Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 12

Рис. 86. Бронхогенная киста, прорвавшаяся в бронх, 

б — боковая рентгенограмма. 

Круг заболеваний, с которыми приходится проводить дифферен­

циальную диагностику, довольно широк. К ним относятся невро-

генные опухоли реберно-позвоночного желоба, внутригрудной зоб, 

тератомы, целомические кисты, осумкованные парамедиастиналь-

ные плевриты, внутрилегочные опухоли и др. 

Правильной диагностике способствует учет закономерностей ло­

кализации бронхо-энтерогенных кист, их формы, взаимоотношения 

с трахеей и пищеводом, с позвоночником, задними ребрами, гру­

диной, наличие симптома деконфигурации в условиях пневмомеди-

астинума, смещаемости при кашле и т. п. 

Описанные выше детали рентгенологической семиотики этих 

образований в сопоставлении с клиническими данными в подавляю­

щем большинстве случаев позволяют приблизиться к уточненной 

топической и нозологической диагностике. 

12* 179 

Рис. 87. То же наблюдение. Томограмма. 

Угол бифуркации трахеи резко увеличен. 

На внутренней стенке правого главного 

бронха, на расстоянии 5 см от бифуркации 

видно соустье с кистой (стрелка). 

Рис. 89. Бронхогенная киста, расположенная в области корня пра­

вого легкого. 

а — прямая рентгенограмма: б — боковая рентгенограмма. 

Рис. 90. То же наблюдение. Пневмомедиасти-

нография. Киста окружена газом со всех сто­

рон. На операции оказалось, что она тесно 

прилегала к верхне-задней поверхности право­

го главного бронха. 

Рис. 91. Бронхогенная киста средостения. Пневмомедиастинография. 

а — прямая рентгенограмма; б — боковая томограмма. Видно, что киста близко приле­

жит к позвоночнику; задняя поверхность кисты не доходит до задних ребер. 

Рис. 92. Бронхогенная киста 

заднего средостения, примы­

кающая к задним ребрам. 

а — боковая томограмма. Ново­

образование примыкает к зад­

ним ребрам; б — фотография 

макропрепарата удаленной ки­

сты. 

Рис. 93. Энтерогенная киста 

заднего средостения. 

а — боковая рентгенограмма с 

контрастированным пищеводом; 

б — боковая томограмма в ус­

ловиях пневмомедиастинума 

Рентгенологическая картина не 

отличается от картины бронхо 

генной кисты. Диагноз уточнен 

при гистологическом исследо­

вании. 

ГЛАВА X 

Рентгенологическая семиотика неврогенных 

опухолей средостения 

Одной из наиболее часто встречающихся групп новообразова­

ний средостения являются опухоли, исходящие из нервных элемен­

тов. 

Так, по данным Б. Я. Лукьянченко (1950), неврогенные опухоли 

составляют 15,8%, а по материалам Б. В. Петровского — 20,4% 

всех новообразований средостения. Peabody, а также Santy с со­

авторами считают, что частота этих опухолей равна 30%. Bariety 

и Coury в 1958 г. подсчитали, что среди 3121 опухоли средостения, 

описанной в литературе, 725 были неврогенными, что составляет 

23%. Многочисленные литературные данные, а также повседнев­

ный опыт свидетельствуют о том, что среди доброкачественных но­

вообразований средостения неврогенные опухоли занимают первое 

место по частоте. К ним относится подавляющее большинство опу­

холей заднего средостения. 

Впервые неврогенные опухоли средостения были описаны 

в 1870 г. немецким патологоанатомом Loretz. Первая работа, посвя­

щенная рентгенодиагностике этих опухолей, была опубликована 

Foederl и Kinboeck в 1914 г. 

Неврогенные опухоли происходят из клеток первичного невро-

генного эпителия, берущего начало из эктодермы. В дальнейшем 

неврогенный эпителий образует симпатогонии и невробласты; из 

первых берут начало параганглионарная и ганглионарная линии, 

а также элементы, из которых в дальнейшем образуется неврилем­

ма. Из невробластов в свою очередь образуются невроглия и нев-

рон; из последних может взять начало неврофиброма. Если опухоль 

средостения образуется из фибробластов мезенхимального проис­

хождения, она именуется фибромой. 

Ниже представлена схема неврогенных опухолей средостения 

в соответствии с современными представлениями (схема 3). 

В соответствии со своим происхождением, а также со степенью 

зрелости клеточных элементов, из которых они состоят, невроген­

ные опухоли имеют различные наименования: ганглионеврома, сим-

патогониома, невроглиома, неврилеммома, невринома, неврофибро­

ма и др. Многие авторы под термином «невринома» объединяют 

все неврогенные опухоли средостения, что нельзя признать пра-

187 

вильным, что как  н е в р и н о м а —  э т о  о п у х о л ь ,  и с х о д я щ а я 

из  ш в а н н о в с к о й  о б о л о ч к и н ер в а. Что касается опухолей 

параганглионарного ряда (феохромоцитома, хемодектома, гломус-

ная опухоль), то в средостении они встречаются относительно редко 

и вследствие этого их практическое значение невелико. 

Классификации неврогенных опухолей средостения построены 

в основном по принципу их гистологического строения. В связи 

с тем что гистологическая природа большинства опухолей, как пра­

вило, не может быть определена при клинико-рентгенологическом 

исследовании, использование этих классификаций в практической 

работе затруднительно. 

Наиболее известны классификации Andrus и Godwin. Первый выделяет сле­

дующие виды неврогенных опухолей средостения в соответствии с тканями, из 

которых они происходят: невроэпителиому, невриному, симпатикобластому, ган-

глионеврому и неврофнброму. Классификация Godwin включает три группы 

неврогенных опухолей: 1) из нервных оболочек (неврилеммомы); 2) из симпа­

тического ствола (ганглионевромы и симпатикобластомы) и 3) из параганглиоз-

ной ткани (параганглиомы). 

188 

Неврогенные опухоли составляют пеструю и дифференцирован­

ную группу новообразований средостения. 

Они могут происходить из пограничного симпатического ствола, 

корешков оболочек спинного мозга, межреберных нервов, из rami 

communicantes, блуждающего, диафрагмального, возвратного, 

сердечных нервов, а также из других нервных элементов средосте­

ния. 

Неврогенные опухоли средостения могут встречаться в любом 

возрасте — от новорожденных до глубокой старости. Наиболее 

часто они обнаруживаются в возрасте от 10 до 30 лет. Статистиче­

ские данные свидетельствуют о том, что ганглионевромы и невро-

бластомы обнаруживаются чаще в детском возрасте; напротив, не-

врилеммомы и нейрофибромы в подавляющем большинстве случа­

ев выявляются у взрослых. Соотношение женщин и мужчин среди 

больных с неврогенными опухолями средостения составляет 6:4. 

Около 35% всех неврогенных опухолей средостения происходят 

из элементов симпатического ствола и симпатических ганглиев; 

опухоли из шванновской оболочки — неврилеммомы, а также не-

врофибромы — встречаются почти одинаково часто, приблизительно 

в 23% случаев. 

Неврогенные опухоли средостения чаще, чем другие опухоли 

данной локализации, дают клинические проявления, и они более 

выражены. Одним из наиболее характерных симптомов являются 

боли в груди и спине, обычно тупые, ноющие, редко колющие. В ря­

де случаев обнаруживается изменение чувствительности и пигмен­

тация кожи на стороне поражения, иногда извращение сухожильных 

рефлексов. Относительно редко встречаются кашель, одышка, еще 

реже — симптомы сдавления органов средостения. В отдельных 

случаях из-за сдавления симпатических нервных элементов опу­

холью наблюдается синдром Клода Бернара — Горнера. Плеврит 

как осложнение неврогенной опухоли встречается, по-видимому, не 

очень часто, но в некоторых случаях он может явиться первым кли­

ническим проявлением новообразования. Важно отметить, что по­

явление геморрагического плеврита при этих обстоятельствах от­

нюдь не обязательно свидетельствует о малигнизацин опухоли. 

Дисфагия при неврогенных опухолях, даже при весьма боль­

ших их размерах, отмечается очень редко. Несколько чаще обнару­

живается сколиоз, выпячивание грудной стенки, выбухание опухо­

ли через верхнюю апертуру грудной клетки. Из общих симптомов 

следует отметить слабость, регионарную потливость, субфебрильную 

температуру. При опухолях в виде песочных часов, сдавливающих 

спинной мозг, имеют место радикулярные боли, парезы, параличи. 

Эти симптомы чаще обнаруживаются у детей при наличии симпа-

тобластом или симпатогониом. 

В тех случаях, когда неврогенная опухоль средостения служит 

лишь одним из проявлений неврофиброматоза Реклингхаузена, мо­

гут прощупываться узлы по ходу нервов на руках и ногах, грудной 

клетке и т. д.; иногда при этом отмечается и симптом Минора. 

189 

Рис. 94. Неврогенная опухоль средостения, 

а—прямая рентгенограмма; б—боковая рентгенограмма; 

Следует подчеркнуть, 

что в ряде случаев клини­

ческие проявления невро-

генных опухолей могут 

полностью отсутствовать 

даже при довольно боль­

ших размерах новообра­

зования. Такие опухоли 

обнаруживаются иногда 

неожиданно при рентге­

нологическом исследова­

нии, произведенном в по­

рядке диспансеризации 

или по поводу другого за­

болевания. 

Неврогенные опухоли 

средостения обычно хоро­

шо инкапсулированы и 

имеют плотную консис­

тенцию. В некоторых слу­

чаях они достигают очень 

больших размеров; опи­

саны случаи, когда уда­

ленные опухоли весили 

3—4 кг (Lasley; Weiss и 

Koebele). За исключени­

ем ножки, эти опухоли 

обычно бедны сосудами. 

Форма неврогенных опу­

холей чаще округлая или овоидная; нередко они несколько сплю­

щены в передне-заднем направлении. В 90% случаев они распо­

лагаются паравертебрально, в области так называемого реберно-

позвоночного угла. Хотя отдельные виды неврогенных опухолей 

средостения могут несколько отличаться по своей окраске, в целом 

соответствия между макроскопической картиной опухоли и ее ги­

стологической структурой обычно не удается установить (Santy 

и др.). Неврогенные опухоли не связаны с плеврой, от которой они 

обычно легко отделяются. Нервно-сосудистая ножка неврогенной 

опухоли может быть одиночной (при опухолях, происходящих из 

нервного ствола); в тех случаях, когда эти опухоли исходят из 

симпатических ганглиев, могут обнаруживаться 2—3 ножки, а иног­

да и больше. Обнаружение ножки при операции Monod назвал 

«хирургическим ключом мобилизации опухоли». 

Рентгенологическая картина неврогенных опухолей средостения 

может быть различной в зависимости от характера, размеров 

и других особенностей новообразования. 

В типичных случаях в паравертебральном отделе выявляется 

полуокруглая или полуовальная тень, широко примыкающая к поз-

191 

Рис. 95. То же наблюдение. Искусственный пневмоторакс. Опухоль 

не сместилась, несмотря на коллапс легкого, что доказывает ее вне-

легочное расположение. 

воночнику и имеющая четкую дугообразную наружную границу. 

Тень неврогенной опухоли обычно однородна, интенсивность ее за­

висит от размеров, которые колеблются от 2—3 до 25 см. Очерта­

ния тени, как правило, четкие и ровные, иногда волнистые. В боко­

вой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинст­

ве случаев накладывается на тень позвоночника, причем задний 

край опухоли интимно примыкает к задним ребрам. При многопро­

екционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от 

позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. 

Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании; ее тень 

не изменяет своей конфигурации и расположения при изменении 

192 

-

положения тела исследуемого. Не выявляется обычно никакой пуль­

сации тени опухоли — ни активной, ни передаточной. 

На рис. 94 представлена типичная рентгенологическая картина неврогенной 

опухоли левой половины заднего средостения. На прямой рентгенограмме груд, 

ной клетки видна полуовальная тень, примыкающая к позвоночнику и имеющая 

четкую дугообразную границу слева. Окружающий легочный рисунок не изменен. 

На боковой рентгенограмме видно, что патологическая тень почти целиком на­

слаивается на тень позвоночника, а своим задним контуром прилежит к задним 

ребрам. На боковой томограмме тень опухоли выявляется особенно четко; струк­

тура ее совершенно однородна. 

Поскольку описанная рентгенологическая картина часто не да­

ет возможности с уверенностью определить внелегочную локализа­

цию патологического образования, существенную помощь может 

оказать в подобных случаях диагностический пневмоторакс. Если 

опухоль действительно располагается в средостении, на рентгено­

грамме, произведенной после применения пневмоторакса, не обна­

руживается никакого изменения ее расположения, несмотря на спа­

дение легкого (рис. 95). При внутрилегочном расположении опухоли 

она смещается вместе со спавшимся легким. Искусственный пнев­

моторакс оказывается эффективным при расположении опухоли 

в верхнем и среднем отделах средостения. При ее локализации 

в наддиафрагмальном отделе большую ценность в отличительном 

распознавании внутри- и внелегочного расположения оказывает 

пневмомедиастинография. 

Такой дифференцированный подход к выбору метода исследова­

ния при необходимости уточнить внутри- или внелегочную локали­

зацию патологического образования в зависимости от его располо­

жения в верхнем, среднем или нижнем этаже обусловлен следую­

щим обстоятельством. Как известно, при пневмотораксе легкое при 

отсутствии плевральных спаек спадается по направлению к корню; 

при этом особенно заметно смещается верхушка легкого, в то вре­

мя как базальный его отдел, фиксированный легочной связкой к ме­

диальной части соответствующего купола диафрагмы, как прави­

ло, не отходит от нее. Поэтому патологическое образование, 

расположенное в верхнем отделе легкого, в условиях пневмоторак­

са заметно смещается к корню, что и доказывает его внутрилегоч-

ное расположение. Если же оно расположено вне легкого, спадение 

последнего не приводит к его смещению, как это было показано 

на рис. 95. 

В то же время, при расположении патологического образования 

в медиальной части базального отдела легкого, оно остается непод­

вижным в условиях пневмоторакса, так как этот отдел легкого 

в большинстве случаев почти не изменяет своего расположения. 

Обратная закономерность отмечается в отношении искусствен­

ного пневмомедиастинума. Этот метод малоэффективен при лока­

лизации опухоли в верхнем отделе заднего средостения. Из-за на­

личия очень небольшого количества клетчатки в этом отделе сре­

достения скапливается мало газа, поэтому опухоли, которые здесь 

13 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух  1 9 3 

располагаются, газом почти не окаймляются. Это обстоятельство 

в ряде случаев не позволяет судить по данным медиастинографии 

об истинной локализации опухоли. 

Напротив, при локализации патологического образования 

в нижне-медиальном отделе легочного поля (рис. 96), когда, как 

уже указывалось, искусственный пневмоторакс не эффективен для 

уточнения топографических взаимоотношений, пневмомедиастино-

графия приносит ценные дополнительные данные, позволяющие 

правильно решить поставленный вопрос. В связи с наличием обиль­

ной рыхлой клетчатки в нижнем отделе заднего средостения газ 

проникает сюда в достаточном количестве, чтобы окутать невро-

генную опухоль, которая здесь располагается (рис. 97). 

В ряде случаев все сказанное справедливо и в отношении сред­

него этажа средостения, где также имеется достаточное количест­

во клетчатки и пневмомедиастинография позволяет решить вопрос 

о принадлежности опухоли к этой анатомической области. 

Необходимо подчеркнуть, что на прямой обзорной пневмограм-

ме может возникнуть неправильное представление о локализации 

опухоли. 

На рис. 98 представлено патологическое образование в среднем отделе лево­

го легочного поля, проецирующееся при боковом исследовании сзади на уровне 

позвоночника. Новообразование не смещается и не изменяет своей конфигура­

ции при дыхании. Для решения вопроса о его локализации произведена пней-

момедиастинография. На прямой рентгенограмме, сделанной после введения га­

за в средостение, видно отслоение медиастинальной плевры, особенно слева. 

Создается впечатление, что между срединной тенью и патологическим образова­

нием также имеется полоска газа и что оно оттеснено кнаружи вместе с лег­

ким (рис. 99, а). Между тем на томограмме видно, что это не так: газ окуты­

вает патологическое образование с трех сторон, оно располагается кнутри от 

медиастинальной плевры и, следовательно, в средостении (рис. 99, б). На бо­

ковой томограмме также видно, что опухоль окружена газом, за исключением 

небольшого участка, где она тесно прилежит к задним ребрам. 

Картина, которая представлена на рис. 99, а, обусловлена тем, 

что в условиях пневмомедиастинума на тень опухоли заднего сре­

достения наслаивается прослойка газа, располагающаяся в перед­

нем отделе этой области. Неправильное истолкование этой типич­

ной скиалогической картины приводит к диагностическим ошибкам. 

Истинная форма неврогенных опухолей нередко может быть 

установлена лишь при томографическом исследовании, особенно 

в прямой проекции, когда медиальная часть опухоли прикрыта сре­

динной тенью (рис. 100). Послойное исследование позволяет в этих 

случаях обнаружить уплощенный внутренний контур неврогеннон 

опухоли на стыке последней и позвоночника, а также постепенный 

переход медиастинальной плевры на опухолевый узел, обусловлен­

ный отслоением плеврального листка новообразованием (рис. 101). 

Эти дополнительные данные имеют серьезное значение в уточнении 

диагностики неврогенных опухолей средостения. 

Говоря о значении томографического исследования, нельзя не 

упомянуть о том, что в некоторых случаях неврогенные опухоли, как 

194