Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 7

Очень важным, а порой решающим рентгенологическим призна­

ком, позволяющим с уверенностью установить диагноз тератомы 

средостения, является обнаружение в толще опухоли плотных вклю­

чений, особенно элементов костной ткани з виде рудиментарных зу­

бов, челюстей, костных пластинок (рис. 36). Первыми обратили 

внимание на этот симптом немецкие рентгенологи Goebel и Ossig 

в 1912 г. По сводным данным, опубликованным в 1928 г. Кег и War-

field, из 138 тератом средостения костная ткань была обнаружена 

в 15, зубы — в 8 и хрящевая ткань — в 17. Ю. Ю. Джанелидзе 

и В. Г. Джанелидзе указывают, что костные включения в тератомах 

встречаются в 25%, но рентгенологически выявляются значительно 

реже. По данным Galy, Touraine и Brune, костная ткань в тератомах 

средостения рентгенологически обнаруживается в 15%, а по данным 

Bariety и Coury, частота этого симптома не превышает 10%. 

Следует подчеркнуть, что известковые и костные включения 

в толще тератом могут не выявляться даже на томограммах, если 

не производить срезы с небольшим томографическим шагом (рис. 

35 и 36). 

Другим характерным признаком тератоидных образований, в ча­

стности дермоидных кист, является их краевое обызвествление в ви­

де скорлупы (рис. 37). По данным Galy, Touraine Brune, обызвест­

вление капсулы при тератомах встречается в 15% случаев. 

Б. Я. Лукьянченко обнаружил обызвествление капсулы у 5 из 

12 больных. Этот автор считает обызвествление капсулы типичным 

рентгенологическим признаком дермоидной кисты или тератомы. 

Однако указанный симптом в отличие от костных включений 

нельзя считать патогкомоничным только для тератом, так как он 

встречается, хотя и значительно реже, при других образованиях: 

аневризме аорты, внутригрудном зобе, эхинококке средостения и да­

же при бронхогенных кистах и тимомах. 

В литературе имеются указания на то, что кистозные тератомы 

дают тень меньшей интенсивности, более однородной структуры, 

округлой формы и ровных очертаний. С. М. Демков полагает, что 

по приведенным признакам можно при рентгенологическом иссле­

довании отличить дермоидные кисты от тератом. 

Некоторые авторы считают, что неоднородность тени тератомы 

в рентгенологическом отображении обусловлена наличием в толще 

этих образований таких различных по оптической плотности тканей, 

как жир, соединительная, мышечная, хрящевая ткань. На негомо­

генность тени тератом, особенно кистозных, указывают С. И. Вол­

ков, Л. Д. Линденбратен, Л. П. Толузаков, Phemister и др. Так, 

Л. Д. Линденбратен на томограмме отметил на фоне тени тератоид-

ного образования просветления. Как показало рентгенохирургиче-

сное сопоставление, эти просветления были обусловлены скопления­

ми жира. 

Phemister описал интересный рентгенологический симптом, ха­

рактерный, по его мнению, для дермоидных кист. Этот автор отме­

тил, что верхняя часть тени этих образований более прозрачна, чем 

100 

Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

а — п р я м а я рентгенограмма; 

нижняя, причем граница между этими двумя участками имеет вид 

горизонтального уровня, который перемещается при перемене поло­

жения тела больного. Этот феномен объясняется различным удель­

ным весом жидкостей, содержащихся в полости дермоидной кисты. 

Жир, будучи более легким, всплывает на поверхность и обусловли­

вает прозрачность верхнего отдела тени дермоидной кисты. 

Симптом, описанный Phemister, должен приниматься во внима­

ние в тех редких случаях, когда он обнаруживается: вместе с тем 

отсутствие этого симптома ни в какой мере, разумеется, не исклю­

чает наличия дермоидной кисты. Длительный рост тератом и особен­

но наличие передаточной пульсации в тех случаях, когда эти обра-

102 

Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография. 

б —боковая рентгенограмма. Отмечается выраженное смещение опухоли, свидетельствую­

щее об отсутствии массивных сращений. 

зования прилежат к сердцу и крупным сосудам, могут привести к 

деформации грудной стенки. Чаще всего речь идет о вдавлении на 

внутренней поверхности грудины, а в выраженных случаях и о вы­

бухании последней (рис. 38 и 39). По данным Laipply, узурация 

грудины и прилежащих отделов ребер имеет место в 11,3% случаев 

тератом средостения. 

В некоторых случаях тератомы средостения в процессе их роста 

проникают в междолевые щели. При такой локализации их трудно 

отличить от внутрилегочных образований, поскольку они не только 

проецируются на фоне соответственного легочного поля, но и сме­

щаются при дыхании по легочному типу. При отсутствии характер­

ных для тератом костных включений в толще патологического об­

разования единственным методом, позволяющим уточнить его ис­

ходную локализацию и, следовательно, истинную природу, является 

пневмомедиастинография. Если при наложении пневмомедиастину-

ма патологическое образование окружено газом со всех сторон, его 

локализация в средостении становится явной. Наличие какого-либо 

дополнительного симптома (например, краевого обызвествления) 

приближает и к нозологическому диагнозу (рис. 40 и 41). 

103 

Кистозные тератомы, как уже указывалось, в большом процен­

те случаев инфицируются и нагнаиваются. В связи с этим вокруг 

этих образований часто формируются мощные спайки, связывающие 

их с окружающими органами и тканями. Б. В. Петровский указыва­

ет, что в отличие от других опухолей средостения, за исключением 

сосудистых, тератомы удаляются с трудом вследствие их спаянно­

сти с окружающими тканями. 

Комплексное рентгенологическое исследование способствует не 

только определению локализации патологических образований сре­

достения, но и выявлению спаек, что имеет существенное значение 

при решении вопроса об оперативном лечении и при составлении 

плана хирургического вмешательства. В тех случаях, когда патоло­

гическое образование равномерно окаймляется широкой полосой 

газа и при этом в условиях пневмомедиастинума значительно сме­

щается, можно сделать вывод об отсутствии мощных спаек (рис. 

38—41). 

Напротив, если доброкачественное патологическое образование 

в условиях пневмомедиастинума окаймляется газом неравномерно 

и смещается незначительно, это позволяет не только решить вопрос 

о наличии спаек, но и определить их локализацию и связи с сосед­

ними органами (рис. 42 и 43). 

В некоторых случаях окружающие тератому спайки настолько 

изменяют рентгенологическую картину, что диагностика серьезно 

затрудняется. 

На рис. 44 представлены рентгенограммы 17-летней девушки, поступившей 

в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и одышку. 

До поступления в клинику она перенесла левостороннюю «пневмонию» с тем­

пературой до 39,5°; лечилась пенициллином. При рентгенологическом исследова­

нии обнаружено неоднородное затемнение, занижающее всю ширину левого 

легочного поля (рис. 44, а); в боковой проекции форма затемнения приближа­

ется к округлой (рис. 44, б). При пневмомедиастинографии патологическое об­

разование окаймляется газом лишь по медиальному краю; на томограмме в 

его толще видны костные включения (рис. 45). При операции обнаружены 

мощные сращения инфицированной тератомы с медиастинальной плеврой, ме­

диальной поверхностью легкого и перикардом. В стенке кисты выявлены кост­

ные включения; в жидком желто-сером содержимом обнаружены пучки волос. 

В литературе имеются отдельные описания тератом, локализо­

вавшихся в заднем средостении. Некоторые авторы считают, что 

в этих случаях речь идет либо о неточной локализации и неправиль­

ном отнесении патологического образования к заднему средостению, 

либо о гистологической ошибке (В. Р. Брайцев, Mayer и др.). Меж­

ду тем в заднем средостении могут, хстя и редко, обнаруживаться 

истинные тератомы (Ю. В. Астрожников, О. М. Руденко, Blades, 

Ringertz, Lidholm, наши наблюдения). Однако при отсутствии кост­

ных включений диагноз тератомы заднего средостения весьма 

труден. 

Тератомы переднего средостения приходится дифференцировать 

с внутригрудным зобом, тимомами, иногда целомами и жировыми 
опухолями. В отдельных случаях возникают трудности отличитель­
но 

ного распознавания тимом и внутрилегочных опухолей, а также 

осумкованных парамедиастинальных плевритов. 

Обызвествленные тератомы, обладающие передаточной пульса­

цией и вызывающие узурацию грудины и ребер, могут симулировать 

обызвествленные аневризмы аорты. Известны случаи диагностиче­

ских ошибок, повлекшие за собой неоправданные оперативные вме­

шательства. Ю. Ю. Джанелидзе даже выделил так называемую 

псевдоаневризматическую форму кистозной тератомы. В наиболее 

трудных случаях, если томография и пневмомедиастинография не 

позволяют с уверенностью провести дифференциальную диагности­

ку, показана аортография. 

ГЛАВА VII 

Рентгенологическая семиотика целомических кист 

перикарда 

Впервые кисту перикарда описал в 1854 г. Rokitansky, который 

обнаружил ее на вскрытии. Он полагал, что эта киста может обра­

зоваться вследствие выпячивания серозной оболочки париетального 

листка сердечной сорочки через фиброзный листок его, и назвал 

такое выпячивание «пульсионным дивертикулом перикарда». 

В дальнейшем в разных странах появились сообщения о цело­

мических кистах перикарда

1

, которые фигурировали под различны­

ми названиями (Edwards, 1926; Janbon, Godard, 1928, и др). Боль­

шинство описанных случаев носило преимущественно казуисти­

ческий характер или представляло собой анализ секционных 

наблюдений. 

Первые операции по поводу целомических кист перикарда про­

извели Pickhardt в 1934 г. и Weiss в 1939 г. В последние десятиле­

тия в связи с успешным развитием грудной хирургии, улучшением 

качества рентгенологического распознавания опухолей и кист сре­

достения, а также массовым применением профилактических рент­

генологических осмотров число описанных наблюдений возрастает 

с каждым годом. 

Если в 1950 г. Lillie, McDonald и Clagget смогли собрать в ми­

ровой литературе описания 29 больных с целомическими кистами 

перикарда, а в 1958 г. Л. С. Розенштраух с соавторами сообщили 

•о 176, куда вошли 17 собственных наблюдений авторов, то в 1960 г. 

Б. В. Петровский указывал, что это количество должно быть увели­

чено до 225. В настоящее время количество наблюдений значитель­

но возросло и с трудом поддается учету. Имеется немало обобщаю­

щих работ (В. Р. Брайцев, А. А. Вишневский, Е. Л. Кевеш, С. А. 

Колесников, Е. С. Лушников, В. Л. Маневич, Е. А. Немиро, Б. К. Оси­

пов, Б. В. Петровский, Л. С. Розенштраух, В. Д. Токманцев, 

Ф. Г. Углов, И. А. Шехтер, Lambert, Negre, Thevenet, Drash, Hyer, 

Skinner, Isbell, Carr и др.), которые значительно пополнили сведе­

ния о кистозных образованиях перикарда. Накопленный опыт, осно­

ванный на изучении оперативного и морфологически проверенных 

1

 От греч. koiloma — полость. Целомическая киста — это вторичная полость 

тела, образующаяся в процессе эмбриогенеза между стенкой тела и внутрен­

ними органами. 

112 

материалов, позволил по-новому подойти к гистогенезу, распознава­

нию и лечению целомических кист перикарда. 

Существует ряд теорий относительно происхождения целомиче­

ских кист перикарда; из них наибольшую известность получила тео­

рия Lambert. Согласно этой теории, образование кист перикарда 

является следствием нарушения процесса слияния эмбриональных 

лакун в месте формирования перикардиального целома. 

Перикардиальный парный целом формируется в ранних стадиях эмбриоге­

неза из так называемых первичных выступов или впадин, правильное слияние 

которых обеспечивает нормальное развитие полости перикарда. По мнению 

Lambert, дивертикулообразные выпячивания перикарда или отдельные перикар-

диальные кисты образуются в тех случаях, когда одна из первичных перикарди-

альных лакун не сливается с другими, а сохраняется и развивается как обособ­

ленная полость, в которой постепенно скапливается прозрачная желтоватая 

жидкость, близкая по своему составу к перикардиальной. Причиной этого поро­

ка может явиться также и неравномерность развития одной из парных лакун, 

которые должны образовывать единый перикардиальный целом. 

Исходя из вышеизложенного, Lambert в 1940 г. предложил ки­

сты перикарда называть целомическими кистами. Нужно отметить, 

что изложенная лакунарная теория Lambert является по существу 

развитием идеи В. В. Лауэра, который еще в 1924 г. указывал, что 

происхождение кистозных образований перикарда обусловлено на­

рушением процессов эмбриогенеза в виде неправильного формиро­

вания венозных протоков. Существует еще ряд аналогичных воззре­

ний о патогенезе кист перикарда с эмбриологических позиций 

(Laipply, Friedlander, Lillie и др.). Взгляды этих авторов в сущности 

различаются лишь в деталях. 

В. В. Жгенти в основе образования целомических кист видит 

грыжевые выпячивания в перикарде вследствие слабости развития 

фиброзного слоя сердечной сорочки. Г. Н. Топоров считает, что те­

ория врожденного выпячивания является более приемлемой и обо­

снованной. Этот автор при изучении хирургической анатомии и воз­

растных особенностей строения легочно-сердечного комплекса 

у эмбрионов 5—9 месяцев наблюдал случай грыжевого выпячива­

ния в париетальном листке околосердечной сорочки вследствие сла­

бости ее фиброзного слоя. 

Другие авторы (А. А. Герке, Г. Г. Непряхин) допускают прижиз­

ненную возможность образования целомических кист вследствие 

воспалительных процессов перикарда. Такого же взгляда придер­

живается Reitan. В настоящее время многие авторы считают, что 

кисты перикарда полиэтиологичны; в ряде случаев они могут быть 

результатом воспалительного процесса. Мы считаем эту точку зре­

ния наиболее приемлемой и допускаем возможность существования 

как врожденных, так и приобретенных кист перикарда. Первые 

встречаются значительно чаще. 

В связи с отсутствием единого мнения по вопросу о происхожде­

нии кист перикарда не существует и единого названия их. Так, 

Г. Г. Непряхин в 1927 г. описал это заболевание под названием 

«тракционный дивертикул». П. А. Эльяшевич назвал их «кистами 

8 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух 113 

перикарда». Б. К. Осипов, Б. В. Петровский, И. А. Шехтер и др. 

описывают их как «целомические кисты перикарда». Американские 

авторы Drash и Нуег, исходя из лакунарной теории Lambert, назы­

вают их «мезотелиальными кистами перикарда». Skinner, Labell 

и Carr и др. называют эти образования «серозными кистами» или 

«кистами, содержащими ключевую воду». Французские авторы 

Santy, Berard, исходя из наиболее часто встречающейся локализа­

ции этих кист, предлагают называть их плевро-диафрагмальными 

кистами. 

Большинство авторов различают дивертикулы перикарда и цело­

мические кисты перикарда. Эти образования, т. е. дивертикулы 

и целомические кисты перикарда, находятся в тесной связи друг 

с другом. В своем развитии дивертикулы предшествуют кистам. Ки­

ста является отшнуровавшимся дивертикулом, в котором по мере 

роста шейка сузилась, облитерировалась и ее просвет, соединяю­

щий дивертикул с перикардом, закрылся. На родство целомических 

кист перикарда с дивертикулами указывают также Bariety и Сои-

гу и многие другие. 

Патоморфологические особенности целомических кист перикарда 

были изучены П. А. Эльяшевичем, Lambert, Fried, Ware и Conrad 

и др. Целомические кисты представляют собой тонкостенные обра­

зования неправильно округлой или овальной формы. 

Гистологическое строение стенок целомических кист и дивертикулов пери­

карда отличается простотой гистологической структуры. Стенка их построена 

из зрелой соединительной ткани, содержит сосудистые элементы и лишена глад­

ких мышечных волокон и других дифференцированных элементов (хрящей, же­

лез и др.). В стенках могут быть обнаружены скопления лимфатических клеток 

и жировые дольки по наружной поверхности. Внутренняя выстилка кист обычно 

состоит из однослойных плоских или кубических клеток мезотелиального или, 

при напряженной кисте, эндотелиального типа. Иногда этот слой может исчез­

нуть, что несколько затрудняет анатомический диагноз (Santy). 

Содержимым кисты является стерильная прозрачная жидкость, 

бесцветная или лимонного цвета, близкая по своему составу к пери-

кардиальной жидкости. В. Ф. Михале указывает, что удельный вес 

ее равен 1004—1007, рН 7,4, содержание белка 50 мг%, хлоридов — 

710 мг%, сахара — до 140 мг%, небелкового азота — 27,8 мг%. 

Близкие к этим цифрам величины приводят В. Л. Маневич 

и Е. В. Потемкина. 

) Для целомических кист перикарда характерна локализация 

в сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения, чаще 

справа. По данным Л. С. Розенштрауха с соавторами, в правом сер­

дечно-диафрагмальном синусе они встречаются в 60%, в левом — 

в 30%; только около 10% этих кист располагается в среднем и верх­

нем отделах переднего средостения. Van Paperstrate при изучении 

141 случая целомических кист перикарда обнаружил, что 75% их 

располагались справа, а в 25% — слева. Peabody сообщает о том, 

что 90% этих кист локализуются справа. На преобладание право­

сторонней локализации указывают многие другие авторы 

(И. А. Шехтер, Bariety, Coury, Galy, Touratne, Brune, и др.). Как 

114