Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 10

Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

б — боковая рентгенограмма; 

бы замурованным в массиве опухоли. Рентгенологическая картина 

при этом не всегда позволяет определить характер патологического 

процесса, так как изображение срединной тени очень больших раз­

меров может ввести в заблуждение даже опытного рентгенолога. 

Показательно в этом отношении следующее наблюдение. 

Больной С, 39 лет, поступил на консультацию с подозрением на перикар­

дит. Жалобы на резкую общую слабость, боли в области сердца, выраженную 

одышку. На протяжении нескольких месяцев лечился по поводу миокардита. 

В течение последних 3 месяцев лежал в одной из крупных московских клиник, 

где был поставлен диагноз: экссудативный перикардит, возможно, туберкулез­

ной этиологии. Получал большие дозы антибиотиков и сердечных препаратов. 

Выписан без улучшения. Физикально: сердце резко увеличено, тоны глухие, про­

слушиваются с трудом. Шумов нет. 

10* 147 

Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

в — снимок в левой косой проекции; хорошо видна граница между 

сердцем и жировой опухолью, а также дольчатая структура по­

следней. 

При рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение сре­

динной тени в обе стороны. Контуры срединной тени четко очерчены, не пуль­

сируют. Дуги сердечного силуэта не дифференцируются (рис. 73). Пневмоме­

диастинография дала возможность установить, что сердце имеет небольшие 

размеры и окружено с трех сторон огромной жировой опухолью (рис. 74). 

На операции обнаружена подковообразная жировая опухоль, занимавшая 

почти все средостение (рис. 75). Правая ее половина располагалась в переднем 

средостении, задняя доходила до задних ребер. Перешеек опухоли располагался 

на уровне дуги аорты. Опухоль была удалена. Вес одной только правой поло­

вины липомы около 1 кг. 

Своеобразную рентгенологическую картину, заметно отличаю­

щуюся от описанной выше, дают а б д о м и н о-м е д и а с т и н а л ь-

148 

ные  л и п о м ы , располагаю­

щиеся в правом сердечно-диаф-

рагмальном синусе. Эти опухо­

ли возникают, как правило, из 

предбрюшинного жира и про­

никают в средостение через 

щель Ларея (рис. 76). Проник­

нув в средостение, предбрю-

шинный жир инкапсулируется, 

приобретает способность к са­

мостоятельному экспансивному 

росту и в ряде случаев полно­

стью или частично теряет связь 

с предбрюшинным пространст­

вом. 

Абдомино-медиастинальные 

липомы являются наиболее 

часто встречающейся разно­

видностью жировых опухо­

лей средостений (до 80% всех 

жировых опухолей средосте­

ния). По нашим данным, они 

занимают второе по частоте ме­

сто среди всех патологических 

образований сердечно-диафраг-

мальных синусов (после цело-

мических кист). Они встреча­

ются преимущественно у жен­

щин. В ряде случаев эти опухоли протекают бессимптомно; иногда 

они вызывают у больных боли в области сердца, напоминающие 

стенокардию. 

Рентгенологическая семиотика абдомино-медиастинальных ли­

пом достаточно характерна. Вместе с тем практика показывает, что 

этот диагноз ставится довольно редко и лишь единичные больные 

поступают с правильным заключением. При рентгенологическом ис­

следовании в сердечно-диафрагмальном синусе, обычно правом, оп­

ределяется средней интенсивности затемнение полукруглой формы, 

однородное, хорошо очерченное. Затемнение тесно примыкает к 

сердцу и диафрагме. При исследовании в боковом положении видно, 

что патологическая тень располагается спереди, интимно примыкая 

к грудине (рис. 77). Конфигурация тени абдомино-медиастинальной 

липомы может несколько изменяться при дыхании, в частности уд­

линяться в фазе глубокого вдоха и уплощаться в фазе форсирован­

ного выдоха. К сожалению, этот симптом не имеет большого диф­

ференциально-диагностического значения, так как встречается при 

других образованиях, часто локализующихся в сердечно-диафраг­

мальном синусе, например при целомической кисте, осумкованном 

плеврите и т. д. 

149 

Решающее значение в диагностике абдомино-медиастинальных 

липом и их отличительном распознавании играет пневмомедиасти-

нография. Как показали наши исследования, газ, введенный в 

непосредственной близости к новообразованию, хорошо контра­

стирует предбрюшинную клетчатку и передне-нижние отделы 

средостения. При этом абдомино-медиастинальная липома дает 

симптом расслоенной газом дольчатости и определяется поч-

Рис. 70. Липома средостения, располагающаяся по обе стороны сердца. Схема 

поперечного среза (из монографии Б. В. Петровского). 

ти на всем протяжении. Наличие ножки с той же дольчатой струк­

турой позволяет уточнить и исходную локализацию опухоли в под-

диафрагмальном пространстве, что характерно для абдомино-ме-

диастинальных липом (рис.78). 

Следует подчеркнуть, что при подозрении на абдомино-медиа-

стинальную липому предпочтительнее вводить газ с помощью суб-

ксифоидального метода Balmes и Thevenet в модификации 

Э. В. Кривенко. Этот метод позволяет подвести газ к нижнему по­

люсу патологического образования и, кроме того, создает опти­

мальные условия для выявления ножки опухоли, направляющейся 

к предбрюшинному пространству, которое также контрастируется 

при использовании этой методики. 

При комплексном рентгенологическом исследовании, включая 

пневмомедиастинографию, диагностика абдомино-медиастиналь-

ных липом может быть достаточно уверенной и практически почти 

безошибочной, как это показал С. С. Манафов, обобщивший данные 

40 подобных наблюдений. 

150 

Рис. 74. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а— прямая рентгенограмма; 

Рентгенологическая семиотика так называемых гиберном в от­

личие от всех остальных жировых опухолей средостения, встречаю­

щихся значительно чаще, недостаточно изучена. Гиберномы распо­

лагаются обычно в заднем средостении, часто в верхнем его отделе. 

Они имеют округлую форму, однородную структуру и четкие очер­

тания. Дифференциальная диагностика с другими опухолями этой 

локализации (невриномы, фибромы и т. п.) затруднена в связи 

с тем, что пневмомедиастинография малоэффективна при новооб­

разованиях верхнего этажа заднего средостения, где очень трудно 

достичь необходимой концентрации газа. В этих случаях приходит-

154 

Рис. 74. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

б — рентгенограмма в левой косой проекции. Слева от сердца видна 

одна часть опухоли, справа— другая ее часть. 

ся ограничиваться групповым диагнозом: доброкачественное ново­

образование заднего средостения. В ряде случаев нозологический 

диагноз может быть поставлен при помощи пункционной биопсии, 

произведенной под контролем просвечивания. 

З л о к а ч е с т в е н н ы е  ж и р о в ы е  о п у х о л и  ( л и п о с а р -

к о м ы ,  л и п о ф и б р о с а р к о м ы ,  м и к с о л и п о м ы ) в средо­

стении наблюдаются редко. Единичные сообщения о таких опухо­

лях принадлежат Ackermann, Brewer, Dolley, Perkins, Bowers, 

Storey, Knutsson, Konklin, Heinemann и др. 

Чаще липосаркомы внешне трудно отличимы от других жировых 

опухолей средостения. Они, как и доброкачественные липомы. 

155 

Рис. 78. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а — прямая рентгенограмма; 

нередко бывают дольчатыми и инкапсулированными. Однако в отли­

чие от них липосаркомы чаще располагаются в заднем средосте­

нии, обладают тенденцией к инфильтративному росту в окружаю­

щие органы и ткани, в связи с чем они обычно выявляются прежде, 

чем достигают больших размеров. Эти опухоли после длительного 

периода медленного роста могут внезапно увеличиваться в разме­

рах. Рецидивы после операции часты. Липосаркомы метастазируют 

главным образом в легкие, печень и центральную нервную систе­

му. 

158 

Микроскопическая картина злокачественных жировых опухо­

лей зависит от типа опухоли. Они содержат липобласты в различ­

ных стадиях развития от анапластических до зрелых клеток. Иногда 

удается видеть стадии перехода доброкачественных клеток в зло­

качественные, что подтверждает возможность малигнизации липом. 

Е. В. Потемкина, а также Stout ставят под сомнение возмож­

ность озлокачествления доброкачественных липом средостения. 

Эти авторы считают, что описанные в литературе липосаркомы сре­

достения с самого начала были злокачественными. 

Интересно наблюдение Storey и Knutson, которые к 1951 г. обнаружили у 

одного больного сочетание двух медиастинальных липом — доброкачественной 

и злокачественной. Последняя при гистологическом исследовании оказалась ли-

посаркомой, располагалась в заднем средостении, в течение одного года зна­

чительно увеличилась в размерах. Помимо этого, у больного на передней стенке 

живота наблюдалась еще и подкожная липома. 

Рентгенологические признаки малигнизации липом те же, что 

и при других опухолях данной локализации,— быстрый рост, поте­

ря четкости очертаний, инфильтрация соседних органов. 

ГЛАВА IX 

Рентгенологическая семиотика бронхогенных 

и энтерогенных кист средостения 

Среди гомопластических дисэмбриом средостения одно из пер­

вых мест по частоте занимают бронхогенные кисты. По данным Pea-

body, Strugg и Rives, эти новообразования составляют 9,9% всех 

доброкачественных опухолей и кист средостения. По сводной стати­

стике Bariety и Coury, их частота среди всех доброкачественных но­

вообразований средостения доходит до 15%. Близкие к ним по про­

исхождению энтерогенные кисты встречаются реже, но также не 

относятся к казуистике и имеют определенное практическое значе­

ние. 

Впервые бронхогенные кисты на вскрытии были обнаружены 

у взрослого в 1889 г. (Stilling), у плода — в 1904 г. (Hammar), у ре­

бенка— в 1921 г. (Gold). Первую операцию по поводу бронхоген-

ной кисты произвел в 1927 г. Sauerbruch. 

Энтерогенная киста обнаружена на вскрытии впервые в 1881 г. 

(Rath). Первые клинические работы на эту тему принадлежат 

Mixter и Clifford (1929) и Sauerbruch (1931). 

В отношении происхождения бронхогенных и энтерогенных 

кист средостения нет единства мнений среди исследователей, зани­

мавшихся этим вопросом. Большинство автороз сходятся на том, 

что эти кисты возникают из эмбриональных тканевых элементов, 

которые отшнуровываются в период деления первичной передней 

кишки на вентральный компонент, образующий трахеобронхиаль-

ное дерево, и дорсальный, из которого в дальнейшем развивается 

пищевод. 

Отшнуровавшиеся в период формирования бронхиального дере­

ва и пищевода тканевые элементы образуют бронхогенную или 

энтерогенную кисту, В. Р. Брайцев считает, «что бронхогенные ки­

сты возникают из тех комплексов эмбриональных тканевых эле­

ментов, которые отщепляются в период деления передней кишки 

на трахею и пищевод, причем из тех элементов, которые получили 

специфическую направленность на образование трахеобронхиаль-

ного дерева. Можно полагать, что эти отщепления имеются даже 

у каждого эмбриона, но, попадая в условия неблагоприятного пи­

тания, рассасываются и исчезают. Если они сохраняются и не по­

теряли энергии роста, то начинают пролиферировать и образует­

ся киста. В отношении бронхогенных кист существует еще мнение, 

11 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розеиштраух 161 

что они представляют собой отщепившиеся дивертикулы бронхи­

ального дерева. Возможность такого механизма образования брон-

хогенных кист нельзя отрицать». 

Некоторые авторы указывают, что бронхогенные и энтероген-

ные кисты средостения возникают в процессе эмбриогенеза при 

формировании пищевода. 

Так, Keith полагает, что бронхо-энтерогенные кисты средостения 

являются дупликатурами пищевода, образовавшимися в результа­

те неправильного слияния вакуолей в поперечном направлении, 

когда пищеварительная трубка переходит из стадии солидного об­

разования в стадию полого органа. Образующиеся при этом кисты 

могут быть связаны с ней или полностью отделяться от нее. 

Miller, Graub и Pashuck считают, что бронхогенные кисты сре­

достения происходят из врожденных трахео-экзофагеальных сви­

щей, которые закрываются у устьев и образуют кисты. 

По мнению Bremer, желудочно-кишечные кисты возникают 

у 20-миллиметрового эмбриона как дивертикулы эмбриональной 

кишечной трубки. Эти образования могут лежать в подслизистом 

слое, между мышечными слоями или снаружи от стенки первичной 

передней кишки. При полном отделении от просвета кишки эти 

дивертикулы становятся кистами. 

Glandhill и Morrow полагают, что причиной образования этих -

кист является изолированное выпячивание в пищеводе эмбриона 

своеобразного дивертикула, продуцирующего слизистый секрет. 

Oiken указывает на общий генез эпителиального покрова дыха­

тельного и пищеварительного тракта. Он полагает, что все кисты 

средостения находятся в тесном эмбриологическом родстве и мо­

гут быть объединены в одну группу медиастинальных кист. 

Fallon, Gordon и Landrum, а также другие авторы рассматрива­

ют бронхогенные и энтерогенные кисты как следствие ненормаль­

ного растяжения кишечной трубки зародыша в период формиро­

вания трахеи и легких. 

Bert и Fischer еще в 1911 г. описали кисты с реснитчатым эпи­

телием, которые они назвали «пищеводными кистами». 

Gold (1921) на основании четырех вскрытий грудных детей опи­

сал врожденный кистозный порок развития, который он назвал 

бронхиальными кистами. Это округлые образования величиной до 

ореха, выполнены светлой жидкостью. Они располагаются в зад­

нем средостении, связаны с правым главным бронхом в области 

бифуркации трахеи, но не сообщаются с его просветом. Стенка ки­

сты крайне тонка и образована соединительной тканью, не содер­

жит хряща, гладкой мускулатуры. Внутренняя ее стенка покрыта 

реснитчатым эпителием. Исходя из этого, Gold считает, что эти ки­

сты происходят из бронхиального дерева. Кисты, описанные Bert 

и Fischer как пищеводные, по мнению Gold, должны быть отнесены 

к бронхиальным кистам. 

В настоящее время имеется немало работ клиницистов, морфо­

логов и рентгенологов, посвященных изучению бронхогенных 

162