Рентгенанатомия скелета (И. Логунова)

Очень индивидуальны и соотношения между крестцом и опираю

щейся на него подвижной частью позвоночника на уровне пояснично-

крестцового перехода, угол которого варьирует в значительных преде

лах. Различна и кривизна самого крестца (см. рис. 37, 41). Из всех

отделов позвоночника крестец имеет наиболее выраженные половые

различия. У женщин он значительно короче и шире, чем у мужчин.

Копчик (копчиковая кость) — рудимент хвоста, ставшего ненужным

человеку, представляет собой в общей сложности небольшую изогну

тую пирамиду, продолжающую кривизну крестца (но иногда располо

женного к нему под некоторым углом) и направленную вершиной кни

зу. Копчик состоит из 4, реже из 5 позвонков, от которых остались не

большие фрагменты тел. Лишь в I позвонке сохранились рудименты

поперечных отростков в виде небольших боковых выступов и верхних

суставных отростков — копчиковые рожки, которые связаны с рожка

ми крестца. Между нижней площадкой крестца и верхней копчика име

ется синхондроз — хрящевая прокладка по типу межпозвонкового дис

ка, в центре которой часто имеется небольшая полость. Благодаря

этому копчик обладает некоторой подвижностью по отношению к кре

стцу (что имеет большое значение при родах). Между рудиментами

тел остальных копчиковых позвонков также расположены небольшие

хрящевые прокладки, связывающие их в одно целое. Эти прокладки

у взрослого постепенно окостеневают, а в пожилом возрасте может око

стенеть и крестцово-копчиковый синхондроз, обусловливая срастание

копчика с крестцом. Связочный аппарат крестцово-копчикового отдела

имеет свои особенности. Длинные связки позвоночника (передняя, зад

няя и надостистая) заканчиваются на крестце, короткие (междужко-

вые, межпоперечные, межостистые) отсутствуют. Наряду с этим очень

мощные связки прочно соединяют крестец и копчик с костями таза,

способствуя выполнению функции опоры (см. с. 294).

ГРУДНАЯ КЛЕТКА. Грудная клетка образована 12 парами дуго

образно изогнутых ребер, отходящих от грудных позвонков и соеди

ненных спереди по медианной линии тела грудиной. Между ребрами

имеются 11 пар межреберных промежутков, затянутых двойным слоем

(наружным и внутренним) связок. У взрослого грудная клетка имеет

форму усеченного сверху и снизу и несколько сдавленного спереди на

зад конуса. Вверху она сужена и имеет верхнее грудное отверстие

(апертуру), образованное телом Th

, I парой ребер и яремной вырез

кой грудины. Это отверстие овальной формы, средних размеров (10x

x6 см). В нем располагаются верхушки легких, пищевод, трахея и

сосуды. Книзу грудная клетка расширяется, достигая на уровне VIII

ребра наибольшего размера. Затем она несколько суживается и за

канчивается нижним грудным отверстием, значительно большим, чем

верхнее. По форме она приближается к округлому, средние размеры

20x17 см. Оно затянуто мышечно-сухожильной (грудо-брюшной) пе

репонкой — диафрагмой, разделяющей грудную и брюшную полости.

Границей нижнего отверстия являются тело Th

XII

и нижние края XII

ребер, передние края X и XI ребер, межреберный угол и мечевидный

отросток грудины. Грудная клетка несколько наклонена кпереди, и

ребра располагаются наискось. Этот наклон обусловлен давлением и

тягой верхних конечностей, расположенных относительно грудной клет

ки спереди, и неравномерной тяжестью внутренних органов грудной по

лости. Из-за наклона грудной клетки передние концы ребер у взрос

лого человека располагаются ниже соответствующих позвонков.

Р е б р а . Из 12 пар ребер, образующих грудную клетку, верхние

7 пар, соединяющиеся непосредственно с грудиной, называются истин

ными, следующие 3 пары (VIII, IX, X), соединяющиеся друг с другом,

получили название ложных, а XI и XII пары — это свободные (колеб

лющиеся, флюктуирующие) ребра (см. рис. 26).

Ребра — длинные, плоские, изогнутые пластины, состоящие из двух

частей: задней — костной и передней — хрящевой, прочно соединены

между собой в одно целое своеобразным костно-хрящевым сращением

(синостохондрозом). Костная часть ребер — это твердая основа для

прикрепления мышечных массивов и внутренних органов. Хрящевая—

это эластическая часть, растяжение которой способствует уменьшению

давления на внутренние органы при дыхательных движениях грудной

клетки и увеличению объема этих движений. Каждая пара ребер в

зависимости от расположения в грудной клетке и конституции челове

ка имеет свою форму и степень изогнутости, разную длину и разные

соотношения костной и хрящевой частей.

Задний конец всех ребер имеет утолщенную, несколько конусовид

ную головку. На ней располагается суставная площадка для сочлене

ния с позвоночником, которая на головках II—X ребер разделена гре

бешком на две, неравные фасетки (верхняя меньше нижней). За го

ловкой, идет шейка почти цилиндрической формы, на верхней поверх

ности которой' (за исключением I и XII ребер) имеется гребень. Шейка

заканчивается бугорком ребра. Бугорки верхних 10 пар ребер несут

на себе суставные площадки для сочленения с поперечными отрост

ками позвонков. Латеральнее бугорка начинается тело ребра. Это плос

кая и узкая пластина, изогнутая вдоль своей длинной оси спиралеоб

разно, а по длине вначале под углом, а затем дугообразно. Реберный

угол находится кнаружи от бугорка. На I ребре он совпадает с бугор

ком, в силу чего последний резко выражен (лисфранков бугорок). На

следующих он постепенно отступает все дальше, становится более по

логим и на XII ребре исчезает.

Тела ребер имеют две поверхности и два края. У I ребра, которое

располагается почти горизонтально, — это верхняя и нижняя поверх

ности и передний и задний края. У остальных, которые располагаются

вертикально, это внутренняя и наружная поверхности и, соответствен

но, верхний и нижний края. Верхний край более толстый, нижний —

заостренный, вдоль него идет борозда для прохождения сосудов и нер

ва. Тело I ребра самое короткое. Постепенно тела удлиняются до VIII

ребра, затем укорачиваются. XII ребро очень вариабельно по разме

рам и форме. Оно может быть относительно длинным и изогнутым

книзу (саблевидная форма) или коротким, горизонтально расположен

ным, с заостренной верхушкой (стилетообразная форма). На пе

реднем конце тел ребер имеются шероховатые, несколько вдавлен

ные площадки — место сращения костной и хрящевой частей

ребра.

Реберные хрящи являются непосредственным продолжением тел и

повторяют их форму. Их размеры находятся в прямо пропорциональ

ных соотношениях. Самый короткий хрящ у I, XI и XII ребер, самый

длинный у VII ребра. Реберные хрящи построены из гиалинового хря

ща, с хорошо выраженной структурой перекрещивающихся волокон,

что придает им упругость и прочность, покрыты надхрящницей, кото

рая является непосредственным продолжением надкостницы костной

части ребер.

Грудина — плоская, широкая, не

сколько изогнутая кпереди костная

пластина, которая образует переднюю

стенку грудной клетки (рис. 25). В

ней различают рукоятку, тело и мече

видный отросток.

Рукоятка грудины, наиболее широ-

кая часть ее, имеет по верхнему краю

яремную вырезку, по бокам которой

располагаются парные ключичные вы

резки, суставные впадины грудино-

ключичных суставов — места соедине

ния туловища с верхними конечностя

ми. Ниже рукоятки располагается те

ло грудины, более узкое и длинное,

соединенное под небольшим углом с

рукояткой — синхондрозом. У нижне

го конца тела располагается мечевид

ный отросток различной длины и фор

мы. Он также соединен с телом син

хондрозом.

С у с т а в ы г р у д н о й к л е т к и .

Ребра, образующие стенки грудной

клетки, соединяются спереди с груди

ной, а сзади с позвоночником. С гру

диной соединяются только 7 пар верх

них ребер, образуя реберно-грудинные сочленения с реберными хряща

ми (рис. 26). Хрящи I пары ребер соединяются синхондрозом с рукоят

кой грудины. Хрящи II пары ребер соединяются с грудиной на уровне

синхондроза между рукояткой и телом грудины. Здесь возникают суста

вы, суставная впадина для которых образована полувырезками на кра

ях рукоятки и тела и синхондрозом между ними, а внутри сустава про

ходит фиброзная перепонка, делящая его на два отдела. Хрящи следу

ющих 4 пар ребер образуют такие же суставы с телом грудины, на ко

тором имеются соответствующие суставные площадки, а хрящи VII па

ры ребер сочленяются с синхондрозом между телом и мечевидным от

ростком, на краях которых имеются небольшие суставные полувырезки.

В этом суставе внутрисуставная перепонка отсутствует. В ряде случаев

VII ребро не достигает грудины и соединяется с VI ребром. Все ребер

но-грудинные суставы плоские и малоподвижные. Суставными сумками

для них служит надхрящница ребер, переходящая в надкостницу гру

дины. Передние концы реберных хрящей VIII, IX и X пар ребер резко

загибаются кверху, не достигая грудины, и связываются друг с другом

плотной фиброзной тканью — синдесмозами, образуя посредине откры

тый книзу реберный угол. Передние концы коротких реберных хрящей

XI и XII пар ребер свободно лежат в мускулатуре брюшной стенки.

Иногда VIII ребра соединяются с грудиной, а концы X ребер остают

ся свободными.

С позвоночником ребра соединяются на уровне каждого грудного

позвонка 2 парами суставов — реберно-позвонковыми с телом позвонка

и реберно-поперечными с поперечными отростками. В реберно-позвон-

ковых суставах (рис. 26, б) I, XI и XII пар ребер головка ребра со

членяется с суставной впадиной тела соответствующего позвонка (см.

Рис. 25. Грудина.
а — вид спереди; б — вид сбоку.

Рис. 26. Суставы грудной

клетки.
а — реберно-грудинные; б — ре-

берно-позвонковые.

рис. 18). II—X пары ребер сочленяются со впадиной, расположенной

по краям тел смежных позвонков, и диском между ними; от гребня

головки к диску внутри сустава натянута фиброзная перепонка, раз

деляющая сустав на два отдела, расположенные под небольшим углом.

В суставах I, XI и XII пары ребер этих перепонок нет. В каждом су

ставе суставная сумка прикрепляется по краям суставных площадок и

подкреплена веерообразной связкой, идущей от головки ребра к бо

ковым поверхностям двух смежных позвонков.

Реберно-поперечные суставы между бугорком ребра и поперечным

отростком соответствующего позвонка имеются только у верхних

10 пар ребер.

Д в и ж е н и я г р у д н о й к л е т к и . Движения грудной клетки про

исходят синхронно во всех ее суставах, обеспечивая изменение объема

грудной полости, т. е. функцию дыхания. В движении принимают уча

стие все 12 пар ребер. Однако участие XI и XII пар ребер, не имею

щих соединения с грудиной и реберно-поперечных суставов, очень не

значительно. Ребра не только поднимаются и опускаются, но в разной

степени поворачиваются, расходясь передними концами в стороны.

В результате происходят увеличение и уменьшение переднезаднего и

поперечного размеров грудной клетки. В дыхательных движениях иг

рают большую роль реберные хрящи. При поднимании и отведении в

сторону ребер угловые изгибы хрящей выравниваются, сами хрящи

растягиваются и несколько скручиваются, слегка поворачиваясь в сво

их суставах с грудиной, несколько отодвигая ее кпереди. Все это зна

чительно способствует увеличению нижней апертуры грудной клетки.

Таким образом, дыхательные движения грудной клетки (помимо ро

ли диафрагмы) обеспечиваются сложным комплексом анатомических

образований. Это соответствующее устройство реберно-позвонковых,

реберно-поперечных и реберно-грудинных суставов, особая форма изог

нутости и наклона каждой пары ребер, разная длина и разное соот

ношение костной и хрящевой частей ребер и эластические свойства ре

берных хрящей. Весь этот сложный комплекс сформировался у чело

века в процессе антропогенеза.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ
СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА ВЗРОСЛОГО

Рентгенологическое изучение позвоночника производится в соответ

ствии с его анатомическим подразделением на отделы: шейный, груд

ной, поясничный и крестцово-копчиковый. Как правило, производятся

два снимка во взаимно перпендикулярных проекциях — прямой задний

и боковой (правый или левый) в положении исследуемого лежа на

спине и на соответствующем боку, которые дополняются двумя косыми

(для сравнения) с поворотом туловища в ту и другую сторону из ис

ходного положения лежа на спине. Некоторые участки позвоночника в

силу анатомических взаимоотношений с другими органами требуют спе

циальных снимков. Так, на прямом заднем снимке верхние шейные поз

вонки — атлант и аксис — перекрываются тенью нижней челюсти. Для

их изучения делается специальный снимок через широко открытый рот.

На боковом снимке верхние грудные позвонки Th

— Th

III

перекрыва

ются массивом плечевого пояса. Для получения их изображения при

меняется специальная укладка при максимальном разведении вверх и

вниз верхних конечностей. Учитывая наличие физиологических изгибов

позвоночника, особенно грудного кифоза, во избежание проекционного

искажения целесообразно дополнять обзорные снимки секторальным

для 2—3 позвонков и использовать приемы коррекции, а также соот

ветствующие наклоны центрального луча. Снимки позвоночника тре

буют специальных технических условий, а поясничный и особенно

крестцово-копчиковый отделы и медицинской подготовки (очистки ки

шечника).

Шейный отдел. На прямом снимке (рис. 27) отчетливо контуриру-

ются тела С

III

— С

VII

, которые имеют вид вытянутых прямоугольников,

с поперечником, значительно превышающим высоту (ср. рис. 16, а).

Верхний контур тел дугообразно вогнут и переходит с каждой стороны

в контур конусовидно проступающих кверху полулунных отростков.

Нижний контур тел, наоборот, дугообразно выпуклый, плавно закруг

ляется по бокам на уровне полулунных отростков нижележащего поз

вонка.

Между контурами тел соседних позвонков (начиная с нижней по

верхности С

) прослеживаются узкие (2—3 мм) дугообразные поло

сы просветления — межпозвонковые пространства, соответствующие

межпозвонковым дискам. Эти полосы по обе стороны переходят в еще

более узкие полоски просветления — рентгеновские щели добавочных

унковертебральных суставов, которые прослеживаются вплоть до Th

но отчетливее всего контурируются на уровне С

III

— C

(при выражен

ном лордозе и несоблюдении методических приемов укладки межпоз

воночные пространства могут не прослеживаться и контуры тел могут

пересекать друг друга). По бокам тела они переходят в боковые мас

сы, которые представляют собой суммарное отображение суставных и

реберно-поперечных отростков,

за общий неровный контур кото

рых в той или иной степени вы

ступают лишь их верхушки.

На границе тела и боковых

масс (ближе кверху) с обеих сто

рон несколько наискось книзу и

кнаружи располагаются овалы

(или полуовалы), являющиеся

отображением корней дуг. Они

четко очерчены у C

—C

и ме

нее четко у вышележащих поз

вонков. Расстояние между обра

щенными друг к другу контура

ми этих овалов соответствует по

перечнику позвоночного канала,

который на протяжении C

III

—

VII

остается одинаковым и рав

няется 28—30 мм. Пластины дуг

в виде лентовидной тени пересе

кают тела позвонков, соединяя

изображение корней. Иногда,

особенно при выраженном лор

дозе, их контуры могут быть бо

лее интенсивными, чем контуры

тел. В центре дуг располагаются

остистые отростки. У С

III

—C

их концы раздвоены и образуют

неправильно треугольной формы фигуру, вписывающуюся в изображе

ние тела соответствующего позвонка или нижележащего межпозвонко

вого пространства. Конец остистого отростка С

VII

более длинный и не

раздвоенный, проецируется на тело Th

О нормальных анатомических соотношениях между позвонками сви

детельствуют расположение остистых отростков по медианной линии

и одинаковая высота межпозвонковых пространств и щелей унковерте-

бральных суставов по обе стороны от нее. На прямом снимке на изо

бражение позвоночника накладывается широкая полоса просветления

(2—2,5 см), соответствующая воздушному столбу гортани, глотки и

трахеи. Вверху она суживается в узкий просвет голосовой щели, ко

торый при суперпозиции на тело C

III

—C

может симулировать рас

щепление дуги или тела. Иногда на уровне C

III

—C

прослеживаются

подъязычная кость и обызвествленные хрящи гортани. При наличии

анатомических вариантов шейного отдела позвоночника они отчетли

во определяются на прямом снимке и только блоки позвонков лучше

выявляются на боковом.

На прямом снимке, сделанном через широко открытый рот

(рис. 28), между краями верхних и нижних резцов располагается изо

бражение атланта и аксиса (ср. рис. 21 и 22, а). У края верхних рез

цов (нижние резцы обычно накладываются на нижний контур аксиса)

определяются в виде двух несколько выпуклых книзу линий контуры

мыщелков затылочной кости. Дуги атланта сливаются в общее

изображение, где несколько отчетливее прослеживается задняя дуга.

Боковые массы атланта дают суммарное изображение в виде парных,

Рис. 27. Прямой снимок шейного отдела.

симметрично расположен

ных теневых образований

трапециевидной формы.

Своими основаниями они

обращены кнаружи, где за

их контур выступают в сто

роны уплощенные и значи

тельно удлиненные попереч

ные отростки атланта. Ту

пые верхушки обращены

внутрь друг к другу. Между

ними остается большое про

странство (30—32 мм), со

ответствующее позвоночно

му отверстию атланта. В

центре его отчетливо конту-

рируется зуб аксиса.

Верхний контур боковых

масс — это суставная по

верхность парного атланто-

затылочного сустава (ср.

рис. 23, а). Рентгеновская

суставная щель каждого из них отчетливо прослеживается в виде не

сколько изогнутой книзу полосы просветления, идущей почти горизон

тально между контурами суставных поверхностей мыщелков затылоч

ной кости и боковых масс атланта. Нижний контур боковых масс —

это суставная поверхность боковых отделов сложного атлантоосевого

сустава. Рентгеновская суставная щель этого сустава отчетливо просле

живается в виде двух косо идущих сверху вниз симметричных полос

просветления между нижними контурами боковых масс атланта и сус

тавными площадками аксиса, продолжающимися в контуры его зуба.

Полосы просветления несколько расширяются кнутри, переходят под

тупым углом на уровне основания зуба в светлые промежутки между

его боковыми контурами и внутренними контурами боковых масс ат

ланта (внутренними контурами его позвонкового отверстия) и в свет

лый промежуток между верхушкой зуба и нижним контуром затылоч

ной кости. Эти участки соответствуют центральным отделам атланто

осевого сустава со всем его связочным аппаратом.

Зуб аксиса непосредственно продолжается в его тело и боковые мас

сы. В очень редких случаях у его основания прослеживается поперечная

полоска просветления, свидетельствующая об отсутствии слияния его

с телом (см. с. 100), что может симулировать перелом. На фоне тела

аксиса проецируются (чаще в виде полуовалов) корни его дуги и сама

дуга с остистым отростком, раздвоенный конец которого в виде непра

вильно треугольной формы фигуры вписывается в изображение тела.

Боковые массы представляют собой суммарное отображение реберно-

поперечных и нижних суставных отростков. Нижний контур тела акси

са выпуклый книзу (как и у остальных шейных позвонков), имеет хо

рошо выраженную замыкающую костную пластинку, которая граничит

с узкой полосой просветления межпозвоночного пространства (первый

межпозвоночный диск С

—С

III

). По бокам ее прослеживаются рентге

новские суставные щели унковертебральных суставов.

Рис. 28. Снимок верхних шейных позвонков через

открытый рот.

Рис. 29. Боковые снимки шейного отдела.

Таким образом, прямой снимок верхних шейных позвонков (в спе

циальной проекции) дает возможность также изучить сочленения че

репа с позвоночником — атлантозатылочный и атлантоосевой суставы.

Следует лишь учитывать, что рентгеновские суставные щели и светлые

промежутки, занятые сложным связочным аппаратом этих суставов,

на снимке кажутся как бы едиными, в то время как каждый сустав

анатомически обособлен.

О нормальных анатомических соотношениях в суставах головы су

дят только на строго прямом снимке по расположению зуба аксиса в

центре межпозвоночного отверстия атланта точно по медианной линии,

симметричности расположения и одинаковой высоте рентгеновских су

ставных щелей по обе стороны от него. Кроме того, в качестве ориен

тиров используются дигастрическая и бимастоидная линии. Первая со

единяет места прикрепления двубрюшных мышц у основания сосцевид

ных отростков, вторая — их верхушки. Зуб аксиса в норме не доходит

до дигастрической линии на 4—10 мм и превышает бимастоидную не

более чем на 1—2 мм [Задворнов Ю. Н., 1978].

На боковом снимке (рис. 29, а) отчетливо контурируются тела всех .

шейных позвонков (от C

до С

VII

), их дуги, суставные и остистые от

ростки, а также межпозвонковые диски и межпозвонковые суставы.

Атлант располагается непосредственно у контура затылочной кости.

Мыщелки затылочной кости и боковые массы атланта сливаются в од

но суммарное изображение, поэтому суставные щели атлантозатылоч-

ного сустава на боковом снимке обычно не прослеживаются. Передняя

дуга атланта представляется в виде интенсивно очерченного полуоваль

ного образования, проступающего кпереди за счет переднего бугорка

дуги. Задний контур его — это суставная поверхность переднего отдела

срединного атлантоосевого сустава. Задняя дуга атланта в виде косо

изогнутой книзу пластинки заканчивается интенсивно очерченным була

вовидным расширением, отображающим задний бугорок дуги атланта.

Передний контур задней дуги — это внутренняя поверхность межпозво

ночного отверстия атланта. Продольный (переднезадний) размер его

(между обращенными друг к другу контурами дуг), как и поперечный,

равняется 30—32 мм. В нем отчетливо контурируется зуб аксиса, рас

положенный эксцентрически — значительно ближе кпереди, несколько

выступая за верхний край передней дуги атланта. Между его передним

контуром и задним контуром передней дуги атланта имеется узкая (не

более 3 мм) полоса просветления — рентгеновская суставная щель пе

реднего отдела срединного атлантоосевого сустава. Позади зуба оста

ется большое просветленное пространство. Здесь располагаются зад

ний отдел срединного атлантоосевого сустава и все участвующие в его

образовании связки.

В части случаев в области атланта в качестве случайной рентгено

логической находки выявляются в различной степени выраженные

обызвествления его связок [Задворнов Ю. Н., 1979]. Чаще всего это

обызвествление косой атлантозатылочной связки, проходящей над поз

воночной бороздой, известное под названием «варианта Киммерле»

[Kimmerle, 1930]. Это обызвествление может быть частичным (выяв

ляться в виде отдельных фрагментов) и полным. В этих случаях об

разуется костная перемычка, превращающая борозду позвоночной ар

терии в сводчатое отверстие (рис. 29, б).

Зуб аксиса продолжается в его тело, которое имеет форму четырех

угольника (ср. рис. 22, б), передненижний угол которого вытянут кни

зу, а нижний контур дугообразно вогнут кверху. Зуб является продол

жением тела; иногда он несколько отклонен кзади. На фоне тела на

искось спереди назад располагается неправильно продолговатой формы

теневое образование, представляющее собой суммарное отображение

реберно-поперечных и верхних суставных отростков аксиса. Суставные

щели боковых атлантоосевых суставов не прослеживаются. От заднего

контура тела (его верхней половины) отходит суммарное изображение

обоих корней и самой дуги, переходящее в широкий и длинный ости

стый отросток. От нижнего контура дуги книзу проступает треуголь

ной формы суммарное изображение нижних суставных отростков с рез

ко подчеркнутой замыкающей пластинкой суставных поверхностей.

Правильность анатомических соотношений между атлантом и ак-

сисом определяется графически: прямая линия, соединяющая передний

и задний бугорки дуг атланта, строго параллельна линии, соединяющей

середину переднего контура тела аксиса с серединой его остистого от

ростка (об анатомических взаимоотношениях в суставе головы см.

с. 175).

Тела остальных шейных позвонков (С

III

—С

VII

) имеют почти одина

ковую форму. Это четырехугольная одноконтурная фигура с несколько

вытянутым книзу передненижним углом (ср. рис. 16, б). Верхний кон

тур ее прямой, нижний — дугообразно вогнут кверху. Оба контура ин-

тенсивно очерчены, так как отображают замыкающие пластинки тел.

При не совсем точной укладке (провисание шеи или ее незначительный

поворот) верхний, нижний или задний контуры могут представляться

раздвоенными (то же относится к контурам дуг и суставных отрост

ков). Вытянутость передненижнего угла у последних шейных позвонков

значительно уменьшается, и тело С

VII

уже почти правильно прямоуголь

ной формы. Размеры тел позвонков также почти одинаковы, но перед-

незадний размер С

III

—C

меньше, чем C

—С

VII

, а в некоторой части

случаев у них уменьшена и высота переднего отдела тела, что придает

им несколько клиновидную форму. Между контурами тел соседних поз

вонков, начиная с С

, располагаются высокие (4—6 мм), значительно

выше, чем на прямом снимке, межпозвоночные пространства. Они име

ют линзообразную форму с расширением задней половины, что соот

ветствует расположению мякотного ядра. Высота межпозвонковых про

странств несколько увеличивается в каудальном направлении. На фоне

тел позвонков в их задневерхнем квадранте, частично накладываясь на

межпозвонковые пространства, проецируется изображение реберно-

поперечных и полулунных отростков. Иногда передний бугорок ребер-

но-поперечного отростка C

(сонный бугорок) очень большой и вы

ступает за передний контур тела.

Кзади от тел отходит суммарное изображение правой и левой по

ловины дуг, переходящее в несколько скошенное книзу изображение

остистых отростков. Остистые отростки у С

III

—C

короткие (самый

короткий у С

III

); их нижние раздвоенные концы двухконтурны. Ости

стый отросток C

значительно длиннее, а С

VII

— самый длинный, име

ет закругленный, хорошо контурирующийся конец. Место перехода ду

ги в остистый отросток представлено четкой линией, идущей несколько

наискось сверху вниз. Эта линия является отображением задней стенки

позвоночного отверстия. Передняя его стенка — это задний контур тела

позвонка. Промежуток между этими контурами отображает сагитталь

ный (переднезадний) размер позвоночного канала. Если соединить ли

нией эти контуры вдоль всех позвонков (начиная с С

I I

), можно полу

чить полное представление о позвоночном канале, переднезадний раз

мер которого на протяжении шейного отдела равняется 28—30 мм,

несколько увеличиваясь в краниальном направлении. По непрерывно

сти и плавности этих линий судят о нормальных анатомических соотно

шениях между позвонками.

По верхнему и нижнему контурам дуг у места их отхождения от

тел располагаются межпозвоночные вырезки и отходят вверх и вниз

ромбовидной формы суставные отростки. Они располагаются наискось,

и нижний, как черепица, нависает над верхним отростком нижележа

щего позвонка (начиная с С

I I

). При правильной укладке их верхние

концы не заходят за задний контур тела, а нижние при нормальной

ширине позвоночного канала не достигают основания остистого отро

стка и каждая пара отростков дает четко очерченное суммарное изо

бражение с интенсивным контуром суставных поверхностей, между

которыми косо сверху вниз располагаются рентгеновские щели соот

ветствующей пары межпозвоночных суставов. При малейших погреш

ностях укладки их контуры удваиваются и щели правого и левого су-

ставов проекционно не совпадают. Иногда межпозвоночные суставы

—С

III

располагаются наискось с наклоном в боковую сторону.

В этих случаях их суставные щели на боковом снимке не прослежива

ются (рис. 29, в), что может быть принято за патологическое измене-

Рис. 30. Функциональное исследование шейного отдела.

а — сгибание; б — разгибание.

ние. На боковом снимке кпереди от тел позвонков располагается ши

рокая полоса просветления — воздухоносный столб глотки, гортани и

трахеи. Она отделена от передней поверхности тел интенсивной тенью

превертебральных мягких тканей. Эта тень, узкая вверху (до 5—6 мм),

ступенчато расширяется на уровне C

I V

—С

, достигая каудальнее этого

уровня ширины 15—20 мм. На уровне С

III

располагается подъязычная

кость, частично накладывающаяся на просвет глотки. Ниже могут

прослеживаться хрящи гортани.

В боковой проекции при правильной укладке хорошо определяется

степень шейного лордоза. Для того чтобы изучить состояние двига

тельных сегментов этого отдела, их стабильность или нестабильность,

делают два боковых снимка (в положении исследуемого сидя или стоя)

при максимальном сгибании шеи (наклоне головы кпереди) и макси

мальном разгибании (наклоне головы кзади). Можно использовать так

же прямые снимки с наклоном или поворотом головы в правую и левую

сторону, но они менее информативны. На первом снимке (сгибание)

(рис. 30, а) передние края тел сближаются. Межпозвонковые простран

ства расширяются кзади, остистые отростки веерообразно расходятся

в стороны. На втором снимке (рис. 30, б), наоборот, сближаются зад

ние края тел и остистые отростки, а межпозвоночные пространства

значительно расширяются кпереди.

При нормальных анатомических соотношениях между телами и дис

ками и нормальном физиологическом состоянии последних расширение

межпозвоночных пространств при сгибании и разгибании оказывается

Рис. 31. Косой снимок шейного отдела.

равномерным и почти одинаковым во всех двигательных сегментах.

Контурные линии, проведенные по передним и задним поверхностям

тел позвонков, будут соответственно выпуклыми или вогнутыми, но

плавными на протяжении всего шейного отдела. Отсутствие изменений

формы межпозвоночного пространства при функциональных пробах

свидетельствует о гиподинамии или полной фиксации (функциональный

блок) данного сегмента. Чрезмерное изменение формы межпозвоноч

ного пространства и большее сближение краев тел по сравнению с вы

ше- и нижележащими сегментами свидетельствует о гиперлабильности

этого сегмента, что может сопровождаться смещением тела позвонка

кпереди или кзади (антелистез, ретролистез) и ступенчатой деформа

цией контурных линий позвоночника. При оценке гиперлабильности

следует учитывать возможность ее возникновения как адаптационно-

компенсаторного приспособления при повышении функционального за

проса (гимнасты, артисты цирка и др.).

Для изучения межпозвоночных отверстий делают косые снимки с

поворотом шеи на 30—35° в правую и левую сторону. На косом сним

ке (рис. 31, а), начиная с С

—С

III

, отчетливо выявляются округлой

или несколько вытянутой формы межпозвоночные отверстия противо

положной стороны, несколько проекционно увеличенные в размерах.

Они образованы нижней и верхней межпозвоночными вырезками на ду

гах соседних позвонков, спереди ограничены заднебоковыми контура-

Рис. 32. Прямые снимки грудного отдела.

а — обзорный; б — секторальный.

ми тел, а сзади суставными отростками. При большей степени поворо

та шеи (на 45°) хорошо выявляются соответствующие половины дуг,

их корни, суставные отростки, остистые отростки и рентгеновские су

ставные щели межпозвоночных суставов (рис. 31, б). Половины дуг

прилежащей к пленке стороны, их корни, суставные и реберно-попе-

речные отростки вписываются в изображение тел и межпозвоночных

пространств.

Грудной отдел. На прямом (обзорном) снимке грудного отдела поз

воночника (рис. 32, а) получают изображение всех позвонков (Th

—

X I I

), однако в связи с наличием грудного кифоза в оптимальных ус

ловиях по отношению к центральному пучку лучей оказывается лишь

средний отдел, где изображение будет наиболее правильным, а ниже

лежащие и особенно вышележащие отделы в той или иной степени

(в зависимости от степени кифоза), проекционно искажены. Обзорный

снимок, особенно при значительно выраженном кифозе, следует допол

нять секторальными (отдельных сегментов) с соответствующим накло

ном центрального луча.

Обзорный снимок позволяет сравнительно изучить размеры всех

тел позвонков, высота которых равномерно увеличивается от Th

до

XII

, а поперечник несколько уменьшается на уровне Th

I I

—Th

, а за

тем также постепенно увеличивается (во всех телах поперечник пре

обладает над высотой), соотношение между позвонками, расположение

корней дуг, поперечник и конфигурацию позвоночного канала. Послед

нее осуществляется путем измерения расстояния между внутренними

контурами овальных фигур у верхних углов тел, отображающих корни

дуг, и соединением этих контуров на всем протяжении грудного отдела

(а также других отделов) двумя продольными линиями.

Поперечник позвоночного канала на уровне Th

—Th

равняется

28—30 мм, на уровне Th

I I I

—Th

суживается до 24—26 мм и затем сно

ва постепенно расширяется до 28—32 мм. Сужение позвоночного кана

ла на уровне Th

III

—Th

соответствует анатомическому строению позво

ночника (см. с. 50). Для суждения об анатомических взаимоотноше

ниях между позвонками вдоль боковых контуров тел проводят про

дольные линии, которые в норме, как и линии, отображающие контуры

позвоночного канала, должны быть плавными. Обзорный снимок позво

ляет также изучить все 10 пар реберно-поперечных суставов, располо

жение остистых отростков на фоне тел позвонков, по которому можно

судить о степени функционального сколиоза и его изменении, а также

выявить возможные варианты развития позвонков в грудном отделе.

Прямой секторальный снимок дополняет обзорный; на нем отчетливее

выступают все структурные детали изображения отдельных позвонков

(рис. 32, б).

На прямом снимке тела позвонков имеют прямоугольную форму с

четкими контурами и слегка закругленными углами (ср. рис. 17, а). Бо

ковые контуры несколько вогнутые, образованы тонкими компактными

пластинками, верхний и нижний — прямые, подчеркнутые за счет, ин

тенсивной тени замыкающих пластинок тел и краевых валиков (лим-

бусов). Они могут быть одноконтурными, но часто в них можно раз

личить два контура, принадлежащих переднему и заднему краям замы

кающих пластинок. Между телами располагаются межпозвоночные

пространства, высота которых равняется 3—4 мм, несколько увеличи

ваясь у нижних позвонков.

На фоне верхнебоковых отделов тел располагаются фигуры основа

ния корней дуг. У Th

—Th

они имеют форму вытянутых овоидов, ни

же становятся уже и даже несколько заостряются, а у нижних груд

ных опять округляются. В центре тел едва прослеживаются дуги, от

нижнего контура которых отходят интенсивные тени остистых отрост

ков. На уровне Th

—Th

III

они вписываются в соответствующие тела,

а.ниже проецируются и на нижележащие межпозвонковые простран

ства. Кверху от корней дуг, перекрывая межпозвоночное пространство,

проецируются верхние суставные отростки, которые сливаются с ниж

ними вышележащего позвонка, давая общее изображение, несколько

выступающее за боковые контуры тел. В стороне от корней дуг отхо

дят поперечные отростки. Они частично перекрывают проекционно уко

роченные (из-за изгиба ребер) изображения головок и шеек ребер

(кроме I ребра) и постепенно укорачиваются по направлению книзу.

У концов поперечных отростков Th

I I

—Th

, вписываясь в их изображе

ние, прослеживаются рентгеновские суставные щели реберно-попереч

ных суставов, располагающихся полукругом, несколько наискось свер

ху вниз и кнаружи. У тел Th

—Th

XII

эти суставы отсутствуют, и у бо

ковых поверхностей тел контурируются головки ребер. Слева вдоль

всего грудного отдела позвоночника выявляется узкая полоса паравер-

тебральных мягких тканей, которая в нижнем отделе может совпадать

с тенью нисходящей аорты. Справа паравертебральные мягкие ткани

отображения обычно не получают, но иногда проявляются довольно ин-

Рис. 33. Боковые снимки грудного отдела.
а — обзорный; б — секторальный.

тенсивной тенью с четким наружным контуром на небольшом протяже

нии книзу от Th

VIII

На боковом снимке (рис. 33) хорошо выявляются степень кифоза

грудного отдела и позвонки, начиная с Th

III

. Тела позвонков представ

ляются в виде четырехугольной фигуры с прямыми углами и четкими

контурами. В среднем отделе на высоте кифоза они могут быть не

сколько клиновидными. Переднезадний размер преобладает над высо

той, и оба размера постепенно увеличиваются до Th

XII

(ср. рис. 17, б).

Передний контур несколько вогнут, задний более интенсивный, прямой.

Верхний и нижний контуры, отображающие замыкающие пластинки тел

и краевые валики, несколько вогнуты и могут представляться как од

ноконтурными, так и удвоенными с различной степенью расхождения

двойного контура (таким же раздвоенным может оказаться и задний

контур). Это может быть обусловлено наличием грудного сколиоза

или неточностью укладки при снимке.

Межпозвоночные пространства невысокие, почти прямолинейные,

лишь несколько расширяющиеся кзади, в каудальном направлении по

степенно становятся выше и у нижних грудных позвонков приобретают

все более выраженную двояковыпуклую форму. От задних контуров

верхних половин тел позвонков отходят суммарные изображения обеих

полудуг с позвонковыми вырезками на верхних и нижних контурах их.

Межпозвоночные отверстия овальной формы, ограничены спереди зад

ним контуром тела, а сзади суставными отростками. Суставные отростки

(верхние и нижние) располагаются тотчас за межпозвоночными вы

резками, и каждая их пара дает суммарное изображение в виде остро-

конечных треугольников,

вытягивающихся кверху и

книзу (нижние нависают

над верхними отростками

нижележащих позвонков,

как черепицы). Между ин

тенсивно подчеркнутыми,

обращенными друг к другу,

их контурами проецируются

рентгеновские щели меж

позвоночных суставов, ще

ли которых направлены ко

со сверху вниз и несколько

кзади. Позади суставов рас

полагается сложное проек-

ционно суммирующееся изо

бражение остистых отрост

ков, поперечных отростков

и задних отделов ребер, за

контур которого могут не

сколько выступать лишь

концы остистых отростков.

На протяжении всего груд

ного отдела позвоночника

изображение каждой пары

ребер пересекает наискось сзади наперед изображение соответствую

щего позвонка. О нормальных анатомических соотношениях в грудном

отделе на боковом снимке, как и на прямом, судят по двум линиям,

проведенным по передним и задним контурам тел позвонков. Эти ли

нии плавные и параллельные одна другой, несколько дугообразно изо

гнуты из-за наличия грудного кифоза.

Боковой снимок Th

—Тh

(прицельный) производится в положе

нии на боку при максимально разведенных кверху и книзу верхних ко

нечностях. Этот прием позволяет избежать суперпозиции плечевого

пояса и получить четкое изображение С

V I I

—Th

I I

(рис. 34) — их

тел, дуг с суставными отростками, межпозвоночных пространств и меж

позвоночных отверстий.

Косые снимки в зависимости от степени поворота позволяют допол

нительно изучить межсуставные отделы дуг и остистые отростки, ко

торые не выявляются на боковом снимке, а также более детально ре-

берно-позвонковые и реберно-поперечные сочленения. На косых сним

ках хорошо выявляются и тела Th

—Th

Поясничный отдел. Прямой снимок (рис. 35, а) поясничного отдела

целесообразно производить так, чтобы на нем имелось изображение

-Th

и L

. ЭТО позволяет сразу изучить наиболее сложные в ана

томическом отношении и наиболее богатые вариантами строения его

переходные отделы. На прямом снимке тела поясничных позвонков

представляются в виде массивных четырехугольных образований с не

сколько вытянутыми в стороны углами (особенно нижними) и вогнуты

ми боковыми контурами (ср. рис. 19, а). Верхние и нижние поверхности

тел чаще всего представляются двухконтурными в силу их косой акси-

альности по отношению к пучку лучей из-за наличия поясничного лор

доза. Двойные контуры отображают передний и задний края лимбуса,

Рис. 34. Боковой снимок Th

—Th

Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 5