии. На флебограмме

орбиты в прямой задней проекции верхняя глазничная вена отображается

в форме ромба (рис. 104, а, 6). Отклонение в пробеге верхней глазничной

вены, оттеснение ее, а также обрыв, как правило, связаны с объемным про-

цессом в полости глазницы.

ОРБИТОГРАФИЯ

О Назначение исследования — выявление объемного процесса в орбите
путем контрастирования заглазничного пространства.

• Методика исследования. Под местной анестезией вводят иглу через

нижнее веко параллельно нижней стенке глазницы на глубину 1,5—2 см, и

через нее вливают в теноново пространство 2—3 мл 0,5 % раствора ново-

каина, а затем 4—5 мл 20 % раствора гипака. Рентгенограммы выполняют

через 1 и 10 мин после введения контрастного вещества в прямой (задней)

и боковой проекциях.
# Информативность исследования. Контрастное вещество равномерно

распределяется в жировой клетчатке заглазничного пространства и на

снимках в норме имеет типичную конфигурацию: на прямом снимке —

форму прямоугольника с закругленными краями и округлым дефектом

Рис. 105. Орбитограмма в

прямой проекции.

Равномерное распределение конт-

растного вещества в ретро-

бульбарном пространстве. Нор-

ма.

140

УКЛАДКИ

Рис. 106. Орбитограмма в

прямой проекции.

Опухоль орбиты. Распределе-

ние контрастного вещества в

ретробульбарном пространстве

неравномерное, с наличием де-

фектов наполнения.

наполнения в центре в месте прохождения зрительного нерва (рис. 105),
а на боковом снимке — конусовидную форму с полусферическим вдавле-

нием в области основания, соответственно заднему полюсу глазного яблока.
При опухолях или других объемных процессах распределение контрастного
вещества неравномерное, с наличием дефектов наполнения (рис. 106).

АРТЕРИОГРАФИЯ ОРБИТЫ

• Назначение исследования. Исследование производят при подозрении
на сосудистую опухоль глазницы.

• Методика исследования. Артерии глаза и глазницы выявляются при вве-

дении контрастного вещества в общую сонную артерию. Для контрастирова-

ния подглазничной артерии контрастное вещество вводят через тонкий кате-

тер в поверхностную височную артерию. Снимки в прямой и боковой

проекциях выполняют с помощью сериографа.

ф Информативность исследования. Исследование информативно при нали-
чии сосудистых опухолей. В этих случаях на снимках выявляется клубок

деформированных, патологически измененных сосудов. При опухолях, не
имеющих собственной сосудистой сети, информативность артериографии

орбиты ниже других контрастных методик исследования (флебография,

орбитография).

КОНТРАСТНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ

ДАКРИОЦИСТОГРАФИЯ

Ф Назначение исследования. Исследование проводят для оценки состояния
слезного мешка и проходимости носослезного протока.

• Методика исследования. После анестезии глаза путем закапывания 2%

раствора дикаина через нижнюю слезную точку в нижний слезный каналец
вводят канюлю, через которую промывают слезоотводящие пути физиоло-
гическим раствором, а затем вводят 0,5 мл йодолипола или взвеси азотно-
кислого висмута в вазелиновом масле. Рентгенографию глазницы и полости
носа производят в носоподбородочной проекции. Иногда дополнительно

делают снимки в носолобной, лобной, боковой и косой проекциях. После

рентгенографии слезные пути промывают физиологическим раствором.

ГОЛОВА

141

Рис. 107. Схема с дакриоцис-

тогрзммы, произведенной в

носоподбородочной проекции
при двустороннем контрас-

тировании слезных путей.

Справа — высокая непроходи-
мость носослезного протока,

небольшое расширение слез-

ного мешка (1); слева — видны

слезные канальцы (2), носослез-

ный канал (3) контрастирован
на всем протяжении, местами
неравномерно сужен.

Рис. 108. Дакриоцистограм-

м.а в носоподбородочной про-

екции.

Непроходимость носослезного

канала справа, резкое расшире-
ние слезного мешка.

« Информативность исследования. На снимке в норме хорошо виден

небольших размеров слезный мешок и на всем протяжении носослезный

проток {рис. 107). При непроходимости носослезного протока четко выявля-

ются уровень окклюзии и расширенный атоничный слезный мешок

(рис. 108).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Придаточные пазухи носа хорошо видны на обзорных снимках в носопод-

бородочной (см. рис. 51) и подбородочной (см. рис. 54) проекциях. Некото-

рые детали изображения придаточных пазух носа можно выявить и на дру-

гих обзорных снимках черепа. Так, например, альвеолярная бухта верхнече-

люстной пазухи хорошо видна на снимке в лобной проекции (см. рис. 39).

Раздельно передняя и задняя стенки лобной пазухи отображаются на снимке

черепа в аксиальной проекции (см. рис. 61). Решетчатый лабиринт виден на

снимке глазницы в косой проекции по Резе (см. рис. 98). Раздельно правая

и левая половина клиновидной пазухи отображается на снимках в лобной и

142

УКЛАДКИ

Рис. 109. Снимок придаточ-
ных пазух носа в носоподбо-

родочной проекции.

Остеома лобной пазухи. Нижние

отделы верхнечелюстных пазух

неразличимы, так как на них на-

слаиваются изображения пира-

мид височных костей.

аксиальной проекциях (см. рис. 39 и 61). Поэтому к специальным прицель-

ным снимкам для отображения придаточных пазух носа прибегают сравни-

тельно редко. Вместе с тем иногда выполняют прицельные снимки с соот-

ветствующей центрацией пучка рентгеновского излучения. Так, при исследо-

вании лобной пазухи снимки в прямой и боковой проекциях выполняют при

направлении пучка излучения именно на область этой пазухи. При выполне-

нии снимка верхнечелюстной пазухи в боковой проекции больного уклады-

вают так же, как дляюбзорного снимка черепа в боковой проекции, однако

центрацию пучка излучения производят не на область турецкого седла, а

соответственно центру верхнечелюстной пазухи.

Из двух наиболее информативных снимков придаточных пазух носа —

снимков в носоподбородочной и подбородочной проекциях — следует

предпочесть последний: на этом снимке изображение пирамид височных

костей проекционно отбрасывается вниз и не мешает изучению верхнече-

люстной пазухи на всем ее протяжении. На снимках же в носоподбородоч-

ной проекции (рис. 109) иногда почти вся нижняя половина пазухи перекры-

вается изображением пирамид и поэтому не подлежит анализу.

В практической работе нередко применяют укладку для рентгенографии

придаточных пазух носа в носоподбородочном положении с открытым ртом

(рис. 110, а, б). При этой укладке наложение теней пирамид на верхнече-

люстные пазухи выражено меньше, а иногда и полностью отсутствует

(рис. 111). Иногда применяют модификацию этой укладки, при которой

пучок излучения направляют не отвесно, перпендикулярно пленке, а со ско-

сом в каудальном направлении на 20—30° к вертикали (снимки в укладке

по Чебуллу). На таких снимках на фоне открытого рта видно изображение

пазухи клиновидной кости.

^

ГОЛОВА

143

Рис. 110. Укладка для рентге-

нографии придаточных пазух

носа в носоподбородочной

проекции с открытым ртом

в горизонтальном (а) и верти-

кальном (6) положении боль-

ного.

Рис. 111. Снимок придаточ-

ных пазух носа в носоподбо-

родочной проекции с откры-

тым ртом.

Нижние отделы верхнечелюст-

ных пазух хорошо видны, на них

не наслаиваются изображения

пирамид височных костей.

Для изучения придаточных пазух носа широко применяют томографиче-

ское исследование. Только при послойном исследовании удается выявить

небольшие участки деструктивных изменений стенок глубокорасположен-

ных отделов пазух. Весьма эффективной для изучения нижних отделов верх-

нечелюстных пазух является ортопантомография. Это исследование дает

возможность выявить связь заболеваний верхнечелюстных пазух с патоло-

гией зубочелюстного аппарата. С целью выявления жидкости в верхне-

челюстной пазухе снимки производят в вертикальном положении больного.

Для диагностики изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

применяют контрастное исследование — гайморографию.

144

УКЛАДКИ

СНИМОК ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО

• Назначение снимка — выявление жидкости в верхнечелюстной пазухе.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больного усаживают у стойки

с подвижной отсеивающей решеткой. Голову его устанавливают таким обра-

зом, чтобы подбородок касался панели стойки, а кончик носа отстоял от нее

на 2—2,5 см. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют пер-

пендикулярно плоскости стойки. Кассету размером 13X18 см помещают в

кассетодержателе в поперечном положении на таком уровне, чтобы центру

ее соответствовало основание носа. Пучок излучения направляют в центр

кассеты. Фокусное расстояние—100 см (рис. 112).

• Информативность снимка. При наличии жидкости в верхнечелюстной

пазухе на снимке выявляется горизонтальный уровень. Для свежих воспали-

тельных процессов характерен уровень жидкости, прослеживающийся от

медиальной до латеральной стенки пазухи (рис. 113). Для хронических вос-

палительных процессов в связи с утолщением слизистой оболочки пазухи

типичен короткий горизонтальный уровень. В редких случаях, при наруше-

нии сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа, граница жидкости

приобретает вогнутый книзу контур, снижающийся в медиальном отделе

(тип параболической кривой).

В некоторых случаях на фоне диффузного снижения прозрачности

пазухи, вызванного гипертрофией слизистой оболочки, уровень жидкости

виден не достаточно отчетливо. Тогда целесообразно производить дополни-

Рис. 112. Укладка для рент-

генографии придаточных па-

зух носа в подбородочной

проекции при вертикальном

положении больного.

Рис. 113. Снимок придаточ-

ных пазух носа в подборо-

дочной проекции, выполнен-

ный при вертикальном поло-

жении больного.

В обеих верхнечелюстных пазу-

хах виден горизонтальный уро-

вень жидкости.

ГОЛОВА 145

тельные снимки в вертикальном положении больного с отклонением головы

в стороны — вправо и влево. Жидкость в пазухе при этом перемещается,

а граница ее вновь занимает горизонтальное положение.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. Правильный выбор физико-технических условий съемки очень

важен при рентгенографии придаточных пазух. На снимке должна быть

хорошо видна костная структура их стенок. Если же она прослеживается

не достаточно отчетливо, может быть допущена неправильная оценка

состояния пазухи. Так, при значительном развитии бухт верхнечелюстных

пазух меньшая прозрачность пазухи в этих отделах может быть ошибочно

расценена как гипертрофия слизистой оболочки и неправильно установлен

диагноз хронического гайморита. Правильность укладки определяется сим-

метричностью полученного изображения.

О Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправиль-

ный подбор технических условий съемки.

ГАЙМОРОГРАФИЯ

• Назначение исследования — выявление внутрипазушных образований.

Чаще всего применяется для диагностики полипов.

• Методика исследования. После анестезии производят прокол стенки

верхнечелюстной пазухи. Пазуху многократно промывают раствором фура-

цилина, после чего через эту же иглу вводят 3—10 мл (в зависимости от

объема пазухи) предварительно подогретого йодолипола. Снимки произво-

дят в носолобной, носоподбородочной и боковой проекциях в горизонталь-

ном положении больного. Кассету размером 13X18 см располагают вдоль

стола. Пучок излучения направляют отвесно соответственно центру снимае-

мой пазухи. С целью лучшего выявления нижнего отдела верхнечелюстной

пазухи при обнаружении кистоподобных образований в этой области допол-

нительно выполняют снимки в лобной проекции. Не следует производить

исследование одномоментно обеих верхнечелюстных пазух. В таких случаях

исключается возможность изучения пазухи на снимке в боковой проекции

из-за суперпозиции изображения контрастированной пазухи противополож-

ной стороны.
• Информативность исследования. Гаймарография весьма информативна

для оценки изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и выяв-

ления внутрипазушных образований (рис. 114, а, б).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ СНИМКИ

КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

При исследовании лицевого скелета основную информацию несут обзор-

ные снимки черепа. Правильное выполнение обзорных снимков и их тща-

тельный анализ в большинстве случаев обеспечивают полноценную диагнос-

тику заболеваний и повреждений костей лицевого черепа.

Из обзорных снимков наиболее информативными являются рентгено-

граммы, выполненные в передней полуаксиальной (подбородочной) проек-

ции. Именно с них обычно и начинают рентгенологическое исследование

лицевого скелета (рис. 115, а, 6). На этих снимках хорошо видны скуловые

кости, скуловые дуги, вход в глазницу, подглазничный край, нижняя челюсть,

стенки придаточных пазух носа (см. рис. 54). При травмах этот снимок в

большинстве случаев содержит важную информацию о характере повреж-

146

УКЛАДКИ

Рис. 114. Гаиморограммы в

носолобной (а) и боковой(6)
проекциях.

Полипозное перерождение сли-

зистой оболочки правой верх-

нечелюстной пазухи.

ГОЛОВА

147

Рис. 115. Укладка для рент-

генографии черепа в перед-

ней полуаксиальной (подбо-

родочной) проекции (а — 6).

Рис. 116. Снимок черепа в

передней полуаксиальной

проекции.

Оскольчатый перелом тела ску-

ловой кости и скуловой дуги

слева.

Рис. 11 7. Укладка для рентге-

нографии нижней челюсти в

носолобной проекции.

148

УКЛАДКИ

Рис. 118. Снимок нижней
челюсти в носолобной проек-

ции.

Перелом мыщелкового отрост-

ке нижней челюсти слева. Вывих

головни со смещением ее кнут-

ри.

дения лицевых костей, особенно тела скуловой кости и ее отростков

(рис. 116).

Для выявления изменений нижней челюсти из обзорных снимков наибо-

лее информативны снимки в носолобной проекции (рис. 117), На этих сним-

ках хорошо видны угол и ветвь нижней челюсти с обеих сторон, венечные

и мыщелковые отростки (см. рис. 37). При травмах обычно хорошо видны

перелом в этих отделах, а также смещение головки нижней челюсти при

вывихах (рис. 118). Тело нижней челюсти на этих снимках видно хуже, так как

перекрывается изображением шейных позвонков. Сходную информацию

о состоянии нижней челюсти несут снимки в прямой обзорной проекции —

передней и задней (см. рис. 31, 34 и 41). При проведении исследования во

всех случаях обзорные снимки в прямой проекции должны быть дополнены

снимками в боковой проекции. Однако во многих случаях необходимая

информация о состоянии костей лицевого скелета может быть получена

только при съемке в специальных проекциях.

К таким снимкам относятся прицельный снимок костей носа, снимок

скуловой кости в тангенциальной проекции, снимок костного неба, снимки

нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

ГОЛОВА

149

СНИМКИ КОСТЕЙ НОСА

• Назначение снимков. Снимки используют главным образом для ди-

агностики перелома носовых костей.

• Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на снимоч-

ном столе на боку или на животе. Голова повернута в сторону таким обра-

зом, чтобы срединная сагиттальная плоскость ее образовывала с плоскостью

стола угол в 15—20°, открытый кзади, а плоскость физиологической гори-

зонтали была перпендикулярна плоскости стола. При этом положении

головы исследуемая носовая кость оказывается почти параллельной плос-

кости стола. Рентгенографическую пленку размером 9X12 см (половина

пленки размером 13X18 см), завернутую в светонепроницаемую бумагу,

Рис. 119. Укладка для рентге-

нографии костей носа.

Рис. 120. Снимки костей носа

( а - 6 ) .

Оскольчатый перелом обеих

носовых костей.