Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 9

ГЛАВА VIII 

Рентгенологическая семиотика жировых опухолей 

средостения 

По данным большинства авторов (В. Н. Гольдберг, А. П. Коле-

сов, А. Л. Избинский, Е. В. Потемкина, А. И. Трухалев, Bariety, 

Coury, Peabody, Strugg, Rives), частота липом по отношению ко 

всем другим опухолям средостения составляет от 2 до 4%. По свод­

ным данным А. П. Колесова и А. Л. Избинского (1962), из 2178 но­

вообразований средостения 64 (2,9%) оказались жировыми опухо­

лями. 

Первые липомы средостения, обнаруженные на аутопсии, описа­

ны Fathergill в 1783 г. и Rokitansky в 1854 г. Первая операция по 

поводу липомы средостения произведена в 1892 г. Gussenbauer. 

Blades собрал в литературе за период с 1783 по 1941 г. 36 случа­

ев жировых опухолей средостения. 

За последние десятилетия число описанных наблюдений жиро­

вых опухолей средостения значительно возросло. 

Так, в 1964 г. И. Д. Кузнецов сообщил о 16 собственных наблю­

дениях липом переднего средостения, подтвержденных при опера­

тивном вмешательстве. 

В 1967 г. С. С. Манафов обобщил материал, касающийся липом 

нижнего этажа переднего средостения. Материал этот составил 40 

наблюдений, собранных за относительно короткий срок; в 20 из них 

диагноз был подтвержден оперативно. 

Предложено много классификаций жировых опухолей средосте­

ния. 

Blades в 1946 г. предложил выделить три вида этих опухолей 

в соответствии с их топографическими особенностями: 1) внутри-

грудные опухоли, 2) опухоли, частично переходящие на область 

шеи, и 3) опухоли в виде гантелей, частично располагающиеся на 

передней поверхности грудной клетки. 

Keeley и Vana выделяют два вида липом: 1) внутригрудные 

и 2) в виде песочных часов; в последнюю группу входят две под­

группы: а) шейно-медиастинальные и б) липомы средостения, про­

никающие через межреберное пространство на переднюю поверх­

ность грудной клетки. 

Б. В. Петровский предложил следующую классификацию ли­

пом средостения, основанную на принципе локализации: 

135 

1. Медиастинальные (расположенные только в средостении). 

2. Шейно-медиастинальные (находящиеся на шее и в средосте­

нии). 

3. Абдомино-медиастинальные (локализующиеся в средостении 

и в верхних отделах живота). 

4. Интрамуральные (локализующиеся в органах грудной поло­

сти и в средостении). 

5. Парастернально-медиастинальные (располагающиеся в виде 

песочных часов в переднем средостении и впереди от реберных 

хрящей). 

Основное практическое значение среди пяти видов липом сре­

достения, представленных в классификации Б. В. Петровского, 

имеют первые три: медиастинальные, шейно-медиастинальные 

и абдомино-медиастинальные. 

Хотя возможность врожденного характера некоторых липом 

средостения не может быть исключена, все же в большинстве слу­

чаев эти опухоли являются приобретенными. Они возникают из 

жировой клетчатки самого средостения (медиастинальные липо­

мы), шеи (шейно-медиастинальные) или предбрюшинного прост­

ранства (абдомино-медиастинальные). В некоторых случаях они 

берут начало из жировой клетчатки остатков вилочковой железы. 

Сочетание липом средостения с .эндокринными или обменными 

нарушениями встречается крайне редко. Нет также прямой связи 

между упитанностью больных и возникновением липом средосте­

ния, хотя быстрая и заметная прибавка в весе за короткий срок 

в отдельных случаях сопровождается возникновением этих опухо­

лей. Описано, однако, и обратное явление, т. е. появление липом 

средостения при значительной потере веса больных. 

Жировые опухоли средостения лишь в редких случаях сочета­

ются с аналогичными образованиями подкожной клетчатки, еще 

реже с липоматозом. В то же время строение этих опухолей анало­

гично строению липом других локализаций. 

Зрелые липомы имеют обычно мягкую консистенцию, непра­

вильно округлую форму, многодольчатое строение, что создает 

своеобразную бугристую поверхность и отдельные фрагментиро-

ванные выступы, похожие на гроздья винограда. Часто жировые 

опухоли окружены тонкой, гладкой и прозрачной капсулой, от ко­

торой тонкие и неравномерные соединительнотканные прослойки 

проникают между дольками опухоли. Имеется ряд промежуточных 

форм между хорошо инкапсулированной липомой и «жировым ме-

диастинитом» тучных людей (Condorelli). Иногда липомы имеют 

ножку; вероятно, это остаток первичной связи с областью вилоч­

ковой железы (Rubin, Mishkin). 

На разрезе видно, что липома состоит из концентрических сло­

ев жира желтоватого или оранжевого цвета. Нередко в липомах 

содержится большая примесь фиброзных прослоек, которые, диф-

фузно распространяясь по ткани опухоли, придают ей более плот­

ную и зернистую консистенцию. 

136 

Иногда в ткани опухоли обнаруживают некоторое количество 

незрелых жировых клеток с несколькими жировыми пузырьками 

вместо одного большого. Эти клетки являются эмбриональными 

предшественниками зрелых перстневидных клеток жировой ткани. 

Подобные жировые опухоли называют «эмбриональными липома­

ми». 

Жировые опухоли могут сочетаться с другими мезодермальны-

ми производными: фибромами, ксантомами, миксомами, образуя 

липофибромы, липоксантомы, липомиксомы и т. д. Эти смешанные 

опухоли обладают склонностью к прогрессивному росту и могут 

переходить в саркому. 

В литературе имеются указания на возможность существова­

ния в грудной клетке человека гомолога гибернальной железы не­

которых млекопитающих, из тканей которой могут происходить 

поздно развившиеся жировые опухоли (Б. К- Осипов, Е. В. Потем­

кина, Bonniot, Barrie, Hatan, Brines, Johnson, Kittle, Boley, Schaf-

fer, Peabody, Ziskind и др.). Опухоль гибернальной железы отно­

сится к особому виду липом, которые Gery в 1914 г. предложил на­

зывать  г и б е р н о м а м и . 

Последние представляют собой доброкачественные жировые опу­

холи коричневато-бурого цвета, заключенные в плотную фиброзную 

капсулу и разделенные на дольки фиброзными перемычками. Гисто­

логически они состоят из компактно расположенных круглых клеток 

с четкой клеточной мембраной, мелкозернистой и крупнозернистой 

эозинофильной протоплазмой и небольшим темноокрашенным яд­

ром. Между этими клетками встречаются в небольшом количестве 

обычные жировые клетки и, как переходные элементы между ни­

ми, клетки с крупными вакуолями с центрально и эксцентрически 

расположенным ядром (3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова). Эти 

опухоли некоторые авторы называют липомами из липобластов, 

атипичными липомами. 

О происхождении жировых опухолей средостения из жировой 

ткани вилочковой железы до сих пор нет единого мнения. Rubin 

и Mishkin не склонны отождествлять липомы, происходящие из 

клетчатки средостения, с опухолями, возникающими из остатков 

жировой ткани вилочковой железы. Эти авторы полагают, что ли­

помы средостения развиваются из жировой ткани вилочковой же­

лезы в период ее физиологической инволюции. В пользу этого 

предположения говорят гистологические находки в виде ткани ви­

лочковой железы с тимоцитами и гассалевыми тельцами, а также 

преимущественно детский возраст больных. Rubin и Mishkin счи­

тают, что липотимомы могут располагаться в средостении в обла­

сти тимуса или на шее, в местах, где зобная железа находится 

у эмбриона. Если липотимомы развиваются у людей, то в жиро­

вой ткани опухоли можно легко найти островки ткани вилочковой 

железы. При возникновении опухолей после инволюции зобной же­

лезы в них преобладает жировая ткань, в связи с чем они описы­

ваются как простые липомы. Именно поэтому, как утверждают 

137 

Rubin и Mishkin, липомы и липотимомы такой же локализации 

имеют схожую рентгенологическую картину. 

Жировые опухоли средостения с включением остатков вилоч-

ковой железы редки. Однако Rubin и Mishkin считают, что если бы 

эти опухоли подвергались более тщательному патогистологическо-

му исследованию, то остатки ткани зобной железы обнаружива­

лись бы значительно чаще. В подтверждение своего мнения авторы 

приводят наблюдения Bariety и Coury, Schanher и Hodge, в которых 

ткань зобной железы была обнаружена в центре липомы. 

Впервые тимолипому описали в 1937 г. Andrus и Foot у мальчика 13 лет, 

у которого была удалена жировая опухоль весом 2 кг 235 г с наличием ткани 

зобной железы. К 1950 г. Bariety и Coury собрали из литературы 3 таких на­

блюдения и дополнили их одним собственным. 

В 1952 г. Bigelov и Ehler успешно удалили у ребенка 4 лет опухоль перед­

него средостения, которая распространилась книзу от вилочковой железы. Ги­

стологическое исследование показало, что она состоит из лимфоидных элемен­

тов и большого количества жировой ткани. Авторы предложили называть такие 

опухоли «липотимомами». 

Guilfoil и Маггау собрали в литературе к 1955 г. сообщения о 8 медиасти-

нальных липомах, содержавших ткань вилочковой железы. 

Доброкачественные жировые опухоли средостения обладают 

относительно медленным ростом. Размеры и вес их весьма вари­

абельны: от нескольких граммов до нескольких килограммов. Так, 

Heuer описал липому, которая занимала всю левую половину груд­

ной полости и значительно смещала средостение вправо. Leopold 

на аутопсии мужчины 37 лет обнаружил жировую опухоль средо­

стения весом около 8 кг. Больной умер от нарастающего сдавле-

ния органов средостения. 

А. Т. Гребенникова в 1962 г. сообщила об успешном хирургиче­

ском вмешательстве по поводу большой двусторонней липомы сре­

достения. Удаленная липома весила 2 кг 300 г. 

Клиническая симптоматология жировых опухолей средостения 

очень различна и зависит от объема и локализации опухолей. Не­

большие жировые опухоли средостения в течение многих лет могут 

не давать каких-либо клинических симптомов и только увеличение 

их в размерах, особенно при локализации липомы вблизи сердца, 

вызывает неприятные ощущения, боли, одышку. На преобладание 

болевого симптома у больных с липомами средостения указывает 

В. Л. Маневич. У всех наблюдавшихся им 8 больных ведущим сим­

птомом были боли, причем у четырех они носили кардиальный ха­

рактер и напоминали стенокардию. При локализации жировой опу­

холи вблизи пищевода могут иметь место дисфагические явления 

(Б. К. Осипов). 

Б. В. Петровский описал случай липомы средостения у девочки 

4 лет с симптомокомплексом сдавления верхней полой вены. 

Дооперационное распознавание жировых опухолей средостения 

представляет большие трудности. При выхождении жировой опу­

холи за пределы средостения, когда эластичная опухолевидная 

масса пальпируется позади рукоятки грудины, в надключичных 

138 

Рис. 64. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а -- прямая рентгенограмма; 

ямках, кпереди от грудной стенки или в подложечной области, 

предположительный клинический диагноз возможен, но без рент­

генологического исследования он не может быть уверенным. 

Ведущее место в распознавании липом средостения принадле­

жит рентгенологическому исследованию. 

Жировые опухоли медиастинального пространства встречаются 

приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Они 

могут обнаруживаться в любом возрасте — от раннего детского до 

старческого, но чаще выявляются в возрасте 30—40 лет. 

Первое сообщение о рентгенологическом выявлении липомы 

средостения принадлежит Garre (1918). 

Накопление опыта применения комплексного рентгенологиче­

ского исследования и возможность проведения большого количест­

ва рентгеноанатомических и рентгенохирургических сопоставлений 

позволили детально изучить семиотику жировых опухолей средо­

стения. 

140 

Рис. 64. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

б — боковая рентгенограмма. 

Необходимо подчеркнуть, что рентгенологическая семиотика 

липом средостения весьма разнообразна; она зависит главным об­

разом от их локализации и размеров. 

В подавляющем большинстве случаев липомы располагаются 

в переднем отделе средостения. В заднем его отделе обычно обна­

руживаются лишь так называемые гиберномы, встречающиеся 

в практике довольно редко; сюда проникают также очень большие 

медиастинальные липомы, не умещающиеся целиком в переднем 

средостении, где они, как правило, возникают. 

Ш е й н о-м  е д и а с т и н а л ь н ы е  л и п о м ы характеризуются 

тем, что одна часть опухоли находится в области шеи, другая — 

в верхнем отделе средостения. Больные обычно обращают внима­

ние на припухлость в области шеи, а при рентгенологическом ис­

следовании выявляется медиастинальный компонент опухоли 

При рентгенологическом исследовании в верхнем отделе средо­

стения обнаруживается затемнение неправильной округлой формы, 
выступающее в сторону легочного поля вправо или влево. Право-

Hi 

Рис. 65. Липома средостения. 

а — нативная рентгенограмма макропрепарата; б — углубления между дольками 

опухоли обмазаны бариевой взвесью. 

сторонняя локализация опухоли наблюдается чаще. При двусто­

роннем расположении липомы тень ее обычно асимметрична, при­

чем правая часть опухоли в большинстве случаев больше левой. 

Затемнение, обусловленное липомой, имеет однородную структуру 

и четкие, выпуклые очертания. При достаточно больших размерах 

липомы данной локализации могут оттеснять дугу аорты книзу 

и влево (рис. 63, а). В боковой проекции нижний полюс опухоли 

определяется достаточно четко; он может располагаться на раз­

личном уровне в зависимости от ее размеров. Массив опухоли про­

ецируется на фоне как переднего, так и заднего средостения. Тра­

хея на этом уровне может быть оттеснена соответственно либо 

кпереди, либо кзади. Верхний край опухоли не определяется ни 

в какой проекции (рис. 63,6). 

При просвечивании обращает на себя внимание то обстоятель­

ство, что тень опухоли при глотании обычно не смещается, что от­

личает ее от загрудинного зоба, рентгенологическая семиотика 

которого может быть весьма схожей. В сомнительных случаях сле­

дует использовать пробу с радиоактивным йодом. 

Много дополнительных данных в семиотику шейно-медиасти-

нальных липом вносит пневмомедиастинография. Это исследование 

позволяет уточнить не только взаимоотношение опухоли с сосед­

ними органами и с областью шеи, но и дает возможность значи­

тельно лучше оценить ее структуру, что в этих случаях может ре-

142 

Рис. 66. Рентгенограммы опухолей, удаленных из средостения. 

а — тимома; б — липома; в — загрудинпый зоб. 

шить вопрос о нозологической принадлежности (рис. 64). Газ. 

введенный в средостение, проникает между дольками опухоли, рас­

членяя их и создавая пеструю картину, отличающуюся от гомоген­

ной тени, видимой на обычных рентгенограммах. Этот симптом 

дольчатости жировых опухолей, выявляемый в условиях пневмоме-

диастинума, был описан И. Д. Кузнецовым, а также Voisin с соавто­

рами (1957). 

Анатомический субстрат этого симптома хорошо виден на рент­

генограммах удаленных липом средостения (рис. 65). 

Симптом дольчатости жировых опухолей в условиях пневмо-

медиастинума не всегда проявляется с достаточной отчетливостью, 

что зависит от ряда факторов (плотности опухоли, наличия и ха­

рактера капсулы, количества введенного в средостение газа и др.), 

но его диагностическая ценность несомненна. 

М е д и а с т и н а л ь н ы е  л и п о м ы , возникающие из клетчатки 

средостения и располагающиеся целиком в этой области, заметно 

отличаются по своей рентгенологической семиотике от шейно-ме-

диастинальных. Они могут быть односторонними и двусторонними. 

При односторонней локализации липомы чаще располагаются 

справа. В большинстве случаев медиастинальные липомы имеют 

форму удлиненной груши, обращенной широким основанием кни­

зу. Они тесно примыкают к сердечному силуэту, от которого не от­

деляются ни в какой проекции. 

На обзорных рентгенограммах структура тени медиастиналь-

ной липомы обычно однородна; наружный контур тени четкий, иног­

да даже резко очерченный. Интенсивность затемнения в большин­

стве случаев средняя, по направлению к периферии она постепенно 

143 

снижается. Следует особо подчеркнуть, что высказанное в свое 

время отдельными авторами мнение о том, что липома средостения 

дает при рентгенологическом исследовании тень малой интенсив­

ности даже при больших размерах опухоли, на практике не под­

твердилось. 

Хотя известно, что жировая ткань почти не поглощает рентге­

новы лучи, липома средостения обычно дает тень приблизительно 

такой же интенсивности, как и другие опухоли и кисты данной ло­

кализации (естественно, с учетом их объема), поэтому указанный 

симптом для дифференциальной диагностики ненадежен. Непро­

зрачность липом средостения объясняется, по-видимому, наличием 

соединительнотканной стромы, «спрессованностью» ткани опухоли 

в тесном медиастинальном пространстве, суммационным эффектом 

и некоторыми другими причинами. Э. В. Кривенко произвела по 

нашей просьбе следующий эксперимент: на одной рентгеновской 

пленке при одних и тех же технических условиях было снято не­

сколько опухолей средостения различной природы и приблизитель­

но одинаковых размеров. Даже при подобной съемке, исключаю­

щей суммационный эффект, липома по интенсивности тени нерез­

ко отличается от других опухолей (рис. 66). 

Большие медиастинальные опухоли дают тень высокой интен­

сивности, приближающейся к интенсивности тени сердца. Они 

обычно слабо передают сердечную пульсацию. В прямой проекции 

форма этих липом на обзорных снимках приближается к треуголь­

ной; одна сторона треугольника примыкает к срединной тени и не 

дифференцируется, другая, также невидимая,— к диафрагме 

и лишь третья сторона отчетливо видна на фоне легочного поля. 

Она расположена косо снизу и идет снаружи кверху медиально 

и имеет несколько выпуклую форму (рис. 67, а). В боковой проекции 

липома чаще занимает переднее средостение и переходит в задние 

отделы лишь при достаточно больших размерах. В этой проекции 

контуры липомы не так хорошо очерчены, как в прямой, когда по 

наружному краю опухоли располагается оттесненная кнаружи ме-

диастинальная плевра. Тень липомы в боковой проекции частично 

наслаивается на тень сердца, с которой она суммируется (рис. 

67, б). Большое значение в уточнении характера опухоли (ее истин­

ных размеров, формы, локализации, синтопии, структуры) имеет 

пневмомедиастинография. 

При пневмомедиастинографии удается отделить тень опухо­

ли от тени медиастинальной плевры, сердца, аорты, грудины, ди­

афрагмы и тем самым получить ясное представление обо всем мас­

сиве липомы. Кроме того, газ, который проникает в толщу опухоли 

между отдельными дольками, позволяет уточнить ее структуру 

и приблизиться к нозологическому диагнозу (рис. 68). Снимок уда­

ленной опухоли дает представление о характере ее поверхности 

и структуры (рис. 69). 

При медиастинальных липомах, расположенных по обе сторо­

ны сердца, конфигурация последнего и его размеры не могут быть 

10 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух 145 

Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а — прямая рентгенограмма: 

определены. Подобная опухоль имеет обычно вид подковы, направ­

ленной вогнутостью книзу. Она состоит из двух частей, располо­

женных косо-вертикально по обе стороны сердца и перешейка, на­

ходящегося на уровне дуги аорты (рис. 70). Обзорные рентгено­

граммы позволяют лишь заподозрить наличие этой опухоли 

(рис. 71). Почти исчерпывающие данные можно получить при по­

мощи пневмомедиастинографии. При этом методе выявляется вся 

опухоль, имеющая вид бабочки, и ее тень отделяется от тени мас­

сива сердца и медиастинальной плевры. Дольчатая структура 

опухоли позволяет в этих случаях с уверенностью поставить диа­

гноз липомы (рис. 72). 

В ряде случаев большие двусторонние подковообразные липомы 

средостения затрудняют работу сердца, которое оказывается как 

146