Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 13

Рис. 96. Неврогенная опухоль в нижнем отделе заднего 

средостения. 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. 

Рис. 98. Неврогенная опухоль среднего отдела средостения, 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. 

Рис. 99. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а — прямая рентгенограмма; создается впечатление, что между опухолью 

и срединной тенью видна газовая прослойка; 

и другие новообразования средостения, видны в боковой проекции 

лишь на послойных снимках. В силу наличия суммационного эффек­

та, при наложении в боковой проекции тени средостения и обоих 

легких, небольшая опухоль может на обзорной боковой рентгено­

грамме вовсе не обнаруживаться (рис. 102); в то же время на боко­

вой томограмме ее тень видна отчетливо (рис. 103). 

Хотя в большинстве случаев неврогенные опухоли имеют пра­

вильную форму и ровные очертания, в отдельных наблюдениях об­

наруживаются узлы неправильной формы с бугристыми контурами. 

Для уточнения истинной конфигурации и характера очертаний по­

добных опухолей необходимо многопроекционное исследование, так 

198 

Рис. 100. Неврогенная опухоль средостения. 

а - пряная рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма 

Рис. 101. То же наблюдение, 

а — прямая томограмма; б —боковая томограмма. 

Рис. 102. Небольшая неврогенная опухоль средостения. 

а — прямая рентгенограмма; 

как одна изолированная проекция может создать неполное и непра­

вильное представление (рис. 104, а, б). Особенно хорошо выявля­

ются очертания опухолевого узла при применении искусственного 

пневмоторакса (рис. 104, в). 

Для получения полного пространственного представления о фор­

ме и синтопии неврогенной опухоли средостения целесообразно в не­

которых случаях использовать поперечную томографию. При этом 

исследовании хорошо видны соотношения между опухолью, с одной 

стороны, и позвоночником, ребрами, трахеей и другими органами 

средостения — с другой (рис. 105). 

Большие неврогенные опухоли средостения могут сдавливать 

и смещать соседние органы средостения, а также узурировать и раз­

рушать ребра и позвонки. 

202 

Рис. 102. То же наблюдение, 

б — боковая рентгенограмма: опухоль не видна. 

На рис. 106, а, б приведена рентгенологическая картина большой невроген-

ной опухоли верхнего отдела правого средостения, которая оттесняет трахею 

влево и несколько кпереди, не вызывая, однако, у больного одышки. На жест­

ком снимке видно, что опухоль вызвала заметное истончение первого ребра. 

В толще опухолевого узла определяются островки обызвествления (рис. 106, в) 

У больного на протяжении ряда лет отмечалось резкое понижение потливости 

и бледность кожи в области правой половины грудной клетки и лица, боли 

в правой половине грудной клетки, слабость правой верхней конечности. За­

темнение в области правой верхушки было обнаружено за 16 лет до поступ­

ления в клинику; оно увеличивалось очень медленно. Дважды отмечались ле­

гочные кровотечения. За 2 месяца до поступления появилась резкая боль в пра­

вой половине грудной клетки, одышка, озноб (по-видимому, на почве спонтан­

ного пневмоторакса). При операции удалена инкапсулированная опухоль раз­

мером 12x11X10 см, в толще которой обнаружены кисты до 5 см в диаметре 

и участки обызвествления. Гистологическое заключение: невринома без призна­

ков озлокачествления. 

Важно подчеркнуть, что истончение и разрушение близлежащих 

ребер, а также тел позвонков еще не является доказательством ма-

лигнизации опухоли. Длительное и прогрессирующее давление, осу-

203 

Рис. 103. То же наблюдение. Боковая томограмма. Тень опухоли видна отчетли­

во на уровне III—V грудных позвонков. 

ществляемое опухолью на соседние костные элементы, настолько 

нарушает их трофику, что в них возникают не только явления хали-

стереза, но и истинная деструкция, хорошо определяемая при опера­

тивном вмешательстве; вместе с тем тщательное гистологическое 

исследование нередко обнаруживает доброкачественный характер 

опухоли (рис. 107). 

Особую разновидность неврогенных новообразований составля­

ют так называемые опухоли в виде песочных часов. Под этим терми­

ном принято обозначать новообразования, состоящие из двух узлов, 

объединенных ножкой. Один узел находится в спинномозговом ка­

нале, другой — в реберно-позвоночном желобе или в средостении. 

Первый узел возникает в спинномозговом канале из элементов ко­

решков или реже из оболочек спинного мозга. В процессе своего ро­

ста, обычно очень медленного, этот узел сдавливает спинной мозг, 

вызывая соответствующую клиническую симптоматику — боли ра-

дикулярного характера, парезы, параличи. Не вмещаясь в тесном 

пространстве, каким является спинномозговой канал, опухоль вы­

ходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего меж-

2114 

позвонкового отверстия. Проникнув в грудную полость, опухоль обу­

словливает образование второго узла, который может достигать 

больших размеров. 

Достоверных данных о частоте опухолей в виде песочных часов 

и их удельном весе среди всех неврогенных опухолей средостения 

нет, так как различные исследователи приводят весьма разноречи­

вые данные. Данные эти во многом зависят от профиля учреждения, 

в котором накапливался материал: в неврологических и нейрохи­

рургических клиниках эти опухоли встречаются довольно часто, 

в общеклинических учреждениях они обнаруживаются редко. В це­

лом можно считать, что опухоли в виде песочных часов составляют 

небольшой процент неврогенных опухолей средостения. Вместе 

с тем достоверная диагностика этих опухолей имеет несомненно 

важное практическое значение, так как она дает возможность пра­

вильно решить вопрос о лечебной тактике, в частности о том, необ­

ходимо ли вскрыть только грудную полость или еще и спинномозго­

вой канал. 

В этом отношении рентгенологические данные могут быть чрез­

вычайно ценными. 

На рис. 108 представлена неврогекная опухоль, расположенная слева от 

позвоночника на уровне I—II грудных позвонков, с расширением межреберного 

пространства, межпозвонкового отверстия и краевой деструкцией тела прилежа­

щего позвонка. Больная на протяжении почти 2 лет безуспешно лечилась по 

поводу верхнегрудного радикулита в связи с наличием тянущих болей в левой 

верхней конечности. Высказывалась также мысль о кардиальном происхожде­

нии этих болей. Затем появилась слабость в левой руке, а несколько позднее 

и в левой ноге. Походка приобрела спастический характер. После обнаружения 

на рентгенограмме описанных изменений стало очевидным, что имеется невро-

генная опухоль в виде песочных часов. Хирургическое вмешательство было 

осуществлено одномоментно двумя подходами: ламинэктомия Th

1

—Th

2

 и тора-

котомия (М. И. Равико;зич и Т. В. Степанова). Опухоль в виде песочных часов 

была удалена, после чего все описанные выше клинические признаки заболева­

ния полностью исчезли. 

Аналогичная рентгенологическая картина оперативно проверен­

ных опухолей в виде песочных часов представлена также на рис. 

109. 

Если в большинстве случаев диагностика неврогенных опухолей 

средостения не представляет больших трудностей, при условии их 

расположения в реберно-позвоночном пространстве, то при атипич­

ной локализации этих образований нозологическая диагностика 

становится крайне трудной и часто даже невозможной. Мы уже 

указывали, что более чем в 93% случаев неврогенные опухоли ло­

кализуются паравертебрально, что и позволяет приблизиться к пра­

вильному диагнозу. 

В тех относительно редких наблюдениях, когда неврогенные опу­

холи располагаются в переднем средостении, как правило, имеют 

место диагностические ошибки; диагноз уточняется лишь при гисто­

логическом исследовании. Предоперационная диагностика тем бо­

лее трудна, что и характерные для неврогенных опухолей клиниче-

205 

Рис. 104. То же наблюдение. 

в — косой снимок в условиях искусственного пневмоторакса. Опухоль бугристая, неправиль­

ной формы. 

ские симптомы обычно отсутствуют при их расположении в перед­

нем средостении. 

На рис. ПО видно рентгенологическое изображение большой овоидной опу­

холи переднего средостения, обнаруженной случайно при рентгенологическом 

исследовании. Клинико-рентгенологический диагноз колебался между опухолью 

вилочковой железы и дермоидной кистой. Гистологическое заключение: доброка-

шственная неврсгенная опухоль. 

С еще большими диагностическими трудностями рентгенолог 

сталкивается в тех случаях, когда неврогенная опухоль распадается 

и превращается в кисту, иногда тонкостенную, приобретающую ха­

рактерные для таких образований признаки, включая изменение 

конфигурации в условиях пневмомедиастинума. 

На рис. 111 представлено патологическое образование овоидной формы, рас­

положенное кпереди от позвоночника и достигающее грудины своим передним 

краем. При пневмомедиастннограмме это образование окаймляется газом со всех 

сторон (рис. 112). Дополнительные данные о расположении патологического 

образования дает поперечная томография (рис. 113). В связи с тем, что конфигу­

рация этого образования несколько изменялась при дыхании, а также при изме-

207 

Рис. 105. Неврофиброма сре­

достения. 

а — прямая рентгенограмма; б— 

поперечная томограмма (наблю­

дение Ф. А. Астраханцева). 

нении положения тела исследуемого, было высказано предположение о наличии 

в средостении тонкостенной кисты, возможно, бронхогенной. При операции 

обнаружено кистозное образование, содержавшее жидкость. Гистологическое 

исследование стенок кисты показало наличие неврогенной опухоли без признаков 

малигнизацни. 

Опыт свидетельствует о том, что в толще неврогенных опухолей 

почти в 30% случаев при операциях и на вскрытиях обнаруживают­

ся полости распада с жидким содержимым. Эти полости, как прави­

ло, не выявляются при рентгенологическом исследовании. Они не 

являются, кстати, признаком малигнизацни опухоли. Массивный 

распад и расплавление всей ткани опухоли с превращением ее в ки­

стевидное образование наблюдаются редко. 

Мы уже указывали, что в подавляющем большинстве случаез 

неврогенные опухоли средостения растут медленно. Поэтому вне­

запное ускорение темпов роста опухоли должно насторожить иссле­

дуемого в отношении возможной малигнизацни, особенно если этот 

признак сочетается с разрушением соседних анатомических фор­

маций, например ребер и позвонков. В некоторых случаях при ма­

лигнизацни отмечается также потеря четкости контуров неврогенной 

опухоли, но это наблюдается сравнительно редко. Индекс малигни­

зацни неврогенных опухолей средостения превышает 10% (Scorpil 

и др.); реже малигнизируются ганглионевромы и невриномы. 

Необходимо подчеркнуть, что ускорение роста неврогенной опу­

холи и разрушение прилежащих ребер и позвонков могут иметь ме­

сто и без наличия малигнизацни, в частности при беременности, 

менопаузе и т. п. Однако невозможность исключить малигнизацию 

в этих условиях диктует показания к срочному оперативному вмеша­

тельству. Несомненно правильна установка тех клиницистов, кото­

рые считают, что любая опухоль средостения должна быть удалена, 

если к этому нет особых противопоказаний. 

На рис. 114 представлены рентгенограммы 27-летнего больного, у которого 

обнаружена опухоль заднего средостения без изменений в окружающих органах. 

В это время больной чувствовал себя вполне удовлетворительно. Было реко­

мендовано динамическое наблюдение. Больной поступил снова через 1'/

2

 года 

с жалобами на жгучие боли в спине, одышку, общую слабость; за последние 

3—4 месяца похудел. При рентгенологическом исследовании отмечено резкое 

увеличение опухоли в размерах и разрушение прилежащего V ребра и тел IV и V 

позвонков (рис. 115). Цитологическое исследование пунктата из опухоли пока­

зало наличие озлокачествленной невриномы. Очень быстро наступили явления 

поражения спинного мозга с синдромом нижнего спастического парапареза. 

Наш собственный опыт подтверждает указания многих авторов 

о том, что не существует надежных рентгенологических симптомов, 

позволяющих обнаружить ранние стадии малигнизацни невроген­

ных опухолей средостения. 

Дифференциальная рентгенодиагностика неврогенных опухолей 

средостения может в ряде случаев вызвать большие трудности. Эти 

опухоли приходится дифференцировать с внутрилегочными образо­

ваниями, патологическими образованиями грудных стенок (ребер, 

14 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух  2 0 9 

Рис. 106. Большая неврогенная опухоль средостения, сдавливаю­

щая и смещающая трахею, истончающая первое ребро, 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма.