Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 3

Рентгеноанатомия составляет фундамент рентгенодиагностики заболе­

ваний костей и суставов, в связи с чем она получила название клини­

ческой; рентгеноанатомии. В нашей стране основы ее разработаны со­

ветскими рентгенологами (Д. Г. Рохлин, В. С. Майкова-Строганова, 

М. А. Финкельштей, А. В. Рубашова, Н. С. Косинская, В. А. Дьячен­

ко, С. А. Рейнберг и др.). Из зарубежных рентгенологов большой 

вклад в ее развитие внесли Hasselvander, Kohler, Grashey, Ruckenstei-

ner и др. 

Рентгеновский снимок — это теневое изображение, зависящее от 

плотности исследуемого объекта и степени поглощения в нем рентге­

новских лучей. Опорно-двигательный аппарат человека состоит из ча­

стей с разной радиационной плотностью. Надкостница, костный мозг, 

сосуды, нервы, суставные хрящи, хрящевые прослойки, суставная сум­

ка и связки, синовиальная жидкость, т. е. все мягкотканные образова­

ния, которые являются его составными элементами, проницаемы для 

рентгеновских лучей и не дают дифференцированного теневого изо­

бражения. Лишь скопления жировой ткани, обладающей наименьшей 

радиационной плотностью, могут выявляться по контрасту с окружаю­

щими их более, плотными образованиями. Мышцы в зависимости от 

их объема поглощают определенное количество излучения и дают ма­

лоинтенсивные тени. Только костная ткань, содержащая минеральные 

соли, обладает значительной радиационной плотностью и дает интен­

сивные тени костных структур различного рисунка соответственно 

строению губчатого и компактного костного вещества. Таким образом, 

на снимке получается изображение не всей кости как органа, а только 

минерально пропитанного остова ее. 

На первый взгляд, это изображение имеет некоторое сходство с 

распилом кости или мацерированным препаратом, но отождествлять 

их нельзя. Именно кажущаяся простота зрительного восприятия рент­

геновского изображения костей таит в себе возможность грубейших 

ошибок, так как теневая картина кости отнюдь не отображает непо­

средственно ее морфологического субстрата. Каждая деталь теневого 

образования требует специальной расшифровки и должна получить 

свое анатомическое обоснование. 

Образование теневой картины на рентгеновском снимке, в частно­

сти на снимке скелета, подчинено физико-техническим (оптическим) 

закономерностям и скиалогически обусловлено. Скиалогия — учение о 

тенеобразовании — имеет свои законы, на которых основана теория 

рентгеновского изображения. «Без теории рентгеновского изображения 

нет рентгеноанатомии» [Рохлин Д. Г., 1957]. Поскольку рентгеновский 

снимок — это сложное, суммарное двухмерное отображение на плоско­

сти внешней формы и внутренней структуры трехмерного объемного 

органа - кости, при его толковании требуется прежде всего воссоздать 

из плоскостного изображения объемный объект. В известной мере это­

му помогают определенные методические приемы. Обязательным пра­

вилом, для рентгенологического исследования каждого отдела скелета 

является производство снимков по крайней мере в двух взаимно пер­

пендикулярных проекциях. Если в силу анатомического расположения 

объекта нет возможности сделать такие снимки, основной для данного 

объекта снимок дополняется (в зависимости от необходимости выявить 

ту или иную анатомическую деталь) рядом вспомогательных, при ко­

торых варьируются направление центрального луча и соотношение его 

с объектом. При выполнении снимков используются различные на-

36 

правления центрального луча по отношению к анатомическим плоско­

стям человеческого тела и исследуемого объекта. 

Прямое направление: центральный луч совпадает с сагиттальными 

плоскостями (прямые, или сагиттальные, снимки). 

Боковое направление: центральный луч совпадает с фронтальными 

плоскостями (боковые снимки). 

Косое направление: промежуточное между прямым и боковым с 

наклоном центрального луча под тем или иным углом относительно 

сагиттальной и фронтальной плоскостей, а также каудально (к ниж­

ним конечностям) или краниально (к голове) (косые снимки). 

Аксиальное, или осевое, направление: центральный луч совпадает 

с длинной осью снимаемого объекта (аксиальные снимки). 

Касательное направление: центральный луч скользит по тому или 

иному участку поверхности исследуемого объекта (тангенциальные 

снимки). 

Методические приемы с использованием разных направлений цент­

рального луча при снимках помогают получить объемное представле­

ние. Но основным при этом является способность рентгенолога прост­

ранственно мыслить, уметь на основе восприятия зрительным анали­

затором плоскостного изображения снимков в двух или нескольких 

проекциях мысленно трансформировать его в объемное. Эта способ­

ность не связана со способностью стереоскопического зрения и совер­

шенствуется на практике. Ее развитию помогает сопоставление рент­

геновского снимка с анатомическим препаратом, а по мере накопления 

опыта она закрепляется, так как вырабатывается соответствующий ав­

томатизм. 

Не менее важно и другое обстоятельство. Поскольку рентгеновский 

снимок представляет собой теневое изображение как бы «скелетиро-

ванного скелета» кости и все мягкотканные компоненты ее прямого 

отображения на снимке не получают, необходимо мысленно воспроиз­

вести, «дорисовать» на снимке эти компоненты. Для этого надо знать 

расположение и места прикрепления к кости суставных сумок, связок 

и мышц в различных проекциях объекта, особенности строения над­

костницы в каждой кости, наличие и расположение каналов питающих 

сосудов и пр. Наконец, рентгенолог в теневом черно-белом изображе­

нии должен видеть живой полнокровный орган, развивающийся и ме­

няющийся с возрастом, перестраивающийся и трансформирующийся 

под влиянием разнообразных внешних и внутренних факторов. Рент­

генолог должен знать сроки и характер этих изменений, законы транс­

формации и функциональной перестройки, их взаимосвязь с условия­

ми труда, быта, спорта и т. п. 

Таким образом, современная рентгеноанатомия скелета зиждется, 

фигурально выражаясь, на «трех китах»: 1) классической описатель­

ной нормальной анатомии (с ее разделами — остеологией, синдесмоло­

гией, артрологией и миологией, а также топографической анатомией); 

2) нормальной физиологии опорных тканей; 3) скиалогии — учении о 

тенеобразовании и его закономерностях. 

Рентгеновское изображение принципиально отличается от привыч­

ного для нашего глаза светового изображения. Разная интенсивность 

теней на фотографии обусловлена разной степенью отражения света 

от обращенной к нам поверхности объекта, что обеспечивает восприя­

тие его рельефа. Рентгеновские лучи не отражаются и не преломляют­

ся. Разная интенсивность теней на рентгеновском снимке обусловлена 

37 

разной степенью поглощения и рассеяния лучей, проникающих сквозь 

объект, что обеспечивает восприятие его внутренней структуры. Сте­

пень поглощения и рассеяния при всех прочих равных условиях зави­

сит от радиационной плотности и объема исследуемого объекта. Кроме 

того, если первичное изображение при фотографии является негатив­

ным и при перепечатке на бумагу переводится в позитивное, которое 

мы воспринимаем глазом с естественным распределением оттенков чер­

но-белой цветовой гаммы, то рентгеновское изображение обычно оце­

нивается в негативном виде и термины «затемнение» и «просветление» 

в световом и рентгеновском изображениях имеют противоположный 

смысл. Наконец, в рентгеновском изображении отсутствуют те пока­

затели пространственных взаимоотношений объектов, которые исполь­

зуются при восприятии светового изображения (в том числе перспек­

тива). 

Разница в плотности составных элементов опорно-двигательного 

аппарата создает условия естественной контрастности и позволяет по­

лучить теневое изображение костей, не прибегая к каким-либо вспомо­

гательным средствам. Но и сама кость как таковая не является одно­

родным гомогенным образованием, а представляет собой комплекс 

многочисленных деталей разной плотности, расположенных в опреде­

ленном объеме исследуемого объекта. Первый закон, определяющий 

получение рентгеновского изображения,— это закон абсорбции — раз­

ницы в степени поглощения лучей в многочисленных анатомических 

деталях исследуемого объекта, расположенных на разной глубине по 

ходу лучей. В силу этого рентгеновское изображение состоит из чере­

дующихся темных и светлых участков — теней, полутеней и просветле­

ний. Оно является интегральным, и каждой детали теневого изобра­

жения соответствует множество действительных анатомических дета­

лей объекта. В результате рентгеновское изображение обеднено мор­

фологическими элементами, что значительно усложняет его анализ. 

Наряду с законом абсорбции формирование рентгеновского изо­

бражения определяется и другими законами скиалогии, из которых 

особенно важны закон проекции и закон суммации. Рентгеновские 

лучи выходят из фокуса рентгеновской трубки расходящимся пучком 

(дивергенция лучей) (рис. 4). Проходя через снимаемый объект, они 

дают на пленке прямое и увеличенное изображение (а). Проекционное 

увеличение изображения зависит от двух факторов: расстояния фо­

кус — пленка (б) и расстояния объект — пленка (в). Чем меньше пер­

вое и чем больше второе, тем больше увеличение изображения. Чем 

больше фокусное расстояние, тем больше направление лучей прибли­

жается к параллельному, а размеры изображения к истинным (г). 

Помимо этого, соотношение между расстояниями фокус — пленка и 

объект — пленка при -одних и тех же размерах фокуса трубки обуслов­

ливает геометрическую нерезкость изображения. Эти закономерности 

учитываются при выборе оптимального фокусного расстояния при 

снимках каждого конкретного объекта; они используются целенаправ­

ленно. Так, для улучшения изображения деталей, расположенных близ­

ко к пленке, за счет «смазанности» отдаленных от нее деталей делают 

короткофокусные (контактные) снимки, а для получения истинных 

размеров объекта, наоборот, длиннофокусные (телеснимки) — снимки 

с фокусным расстоянием 1,5—2 м. В повседневной практике для по­

лучения более четкого изображения обычно стремятся максимально 

приблизить объект к пленке, так как увеличение расстояния между 

38 

объектом и пленкой ведет к проекционному увеличению его изобра­

жения. При наличии современных острофокусных трубок эта законо­

мерность используется целенаправленно для получения на снимке изо­

бражения костной структуры с непосредственным увеличением его в 

1

1

/

2

—2 раза, за счет отодвигания объекта от пленки. 

Законы проекции определяют также укорочение и искажение фор­

мы и положения отдельных деталей и всего исследуемого объекта в 

целом, зависящие от соотношений направления центрального луча с 

плоскостью пленки и осями исследуемого объекта (рис. 5). Чаще всего 

при снимках используется ортогональная проекция, при которой цент­

ральный луч падает перпендикулярно на пленку и на объект. При 

этом можно избежать проекционного искажения только в идеальных 

условиях, когда форма исследуемого объекта приближается к шару и 

при любом повороте его (т. е. при любой проекции) соотношение меж­

ду центральным лучом, осями объекта и плоскостью пленки остается 

постоянным (а, 6). Во всех остальных случаях проекционное искаже­

ние зависит от соотношения центрального луча с его осями и от соот-

Рис. 5. Зависимость рентгеновского изображения от соотношения центрального луча, 

осей объекта и плоскости пленки (схема). 

39 

Рис. 4. Зависимость рентге­

новского изображения от 

расстояния фокус — пленка 

и объект — пленка (схема). 

Рис. 6. Проекционные ис­

кажения плоской детали 

(схема). 

ношения центрального луча с плоскостью пленки. Если центральный 

луч падает на тот же шаровидный объект под углом, он отображает­

ся на снимке в виде вытянутого в той или иной степени овала, причем 

изображение его переместится в сторону, противоположную перемеще­

нию источника излучения (феномен паралакса) (в). Искаженное изо­

бражение формы объекта получится и в том случае, когда под углом 

к центральному лучу будет расположена пленка (г). 

Еще больше зависит от условий проекции изображение деталей, име­

ющих значительную разницу размеров — длинника и поперечника (рис. 

6). Так, если центральный луч падает перпендикулярно длинной оси 

плоской детали (перпендикулярная аксиальность), последняя получает 

развернутое изображение по длиннику с соответствующим проекцион­

ным увеличением (а). При изменении соотношений между ними раз­

меры изображения укорачиваются пропорционально уменьшению уг­

ла между центральным лучом и длинной осью детали (косая аксиаль­

ность) (б). Если направление центрального луча совпадает с длинной 

осью детали (продольная ортоградная аксиальность) (в), ее изобра­

жение имеет наименьшие размеры, соответствующие ее поперечнику. 

Одновременно с таким проекционным укорочением тени возрастает ее 

интенсивность, так как при ортоградной аксиальности луч проходит в 

детали наибольший путь. 

Наиболее отчетливо ортоградная аксиальность проявляется в изо­

бражении анатомических образований скелета, имеющих плоскую фор­

му. Так, тонкая перегородка носа на боковом снимке вовсе не выявля­

ется, а на прямом дает интенсивную линейную тень. На прямом сним­

ке лопатки основание плоской лопаточной ости отображается в виде 

иксобразного перекреста двух линейных теней. Линейные тени дают 

площадки тел позвонков, стенки глазницы и придаточных полостей но­

са и многие другие образования, плоскостные грани которых оказы­

ваются расположенными по ходу лучей. 

Проекционные искажения форм и размера, зависящие от аксиаль­

ности, возникают и при изображении образований, которые имеют раз­

личной формы изгибы и кривизну. Так, истинная кривизна цилиндра, 

изогнутого по дуге, выявляется только тогда, когда центральный луч 

перпендикулярен плоскости этой кривизны. Все другие проекции ис­

кажают кривизну изгиба, укорачивая его изображение. Это относится 

не только к целым отделам скелета, имеющим изгибы (позвоночник, 

40 

крылья подвздошных костей, верхний отдел бедра и пр.), но и к от­

дельным костным деталям. 

Большую роль в образовании теневой картины играет тангенци­

альный закон. Он обусловлен пространственным соотношением цент­

рального луча с поверхностью анатомических деталей или объектов 

(рис. 7). Сущность его заключается в том, что дифференциация теней 

при прохождении лучей через разные по плотности детали произойдет 

только в том случае, если их пограничные поверхности (так называе­

мые поверхности раздела) будут располагаться по ходу лучей, т. е. в 

ортоградной проекции. Так, две рядом расположенные пластинки раз­

ной плотности, на которые лучи падают перпендикулярно, дают общую 

однородную тень (а). Эти же две пластинки, расположенные так, что 

центральный луч проходит вдоль поверхности их раздела, обусловли­

вают четко разграниченные, разной интенсивности тени (б). В случае, 

если лучи падают на поверхность раздела под тем или иным углом, 

разграничение и дифференциация теней менее четки (в). Тангенциаль­

ный закон определяет не только градацию теней отдельных деталей, 

расположенных внутри объекта, но и образование наружного контура 

самого объекта, который является также линией разграничения раз­

ных плотностей (кости и рядом расположенных «мягких» тканей). 

Наружный контур объекта выявляется тогда, когда лучи проходят ка­

сательно к тем или иным точкам его поверхности (рис. 8). При этом 

контуробразующими (I) будут только те точки (а—а на прямом сним­

ке, б—б на боковом), которые максимально выступают наружу. Только 

они обусловливают «силуэт» объекта в каждой данной проекции. Все 

остальные точки (в) оказываются в «немой», или промежуточной, зо­

не, и их изображение вписывается в общее изображение объекта. 

Именно поэтому рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях 

не адекватны фронтальному и сагиттальному распилам анатомических 

препаратов. Лишь горизонтальные (пироговские) распилы на соответ­

ствующих уровнях позволяют провести детальные сопоставления и оп­

ределить точки поверхностей, которые в каждой проекции являются 

контуробразующими (следует учитывать и фокусное расстояние, при 

котором был сделан снимок). 

При поворотах объекта (II, III) при смещении центрального луча 

под углом (IV) или изменении фокусного расстояния (V) участие в 

образовании контура объекта принимают: различные участки его по-

верхностей. Поскольку большинство объектов исследования в скелете 

имеет геометрически сложную конфигурацию, снимков в двух взаимно 

перпендикулярных проекциях (прямой и боковой) обычно бывает не­

достаточно для изучения их рельефа. Приведенные скиалогические за­

кономерности используются как основа методических приемов — чаще 

всего поворота объекта или наклона пучка лучей, что позволяет «вы­

вести на контур» интересующий участок (тангенциальные снимки, или 

снимки по касательной). Сопоставление ряда снимков (многопроекци­

онное исследование), на которых представлены контуры, соответству­

ющие различным участкам поверхности, позволяет с достаточной точ­

ностью воспроизвести конфигурацию объекта и изучить его наружный 

рельеф. 

Следующий, не менее важный закон скиалогии, обусловливающий 

структурность теневого изображения,— это закон суммации. Наиболее 

наглядным его проявлением служит суперпозиция теней (рис. 9), ког­

да на снимке изображение одной кости полностью (а) или частично 

41 

(секторально) (б) накладывается на изображение другой. Это проис­

ходит во многих отделах скелета, где имеются две или несколько ря­

дом расположенных костей. В первом случае (а) соответственно зоне 

суперпозиции возникают участки повышенной интенсивности тени са­

мой разнообразной формы. Во втором случае (б) при секторальной 

суперпозиции наряду с повышенной интенсивностью тени отдельных 

участков в местах пересечения корковых слоев двух костей (кости го-

Рис. 7. Тангенциальный за­

кон для плоскостей раздела 

(схема). 

Рис. 8. Тангенциальный закон контурообра-
зования (схема). 

42 

Рис. 9. Суперпозиция теней 
(схема). 

лени, предплечья, плюсневые, пястные) возникает теневой эффект пе­

рерыва контура (в литературе он фигурирует под названием танген­

циального эффекта), который может быть принят за перелом или тре­

щину. Такой же теневой эффект может возникнуть при частичной 

суперпозиции тени кости с тенью мягких тканей. 

Эффект суперпозиции возникает и при сложной конфигурации ко­

сти, когда какая-то выступающая часть ее (бугор, отросток) накла­

дывается на изображение основного массива (в). В этих случаях вы­

пуклые части кости вписываются в ее общее изображение, давая на 

его фоне кольцевидные, полукольцевидные, овоидные и другой формы 

четко очерченные фигуры, что обусловлено корковым слоем оснований 

выпуклых участков, отображающимся в ортоградной проекции. Такие 

кольцевидные теневые фигуры порождаются основаниями дуг позвон­

ков, клювовидным отростком лопатки, бугристостью лучевой кости, 

крючком крючковидной кости, отростком пяточного бугра и др., кото­

рые также иногда принимают за патологические образования. Все пе­

речисленные теневые феномены возникают только в определенных про­

екциях, поэтому расшифровка суперпозиций теней не составляет труда. 

Если стандартные взаимно перпендикулярные проекции не обеспечи­

вают этого, достаточно сделать дополнительные косые снимки. 

Гораздо более сложной является суммация теней в результате со­

четания многочисленных, разных по интенсивности затемнений и про­

светлений, расположенных по ходу лучей в толще объекта. Их сочета­

ние может дать эффект как со знаком плюс, так и со знаком минус. 

Так, если сочетаются затемнения или просветления, то происходят их 

сложение и увеличение интенсивности. Если же сочетаются затемнение 

и просветление, то происходит вычитание (субтракция) и тень ослаб­

ляется или исчезает вовсе. Именно в силу этого в рентгеновском изо­

бражении «теневых» деталей оказывается значительно меньше, чем 

анатомических. Таким образом, выраженность структурного теневого 

рисунка зависит от плотности, равномерности расположения и количе­

ства анатомических деталей в объекте, находящихся в данной проек­

ции по ходу лучей и дающих суммационный эффект сочетания. 

Интенсивность тени зависит также от длины пути, который пройдет 

луч через каждую деталь объекта. Чем длиннее путь луча в объекте 

и чем больше плотных деталей на этом пути, тем интенсивнее будет их 

общая тень. Так, компактное костное вещество, где костные трабекулы 

плотно прилежат друг к другу, дает более интенсивную и однородную 

тень, чем губчатое, где трабекулы расположены редко и чередуются 

с костномозговыми пространствами. 

43 

Рис. 10. Зависимость суперпозиции от проекции. 

При исследовании анатомических объектов большого объема (на­

пример, черепа), внутри которых по ходу пучка лучей располагаются 

многочисленные детали, суммационный эффект (как со знаком плюс, 

так и со знаком минус) часто затрудняет рентгеноанатомический ана­

лиз. Для их изучения используются те же скиалогические закономер­

ности, что и при изучении наружного рельефа (см. рис. 11). Так, если 

две детали — «а» и «б» (рис. 10,I), расположенные в объекте по ходу 

центрального луча, дают суммарное изображение  ( а + б ) , то при по­

вороте объекта их изображение разойдется (рис. 10,II). Этого же мож­

но достичь, делая снимок косым лучом (рис. 10, III). В соответствии 

с законом параллакса при смещении центрального луча в одну сторо­

ну изображение деталей будет перемещаться в противоположную, при­

чем изображение детали «б», расположенной дальше от пленки, пере­

местится на значительно большее расстояние, чем изображение детали 

«а», расположенной ближе к пленке. Для оптимального использования 

перечисленных скиалогических закономерностей как основы методиче­

ских приемов рентгенолог должен отчетливо представлять себе топо­

графию того отдела скелета, который подлежит исследованию, распо­

ложение и взаимоотношение отдельных его деталей. Только тогда можно 

правильно определить необходимые углы поворота объекта, накло­

на или смещения центрального луча, величину фокусного расстояния. 

Каждая кость имеет определенную форму и структуру. Форма ко­

стей в известной мере может быть сравнена с геометрическими фигу­

рами. Так, длинные трубчатые кости по форме могут быть уподоблены 

цилиндру со стенками, образованными корковым слоем, и концентри­

ческим каналом в центре на протяжении диафиза. Рентгенологически 

корковый слой отображается в виде плотных лентовидных, четко очер­

ченных краевых полос, окаймляющих в диафизе просвет костномозго­

вого канала, а в метаэпифизах рисунок губчатого вещества. Толщина 

этих полос достигает наибольшей величины на уровне диафизов, затем 

постепенно убывает по направлению к метафизам и эпифизам. Кроме 

того, толщина коркового слоя длинных трубчатых костей зависит от их 

кривизны. Она обратно пропорциональна радиусу кривизны, причем 

корковый слой имеет большую толщину на вогнутых поверхностях 

44 

Рис. 11. Закономерности 

изображения коркового 

слоя (схема). 

(например, на задней поверхности большеберцовой кости). Интенсив­

ность тени этих лентовидных полос неодинакова; она постепенно на­

растает от периферии к центру. 

Внутренний, обращенный к костномозговому каналу контур корко­

вого слоя всегда резко ограничивает его. Это обусловлено тем, что со­

ответственно внутреннему контуру коркового слоя лучи проходят го­

раздо большую толщину компактного вещества (рис. 11, а). Интенсив­

ность внутреннего контура зависит также от соотношения толщины 

коркового слоя с шириной костномозгового канала, который он окай­

мляет. Так, при наличии тонкого коркового слоя и большой ширины 

просвета костномозгового канала внутренние краевые каемки будут 

выделяться более резко (рис. 11, б) (этим объясняется подчеркнутость 

коркового слоя при остеопорозе). Цилиндрическую форму имеют лишь 

отдельные участки некоторых длинных трубчатых костей. Это средняя 

часть диафиза бедренной кости, верхняя половина диафиза плечевой 

кости, нижний метадиафиз малоберцовой и локтевой костей, верхний 

метадиафиз лучевой кости. Толщина коркового слоя на снимках в этих 

отделах соответствует его истинной толщине. Во всех остальных слу­

чаях могут происходить значительные проекционные искажения тол­

щины коркового слоя. 

Наибольшие проекционные искажения происходят в костях (или 

участках костей) с трехгранным или трапециевидным сечением. Так, 

если в кости с трехгранным сечением (например, в диафизе малобер­

цовой кости) (рис. 12) краеобразующей окажется остроугольная по­

верхность ее, то толщина коркового слоя в этой проекции может быть 

в несколько раз больше (а), чем на снимке в другой проекции (б), что 

отнюдь не свидетельствует о патологических изменениях. Поскольку  

наружный контур коркового слоя является отображением (в каждой 

данной проекции) поверхности кости, ее рельефа, то в местах при­

крепления мышц, сухожилий, связок, сумок, в тех участках, где име­

ются выпуклости, бугры, бугристости, гребни и шероховатости, он 

45 

Рис. 12. Особенности 

изображения корково­

го слоя и субхонд-

ральных пластинок в 

зависимости от фор­

мы кости и суставной 

поверхности (схема). 

может быть неровным, волнистым; сам корковый слой может быть зна­

чительно утолщен и иметь выраженный слоистый или петлистый рису­

нок. Вот почему очень важно иметь точное представление о попереч­

ном сечении костей на разных уровнях, чтобы правильно расшифровать 

изображение коркового слоя соответствующего участка. 

В отдельных (строго определенных для каждой кости) местах и 

при определенных проекциях интенсивная тень коркового слоя бывает 

прервана одной или двумя полосками просветления, идущими обычно 

наискось. Это просветы каналов питающих сосудов. Теневое изображе­

ние коркового слоя плоских и коротких костей не отличается от изо­

бражения коркового слоя трубчатых. Он лишь не имеет столь большой 

толщины и интенсивности тени. 

Теневое изображение губчатого вещества (метафизы, эпифизы, апо­

физы трубчатых костей, губчатые кости) также имеет скиалогические 

особенности. Губчатое вещество на снимке дает трабекулярный сетча­

тый рисунок с ячейками разного размера соответственно различному 

соотношению костномозговых пространств и костных балок, а также 

толщине их. В губчатой структуре эпифизов длинных трубчатых костей 

преобладают мелкие ячейки. Размеры их постепенно увеличиваются 

по направлению к диафизу. Еще более мелкая сетчатость определя­

ется в мелких губчатых костях. 

На каждом снимке, сделанном в определенной проекции, отобра­

жаются только те костные трабекулы губчатого вещества, которые ока­

зываются ортоградно расположенными, т. е. плоскости которых совпа­

дают с ходом луча. Те же трабекулы, которые расположены перпенди­

кулярно пучку лучей или под углом к ним, получают нечеткое 

изображение или вовсе не отображаются. Кроме того, наиболее от­

четливым будет изображение тех трабекул, которые во время произ­

ведения снимка находились ближе к пленке (например, губчатая 

структура надколенника выявляется гораздо более отчетливо на пря­

мом переднем снимке, когда надколенник непосредственно прилежит 

к пленке, чем на прямом заднем снимке, когда он отстоит от нее да­

леко) . 

46 

Большую роль играет и количественное соотношение между ком­

пактным и губчатым веществом. Там, где корковый слой тонок, а губ­

чатого вещества много (эпифизы, губчатые кости), рисунок губчатого 

вещества выступает отчетливее. Там же, где корковый слой толст, а 

прокладка губчатого вещества между ним невелика (некоторые плос­

кие кости), его рисунок теряется. 

Если форма и структура костей получают на снимках теневое ото­

бражение, то в суставах положение иное. Большая часть анатомичес­

ких элементов сустава (хрящ, сумка, связки и др.) не задерживает 

рентгеновских лучей и не дает на снимке прямого изображения. Лишь 

в некоторых суставах (коленный, голеностопный) на технически безу­

пречных снимках в определенных проекциях можно различить мягко-

тканные суставные и околосуставные компоненты. 

Рентгенологически непосредственно обрисовываются только сустав­

ные поверхности костей, покрытые компактной (субхондральной, под-

хрящевой) пластинкой, которая является непосредственным продол­

жением коркового слоя диафиза и изображение которой подчинено тем 

же скиалогическим закономерностям (см. рис. 12). На округлых вы­

пуклых суставных головках в любой проекции субхондральная пла­

стинка является краеобразующей и дает четко очерченную, в разной 

степени изогнутую линейную тень соответственно ее кривизне и тол­

щине (см. рис. 12, в, 1). Сложнее формируется изображение субхонд­

ральной пластинки на суставных впадинах, представляющих собой 

той или иной формы и глубины вогнутости. Наряду с тем, что суб­

хондральная пластинка впадины анатомически имеет большую толщи­

ну, чем в головке, интенсивность ее изображения усиливается за счет 

суммационного эффекта, так как лучи, идущие вдоль вогнутой по­

верхности впадины, проходят в толще компактного слоя значительно 

больший путь, чем на выпуклой головке (см. рис. 12, в, 2). Этим же 

объясняется то, что в.. суставных впадинах, имеющих скошенную форму 

(например, в нижнем эпифизе лучевой кости), наиболее интенсивную 

тень дает тот край впадины, который находится у начала скошенности 

(а не у вершины ее), так как пучок излучения при любом расположе­

нии кости по отношению к пленке проходит все меньшую толщину 

костной ткани по направлению к вершине скошенности. В то же время 

в суставных поверхностях, имеющих плоскую форму (так же, как и у 

тел позвонков) наиболее интенсивную тень будет давать тот край ее, 

который в каждой данной проекции прилежит ближе к пленке. 

Между контурами субхондральных пластинок суставных поверх­

ностей остается той или иной ширины и формы полоса просветления, 

называемая рентгеновской суставной щелью. Это просветление проек-

ционно соответствует суставным хрящам, покрывающим суставные по­

верхности, и другим внутрисуставным образованиям (диски, мениски, 

связки), а также истинной анатомической суставной щели, удельный 

вес которой в образовании этого просветления очень мал. В каждом 

суставе рентгеновская суставная щель имеет определенную ширину и 

форму и располагается между теми контурами суставных поверхно­

стей, которые в данной проекции являются краеобразующими. Она вы­

является лучше всего и наиболее точно соответствует анатомической 

форме сустава в тех проекциях, в которых центральный луч проходит 

по касательной к суставным поверхностям. 

В любом другом случае происходят проекционное искажение и де-

конфигурация суставной щели. Она может даже вовсе не выявляться. 

47 

Анатомическое расположение суставных поверхностей некоторых су­

ставов (крестцово-подвздошные, грудино-ключичные и др.) не совпа­

дает с основными взаимно перпендикулярными плоскостями челове­

ческого тела. Для лучшего выявления их суставных щелей целенаправ­

ленно выбирают такую косую проекцию, при которой центральный луч 

на всем или на большом протяжении проходит вдоль суставных по­

верхностей. Все остальные виды соединений — синдесмозы, синхондро­

зы (в том числе межпозвоночные диски) и костные швы находят ото­

бражение на снимке также в виде той или иной формы и ширины про­

светления. Эти полосы просветлений, как и рентгеновские суставные 

щели, выявляются лучше всего тогда, когда направление центрального 

луча совпадает с плоскостью соединений. 

При анализе снимков суставов положение рентгенолога осложня­

ется тем, что визуально воспринимаются только их костные элементы. 

Все остальное должно быть мысленно воспроизведено и дополнено 

самим рентгенологом. Рентгенолог должен представить себе в каждой 

данной проекции места прикрепления суставной сумки и особенности 

ее конфигурации, расположение и места прикрепления подкрепляю­

щих ее связок и окружающих мышц, форму и расположение всех име­

ющихся в данном суставе внутрисуставных образований, соотношение 

сустава с расположенными в его области периартикулярными образо­

ваниями (синовиальные сумки, сухожильные влагалища и др.) и точно 

определить правильность анатомических соотношений в суставе. Кроме 

того, рентгенолог должен хорошо знать функцию каждого сустава, что­

бы правильно оценить функциональную перестройку, возникающую 

под влиянием ряда факторов (труд, спорт), а также в процессе ста­

рения скелета, находящего отображение в первую очередь именно в 

суставах. 

Рентгеновское изображение детского скелета отличается рядом осо­

бенностей. В трубчатых костях новорожденного окостеневшими явля­

ются только диафизы. Дифференциация коркового слоя и костномоз­

гового канала слабо выражена, и они дают на своем протяжении почти 

однородную гомогенную тень. Пространства между концами диафизов, 

соответствующие неокостеневшим эпифизам и расположенному между 

ними суставу, очень широкие и по интенсивности тени не отлича­

ются от окружающих мягких тканей. По концам диафизов выяв­

ляется более плотная полоса — зона препараторного обызвествления. 

Возникающие в эпифизах и апофизах центры окостенения имеют губ­

чатую структуру, рисунок которой постепенно выявляется все более 

отчетливо. По периферии центры окостенения как бы окаймлены скор­

лупой, более интенсивной со стороны диафиза. Центры окостенения в 

коротких костях имеют такой же рисунок. По мере формирования 

скелета центры окостенения увеличиваются, все более приобретают 

соответствующую форму, структурный рисунок их выявляется все от­

четливее. В диафизах более ясно дифференцируются корковый слой и 

костномозговая полость. Гомогенное, бесструктурное пространство 

между диафизами постепенно уменьшается и исчезает. Формируются 

рентгеновские суставные щели. В процессе формирования каждая 

кость, каждый сустав имеет свои анатомо-рентгенологические особен­

ности, которые рентгенологу необходимо учитывать при суждении о 

нормальном процессе остеогенеза. Особенно важно знать ориентиры 

нормальных анатомических соотношений в суставах соответственно 

возрасту, чтобы выявить их нарушения. 

48 

Основным методом рентгенологического исследования скелета яв­

ляется рентгенография (может быть использована и крупнокадровая 

флюорография). В качестве дополнительных методик в каждом конк­

ретном случае применяются стереорентгенография, томография, панто-

мография, контрастная артрография. Каждая из этих методик приме­

няется в зависимости от поставленной цели исследования. 

Для получения рентгеновских снимков до последних лет использо­

валась исключительно специальная рентгеновская пленка, изображе­

ние на которой (негатив) рассматривается в проходящем свете. В по­

следние годы все шире применяется метод получения рентгеновского 

изображения на бумаге (электрорентгенография или ксерорентгено-

графия). Технология получения таких снимков значительно отличается 

от рентгенографии и изложена в специальных руководствах. В то же 

время само изображение, получаемое на бумаге, формируется по тем 

же скиалогическим закономерностям, что и изображение на пленке, но 

рассматривается как фотография в отраженном свете. 

Скелет в описательной анатомии рассматривается в вертикальном 

ортоградном положении с сомкнутыми ногами, при положении рук 

ладонями вперед. Этого придерживаются и в рентгеноанатомии с той 

лишь разницей, что рентгенолог, рассматривая снимок того или иного 

отдела скелета, представляет себе человека стоящим к нему лицом 

(прямые снимки) или боком (боковые снимки). Исключение составля­

ют снимки костей и стоп, которые обычно рассматриваются в положе­

нии пальцами кверху. 

Процесс зрительного восприятия рентгеновского изображения сло­

жен и во многом зависит не только от знаний и опыта рентгенолога, 

но от правильной тактики «зрительного поиска», т. е. постепенного и 

последовательного визуального анализа всех деталей теневого изо­

бражения. Правильная тактика зрительного поиска во многом опреде­

ляет объем информации, получаемой рентгенологом от каждого сним­

ка [Линденбратен Л. Д., 1960]. 

Тактика зрительного поиска вырабатывается индивидуально каж­

дым рентгенологом в процессе повседневной работы и не может быть 

регламентирована жесткими правилами. Однако анализ рентгеновских 

снимков любого отдела скелета включает в себя ряд обязательных 

элементов. Рентгенолог прежде всего должен совершенно точно пред­

ставить себе проекцию, в которой был сделан данный снимок, и изу­

чить краеобразующие контуры объекта в этой проекции, что позволит 

при изучении всей совокупности снимков воспроизвести его объемную 

конфигурацию и определить правильность анатомических соотношений 

костей между собой и с соседними образованиями. После этого сле­

дует изучить каждую деталь теневого структурного изображения вну­

три контуров объекта, объяснить ее образование с точки зрения скиа-

логических закономерностей, а затем дать ей анатомическое обосно­

вание. 

Таким образом, правильный анализ рентгенологической картины 

скелета — это сложный интегральный процесс, в котором непосредст­

венное зрительное восприятие сочетается с опосредованным простран­

ственным мышлением, основанным на глубоком знании скиалогии и 

анатомии. 

ЧАСТЬ ВТОРАЯ 

4 

ТУЛОВИЩЕ. 

СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА ВЗРОСЛОГО 

Скелет туловища состоит из позвоночника и 12 пар ребер, соеди­

ненных передними концами с грудиной, а задними — с позвонками. 

Вверху позвоночник соединяется с основанием черепа, внизу опирает­

ся на тазовое кольцо. В среднем отделе позвоночник вместе с ребрами 

и грудиной образует грудную полость, в которой располагаются такие 

жизненно важные органы, как сердце и легкие. В нижнем отделе он 

принимает участие в образовании брюшной полости и полости таза. 

В самом позвоночном столбе проходит позвоночный канал, непосредст­

венно 'продолжающийся в полость мозгового черепа; в этом канале 

находится спинной мозг с его оболочками и сосудами. 

ПОЗВОНОЧНИК. Позвоночник представляет собой неправильной 

формы гибкую колонну (рис.. 13, а), состоящую у взрослого из 33—34 

позвонков и 23 межпозвоночных дисков, связанных в одно целое суста­

вами и связками. На разных уровнях он имеет разное строение и раз­

личную подвижность. В соответствии с анатомо-функциональными осо­

бенностями позвоночник подразделяется на пять отделов: шейный (1) 

(7 позвонков), грудной (2) (12 позвонков), поясничный (3) (5 позвон­

ков), крестцовый (4) (5 позвонков) и копчиковый (5) (4—5 позвон­

ков). Первые три отдела — это подвижная часть позвоночника, и со­

ставляющие его позвонки (24) называются истинными. Последние два 

отдела неподвижные, и их позвонки, слившиеся в крестцовую и копчи­

ковую кости, называются ложными

1

. 

Поперечник позвоночника увеличивается от С

II

 до Th

I

, затем умень­

шается на уровне Тh

III

 — Th

V

, снова увеличивается до S

I

 — самого ши­

рокого позвонка и резко суживается к каудальному концу, не превы­

шая у последнего копчикового 1 см. Уменьшение поперечника позво­

ночника в верхней части грудного отдела обусловлено прикреплением 

на этом уровне верхних конечностей. 

Высота позвоночника у взрослого составляет

 2

/

5

 (40%) общей вы­

соты тела. Соотношение общей высоты дисков (хрящевой части) и тел 

позвонков (костной части) равняется 1 :4. 

Межпозвонковые диски начинаются от С

II

 — С

III

 и заканчиваются 

диском между L

V

—S

I

. Между C

I

—С

II

, а также в крестцово-копчико-

1

 Позвонки каждого из отделов обозначают первой буквой его латинского назва­

ния — С, Th, L, S, Со — с добавлением порядкового номера. 

50 

Рис. 13. Позвоночный столб. 
а — вид спереди; б — соотношение тел позвон­

ков с межпозвоночными дисками и переход­

ные границы отделов позвоночника (схема). 

Рис. 14. Изгибы позвоночника. 
а — вид сбоку; б — соотноше­

ние изгибов с линией тяжести. 

вом отделе диски отсутствуют (рис. 13, б). В среднем грудном отделе 

они составляют

 1

/

6

, в верхнем и нижнем грудных —

 1

/

5

, в шейном —

 1

/

4 

и в поясничном —

 1

/

3

 общей длины этих отделов, т. е. чем подвижнее 

отдел, тем выше диски. 

Характерной особенностью позвоночного столба являются его из­

гибы, свойственные только человеку и обусловленные его ортоград-

ным положением и прямохождением. В позвоночнике взрослого челове­

ка имеются четыре изгиба в сагиттальной плоскости (рис. 14, а): два 

кпереди — лордоз (шейный и поясничный) и два кзади — кифоз (груд­

ной и крестцово-копчиковый). В эмбриональном периоде позвоночник 

имеет только одну общую кривизну от затылка до таза (кифоз). Угол 

между поясничным и крестцовым отделами начинает образовываться 

на 4-м месяце утробного развития. При рождении позвоночник почти 

прямой; имеется лишь очень небольшая грудная кривизна к намеча­

ется крестцовая. После рождения изгибы позвоночника развиваются 

51