Рентгенанатомия скелета (И. Логунова)

риутробной жизни в основании зуба аксиса возникают еще два центра

окостенения, которые сливаются между собой в 7—8 мес, а с телом

аксиса — к 5—7 годам. Верхушка зубовидного отростка и нижний край

тела — лимбус имеют добавочные центры окостенения. Первый появ

ляется в 2—5 лет и сливается в 8—12 лет, а второй появляется и сли

вается одновременно с лимбусами всех остальных позвонков. Таким

образом, в атланте окостенение происходит из 2 основных и 1—2 доба

вочных центров, а в аксисе — из 5 основных и 2 добавочных. В редких

случаях зуб не сливается с телом и они остаются соединенными только

хрящевой прокладкой.

Очень сложно происходит окостенение крестца (рис. 47, д, е, 1—7).

Несмотря на то что еще в хрящевой стадии все крестцовые позвонки

сливаются между собой, окостенение их идет раздельно. Каждый из 4

(или 3) верхних крестцовых позвонков имеет по 5 основных центров

окостенения: один в теле и по два в боковых массах соответственно

невральному и костальному отросткам, слившимся вместе. В V, а иног

да и в IV позвонке костальные отростки редуцированы и в боковых

массах имеется только по одному центру окостенения. Центры окосте

нения в крестцовых позвонках появляются во внутриутробном периоде

несколько позже, чем в остальных, — на 5—6-м месяце. Слияние цент

ров окостенения тела и боковых масс на уровне каждого позвонка про

исходит к 3—8 годам. Слияние позвонков между собой наступает к

16—25 годам и идет от нижнего позвонка к верхнему. Кроме основных

центров окостенения, которых у крестца в общей сложности насчи

тывается 21—23, в 14—16 лет появляются множественные добавочные

центры по сторонам боковых масс (из которых формируются ушковид-

ные поверхности), у конца остистого отростка I крестцового позвонка,

у краевого лимбуса его тела и у верхних краев его боковых масс. Об

щее число добавочных центров окостенения достигает 18—20. Их слия

ние заканчивается к 25 годам.

Копчик окостеневает только после рождения и также раздельно —

по позвонкам. Центр окостенения в теле I копчикового позвонка появ

ляется в 4—5 лет, в остальных позвонках — в 6—9 лет. В 10—12 лет

появляется несколько добавочных центров для копчиковых рожек и

боковых выступов первого копчикового позвонка, являющихся руди

ментами суставных и поперечных отростков. Окостенение копчиковых

позвонков заканчивается к 30 годам.

Формирование межпозвонковых дисков. Наряду со сложным про

цессом остеогенеза, который проходит костная часть позвоночника, не

менее сложную трансформацию претерпевает межпозвонковый хрящ.

Остающаяся в середине склеротома мезенхимальная прослойка между

двумя формирующимися телами позвонков в период его пересегмен

тации (см. рис. 46) превращается в гиалиновый хрящ. В центре его в

виде небольшого клеточного скопления сохраняется остаток хорды. По

степенно хордальные клетки исчезают, и на их месте в середине хря

ща формируется полость (впервые списанная Luschka), выстланная

своеобразной ворсинчатой оболочкой, напоминающая суставную по

лость. Эта полость заполняется студенистой тканью и образует мякот-

ное (студенистое, желатинозное, пульпозное) ядро межпозвоночного

диска. Мякотное ядро начинает формироваться только в возрасте 4—

5 лет, в первые годы очень богато жидкостью, а затем постепенно ста

новится более плотным. В аморфном студенистом веществе появляются

волокнисто-сетчатые (коллагеновые) структуры, придающие ему эла-

100

стичность. Таким образом, мякотное ядро — это не просто дериват, оста

ток хорды, а новое структурное образование, созданное путем ее транс

формации и приобретающее важную роль в функции позвоночника.

Гиалиновый хрящ в окружности мякотного ядра также видоизменя

ется. В слоях, прилежащих к телам позвонков, идет активный процесс

остеогенеза, за счет которого позвонки растут в высоту, а в слоях,

расположенных ближе к мякотному ядру, гиалиновый хрящ перестраи

вается в фиброзно-волокнистый, образуя прочное фиброзное кольцо.

По мере прекращения костеобразования весь хрящ перестраивается в

фиброзный, который составляет основную массу межпозвоночного дис

ка. Гиалиновый хрящ остается лишь в виде тонких замыкающих пла

стинок у верхней и нижней поверхностей позвонков, которые прочно

срастаются с губчатым веществом тела (продырявленной пластинкой)

и краевым костным валиком (лимбусом). Весь этот процесс заканчива

ется к 25 годам.

У новорожденных хрящевая часть позвоночника, т. е. совокупность

всех межпозвонковых дисков, составляет более 40%, и высота дисков

почти равна высоте тел. В процессе роста позвоночника позвонки об

гоняют диски, и доля участия последних в общей высоте позвоночника

постепенно сокращается, составляя у взрослого всего 25%.

Рост позвоночника идет в следующем порядке. В течение 1-го года

жизни интенсивнее всего растут поясничный и крестцовый отделы, за

тем шейный, грудной и меньше всего копчиковый. К 5 годам общая вы

сота позвоночника удваивается, к 18—25 годам — утраивается. В ста

рости позвоночник несколько укорачивается (иногда на 5—7 см). Уко

рочение происходит за счет уменьшения высоты дисков вследствие

потери их эластичности. В процессе роста позвоночника изменяются не

только размеры позвонков, но и их форма. Тело позвонка имеет три

размера: вертикальный (высота), продольный (глубина) и попереч

ный (ширина). В период роста увеличение этих размеров идет неоди

наково. Быстрее всего увеличивается вертикальный размер, особенно

в первые 4—5 лет. Медленнее всего идет увеличение поперечного раз

мера; с 4 лет оно прекращается. В результате этого тела позвонков ста

новятся выше и уже. В процессе роста меняются также форма и раз

меры дуг с отростками. К 18—20 годам, когда заканчивается слияние

апофизов позвонков, которые развиваются за счет добавочных цент

ров окостенения, позвонки приобретают конфигурацию, свойственную

соответствующему отделу позвоночника.

Эмбриогенез и остеогенез ребер и грудины. В эмбриональном пе

риоде, уже на ранних его этапах костальный (реберный) отросток скле-

ротома развивается обособленно от позвонков. Реберные отростки как

в перепончатой, так и в хрящевой стадии имеются на всем протяжении

позвоночника, за исключением последних крестцовых и копчиковых

позвонков. Но дальнейшее их развитие на разных уровнях позвоночни

ка протекает по-разному.

В шейном отделе (см. рис. 15, б) хрящевой зачаток ребра, срастаясь

одним концом с телом позвонка, располагается вдоль поперечного

отростка, но не сливается с ним полностью, и между ними остается

отверстие. В поясничном отделе (см. рис. 15, в) хрящевые зачатки ре

бер полностью сливаются с поперечными отростками, а у верхних кре

стцовых (см. рис. 15, г) входят в состав боковых масс крестца.

Наибольшее развитие реберные зачатки получают в грудном отделе

у 12 грудных позвонков (см. рис. 15, а). Еще в перепончатой стадии в

101

Рис. 48. Развитие и окостенение грудины и ребер.

этом отделе костальные отростки отличаются большей длиной и по ме

ре образования хряща их передние концы быстро растут по направле

нию к срединной линии тела. Задние концы после прохождения хряще

вой стадии не срастаются с телами и поперечными отростками позвон

ков, а соединяются с ними плотной фиброзной тканью, на месте кото

рой в дальнейшем возникают суставы. Вначале реберные отростки име

ют строго горизонтальное направление, которое постепенно изменяется

благодаря росту внутренних органов. С конца 2-го месяца они начи

нают изгибаться, появляется реберный угол, а на 7—8-м месяце проис

ходит их поворот (торсия).

Передние концы реберных отростков каждой стороны (рис. 48) на

протяжении 9 ребер соединяются между собой, вначале мезенхималь-

ной тканью — грудинным валиком, который по мере образования хряща

превращается в грудино-хрящевую пластинку (а). По мере роста ребер

эти пластинки сближаются и постепенно, начиная с верхнего конца,

сливаются между собой (б). Слияние грудинных хрящевых пластинок

в грудину происходит на протяжении лишь 7 пар ребер. Концы VIII,

IX и X пары ребер соединяются между собой и с концами VII ребра,

образуя хрящевую реберную дугу, а концы XI и XII ребер остаются

свободными (свободным может быть и X ребро). Таким образом, гру

дина — это производное ребер и по своему развитию относится к пар

ным образованиям.

Окостенение грудины начинается с 4—6-го месяца внутриутробного

развития после слияния ее парной хрящевой закладки. Первый центр

окостенения (иногда два) появляется в верхней ее части и, разрастаясь,

формирует рукоятку грудины. На 7—8-м месяце центры окостенения

возникают (один или несколько) в верхнем сегменте тела и на 8—9-м

месяце — в его среднем сегменте. В течение 1—3 лет жизни центры

окостенения возникают в нижнем сегменте. К 10 годам сливаются цент

ры окостенения в сегментах, а к 15—18 годам окостеневает все тело

грудины. В части случаев полного слияния не наступает и тело оста

ется сегментированным. Мечевидный отросток окостеневает в 30 лет и

позже. Рукоятка и мечевидный отросток остаются неслившимися с те-

102

лом, но в пожилом возрасте может наступить синостоз рукоятки груди-

ны: синостозирует и мечевидный отросток.

В процессе филогенеза число ребер у человека значительно умень

шилось. XI и XII ребра, которые потеряли связь с грудиной, относятся

к частично редуцированным. Мечевидный отросток, который распола

гается у конца грудины, представляет собой остатки тех полностью ре

дуцированных ребер, которые существовали на предшествующих эта

пах филогенеза.

Окостенение ребер начинается раньше, чем позвонков и грудины.

Первые центры окостенения появляются в хрящевых закладках ребер

на 6—8-й неделе внутриутробного периода на уровне реберного угла и

начинают разрастаться в обе стороны. Раньше всех центры окостене

ния появляются в VI и VII ребрах, затем в остальных. Окостенение ре

бер происходит не на всем их протяжении. В каждом ребре его перед

ний (грудинный) конец остается на разном протяжении хрящевым.

К концу 4-го и началу 5-го месяца отношение костной части ребер к

хрящевой соответствует таковому у взрослого. В 10—15 лет появляют

ся добавочные центры окостенения для головки ребра и для его бу

горка (у XI и XII ребер бугорки отсутствуют). Слияние добавочных

центров с ребрами заканчивается к 20—22 годам. В дальнейшем у

взрослого человека в разное время реберные хрящи подвергаются

обызвествлению (омелению). В них откладывается известь: сначала на

границе с костной частью в виде тонкого кольца, затем полосами по

поверхности хряща и вкраплениями в его толще. Этот процесс инво-

лютивный, дистрофический. Раньше всего он начинается в хрящах I па

ры ребер, которые к 25 годам могут быть полностью обызвествлены,

затем в разные сроки в хрящах остальных ребер и позже всего во

II паре.

Окостенение всех костей туловища идет в основном энхондраль-

ным путем — так же, как окостеневают эпифизы и апофизы трубча

тых костей и губчатые кости. Каждый центр окостенения имеет свои

«сосудистые ворота», где в хрящ со стороны надхрящницы внедряются

сосуды, обеспечивающие процесс окостенения. Перихондральное косте-

образование лишь завершает окостенение, создавая аппозиционным пу

тем поверхностный слой кости. На боковых поверхностях позвонков

этот слой очень тонкий. В грудине и особенно в ребрах он значительно

толще.

Рентгенологическая картина скелета туловища в детском возрасте

значительно отличается от таковой у взрослого и видоизменяется в раз

ные возрастные периоды. На снимках позвоночника новорожденного

(рис. 49) во всех отделах его, кроме копчикового, выявляются центры

окостенения тел и дуг с отростками. Тела четко очерчены, имеют двоя

ковыпуклую, почти овальную форму в грудном и поясничном отделах

и неправильно треугольную в шейном. Тела позвонков на всем протя

жении разделены между собой широкими светлыми промежутками, со

ответствующими межпозвоночным дискам и неокостеневшим частям тел

позвонков. Поперек, через середину каждого тела, проходит полоса

просветления — канал сегментарного сосуда. Эта полоса хорошо выяв

ляется на боковом снимке, где как бы разделяет тело на две (верхнюю

и нижнюю) половины, а у заднего контура тела вертикально идущая

полоса просветления разделяет тело и корни дуг. На боковом снимке

определяется изгиб крестца, остальные изгибы отсутствуют. На пря

мом снимке отчетливо прослеживается полоса просветления, разделя-

103

ющая дуги на уровне остистого отростка на две половины. Эта рентге

нологическая картина точно отображает состояние окостенения позво

ночника у новорожденного.

К 1 году форма тел меняется. Они увеличиваются, становятся почти

прямоугольными с закругленными углами. Замыкающие пластинки

верхней и нижней поверхности (за счет которых идет процесс остеоге-

неза) расширяются, становятся неровными, местами двухконтурными,

несколько бугристыми. К 3—6 годам исчезают полосы просветления

между телами и корнями дуг, а также посредине дуг (за исключением

крестцового отдела, где слияние дуг наступает в возрасте 10—14 лет).

Просвет сосудистого канала в телах позвонков суживается и постепен

но исчезает, сохраняясь дольше всего на боковом снимке в виде насе

чек по переднему и заднему контурам тела (рис. 50, а), но может оста

ваться в 18 лет и позже. На протяжении 1—8 лет формируются изги

бы позвоночника. По мере роста и окостенения тел позвонков светлые

промежутки между ними уменьшаются, замыкающие пластинки верх

ней и нижней поверхностей сужаются и выравниваются, становятся од

ноконтурными. Неокостеневшими остаются лишь краевые канты — лим-

бусы (апофизы), что на снимках в боковой проекции обусловливает

закругление углов тел и небольшие краевые вырезки, которые наиболее

выражены у переднего контура тела, в силу чего он иногда приобрета

ет ступенчатую форму.

Первые признаки окостенения в лимбусе выявляются на боковом

снимке в 8—10 лет, чаще всего у передней поверхности нижних груд

ных и верхних поясничных позвонков. Они представляются как одиноч

ные или множественные, быстро сливающиеся вместе точки окостенения,

образующие небольшие, треугольной формы добавочные тени, распола

гающиеся у закругленных передних углов тел позвонков или в их вы

резках (рис. 50, б). По мере их окостенения они обусловливают появле

ние волнистости и трехконтурности у замыкающих пластинок верхней

и нижней поверхностей тел (рис. 50, в). Слияние лимбусов продолжа

ется на протяжении 16—20 лет, и по его окончании тела позвонков

приобретают присущую им у взрослого форму, вновь становясь одно

контурными. Иногда в 14—16 лет на боковом снимке можно выявить

добавочные точки окостенения для остистых отростков, а на прямом —

для поперечных отростков. Очень редко удается обнаружить добавоч

ные точки окостенения и у суставных отростков поясничных позвонков.

Некоторые особенности у детей представляет рентгенологическая

картина краниального и каудального отделов позвоночника. На сним

ках верхних шейных позвонков у аксиса, кроме полос просветления,

отделяющих его тело от дуги и разделяющих дугу, выявляется полоса

просветления, идущая поперечно у основания зубовидного отростка;

в возрасте старше 6 лет она исчезает. В это время появляется добавоч

ный центр окостенения для его верхушки, который сливается с основ

ным в 8—9 лет. В крестце по мере окостенения светлые промежутки

между телами уменьшаются и к 16 годам исчезают. Крестцово-под-

вздошные сочленения до 14—16 лет располагаются в сагиттальной

плоскости, и их рентгеновские суставные щели представляются в виде

широких одиночных полос просветления. Окостенение копчиковых поз

вонков в отличие от всех остальных начинается только после рождения:

I копчикового — в 3—5 лет, остальных — в 6—9 лет.

На прямом и косом снимках хорошо выявляются возрастные осо

бенности ребер. У новорожденных и детей до 10—12 лет между боко-

105

выми поверхностями тел позвонков и ребрами имеются широкие свет

лые промежутки, которые соответствуют реберно-позвонковым суставам

и еще не окостеневшим головкам ребер (см. рис. 49, а). В возрасте

между 12 и 14 годами здесь выявляются центры окостенения головок,

которые постепенно увеличиваются, и к 18 годам окончательно форми

руется головка и реберно-позвоночный сустав. Добавочные центры

окостенения для бугорка ребра рентгенологически обычно не выяв

ляются.

На боковом (и косом) снимке грудины (см. рис. 49, в) хорошо вы

является ее рукоятка, отделенная широкой полосой просветления от

тела, которое также разделено полосами просветления на два — три

сегмента. Полосы просветления в теле исчезают к 15—18 годам. Поло

са просветления между телом и рукояткой грудины суживается, но со

храняется и у взрослого. В 5—9 лет формируются яремная вырезка и

углубления по бокам тела для II—V пар ребер.

ВАРИАНТЫ СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА

Сложность и многоэтапность развития и формирования скелета ту

ловища обусловливают многочисленные отклонения и нарушения в его

течении, которые могут возникнуть по разным, еще мало изученным

причинам. Именно при исследовании скелета туловища и особенно поз

воночника рентгенологу приходится часто сталкиваться с весьма раз

нообразными вариантами анатомического строения и давать им не

только рентгеноанатомическую трактовку, но и правильную функцио

нально-физиологическую оценку, поскольку отклонения от нормы в ске

лете туловища варьируют от едва выраженных изменений до тяжелых

уродств, приводящих к полной инвалидности. Этим вопросам посвяще

на огромная литература, и не случайно они превратились в медико-

юридическую проблему [Косинская Н. С, 1966]. Эта проблема связана

со многими социальными вопросами — выбором профессии, опреде

лением возможности заниматься тем или иным видом спорта, опреде

лением пригодности к несению военной службы, решением о переводе

с одного вида труда на другой и определением инвалидности и т. д.

При этом нередко возникает вопрос, считать ли конкретного носителя

того или иного варианта здоровым, полноценным субъектом или не

полноценным, предрасположенным к ряду заболеваний или даже боль

ным. Этот вопрос имеет огромное не только чисто психологическое

(с точки зрения ятрогении), но и социальное значение.

Отклонения в анатомическом строении скелета туловища могут

быть онтогенетического и филогенетического происхождения. Онтогене

тические отклонения связаны с теми или иными нарушениями процесса

эмбрионального развития, главным образом в период пересегментации

позвоночника, а также появления и слияния центров окостенения. От

клонения филогенетического порядка связаны с эволюцией вида и но

сят в основном численный характер. Они выражаются в изменении

соотношений позвонков с ребрами, большая часть которых у человека

редуцировалась, в изменении числа позвонков в соответствующем от

деле позвоночника, в подвижности границ между отделами, когда поз

вонок одного отдела уподобляется соседнему (поглощается соседним

отделом). Это явление, получившее название ассимиляции, наблюдает

ся на уровне всех переходных границ позвоночника: шейно-черепной

106

(краниовертебральной), шейно-грудной, грудо-поясничной, пояснично-

крестцовой и крестцово-копчиковой (см. рис. 13).

Перемещение границ происходит как в краниальном, так и в кау

дальном направлении, но частота перемещения в ту или другую сто

рону на разных уровнях различна. Так, на уровне шейно-черепной

границы чаще встречаются ассимиляция атланта и слияние его с заты

лочной костью, нежели манифестация, т. е. выделение как бы добавоч

ного позвонка (проатланта) из элементов затылочной кости (см. с. 174).

На шейно-грудной границе очень часты уподобления последнего шей

ного позвонка грудному (дорсолизация) с наличием добавочных ребер

и крайне редки обратные соотношения. На грудопоясничной границе

уподобление последнего грудного позвонка I поясничному с редукцией

XII пары ребер встречается редко, а появление добавочных ребер у I

поясничного позвонка и уподобление его грудному значительно чаще.

На пояснично-крестцовой границе уподобление V поясничного позвонка

крестцовому (сакрализация) встречается у каждого 4—5-го человека,

а обратные соотношения (люмбализация) — в единичных случаях.

На крестцово-копчиковой границе чаще всего встречаются ассимиляция

крестцом I копчикового позвонка и редукция последних копчиковых.

Таким образом, численная формула позвоночника (7 шейных,

12 грудных, 5 поясничных и 4—5 копчиковых; общее число 33—34 по

звонка) — это лишь средняя формула, которая может индивидуально

варьировать в отношении как абсолютного, так и относительного числа

позвонков. В силу подвижности границ между отделами позвонки, на

ходящиеся на этих границах, получили название «переходных». Для

отнесения переходных позвонков к тому или иному отделу позвоноч

ника, кроме подсчета позвонков, может служить и ряд ориентиров. Так,

в поясничном отделе, где численные варианты наиболее часты, на

прямом снимке хорошо контурируются поясничные мышцы (m. psoas).

Их наружные контуры всегда начинаются от боковых поверхностей те

ла Th

XII

. Вторым критерием может служить горизонтальная линия,

проведенная по верхним краям крыльев подвздошных костей. Она про

ходит через межпозвоночный диск L

I V

—L

, и тело L

располагается ни

же этой линии.

В процессе филогенеза в шейном, поясничном и крестцово-копчико-

вом отделах позвоночника ребра редуцировались. Они сохранились

только в грудном отделе. Но до настоящего времени взаимоотношения

между позвонками и ребрами еще окончательно не установились.

И здесь встречаются частые численные отклонения как в сторону уве

личения (чаще), так и в сторону уменьшения числа ребер.

На границе шейного и грудного отделов позвоночника добавочные

шейные ребра обычно возникают у VII шейного позвонка и чаще с обе

их сторон (рис. 51). Как очень редкий вариант они наблюдаются у

и других шейных позвонков. По величине и степени развития шей

ные ребра очень вариабельны: от небольших добавочных фрагментов у

поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые си-

ностозируют с I ребром и даже достигают рукоятки грудины (б, в).

Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5—7%

случаев, чаще у женщин. Гораздо более редким вариантом является

редукция I пары ребер (обычно симметричная), которая может выра

жаться в отсутствии передних отрезков ребер или в отсутствии их

средней части при сохранении у рукоятки грудины обызвествленных

реберных хрящей (а). При добавочных шейных ребрах VII шейный

107

Рис. 51. Варианты шейных ребер.

позвонок уподобляется I грудному, при редукции I пары, наоборот,

I грудной (8-й позвонок) напоминает шейный позвонок.

Такого же рода варианты встречаются на границе грудного и пояс

ничного отделов, где у I, крайне редко II поясничного позвонка могут

возникнуть добавочные поясничные ребра или редуцироваться XII па

ра ребер у последнего грудного, поскольку XII ребра сами по себе яв

ляются рудиментарными. Добавочные поясничные ребра (рис. 52)

встречаются в 8—9% случаев. Как и шейные, они могут быть одно

сторонними (а) и несколько чаще двусторонними (б, в). Форма и раз

меры поясничных ребер очень разнообразны. Это могут быть неболь

шие, округлые, овальные, треугольные, продолговатые фрагменты, рас

положенные у поперечного отростка, обычно отделенные от него тонкой

щелью и даже несколько смещенные. Это могут быть и длинные отрост

ки типа настоящих ребер.

Если имеются добавочные поясничные ребра, I поясничный позво

нок (20-й) становится грудным и число поясничных позвонков умень-

108

Рис. 52. Варианты поясничных ребер.

шается. При редукции XII пары ребер их число, наоборот, увеличива

ется, так как XII грудной позвонок (19-й) становится поясничным. Эти

переходные позвонки (19-й и 20-й) могут быть как дорсолюмбального,

так и люмбодорсального типа, и ребер может насчитываться как 11,

так и 13 пар. Кроме численных вариантов, в ребрах часто встречаются

различные деформации. Это прежде всего вилкообразное расщепление

переднего конца ребра на разном его протяжении. Такое раздвоение

известно под названием ребра, или вилки, Лушки и встречается обыч

но в среднем отделе грудной клетки в одном ребре (см. рис. 44), край

не редко в нескольких. Встречаются также лопатообразные расширения

переднего конца ребра без его расщепления. Иногда между двумя со

седними ребрами в верхнем и среднем отделах грудной клетки возни

кает синостоз. Он может быть значительным по протяжению, но чаще

имеет вид сплошного или разделенного щелью мостика.

Наиболее частыми являются варианты на границе поясничного

и крестцового отделов позвоночника, которая приходится на 24—25-й

позвонок. Эти переходные позвонки, так же как 19-й и 20-й, могут иметь

черты позвонка из другого отдела. Так, I крестцовый позвонок (25-й)

может иметь черты поясничного, что встречается очень редко, и тогда

поясничный отдел увеличивается до 6 позвонков* а крестец укорачи

вается до 4. Значительно чаще V поясничный позвонок (24-й) приоб

ретает черты крестцового, и тогда в поясничном отделе оказывается

4 позвонка, а в крестцовом 6. Такой вариант, получивший широко рас

пространенное название «сакрализация», встречается в разнообразных

ее проявлениях почти у 25% людей.

Форма и степень сакрализации чрезвычайно разнообразны. Она вы

ражается в одностороннем или двустороннем увеличении и утолщении

поперечных отростков L

от едва заметных до резко выраженных. Уве

личенные отростки могут не достигать боковых масс крестца (неполная

сакрализация), но при значительном увеличении сравниваются по раз-

109

Рис. 53. Сакрализация.
а — односторонняя; б — двусторонняя.

мерам с боковыми массами и соединяются с ними (полная сакрализа

ция) . В этом месте возникает синхондроз или даже сустав, может на

ступить и полное костное сращение; тогда крестец, образованный 6

позвонками, будет иметь (с одной или с обеих сторон) 5 пар крест

цовых отверстий (рис. 53). При значительном удлинении поперечного

отростка он может достичь крыла подвздошной кости, где также может

возникнуть дополнительное соединение. Все виды сакрализации можно

свести к четырем формам — неполной (односторонней и двусторонней)

и полной (односторонней и двусторонней) с многочисленными вариан

тами в каждой из них. Иногда встречаются обызвествление и окостене

ние связок между поперечным отростком L

и крылом подвздошной ко

сти, как односторонние, так и, чаще, двусторонние (псевдосакрализа

ция). Поперечные отростки остальных поясничных позвонков также

вариабельны по форме и размерам. Они могут быть недоразвиты, раз

ными по величине у соседних позвонков, а также справа и слева, иног

да соединяться между собой. Как люмбализация, так и сакрализация

может переместить и изменить форму переходного пояснично-крестцово-

го мыса, что имеет акушерское значение.

Варианты на крестцово-копчиковой границе, где между каудальным

концом крестца (30-й позвонок) и I копчиковым позвонком (31-й) име

ется хрящевая прокладка наподобие межпозвоночного диска, проявля

ются ассимиляцией копчикового позвонка. Как и сакрализация, асси

миляция копчикового позвонка может быть односторонней и двусто

ронней, полной и неполной. При неполной ассимиляции слияние крест

ца и копчикового позвонка происходит в одной из половин последнего

(правой или левой), где может образоваться одно добавочное крестцо

вое отверстие. При полной ассимиляции слияние происходит на всем

протяжении и I копчиковый позвонок становится последним крестцо

вым, образуя V пару крестцовых отверстий (рис. 54, г).

Таким образом, крестец может состоять из 6 позвонков не только

за счет сакрализации, т. е. ассимиляции V поясничного позвонка, но и

110

Рис. 54. Варианты копчика.

за счет ассимиляции I копчикового. Остальные копчиковые позвонки

могут быть редуцированы в разной степени, уменьшены в числе до 1 —

2, слиты между собой и располагаться с искривлением в ту или другую

сторону (рис. 54, а, б, в). Наряду с этим в редких случаях наблюдаются

увеличение числа копчиковых позвонков, сохранение всех эмбриональ

ных зачатков, как бы восстановление у человека хвоста (атавистиче

ский вариант).

Варианты развития грудины, являющейся производной ребер, очень

редки и носят смешанный характер. Продольное расщепление грудины,

возникающее при неслиянии ее парной первичной закладки, относится

к тяжелым формам аномалий. В то же время встречаются ничем не

проявляющие себя щели и костные дефекты в ее теле, которые явля

ются отображением ее сегментарного строения — частичного неслияния

сегментов. У верхнего края рукоятки грудины иногда располагаются

одна или симметрично две сверхкомплектные надгрудинные (os supras

ternalia) или окологрудинные (os parasternalia) кости, возникающие

из добавочных непостоянных точек окостенения. Они могут быть само

стоятельными или сросшимися с рукояткой. Для человека это регрес-

111

Рис. 55. Бабочковидные позвонки (а, б, в).

сивный филогенетический вариант — рудимент эпистернума (см.

рис. 43, в). Регрессивными являются и варианты мечевидного отрост

ка — рудиментарного образования из хрящевой части редуцированных

ребер, который может быть различной длины и формы — одиночный

или раздвоенный, с отверстием в середине, загнутый кпереди или кза

ди, с тупым или заостренным концом.

Подавляющее большинство отклонений от нормы в позвоночнике

имеют онтогенетический характер и являются аномалиями, имеющими

то или иное клиническое значение и в разной степени нарушающими

функцию позвоночника. Лишь некоторые из них, ничем себя не прояв

ляющие и оказывающиеся случайной рентгенологической находкой,

могут быть условно отнесены к анатомическим вариантам. Это недо

развитие тел позвонков выражается в образовании бабочковидных и

клиновидных позвонков. Возникновение бабочковидного позвонка

(spina bifida anterior) обусловлено отсутствием слияния парной за

кладки его тела в раннем мезенхимальном и хрящевом периоде фор

мирования позвонка. Обе половины тела (правая и левая) остаются

неслившимися, и в дальнейшем каждая из них принимает в силу на

грузки клиновидную форму, а вместе — форму крыльев бабочки. Обыч

но изменен бывает один позвонок, реже два (рис. 55).

Боковые клиновидные позвонки — это полупозвонки, у которых не

развилась одна из половин (правая или левая) первичной закладки.

У заднего клиновидного позвонка оказывается недоразвитой передняя

половина его тела при наличии двух центров окостенения — передней

112

Рис. 56. Клиновидные позвонки.

и задней — в его хрящевой закладке. Боковой клиновидный позвонок

(рис. 56, б) в большинстве случаев сопровождается врожденным ско

лиозом, но клинически он может мало проявляться. При редком ва

рианте двух клиновидных позвонков, расположенных на разных уров

нях и с противоположных сторон (так называемые альтернирующие

полупозвонки) (рис. 56, в), они могут себя ничем не проявлять. Зад

ний клиновидный позвонок (рис. 56, а) в зависимости от его размера

может обусловить кифоз той или иной степени, но может также ничем

себя не проявлять и быть случайной находкой рентгенолога. Чаще все

го бабочковидные и клиновидные позвонки встречаются в нижнегруд-

ном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе боковой

полупозвонок может иметь ребро, и тогда число ребер по обеим сто

ронам будет разным (рис. 56, г).

113

Блоки (конкресценция) позвонков (рис. 57) обусловлены наруше

нием процесса сегментации на ранней фазе развития позвоночника и

выражаются в слиянии 2 (реже 3) позвонков с недоразвитым или пол

ным отсутствием диска между ними, причем сами позвонки остаются

неизмененными. Слияние может быть полным, когда сливаются тела и

дуги, или частичным (чаще только дуги). Блоки встречаются в шей

ном, реже в верхнегрудном отделе позвоночника, крайне редко в пояс

ничном. Иногда встречается блок клиновидного полупозвонка с рядом

расположенным позвонком. Блоки позвонков могут себя ничем не про

являть, так как функция блокированного сегмента компенсируется со

седними.

Наибольшее число отклонений онтогенетического порядка (как и

филогенетического) наблюдается в переходном пояснично-крестцовом

отделе. На первом месте по частоте стоит расщепление дуг — так на

зываемая spina bifida posterior. Это название, предложенное Тульпиу-

сом (1641) и сохранившееся в анатомической литературе с XVII века

до наших дней, не отражает сущности возникающих нарушений (так

же как и spina bifida anterior), ибо происходит не раздвоение (bifi-

das — разделенные надвое) дуги (или тела) позвонка с образованием

щели, а наоборот, неслияние двух ее парных закладок. Это может про

изойти на ранней фазе эмбриогенеза в результате недоразвития не-

вральных отростков в склеротоме и обусловить недоразвитие или пол

ное отсутствие дуги, что обычно сочетается с различными, иногда тя

желыми пороками развития невральной трубки, а также на более позд

них этапах в фазе остеогенеза при задержке процесса окостенения и

костного слияния в заднем отделе дуги с недоразвитием остистого

отростка. Таким образом, spina bifida — понятие далеко не однознач

ное, и к анатомическим вариантам может быть отнесена лишь одна из

ее форм — spina bifida occulta (скрытая), не сопровождающаяся изме

нениями спинного мозга и его оболочек, впервые описанная Вирхо-

вым в 1875 г.

Щели в дугах позвонков могут локализоваться во всех отделах поз

воночника, но чаще всего они наблюдаются в крестце и V поясничном

позвонке (рис. 58, а). Этому способствует то, что в этом отделе дуги

сливаются позднее всех остальных. Так, А. Д. Сперанский (1925), ко

торый наиболее подробно изучил этот вопрос с анатомической точки

зрения, установил наличие щелей в области крестца у 67% людей. Он

считает, что это лишь проявление редукции органа, утратившего в

процессе филогенеза свое первоначальное значение. Форма и размеры

щелей очень вариабельны. Это может быть узкая щель, пересекающая

дугу L

или S

на уровне остистого отростка и делящая его пополам.

Наряду с этим щель может распространяться на 2—3 крестцовых поз

вонка или на весь крестцовый канал, от задней стенки которого могут

остаться лишь небольшие костные фрагменты остистых отростков

(рис. 58, б).

Большие материалы рентгеноанатомических наблюдений, накоплен

ные разными авторами, и собственный опыт позволили Н. С. Косин-

ской (1966) категорически высказаться по этой, ранее вызывавшей

большие споры проблеме: «Изолированные щелевидные дефекты в зад

ней стенке позвоночного канала на уровне L

и все варианты их на

уровне крестца вплоть до отсутствия всей задней стенки крестцового

канала относятся к числу нормальных особенностей строения организ

ма человека, не являются почвой для вторичных патологических про-

114

Рис. 58. Расщепление дуг.

115

Рис. 57. Блок позвонков.

цессов, не имеют клинического

значения и не влияют на тру

доспособность».

В поясничном отделе поз

воночника, кроме щелей в зад

нем отделе дуги, встречаются

щели в ее боковых межсустав

ных отделах. Такие щели на-

блюдаются в дуге V реже в

дуге IV и очень редко в других

поясничных позвонках (рис.

59). Сама по себе такая щель,

особенно односторонняя, не

имеет клинического значения.

Но чаще они бывают двусто

ронними, обусловливая в даль

нейшем под влиянием статиче

ских нагрузок смещение тела

позвонка кпереди — спондило-

листез. Причины возникнове

ния щелей в боковых межсус-

ставных отделах дуг, получив

ших название спондилолиза,

до сих пор не имеют однознач

ного объяснения; этому вопро

су посвящена многочисленная

литература.

К анатомическим вариан

там онтогенетического поряд

ка относятся варианты отростков дуг. Чаще всего это асимметрия сус

тавных отростков поясничных позвонков, которая встречается в 3%

случаев, с расположением правых и левых межпозвонковых суставных

Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 7