Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 11

и энтерогенных кист средостения (Н. В. Антелава, В. Р. Брайцев, 

А. Г. Баранова, В. Н. Гольдберг, П. И. Григорьев, Е. Г. Дубейков-

ская, А. М. Дыхно, М. М. Жислина и Р. Т. Панченков, М. А. Зив, 

A. Г. Караванов, И. Д. Кузнецов, К. Б. Крымова, П. И. Логвиненко, 

B. Л. Маневич, Т. П. Макаренко и М. Д. Ряполова, Б. К. Осипов, 

Б. В. Петровский, Е. В. Потемкина, Ю. Н. Соколов и Л. А. Левина, 

Adams, Bariety и Coury, Blades, Hertzog,, Maier, Miller, Robbins, 

Davis и Simonton и др.). В подавляющем большинстве сообщений 

речь идет об оперативном лечении бронхо-энтерогенных кист сре­

достения, о патоморфологической картине их или описываются от­

дельные наблюдения. Почти во всех наблюдениях истинный диа­

гноз устанавливался только после макроскопического и гистологи­

ческого исследования. 

Бронхогенные кисты представляют собой тонкостенные образо­

вания округлой, овальной или грушевидной формы размером от 

2—3 до 20 см и более. На их форму иногда может влиять плотность 

окружающих образований. Множественные бронхогенные кисты 

встречаются редко. Key сообщил о двусторонних кистах. 

Наружная стенка бронхогенных кист гладкая, внутренняя стенка 

часто бывает трабекулярной. Обычно они состоят из одной полости, 

но могут быть многокамерными и содержать несколько несообщаю­

щихся полостей (Б. К. Осипов, В. Р. Брайцев, Healy и др.). Неин-

фицированные бронхогенные кисты содержат слизеподобную вяз­

кую жидкость беловатого, а иногда светло- или красно-коричневого 

цвета вследствие гемолиза эритроцитов. Объем содержимого в ки­

стах может быть различным (в одном наблюдении Б. В. Петровско­

го киста содержала 4 л жидкости). 

При анализе содержимого кист выявляется большое количество десквамиро-

ванных эпителиальных клеток, измененных лейкоцитов; обнаруживается холесте­

рин в количестве от 100 до 200 мг%, белок от 5 до 12 мг%. 

Химический состав содержимого кисты, по данным Exaldo, следующий: об­

щее содержание азота 40,5%, в том числе белковый азот 23,25 мг%, небелковый 

17,25 мг%, содержание фосфора 0,8 мг°/о. 

В отличие от энтерогенных кист средостения бронхогенные ки­

сты часто не имеют мышечной оболочки; отсутствует также mus-

cularis mucosae. 

В стенке бронхогенной кисты могут содержаться элементы, из 

которых состоят трахея и бронхи: хрящевые прослойки, слизистые 

железы, иногда отдельные гладкие мышечные волокна, но больше 

зрелой соединительной ткани. Внутри поверхность кисты выстлана 

респираторным эпителием — многорядным цилиндрическим с рес­

ничками (А. И. Абрикосов, В. Р. Брайцев, В. Л. Маневич, Karisson, 

Fried и др.). Но эти элементы находятся в «дезорганизованном по­

рядке» (В. Р. Брайцев). 

В настоящее время большинство авторов отмечают, что отсутст­

вие хряща в стенке кисты не исключает ее бронхогенного происхож­

дения. Так, из исследованных В. Л. Маневичем 5 удаленных брон-

11* 163 

хогенных кист средостения только в одном наблюдении были 

обнаружены хрящевые элементы. Э. А. Степанов ни в одной из 5 

удаленных у детей бронхогенных кист средостения не нашел хря­

щевых элементов в их стенках. 

Некоторые авторы отмечают возможность обнаружения в одной 

кисте различного вида эпителия — мерцательного, кубического 

и т. д.— и предлагают называть такие кисты смешанными. 

В. Р. Брайцев указывает, что отсутствие выстилающего стенку ха­

рактерного респираторного эпителия не имеет существенного значе­

ния. По мнению Б. В. Петровского, постоянное напряжение в поло­

сти кисты и давление на ее стенки изнутри вызывают атрофию 

оболочек, некроз выстилающего эпителия и его разрушение. По­

этому надо производить гистологическое исследование многих сре­

зов, чтобы иметь представление о неповрежденных участках обо­

лочки кисты. 

В 5 наблюдениях Sabiston и Scott стенки кист состояли из фиб­

розной ткани; внутри кист находилась прозрачная жидкость. Пато-

морфологический анализ этих кист не выявил никаких специфиче­

ских черт. 

Воспалительные процессы в кисте ведут к изменениям ее стенок 

и содержимого: в стенках появляется фиброзная ткань, она стано­

вится плотной, а содержимое инфицированных кист приобретает 

зеленовато-гнойную окраску. Появление осложнений затрудняет 

гистологическую диагностику. 

Иногда в средостении встречаются кисты, оболочка которых со­

стоит из соединительной ткани, но не содержит ни хряща, ни глад­

ких мышц, ни слизистых желез. Эпителий, выстилающий эти кисты, 

может быть различным, например кубическим или многослойным 

плоским. Обычно такие кисты относят к бронхогенным. 

Если в стенке кисты имеется несколько видов тканей и эпителия 

и патогистологическое заключение затруднено, то кисту относят к 

той анатомической формации, ткань которой преобладает. 

Кисты, происходящие из пищеварительного тракта, в соответ­

ствии с их гистологическими особенностями многими авторами 

(В. Р. Брайцев, В. Н. Гольдберг, А. И. Трухалев, Boyd и Hill) 

делятся на эзофагеальные, гастрогенные, энтерогенные и смешан­

ные. 

Э з о ф а г о-г  а с т р о-э  н т е р о г е н н ы е  к и с т ы представля­

ют собой солитарные толстостенные кистозные образования раз­

личных размеров, округлой, овальной или колбовидной формы. 

С внутренней стороны они выстланы слизистой оболочкой, структура 

которой воспроизводит строение слизистой пищевода, желудка или 

кишечника. 

Эзофаго-гастро-энтерогенные кисты происходят из зачаточных 

элементов пищеварительного тракта. При гистологическом исследо­
вании видно, что стенка их, помимо фиброзной ткани, может содер­
жать до двух слоев гладких мышц. Изнутри она выстлана много­
слойным чешуйчатым или мерцательным цилиндрическим эмбрио­

­­­

нальным пищеводным эпителием различных периодов зародышево­

го развития (Boss, Blades, Olken). 

Агеу и Keith указывают, что внутренняя выстилка пищеводных 

кист может не отличаться от выстилки бронхогенных кист, так как 

примитивный эпителий пищевода не отличается от мерцательного 

эпителия дыхательных путей. В большинстве случаев гистологиче­

ское исследование позволяет отличить кисты респираторного про­

исхождения от пищеварительных. Так, гастрогенные кисты в отли­

чие от бронхогенных содержат мышечные слои, подслизистую 

и слизистую оболочки желудка, чаще дна, реже других его отде­

лов. В энтерогенных кистах в некоторых случаях находят ауэрба-

ховское и мейснеровское сплетения. 

Fried указывает, что в слизистой гастро-энтерогенных кист со­

держатся характерные для желудочно-кишечного тракта железы 

с наличием главных и обкладочных клеток, выделяющих соляную 

кислоту. Кнаружи от гладкой мускулатуры располагается слой 

плотной фиброзной ткани. 

Стенка энтерогенной кисты средостения напоминает по строению 

тонкую кишку. Она выстлана слизистой оболочкой с криптами, ци­

линдрическим и кубическим эпителием, гладкими мышцами и лим-

фоидной тканью. 

Эзофаго-гастро-энтерогенные кисты в большинстве случаев по­

вторяют структуру органов желудочно-кишечного тракта, но в не­

которых из них обнаруживается покровный реснитчатый эпителий, 

идентичный покровному эпителию дыхательных путей, что может 

дать основание относить такие кисты к бронхогенным. Однако это 

не соответствует действительному положению вещей, так как все 

остальные элементы и ткани повторяют строение стенок кишки, 

пищевода или желудка (А. И. Трухалев, А. Г. Караванов, Л. В. Ма­

невич, В. Н. Гольдберг). 

Эзофаго-гастро-энтерогенные кисты обычно заполнены сливко-

подобной мутноватой жидкостью (Б. В. Петровский) или студени­

стой массой сине-голубого цвета (В. Р. Брайцев). 

Содержимое эзофаго-гастро-энтерогенных кист зависит от 

функциональной способности выстилающей их слизистой. Так, в га­

строгенных кистах выстилающий их эпителий может обладать 

функцией слизистой желудка и продуцировать соляную кислоту, 

желудочные ферменты (Sabiston и Scott). В стенках таких кист мо­

гут возникать пептические язвы, которые иногда перфорируются 

с последующим кровотечением, как это имело место в наблюдени­

ях Boss, Black и Benjamin, Matheson, Seydl и др. 

Peabody, Rives и Strugg объясняют преобладание частоты брон­

хогенных кист над энтерогенными высокой смертностью детей, вы­

зываемой энтерогенными кистами средостения. 

Рядом авторов (В. А. Быкова, В. И. Пронин, Wellauer и др). 

описаны кисты, слизистая оболочка которых имела смешанное 

строение, сочетающее структуру бронхиального дерева и желудоч­

но-кишечного тракта. Некоторые авторы относят их к кистам сме-

165 

шанного типа. По их мнению, смешанные кисты возникают из кле­

ток, отщепившихся от общей закладки для пищеварительного 

и дыхательного трактов до момента разделения этих двух систем. 

По данным Boyd и Hill, к 1957 г. в литературе было описано 104 

кисты средостения кишечного происхождения под различными на­

званиями: внутригрудные кисты из передней кишки, периэзофа-

геальные кисты, дивертикулы пищевода, удвоение пищеваритель­

ного тракта, гастроэнтерогенные кисты, гастрогенные кисты, доба­

вочный пищевод, добавочный желудок. 

В. Р. Брайцев считает, что рентгенологически определить ха­

рактер кисты — является ли она бронхогенной или эзофагоген-

ной — пока нельзя, но локализовать ее можно; по крайней мере 

к этому надо стремиться. Нозологический же диагноз, по мнению 

автора, в данном случае значения для практики не имеет, так как 

лечение должно быть всегда оперативным. Этого же мнения при­

держивается и В. Л. Маневич. 

Предложено множество классификаций кист средостения вооб­

ще и бронхо-энтерогенных кист в частности. В основу этих класси­

фикаций положены данные эмбриогенеза, топического расположе­

ния кист, морфологической структуры и др. 

В 1943 г. Karlsson в своей классификации выделил следующие виды врож­

денных кист: 1) бронхогенные кисты из энто- и мезодермы; 2) желудочные 

(гастрогенные) кисты из энто- и мезодермы; 3) кишечные кисты из энто- и 

мезодермы. 

В 1948 г. Maier предложил классификацию, основанную на локализации 

кист. Он отнес все эпителиальные кисты средостения к бронхогенным и разде­

лил их на пять групп: 1) паратрахеальные; 2) бифуркационные; 3) корневые; 

4) околопищеводные; 5) смешанные. 

В 1958 г. Е. В. Потемкина предложила делить кисты, возникающие из 

эмбриональной закладки дыхательного и пищеварительного трактов, на две 

группы: 1) бронхогенные и 2) энтерогенные. Последние в свою очередь делятся 

на три подвида: а) пищеводные, б) желудочные, в) кишечные. 

Учитывая общее эмбриональное происхождение бронхогенных 

и энтерогенных кист из передней кишки зародыша, сходство макро­

скопических, клинических и рентгенологических признаков, а так­

же одинаковую лечебную тактику, можно считать, что в клиниче­

ской практике целесообразно их объединить в одну группу брон­

х о - э н т е р о г е н н ы х  к и с т  с р е д о с т е н и я . Это правильно еще 

и потому, что морфологическая детализация этой группы кист воз­

можна лишь после патогистологического исследования оболочки 

кисты, да и то не всегда. 

Бронхо-энтерогенные кисты встречаются в любом возрасте 

и приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. 

Клиническая симптоматология бронхо-энтерогенных кист средо­

стения бедна. Нередко они протекают бессимптомно и обнаружи­

ваются случайно при рентгенологическом исследовании. 

По данным Heuer и Andrus, у 50% больных клинические симп­

томы отсутствуют, либо они настолько мало выражены, что на них 

не обращают внимания ни больные, ни врачи. 

166 

Бронхогенные кисты растут медленно. Однако эти кисты, как 

и все дизонтогенетические образования, обладают энергией эмбри­

онального роста и на определенном этапе могут увеличиваться 

в объеме и проявляться клинически. 

Клиническая симптоматология бывает обусловлена компресси­

ей соседних органов — сердца, крупных сосудов, пищевода, трахеи, 

бронхов, нервных стволов и сплетений средостения. В этих случаях 

больные жалуются на одышку, боли в груди, отек лица и шеи, на­

бухание вен, кашель, сердцебиение, дисфагию и др. Многочислен­

ные симптомы возникают при инфицировании кист с последующим 

нагноением и прорывом гнойного содержимого в соседние органы— 

бронхи, пищевод, средостение, плевральную полость. Инфицирова­

ние кист часто обусловливает резкое ухудшение течения болезни 

и в некоторых случаях может привести к летальному исходу 

(Б. В. Петровский, Heuer и Andrus). Rach наблюдал на секции 

бронхогенную кисту, которая вызвала правостороннюю пневмонию 

вследствие сдавления ею бронха. 

Имеются указания на возможность злокачественного превраще­

ния как бронхогенных кист легкого (Л. С. Розенштраух и К. А. Го-

лубева), так и бронхогенных кист средостения (В. Р. Брайцев, 

В. Л. Маневич, Е. А. Немиро, Б. К. Осипов, Bariety и Coury, Behrend 

и Kravitz, Moersch и Cladget и др.). 

Другие авторы (Blades, Peabody, Strugg и Rives) берут под 

сомнение возможность злокачественного превращения этих кист 

и полагают, что опубликованные наблюдения касаются, по-видимо­

му, нераспознанных тератом. 

Leigh и Weens также считают, что злокачественное превраще­

ние может иметь место при кистах легких, но не при кистах средо­

стения. 

В отдельных случаях наблюдается самоизлечение опорожнив­

шихся через бронхиальное дерево бронхогенных кист средостения. 

Мы располагаем несколькими подобными наблюдениями. 

Первые работы, в которых приводится рентгенологическое опи­

сание бронхогенных и энтерогенных кист средостения, относятся 

к 20-годам этого столетия и принадлежат Orosz, Fromme, Sultan. 

Однако, несмотря на большое количество публикаций на эту те­

му, рентгенологическая семиотика этих образований недостаточно 

изучена. Ю. И. Соколов и Л. А. Левина справедливо заметили, что 

рентгенологическая сторона в большинстве публикаций остается 

в тени. Многие авторы не останавливаются на описании деталей 

рентгенологической картины, полагая, что попытки уточненной 

рентгенологической диагностики в этом направлении бесплодны. 

В некоторых сообщениях высказываются соображения о том, что 

рентгенологически не поедставляется возможным отличить бронхо­

генную кисту от новообразований средостения иной природы. 

В отечественных учебниках и руководствах по рентгенологии 

и даже в монографиях, посвященных рентгенодиагностике опухо­

лей и кист средостения (А. Г. Баранова, Б. Я. Лукьянченко, 

167 

Ш. М. Мирганиев) либо вовсе не упоминается о бронхо-энтероген-

ных кистах средостения, либо их семиотика описывается весьма 

кратко. 

При обзорном рентгенологическом исследовании небольшие 

бронхо-энтерогенные кисты, не выходящие за пределы срединной 

тени, обычно не выявляются. Обнаруживаются, как правило, лишь 

те кисты, которые в прямой проекции хотя бы частично проециру­

ются на фоне легочного поля. 

Локализация бронхогенных и энтерогенных кист вариабельна, 

но все же в их расположении имеются определенные закономерно­

сти. Так, бронхогенные, как и энтерогенные, кисты располагаются 

в подавляющем большинстве случаев (около 80%) в переднем от­

деле заднего средостения, в так называемом пространстве Holz-

knecht, которое ограничивается спереди фронтальной плоскостью, 

проходящей через бифуркацию трахеи, а сзади—плоскостью, про­

ходящей на уровне передней поверхности позвоночника. Лишь 

в относительно редких случаях они расположены в заднем отделе 

заднего средостения, т. е. в паравертебральном пространстве, а так­

же в переднем средостении. Естественно, что кисты больших раз­

меров могут заходить за границы пространства Holzknecht, но их 

центр (т. е. исходная точка роста) в большинстве случаев располо­

жен в пределах этого пространства. Они являются наиболее часты­

ми новообразованиями данной локализации. 

Бронхогенные кисты обычно располагаются асимметрично, при­

чем более чем в 70% случаев они являются правосторонними, 

в 20%—левосторонними и лишь в 10% локализуются строго по 

средней линии. Закономерности их локализации по этажам следую­

щие: в верхнем этаже паратрахеально — около 40%, в области би­

фуркации и близ главных бронхов — 40%, в нижнем этаже — 20%. 

Описаны отдельные случаи атипичной локализации бронхогенных 

кист: в междолевых щелях (Brown, Robbins, Santy и др.), в сердеч­

ной сорочке (Alford, Fontaine и др.). 

Энтерогенные кисты чаще располагаются в среднем и нижнем 

отделах пространства Holzknecht; в верхнем отделе они встречают­

ся не более чем в 20% случаев. Для них также характерно преоб­

ладание правосторонней локализации. 

В тех случаях, когда бронхо-энтерогенные кисты располагают­

ся в верхнем этаже, где диаметр средостения невелик, они обычно 

не умещаются в заднем отделе и переходят на переднее средосте­

ние. Но в отличие от тимом, тератом и внутригрудного зоба они 

лишь в небольшом количестве случаев широко прилежат к грудине. 

Форма бронхо-энтерогенных кист в большинстве случаев овоид-

идная, причем длинный диаметр обычно расположен вертикально. 

В отдельных случаях встречаются шаровидные и грушевидные ки­

сты, и тогда узкая часть кисты, как правило, обращена кверху. 

Кисты, расположенные паратрахеально, обычно смещаются при 

кашле, что отчетливо выявляется при рентгеноскопии. Смещение 

этих кист при глотании отмечается редко. 

168 

Рис. 83. Бронхогенная киста в области бифур­

кации трахеи, 

в — боковая рентгенограмма. 

Очертания бронхо- и энтерогенных кист большей частью четкие 

и ровные, значительно реже они бывают волнистыми. При бронхо-

генных кистах в отдельных случаях отмечается краевое обызвест­

вление их стенок, что не имеет места при эндерогенных кистах. 

Важным симптомом, характерным для бронхо-энтерогенных 

кист, является изменение их конфигурации в условиях пневмоме-

диастинума, что позволяет в ряде случаев отличить эти образования 

от плотных опухолей, а также от кист с ригидными стенками. 

Типичный пример паратрахеальной бронхогенной кисты представлен на рис. 

79 и 80. Следует обратить внимание на изменение конфигурации кисты в усло­

виях искусственного контрастирования средостения, в частности в результате 

дополнительного введения 300 мл газа (см. рис. 80). На операции обнаружена тон­

костенная бронхогенная киста, связанная с трахеей сосудисто-фиброзной ножкой 

Бронхогенные кисты в большинстве случаев вызывают сдавление 

и дугообразное искривление пищевода на уровне их расположения 

(рис. 81). Чаще пищевод смещается влево и кзади, но в некоторых 

случаях он может отклоняться кпереди и вправо в зависимости от 

173 

его взаимоотношений с кистой. Степень отклонения пищевода свя­

зана с размерами кисты и ее расположением. При этом стенки 

пищевода остаются гладкими и эластичными, сохраняется их пери­

стальтика, а также рельеф слизистой оболочки, что дает возмож­

ность исключить злокачественную инфильтрацию. На пневмомеди-

астинограмме, сделанной в боковой проекции, нередко удается 

выявить также и отклонение верхней полой вены кпереди, причем 

между веной и кистой видна прослойка газа, свидетельствующая об 

отсутствии прорастания и инфильтрации последней (рис. 82). Все 

эти сведения имеют значение при решении вопроса об операбельно-

сти больных и при составлении плана хирургического вмешатель­

ства. 

Бронхогенные кисты, расположенные в области бифуркации тра­

хеи, обычно выявляются поздно, когда их размеры настолько вели­

ки, что тень их выходит за пределы срединной тени. Большое зна­

чение в их выявлении могут иметь суперэкспонированные снимки, 

а также послойное исследование. Кисты этой локализации часто 

имеют шаровидную форму (рис. 83). Они, как правило, вызывают 

заметное увеличение угла бифуркации трахеи. 

При прорыве бронхогенной кисты в трахею или бронх появля­

ется кашель с мокротой. Кроме того, возникает характерный рент­

генологический признак — полость с горизонтальным уровнем жид­

кости (рис. 84). 

Мы имели возможность наблюдать несколько случаев прогрессивного умень­

шения, а затем и исчезновения кист, прорвавшихся в бронхиальное дерево. На 

рис. 85 показаны рентгенограммы той же больной, что и на рис. 84. При попыт­

ке удалить нагноившуюся кисту хирургическим путем (киста была спаяна с ле­

гочной веной и в процессе ее отделения возникло кровотечение) была произ­

ведена пункция кисты: удалено 60 мл густого гноя, введено 500 000 ЕД пени­

циллина. Хорошо видно постепенное уменьшение полости, а затем ее исчезнове­

ние, проверенное многократными контрольными исследованиями. Наступило и 

полное клиническое выздоровление.' 

В некоторых случаях на послойных снимках удается выявить место про­

рыва кисты в бронх (рис. 86 и 87). 

У больного, исследованного по поводу подозрения на рак правого легкого, 

случайно обнаружена небольшая киста в бифуркационной области, прорвав­

шаяся в правый главный бронх. В этом случае соустье удалось выявить при 

бронхографии, в процессе которой контрастное вещество проникло в полость 

кисты (рис. 88). Соустье было хорошо видно и при бронхоскопии. 

Бронхогенные кисты, расположенные в области ворот легкого, 

обнаруживаются рентгенологически легче, чем в области бифурка­

ции трахеи, но их медиастинальная локализация в этих случаях 

часто сомнительна (рис. 89). Она может быть доказана лишь бла­

годаря пневмомедиастинографии (рис. 90). 

Бронхогенные кисты, расположенные в заднем средостении 

и тесно примыкающие к позвоночнику, в подавляющем большинст­

ве случаев не достигают своей задней поверхностью ребер, что хо­

рошо документируется на боковых томограммах (рис. 91). 

175 

Рис. 85. То же наблюдение. 

в — полость не видна. 

К сожалению, этот важный дифференциально-диагностический 

признак, который позволяет отличить бронхогенные кисты средосте­

ния от опухолей реберно-позвоночного желоба (невриномы, невро-

фибромы), не является абсолютным. 

Мы допустили диагностическую ошибку, обнаружив у молодой девушки но­

вообразование в заднем средостении, примыкавшее к задним ребрам. Наш диа­

гноз: опухоль левого реберно-позвоночного желоба, скорее всего невринома. На 

операции была обнаружена трехкамерная бронхогенная киста (рис.. 92). 

При относительно редкой локализации бронхогенных кист в пе­

реднем средостении поставить точный диагноз очень трудно. В этих 

случаях чаще всего допускаются диагностические ошибки, так как 

при обнаружении кистозного образования в ретростернальном про­

странстве думают обычно о дермоиде или целоме. 

Отличить бронхогенные кисты от энтерогенных в большинстве 

случаев очень трудно или даже невозможно. Если энтерогенная ки-

177 

Рис. 86. Бронхогенная киста, прорвавшаяся в бронх. 

а — прямая рентгенограмма; 

ста отшнуровалась от пищевода и связана с ним лишь ножкой, ко­

торая обычно не выявляется, провести отличительное распознава­

ние, как правило, вообще не удается, так как ее рентгенологическая 

семиотика аналогична семиотике бронхогенной кисты (рис. 93). 

Бронхо-энтерогенные кисты средостения, как и другие дисэм-

бриомы, иногда сочетаются с различными врожденными аномалия­

ми, чаще всего позвоночника: незаращением дужек, сколиозом, не­

полным слиянием позвонков, а также кистами других локализаций, 

дивертикулами, сосудистыми аномалиями и т. п. 

178