Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 5

70

УКЛАДКИ

Самая маленькая кость лицевого скелета — это слезная кость. Она входит в состав

внутренней стенки глазницы, образуя ямку слезного мешка, от которой книзу в носовую

полость проходит носослезный канал. К мелким костям лицевого черепа относятся также:

нижняя носовая раковина, которая имеет вид изогнутой пластинки и прикрепляется к боковой

стенке носовой полости; сошник, также имеющий форму пластинки и образующий заднениж-

ний отдел костной перегородки носа; носовая кость — четырехугольной, несколько удлинен-

ной формы слегка выпуклая пластинка, формирующая спинку и корень носа, а также грушевид-

ное отверстие.

Нижняя челюсть имеет подковообразную форму, состоит из двух сросшихся половин.

Тело ее несет на себе зубы. От задних отделов тепа под углом вверх отходят две ветви —

правая и левая, которые являются местом прикрепления жевательных мышц. Верхний конец

ветви заканчивается двумя отростками, разделенными вырезкой. Передний, венечный

отросток служит местом прикрепления височной мышцы, а задний, мыщелковый, отросток

несет на себе головку валикообразной формы для сочленения с основанием черепа.

Височно-нижнечелюстной сустав — единственный сустав черепа, в нем возможны сложные

движения, слагающиеся из вращения и скольжения. Подъязычная кость свободно залегает

в толще окружающих ее мягких тканей под телом языка.

Кости лицевого черепа, соединяясь между собой и с костями мозгового черепа,

образуют полости — глазницы, полость носа и полость рта.

Глазницы по форме приближаются к четырехгранной усеченной пирамиде, вмещают

орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой. Основание пирамиды

обращено кнаружи, образует вход в глазницу и имеет закругленные края. У вершины

пирамиды располагаются отверстие зрительного канала и верхняя глазничная щель.

В нижнем углу ее находится нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с подвисочной

и крыловидно-небной ямками. Обе эти ямки располагаются кзади и книзу от глазницы и перехо-

дят одна в другую. Снаружи они замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой дугой.

В верхнем отделе подвисочная ямка переходит в височную.

Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе, разделена на правую

и левую половины перпендикулярной перегородкой, образованной перпендикулярной

пластинкой решетчатой кости, сошником и продолжающей их спереди хрящевой пластинкой.

Верхняя челюсть и свободные края носовых костей образуют грушевидное отверстие,

являющееся границей между костной и хрящевой частями. Сзади полость носа открывается

в глотку широким отверстием, разделенным задним краем сошника на две половины

(хоаны). На боковых стенках располагаются одна над другой три носовые раковины. Между

носовой перегородкой и краями раковин находится узкое пространство — общий носовой ход.

Под каждой из ракон — идущие параллельно верхний, средний и нижний носовые ходы.

В них открываются все придаточные пазухи носа, передние и задние решетчатые ячейки

и носослезный канал.

Полость рта имеет одну только костную стенку — крышу, или костное небо. Все осталь-

ные стенки образованы мягкими тканями, Задний свободный край костного неба образует

нижние стенки хоан.

В процессе развития и формирования черепа нередко возникают различные отклонения.

Кроме постоянных черепных швов, могут иметь место и непостоянные швы. К ним относятся

метопический шов, разделяющий лобную чешую вдоль на две половины, и поперечный шов

затылочной чешуи. Очень часто в области лямбдовидного шва встречаются вставочные

косточки. Синостозирование швов иногда происходит неравномерно, с нарушением опреде-

ленной последовательности, что приводит к изменению конфигурации черепа.

Из аномалий развития наибольшее клиническое значение имеет базилярная импрес-

сия — изменение конфигурации основания черепа с втяжением его внутрь в области большого

затылочного отверстия и уменьшением глубины задней черепной ямки. Иногда базилярной

импрессии сопутствует платибазия — уплощение изгиба основания черепа, В некоторых слу-

чаях базилярная импрессия сопровождается аномалией развития нервной системы, когда

через большое затылочное отверстие в позвоночный канал смещаются части мозжечка

и продолговатый мозг (синдром Арнольда — Киари).

К порокам развития черепа относятся также черепно-мозговые грыжи, возникновение

которых связано с неполным замыканием костей черепа, краниостеноз, микроцефалия,

врожденные дефекты костей черепа.

В полости черепа расположен головной мозг. Форма головного мозга близка форме

черепа. В головном мозге принято различать ствол и большой, или конечный, мозг.

К стволу относят продолговатый мозг, мост, мозжечок, средний мозг, четверохолмие,

ножки мозга и промежуточный мозг, В большинстве ядер ствола берут начало или заканчи-

ваются черепные нервы. Большой мозг разделен продольной бороздой на два полушария —

правое и левое, соединенных посредством мозолистого тела и передней спайки. Вся

поверхность полушарий большого мозга покрыта плащом, образованным серым веществом —

корой головного мозга, изрезанным большим количеством борозд, между которыми нахо-

ГОЛОВА

71

дятся извилины. Серое вещество состоит из нервных клеток. Белое вещество полушарий

образовано нервными волокнами, связывающими кору одной извилины с корой других

извилин своего или противоположного полушария, а также с нижележащими образованиями.

Головной мозг покрыт тремя мозговыми оболочками. Непосредственно к ткани мозга

прилежит мягкая оболочка. Сверху от нее находится паутинная оболочка и еще более

кнаружи — твердая оболочка, состоящая из двух листков.

Ликворные пространства головного мозга состоят из системы желудочков и подпаутин-

ных пространств. Различают два боковых желудочка — правый и левый, каждый из которых

посредством монроева отверстия соединяется с третьим, непарным, желудочком, располо-

женным по средней линии. Третий желудочек сильвиевым водопроводом связан с четвертым

желудочком, расположенным в задней черепной ямке. В стенках четвертого желудочка

находятся три очень мелких отверстия (два отверстия Мажанди и одно отверстие Люшка),

через которые система желудочков связана с подпаутинными пространствами.

Подпаутинные пространства на большем своем протяжении представлены щелевидным

пространством между мягкой оболочкой, плотно прилегающей к поверхности мозга, и паутин-

ной оболочкой, прилегающей к мягкой оболочке только на выпуклых участках поверхности

мозга и перекидывающейся через все углубления на наружной, внутренней и нижней его

поверхности. В некоторых местах, в основном на основании мозга, подпаутинные пространства

расширены, образуют так называемые цистерны головного мозга.

Спинномозговая жидкость, или ликвор, вырабатывается в основном сосудистыми

сплетениями боковых желудочков. Через монроевы отверстия ликвор проходит в третий

желудочек, оттуда через сильвиев водопровод — в четвертый желудочек и далее распростра-

няется в подпаутинных пространствах, частично спускается вниз по подпаутинным простран-

ствам спинного мозга. Всасывание ликвора происходит через оболочки мозга и пахионовы

грануляции в венозную сеть,

Головной мозг снабжается кровью посредством двух пар крупных артериальных

сосудов — двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Каждая из внутренних сонных

артерий, пройдя внутренний сонный канал в пирамиде височной кости, проникает в полость

черепа и образует так называемый сифон, т. е. несколько изгибов сбоку от тела клиновидной

кости в пещеристой пазухе, прободает твердую мозговую оболочку и разделяется на две

конечные ветви — переднюю и среднюю мозговые артерии.

Передняя мозговая артерия направляется кнутри и распространяется по внутренней

поверхности полушария. Сначала она описывает дугу вперед, а затем повертывает кзади

и доходит до заднего отдела теменной доли. От нее отходят многочисленные ветви, васкуля-

ризующие внутреннюю поверхность полушария.

Средняя мозговая артерия сразу после своего образования направляется кнаружи

и в глубине височной доли распадается на несколько ветвей, которые выходят на наружную

поверхность полушарий и снабжают кровью лобную, теменную и височную доли мозга.

Каждая из позвоночных артерий проходит в боковых массах шейных позвонков

и проникает в полость черепа через большое затылочное отверстие. В области ската обе

позвоночные артерии сливаются вместе, образуют одну базилярную артерию, которая

поднимается вверх по основанию мозга и разделяется на две свои конечные артерии —

правую и левую задние мозговые артерии. От базилярной артерии отходят ветви к стволовой

части мозга. Задние мозговые артерии васкуляризуют структуры задней черепной ямки,

подкорковые образования и затылочные доли мозга.

Каротидная и вертебральная системы связаны друг с другом виллизиевым многоугольни-

ком и множественными анастомозами. Многочисленные вены мозга собирают кровь в веноз-

ные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке. Они сливаются друг с другом

и через поперечный и сигмовидный синусы выводят кровь из полости черепа в яремную вену.

72

УКЛАДКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВЫ

Основной методикой рентгенологического исследования головы

является рентгенография. Показаниями к ее выполнению служат все случаи

заболеваний и повреждений черепа и головного мозга. Противопоказанием

может быть только крайне тяжелое состояние больного и выраженное

двигательное беспокойство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии,

рентгенография черепа производится в щадящем режиме.

Каждое рентгенологическое исследование начинают с выполнения

снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой

и боковой. В случаях острой черепно-мозговой травмы обычно не ограничи-

ваются выполнением двух снимков, а сразу же, с целью сокращения време-

ни исследования, производят четыре снимка — в прямой задней проекции,

в задней полуаксиальной проекции и в боковых проекциях—правой и ле-

вой; одновременно производят их фотохимическую обработку. В случаях

травмы лицевого черепа выполняют снимки в носоподбородочной и перед-

ней полуаксиальной (подбородочной) проекциях.

Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгено-

граммы, выполненные в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отоб-

ражают далеко не все анатомические структуры, участвующие в его образо-

вании. В связи с этим предложен ряд дополнительных (специальных) проек-

ций съемки, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его

детали.

Все укладки при рентгенографии черепа подразделяют на обзорные и

специальные. Обзорные снимки, в свою очередь, делят на основные (снимки

черепа в прямой передней или задней, боковой и аксиальной проекциях) и

дополнительные (снимки черепа в носолобной, лобной, носоподбородоч-

ной, передней и задней полуаксиальной проекциях).

Рентгенография в специальных проекциях предназначена для изуче-

ния различных анатомических отделов мозгового и лицевого черепа. Так,

например, при исследовании пирамид височных костей применяют рентге-

нографию в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по

Стенверсу) проекциях, а для отображения зрительных каналов — рентгено-

графию глазниц в косой (по Резе) проекции и т. п.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на

условные плоскости и точки, знание которых необходимо для правильного

выполнения различных снимков. Основными плоскостями являются: сагит-

тальная (срединная сагиттальная плоскость), горизонтальная (плоскость фи-

зиологической горизонтали) и фронтальная (плоскость ушной вертикали).

Срединная сагиттальная плоскость проходит спереди назад по сагитталь-

ному шву и делит голову на две симметричные половины— правую и левую.

Фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали) располагается перпен-

дикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные

слуховые отверстия и делит голову на передний и задний

отделы. Горизонтальная плоскость (плоскость физиологической горизонта-

ГОЛОВА

73

Рис. 27. Схема основных
плоскостей черепа.

1— срединная сагиттальная

плоскость; 2— плоскость фи-

зиологической горизонтали; 3—

плоскость ушной вертикали.

ли) перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям. Она прохо-

дит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы,

разделяя голову на верхний и нижний отделы (рис. 27).
• При выполнении снимков черепа а основных обзорных проекциях го-

лову укладывают таким образом, чтобы одна из названных плоскостей была

ориентирована параллельно плоскостям кассеты, а две другие — перпен-

дикулярно к этой плоскости. Так, при укладке головы для рентгенографии

в передней и задней обзорных проекциях (рис. 28, а, б) плоскость ушной

вертикали ориентируют параллельно кассете, а срединную сагиттальную

плоскость и плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно

к ней. При укладке головы для рентгенографии в боковой проекции (рис.

28, в) параллельно плоскости кассеты ориентируют срединную сагитталь-

ную плоскость, а перпендикулярно кассете — плоскость ушной вертикали

и физиологической горизонтали. При выполнении снимков черепа в аксиаль-

ной проекции, как теменной, так и подбородочной, параллельно плоскости

кассеты ориентируют плоскость физиологической горизонтали, а перпен-

дикулярно к ней — сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали

(рис. 28, г, д).
« При рентгенографии головы в дополнительных обзорных проекциях стро-

го перпендикулярно к плоскости кассеты устанавливают только срединную

сагиттальную плоскость. Другие же две основные плоскости черепа прохо-

дят к кассете под разными углами, величина которых зависит от особен-

ностей конфигурации лица. Таким образом, производят рентгенографию

в носолобной, лобной и носоподбородочной проекциях.

74

УКЛАДКИ

Рис. 28. Схема расположения аксиального снимка в уклад-

плоскостей черепа при у к- ке (ж) на живом человеке

ладках для съемки в основ- невозможно, поэтому она

ных обзорных (а — д) и полу- заменяется укладкой (з).

аксиальных (е, з) проекциях.

Выполнение заднего полу- Объяснения в тексте.

При выполнении снимков в полуаксиальных проекциях (как передней,

так и задней) плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали

ориентируют к кассете под углом 45° при строго перпендикулярной ориен-

тации к кассете срединной сагиттальной плоскости (рис. 28, е, ж).

• Специальные снимки черепа также выполняются с учетом ориентации

основных плоскостей головы под разными углами к плоскости кассеты.

Вместе с тем широко используют и различные анатомические ориентиры

и точки как для укладки больного, так и для центрации пучка рентгеновского

излучения.

Анализ рентгенограмм, выполненных в обзорных и специальных проек-

циях, в большинстве случаев позволяет получить достаточно полное пред-

ставление для оценки состояния костей черепа. Однако из-за сложной фор-

мы черепа, приближающейся к шаровидной, не все анатомические структуры

одинаково четко отображаются на этих снимках. Исходя из особенностей

ГОЛОВА

75

Рис. 29. Схема расположения

центральной (1), промежу-

точной (2) и краеобразующей

(3) зон на прямом и боковом

снимках черепа (по В. С. Май-

ковой-Строгановой и Д. Г. Рох-

лину).

получаемого при краниографии изображения, на каждом снимке выделяют

три зоны: центральную, краеобразующую и промежуточную (рис. 29).

Центральная зона соответствует анатомической области, которая при

рентгенографии непосредственно прилежит к кассете и располагается в

плоскости, перпендикулярной центральному пучку рентгеновского излуче-

ния. В этой части снимка проекционные искажения минимальны, однако по-

лучаемое изображение представляет собой суммарное отображение дета-

лей как прилежащей к кассете, так и отдаленной от нее стороны черепа.

В краеобразующую зону во время съемки попадают отделы черепа,

находящиеся на некотором отдалении от кассеты. По отношению к этим

участкам пучок рентгеновского излучения проходит касательно, поэтому на

снимках отображается как бы поперечное сечение костей; отдельно видны

наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ.

Промежуточная зона располагается между центральной и краеобра-

зующей и соответствует на снимках участкам черепа, которые находятся

во время рентгенографии на разном расстоянии от пленки и пересекаются

пучком излучения под разными углами. Изображение структур черепа,

попадающих на снимке в промежуточную зону, проекционно искажается,

и тем сильнее, чем ближе в краеобразующей зоне они расположены. В не-

посредственной близости к краеобразующей зоне все детали изображения

черепа вообще перестают быть различимыми, они попадают в так называе-

мую «немую зону».

Оптимальные условия для распознавания поражений костей черепа,

главным образом свода, создаются в тех случаях, когда изображение пато-

логически измененного участка на одном снимке находится в центральной,

76

УКЛАДКИ

а на другом — в краеобразующей зоне. Поэтому в сложных для диагностики

случаях нередко прибегают к рентгенографии с выведением зоны пораже-

ния в центральное и краеобразующее положение.

Небольшие изменения в костях свода черепа (короткие трещины, не-

большие очаги деструкции) лучше всего выявляются на так называемых

контактных (прилегающих) и касательных (тангенциальных) снимках.
• Контактные снимки выполняют следующим образом: область пора-

жения выводят в центральную зону, а расстояние от фокуса трубки до кассе-

ты максимально уменьшают. Вследствие этого изображение вышележащей

стороны черепа проекционно увеличивается, а нерезкость отдаленных от

пленки деталей возрастает. В этих условиях удается получить относительно

изолированное четкое изображение лишь прилегающего к пленке патологи-

чески измененного участка черепа.
• При выполнении касательных снимков пораженную область свода чере-

па выводят в краеобразующее положение. При этом голову укладывают

таким образом, чтобы исследуемый участок занял выстоящее положение.

Этот участок помещают над центром кассеты. Пучок излучения направляют

на него по касательной в центр кассеты, перпендикулярно к ее плоскости.

При исследовании отдельных образований основания черепа и лицевого

скелета применяют ряд специальных проекций. В процессе выполнения

прицельных снимков пользуются тубусами или оптическими центраторами

со щелевой диафрагмой, позволяющими сформировать поле снимка

в соответствии с целью исследования. При этом голове больного придают

различные положения путем соответствующего ее наклона и поворота,

одновременно изменяя положение трубки и направление центрального

пучка рентгеновского излучения. Углы наклона трубки и головы контроли-

руют с помощью угломера. Для центрации пучка рентгеновского излуче-

ния используют различные анатомические ориентиры и точки (например,

наружный затылочный выступ, проекция турецкого седла на боковую по-

верхность головы, проекция большого затылочного отверстия, наружное

слуховое отверстие и др.).

• Основным требованием к рентгенограммам черепа является безуко-

ризненное соблюдение правил укладки. Только в таких условиях возможна

правильная оценка деталей изображения. Особенно важно получение сим-

метричного изображения правой и левой половин черепа на снимках в пря-

мой проекции (обзорные снимки в прямой передней и задней проекциях,

снимки в носолобной, лобной, носоподбородочной, передней и задней

полуаксиальных и аксиальных проекциях). При отклонении головы в ту или

иную сторону возникают резкие проекционные искажения, и детали изобра-

жения правой и левой половин черепа становятся несопоставимыми. Очень

важна правильная укладка и для снимка черепа в боковой проекции: при

неправильной укладке не подлежат анализу изображения костей основания

черепа.

Большие помехи в изучении снимка вносит динамическая нерезкость

изображения. Чтобы избежать ее, больному при съемке должно быть при-

дано удобное положение, а при двигательном беспокойстве или насиль-

ственных движениях — максимально сокращена выдержка. При этом вклю-

чение высокого напряжения должно быть приурочено к моментам спокой-

ного состояния больного.

Снимки черепа следует выполнять с отсеивающей решеткой. Чаще все-

го используют подвижную отсеивающую решетку стола снимочного

штатива. Однако при выполнении снимков с использованием для укладки

ГОЛОВА

77

различных угловых подставок (например, при съемке височной кости в осе-

вой проекции по Майеру, при рентгенографии в аксиальной проекции в ща-

дящем режиме и др.) или при съемке горизонтально направленным пучком

излучения использовать подвижную решетку невозможно, следует пользо-

ваться неподвижным отсеивающим раствором.

Большое значение в диагностике поражений основания черепа и лице-

вого скелета имеет послойное исследование. Как правило, используют про-

дольное направление движения томографической системы в связи с тем, что

большинство плоскостей черепа имеет горизонтальное направление (дно

черепных ямок, дно глазницы, костное небо и др.). В положении больного

лежа на столе аппарата они оказываются расположенными перпендикуляр-

но по отношению к направлению движения рентгеновской трубки и кассеты

и поэтому отображаются наиболее четко. В отдельных случаях при иссле-

довании вертикально расположенных плоскостей применяют поперечное

направление размазывания (например, для исследования наружной стенки

глазницы). Глубину томографических срезов определяют в соответствии

с задачами исследования, исходя из данных, полученных при анализе обзор-

ных и прицельных рентгенограмм. При этом используют различные анато-

мические ориентиры (например, наружное слуховое отверстие, наружный

край входа в глазницу, середина надглазничного или подглазничного края

и др.) или отсчитывают глубину от поверхности стола томографа. Интервал

между томографическими срезами (шаг томографии) при исследовании че-

репа в зависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см.

Варианты послойного исследования — зонография и ортопантомогра-

фия — также нашли широкое применение при исследовании черепа. На од-

ной зонограмме черепа можно получить изображение различных структур-

ных образований в слое толщиной 2,5—3 см. Таким образом, достаточно од-

ной зонограммы для изучения всего внутреннего строения пирамиды височ-

ной кости, верхнечелюстной пазухи, глотки.

Ортопантомография высокоинформативна для изучения зубочелюст-

ного аппарата и нижних отделов верхнечелюстных пазух.

Рентгенологическое исследование головы включает исследование го-

ловного мозга с контрастированием его ликворных пространств и сосудов,

исследование глаз, контрастные исследования артерий и вен глазницы, ее

ретробульбарного пространства и слезоотводящих путей, контрастные ис-

следования придаточных пазух носа (в основном верхнечелюстной пазухи)

и слюнных желез. Каждое из этих исследований имеет строго определенные

показания и точно отработанную методику.

Особое значение в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений

головы приобрела методика компьютерной томографии, обладающая чрез-

вычайно высокими информативными возможностями для выявления раз-

личных патологических процессов и последствий травмы в области головы.

78

УКЛАДКИ

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЧЕРЕПА

В ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

ОБЗОРНЫХ ПРОЕКЦИЯХ

СНИМОК ЧЕРЕПА В ПРЯМОЙ
ПЕРЕДНЕЙ ОБЗОРНОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Как и другие обзорные рентгенограммы, снимок

черепа в прямой передней обзорной проекции (обычно называемой «об-

зорный снимок черепа в прямой проекции») предназначен для изучения че-

репа в целом. Наряду со снимком в боковой проекции, его выполняют

во всех случаях на начальном этапе рентгенологического исследования че-

репа.
• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Руки вытянуты вдоль туловища или подложены под грудь. Голову устанав-

ливают строго симметрично. Срединная сагиттальная полость головы пер-

пендикулярна плоскости стола и совпадает со средней линией его деки. Под-

бородок прижат к передней поверхности шеи с таким расчетом, чтобы пло-

скость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости

стола. Для придания голове более устойчивого положения при съемке, под

лоб для упора можно подложить небольшую ватно-марлевую подушечку

(рис. 30). Из гигиенических соображений соответственно лицу больного на

стол кладут лист чистой бумаги. Рентгенография производится с подвижной

отсеивающей решеткой. Если снимок выполняют на каталке или в палате с

помощью переносного или палатного рентгеновского аппарата, то тогда ис-

пользуют неподвижную отсеивающую решетку. Кассету размером 24 X 30см

устанавливают в кассетодержателе в продольном положении с таким рас-

четом, чтобы область переносья находилась в центре кассеты, а верхний

край свода черепа отстоял от верхнего края кассеты на 2,5—3 см. Пучок

рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через на-

ружный затылочный выступ. Фокусное расстояние—100 см.

Прямой передний обзорный снимок черепа может быть выполнен и на

пленке размером 18X24 см. В таких случаях кассету располагают в по-

перечном положении. Укладку больного и центрацию пучка излучения осу-

ществляют так же, как и при съемке на пленке размером 24X30 см. На та-

ком снимке отсутствует изображение нижней части лицевого скелета.

Полноценным для изучения костей свода и основания черепа является такой

снимок, на котором видны (не «срезаны» по краю пленки) верхушки сосце-

видных отростков, что необходимо для определения анатомических соот-

ношений в области черепно-шейной границы.

• Информативность снимка. Рентгенограмма черепа в прямой передней

обзорной проекции несет общую информацию о состоянии костей свода,

их внутреннем рельефе и черепных швах. Из костей основания черепа

наиболее отчетливо отображаются пирамиды височных костей — их верхние

края, верхушки и внутренние слуховые проходы. Изображение лицевого

скелета представлено менее полно, чем на снимках в носоподбородочной

и передней полуаксиальной проекциях, так как верхние отделы его перекры-

вают кости основания черепа. Видны вход в глазницу, стенки полости носа,

нижние отделы верхнечелюстных пазух, верхняя и нижняя челюсти, на ко-

ГОЛОВА

79

Рис. 30. Укладка для рентге-

нографии черепа в прямой

передней обзорной проек-

ции.

Рис. 31. Схема с рентгено-

граммы черепа в прямой

передней обзорной проек-

ции.

1—кости свода черепа; 2—пи-

рамида височной кости; 3—

внутренний слуховой проход;

4— вход в глазницу; 5— полость

носа; 6— верхнечелюстная па-

зуха; 7— нижняя челюсть; 8—

II шейный позвонок.

8

80

УКЛАДКИ

торые наслаивается изображение шейного отдела позвоночника: боковые

массы I шейного позвонка, II шейный позвонок с его зубовидным отрост-

ком, а также III, IV и V шейные позвонки (рис. 31).

Каждый из обзорных снимков позволяет получить представление о че-

репе в целом. Однако на этих снимках может быть выявлен и ряд конкрет-

ных изменений в костях свода, основания черепа, а также лицевого скелета.

В качестве примера обширных изменений свода, хорошо видимых на снимке

в прямой передней обзорной проекции, приводим наблюдение над боль-

ным с фиброзной дисплазией костей черепа (рис. 32). Примером обнару-

жения патологических изменений костей основания черепа на снимке в дан-

ной проекции может быть наблюдение над больной с саркомой пирамиды

височной кости (рис. 33). В данном случае именно на снимке черепа в пря-

мой передней обзорной проекции впервые было выявлено разрушение

пирамиды, О высокой информативности обзорного снимка черепа в прямой

передней проекции при выявлении изменений нижней челюсти свидетель-

ствуют результаты исследования больного с обширной кистой тела и ветви

нижней челюсти (рис. 34).
• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. При правильно выбранных технических условиях съемки и правиль-

ной фотообработке экспонированной рентгенографической пленки изобра-

жение должно быть резким, с отчетливой дифференцировкой структуры

костного вещества. При этом должны хорошо прослеживаться наружная

и внутренняя пластинки костей свода черепа и структура диплоэ, а также

структура пирамид височных костей и костей лицевого скелета.

Правильность укладки определяется отдельно в отношении положе-

ния срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической гори-

зонтали. При строго перпендикулярном положении срединной сагитталь-

ной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, прохо-

дящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между

глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами,

должна делить изображение черепа на две равные части. Однако при со-

поставлении изображений правой и левой половин черепа следует иметь

в виду его анатомическую асимметрию. Даже при идеально правильной

укладке форма и размеры симметричных образований черепа всегда в той

или иной степени отличаются друг от друга, а срединная линия далеко не

всегда проходит строго по середине. Поэтому для оценки правильности

укладки пользуются сравнением степени выстояния верхушек сосцевидных

отростков в отношении контуров черепа. Если укладка была произведена

правильно, тогда верхушки сосцевидных отростков в равной мере выстоят

кнаружи по отношению к контурам черепа. Если же укладка была произве-

дена неправильно, тогда одна из верхушек выстоит кнаружи от контуров

черепа больше, чем другая. Иногда, при усиленной пневматизации структур

сосцевидных отростков, они «пробиваются» рентгеновским излучением и их

изображение на снимках почти не дифференцируется. В таких случаях пра-

вильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наруж-

ных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне: при пра-

вильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при непра-

вильной — с одной стороны расстояние больше, а с другой — меньше

(рис. 35).

Правильность ориентации плоскости физиологической горизонтали по

отношению к плоскости кассеты оценивают по соотношению между изобра-

жениями глазниц и проецирующихся в них пирамид височных костей. При

ГОЛОВА

Рис. 32. Снимок черепа в
прямой передней обзорной
проекции.
Фиброзная дисплазия костей

свода черепа. Лобная и темен-

ные кости значительно утолще-

ны, костная структура их кисто-

видно перестроена.

81

Рис. 33. Снимок черепа в

прямой передней обзорной

проекции.
Саркома пирамиды правой ви-

сочной кости. Обширное раз-

рушение пирамиды.

Ш

82

УКЛАДКИ

Рис. 34. Снимок черепа в
прямой передней обзорной
проекции.

Киста нижней челюсти. Крупное,

овальной формы просветление,

отграниченное замыкающей

пластинкой в области угла

челюсти слева.

Рис. 35. Схема с рентгено-
граммы черепа в прямой
передней обзорной проек-

ции, выполненной при асим-
метричной укладке головы
(расстояние между контуром
черепа и наружным краем
глазницы слева больше, чем
справа).

На верхнечелюстную пазуху

проецируется изображение

боковой массы I шейного по-

звонка и тела скуловой кости,

что симулирует ее затемнение

(стрелка). Кажущееся смещение

шишковидной железы влево от

срединной линии (двойная

Стрелка).

ГОЛОВА

83

правильной ориентации плоскости физиологической горизонтали верхние

края пирамид проецируются на середину глазниц и делят их на две равные

части — верхние и нижние.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Основная ошибка при

рентгенографии черепа в прямой проекции — это несимметричная укладка

головы. В тех случаях, когда срединная сагиттальная плоскость ориентиро-

вана не строго перпендикулярно к кассете и голова отклонена в какую-ли-

бо сторону, возникают значительные проекционные искажения изображения

различных анатомических структур черепа. При этом, в частности, нередко

создается ошибочное впечатление о затемнении одной из верхнечелюстных

пазух из-за проекционного наложения на нее изображения боковой массы

шейного позвонка и скуловой кости, в результате чего может быть сделано

неправильное заключение о наличии у больного гайморита.

Грубая ошибка при несимметричной укладке головы может быть допу-

щена в оценке положения шишковидного тела. У взрослых шишковидное

тело часто бывает обызвествлено, поэтому может быть хорошо видно на

снимках, занимая в нормальных условиях строго определенное положение:

по средней линии головы, над лобной пазухой. Индивидуальные колеба-

ния не превышают 1—2 мм. Более выраженное смещение свидетельствует

о наличии объемного процесса, а в остром периоде черепно-мозговой

травмы — о повреждении головного мозга с образованием внутричерепной

гематомы. Если же укладка головы выполнена несимметрично, может

создаться ошибочное впечатление о смещении шишковидного тела, топогра-

фия которого в действительности не изменена, со всеми вытекающими из

этого последствиями, вплоть до выполнения операции.

СНИМОК ЧЕРЕПА

В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции

так же, как и снимок черепа в прямой передней обзорной проекции, пред-

назначена для изучения черепа в целом. В практической работе ее применя-

ют значительно чаще, чем обзорный снимок, так как положение головы

при этой укладке более стабильное, а информативность снимка почти та же.

9 Укладка больного для выполнения снимка (рис. 36). Больной лежит на

животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью,

либо, если это для больного удобно, вытянуты вверх и сомкнуты над голо-

вой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендику-

лярно плоскости стола по средней линии деки. К столу больной приле-

жит лбом и кончиком носа. Ориентация кассеты в кассетодержателе осу-

ществляется так же, как при производстве обзорного снимка черепа в

прямой передней обзорной проекции. Пучок излучения направляют на заты-

лочный выступ. Фокусное расстояние — 100 см.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода чере-

па, черепные швы, рельеф черепных костей. При наклоне головы в сторону

лба пирамиды височных костей проекционно смещаются кверху, и их изоб-

ражение на снимке полностью перекрывает изображение глазниц. Элемен-

ты строения пирамид на этом снимке, как правило, видны хуже, чем на об-

зорной рентгенограмме в прямой проекции. Изображение же других анато-

мических структур черепа почти такое же. В связи со смещением изобра-

жения пирамид вверх верхнечелюстные пазухи видны изолированно на

большем протяжении (рис. 37).

84

УКЛАДКИ

Рис. 36. Укладка для рентге-

нографии черепа в носолоб-

ной проекции.

Рис. 37. Схема с рентгено-

граммы черепа в носолоб-
ной проекции.

1 — кости своде; 2— большое

крыло клиновидной кости; 3—

пирамида височной кости; 4—

верхнечелюстная пазуха; 5—

клиновидная пазуха и решет-

чатый лабиринт; 6— нижняя че-

люсть.

ГОЛОВА

85

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки остаются теми же, что и при выполнении снимка черепа в прямой

передней обзорной проекции: равномерное выстояние верхушек сосцевид-

ных отростков по отношению к контуру костей черепа, а также одинаковое

расстояние от наружных краев глазниц до контура костей черепа на том же

уровне. Степень наклона плоскости физиологической горизонтали различна

в зависимости от особенностей конфигурации лица, длины носа. Поэтому и

степень проекционного смещения изображений пирамид неодинакова,

обычно их верхние края проецируются на уровне верхнего края входа в

глазницу.

• Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является несиммет-

ричное положение головы во время съемки. В результате этого нарушают-

ся соотношения между отображением отдельных анатомических образо-

ваний скелета черепа, и при трактовке таких снимков могут быть допущены

те же ошибки, что и при анализе неправильно выполненных снимков черепа

в прямой передней обзорной проекции.

СНИМОК ЧЕРЕПА

В ЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Показанием к выполнению таких снимков является

необходимость получить изображение спинки и дна турецкого седла, пазухи

клиновидной кости, верхних краев пирамид височных костей, а также аль-

веолярных бухт верхнечелюстных пазух. Все эти анатомические образования

наиболее четко видны при томографическом исследовании, поэтому к де-

тальному изучению их на обычном снимке в данной проекции прибегают

редко, используя его главным образом для предварительной ориентации,

а также в тех случаях, когда томографическое исследование по каким-либо

причинам провести невозможно.

• Укладка больного для выполнения снимка (рис. 38). Больной лежит на

животе, лицом вниз. Под грудь подкладывают валик или подушку. Руки

вытянуты вдоль туловища или сомкнуты над головой. Срединную сагитталь-

ную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному

столу, соответственно средней линии деки. Подбородок максимально при-

жат к передней поверхности груди и шеи. Голова сильно наклонена кпереди

с таким расчетом, чтобы поверхности стола больной касался только лбом,

а кончик носа отстоял от стола на 3—4 см. Кассету размером 24X30 см по-

мещают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхний край ее был вы-

ше верхней поверхности свода черепа на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского

излучения направляют отвесно на затылочный выступ, в центр кассеты.
• Информативность снимка. На снимке хорошо видны дно и спинка ту-

рецкого седла, раздельно правая и левая половины пазухи клиновидной

кости без суперпозиции изображения ячеек решетчатого лабиринта, а также

верхние края пирамид височных костей, проецирующиеся выше верхнего

края входа в глазницу. Особенно хорошо видны нижние отделы верхнече-

люстных пазух — их альвеолярные бухты. Здесь нередко локализуются кис-

ты, в том числе одонтогенные, подушкообразные утолщения слизистой при

риносинуитах, и эти изменения лучше всего выявляются на снимках именно в

данной проекции. На этих же снимках на большом протяжении видны кости

свода черепа. Достаточно хорошо выявляется структура лобной чешуи, так

как она наиболее близко прилежит к пленке. Поэтому при исследовании

лобной кости прибегают к рентгенографии в данной проекции (рис. 39).