Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 15

ние, уртикарная сыпь обычно исчезают в первые часы, редко

через 1—2 дня. Реже наблюдаются более тяжелые осложне-

ния в результате идиосинкразии к йоду, которые выражаются

в ларинго- и бронхоспазме, анафилактическом шоке.

Н. И. Игнатьев и соавт. (1969) наблюдали отек легких, раз-

вившийся спустя 9 ч после инфузионной урографии, при кото-

рой больному было введено 60 мл 76% раствора урографина.

Предвестники этого тяжелого осложнения (озноб, холодный

пот, бледность кожных покровов, снижение артериального дав-

ления) появились спустя 15 мин после введения препарата.

В связи с тем что вовремя не были проведены лечебные меро-

приятия, развился отек легких.

К. A. Uemura (1974) сообщает об осложнениях ангиографии,

вызванных токсическим действием контрастных веществ и на-

блюдавшихся в 12 университетских клиниках в течение 5 лет:

отмечены 2 смертельных исхода, 16 тяжелых и 129 легких ос-

ложнений (общее количество исследований не указано).

W. H. Shehadi (1975) приводит сведения о 112 003 больных,

которым проводили ангиографию в 30 госпиталях США, Кана-

ды, Австралии и Европы. Несмертельные побочные реакции раз-

вились у 5546 больных (4,95%), тяжелые — у 1769 больных

(1,5%), в том числе у 11 со смертельным исходом. В порядке

убывающей частоты зарегистрированы: тошнота (33,66%), рво-

та (20,53%), крапивница (15,58%), зудящая сыпь (12,47%),

бронхоспазм (3,19%), отек Квинке (2,61%), вазалгия (2.30%),

коллапс (1,28%), отек гортани (0,41%), неврологические ослож-

нения (0,27%), остановка сердца (0,18%), фибрилляция желу-

дочков (0,16%), отек легких (0,08%).

Интенсивность болей по ходу сосуда зависит не столько от

свойства контрастного вещества, сколько от его концентрации,

количества и скорости введения. При введении контрастного ве-

щества в локтевую вену боль локализуется по ходу вены и в

подмышечной впадине. Она вызвана рефлекторным спазмом

вены и зависит от длительности контакта контрастного веще-

ства с эндотелием сосуда. Более интенсивная боль и ощущение

онемения в дистальной части руки наблюдаются при введении

контрастного вещества в мелкие вены тыльной поверхности кис-

ти. Они обусловлены недостаточным разведением контрастного

вещества кровью, вследствие чего оно сильно раздражает ре-

цепторы интимы, и растяжением сосуда малого калибра с по-

следующим его спазмом. Длительный спазм вены может при-

вести к флеботромбозу.

А. Д. Джураев (1962) установил, что при использовании

сергозина значительно увеличивается индекс протромбина и

уменьшается время свертывания крови. По его данным, флебит

и тромбофлебит наблюдаются при введении 40 мл 50% раство-

ра сергозина у 5,6% и при введении 20 мл раствора той же

концентрации —у 0,8% больных.

227

Ю. С. Тащиев (1962) сообщает о гангрене кисти и пред-

плечья, развившейся у больного после внутривенного введения

50 мл 40% раствора сергозина; произведена ампутация пред-

плечья в средней трети. Резкие боли возникают при парава-

зальном введении контрастного вещества, после чего появляет-

ся болезненный инфильтрат, который может привести к некро-

зу окружающих тканей.

Изменения физико-химических свойств крови

G. Margolis и соавт. (1959) указывают, что после введения

контрастного вещества в кровь отмечается сгущение крови и да-

лее по его току стаз. По данным R. Read и М. Meyer (1959), за-

медление кровотока обусловлено не спазмом артериол, а реак-

цией агглютинации эритроцитов, что приводит к образованию

глыбок, которые не могут пройти через капилляры.

П. В. Сергеев (1971) полагает, что большую роль в развитии

побочного эффекта контрастных веществ играют повреждение

эндотелия сосудов, увеличение проницаемости их и нарушение

физико-химического равновесия крови. Автор пришел к заклю-

чению, что йодсодержащие контрастные вещества понижают

осмотическую резистентность эритроцитов, повышают гемолиз,

вызывают деформацию эритроцитов и снижение СОЭ, как от-

ражение влияния контрастных веществ на электрическое рав-

новесие эритроцитов. По его данным, контрастные вещества

уменьшают число эритроцитов и содержание гемоглобина.

W. Vahlensieck и соавт. (1966) указывают, что при гемолизе

эритроцитов высвобождается гистамин, небольшие дозы кото-

рого в результате ангионевротической реакции вызывают ощу-

щение жара, металлический вкус во рту, спазм гладкомышеч-

ных органов и снижение артериального давления. P. Lindgren

(1961) считает, что появление гистамина связано с примесью

к ампулированным контрастным веществам тяжелых металлов,

которые попадают из стекла ампулы.

Действие рентгеноконтрастных веществ на органы

кровообращения и дыхания

Н. Н. Малиновский (1959) в ближайшие часы и через несколь-

ко дней после внутривенного и внутриартериального введения

животным йодосодержащих контрастных веществ (сергозин,

диодраст и др.) отметил нарушения сердечно-сосудистой дея-

тельности и дыхания, более выраженные при внутриартериаль-

ном введении: падение артериального давления до 50—

60 мм рт. ст., учащение ритма сердечных сокращений до 160—

180 в минуту. Вслед за кратковременной остановкой дыхания

наступало учащение его.

N. В. Kappelman и соавт. (1977) изучили электрокардиогра-

фические изменения у 50 больных до, во время и после урогра-

228

фии. У 7 больных с электрокардиографическими нарушениями

до исследования отмечено учащение ритма сердечных сокра-

щений более чем на 40 в минуту. У остальных 43 больных с

нормальной ЭКГ имела место лишь незначительная, но досто-

верная тахикардия.

Поскольку тяжелые осложнения в виде расстройства сердеч-

но-сосудистой деятельности, дыхания и шока имеют в своей ос-

нове анафилаксию, перед исследованием больного необходимо

тщательно собрать анамнез, выясняя не только аллергические

реакции в прошлом, но и непереносимость лекарственных пре-

паратов (антибиотики, химиопрепараты, контрастное вещество).

При наличии в прошлом аллергических реакций необходимо

до исследования провести соответствующую терапию.

Нефротоксическое действие рентгеноконтрастных веществ

Под токсической нефропатией следует понимать патологические

изменения структуры и функций почек, обусловленные дейст-

вием химических и биологических продуктов, которые выраба-

тывают токсические метаболиты, оказывающие вредное воздей-

ствие на почки. Поражения почек могут выражаться в про-

теинурии, остром тубулярном некрозе, медуллярном некрозе и

острой почечной недостаточности. Основу патогенеза нефроток-

сичности контрастных веществ составляют вазоконстрикция, ко-

торая может быть вызвана прямым повреждением эндотелия

или связыванием белка, а также агглютинация и разрушение

эритроцитов.

А. Е. Рожков (1974) для оценки функционального состояния

почек после экскреторной урографии исследовал клубочковую

фильтрацию и капальцевую реабсорбцию, концентрационный ин-

декс по эндогенному креатинину, коэффициент очищения по мо-

чевине, минутный и суточный диурез, сухой остаток в суточной

моче у 45 больных после применения кардиотраста и у 44 — уро-

траста. В обеих группах у ряда больных отмечено снижение

функции почек.

Тяжелым осложнением рентгеноконтрастного исследования

является развитие острой почечной недостаточности. R. О. Berk-

seth и С. М. Kjellstrand (1984) указывают, что примерно в 10%

случаев острая почечная недостаточность обусловлена примене-

нием рентгеноконтрастных препаратов. J. С. McAffe (1957) со-

общил о 39 случаях тяжелой нефротоксической реакции, соп-

ровождавшейся ухудшением функции в течение нескольких

месяцев после ангиографии. Возникали гломерулярные и тубуляр-

ные повреждения, интерстициальные геморрагии и кортикаль-

ный некроз. Умерло 12 больных F. Wylie и С. Goldman (1958)

на 290 аортографий в 23 случаях отметили развитие острой по-

чечной недостаточности; один больной умер.

Г. А. Нацвишвили (1967) на 710 аортографий в 5 случаях

наблюдал острую почечную недостаточность. Л. Б. Эдельман

229

(1967) сообщила о летальном исходе в 3 случаях. Острая по-

чечная недостаточность была следствием некротического неф-

роза в результате токсического действия контрастного вещества.

Г. Ф. Дроздовский и В. Н. Ершов (1970) также обнаруживали

тотальный некроз коры почки после аортографии.

Эти осложнения клинически могут проявляться по типу ин-

терстициального канальцевого нефрита, канальцевого нефроза

или шоковой почки. Морфологически выявляют сосудистые на-

рушения: тромбозы, инфаркты, фибриноидные некрозы стенки

капилляров клубочков, меж- и внутридольковых артерий. Мы

наблюдали развитие острой почечной недостаточности у 4 боль-

ных: у 3 после комплекса исследований, включающих обзорную

аортографию, селективную артерио- и венографию (в общей

сложности вводили до 120 мл контрастного вещества), и у одно-

го после одномоментной двусторонней селективной артериогра-

фии.

Больная Г.. 60 лет, поступила в клинику по поводу подозрения на опу-

холь левой почки и артериальной гипертонии. Произведены обзорная аортогра-

фия и селективная артерио-, а затем венография. Всего введено 120 мл 60%

раствора уротраста. Развилась олигурия: в 1-е сутки выделилось 30 мл мочи,

на 2-е—150 мл. На 3-и сутки после внутривенного введения 100 мг лазикса

количество выделившейся мочи составило 3000 мл. Однако в течение 5 дней

наблюдалась макрогематурия из обеих почек, что также свидетельствовало о

токсическом действии контрастного вещества на почечную ткань.

Больная Д., 48 лет. Произведена двусторонняя селективная артериогра-

фия. В обе почечные артерии введено по 5 мл 70% раствора диодона. Полу-

чены удовлетворительного качества артериограммы, на которых выявлена опу-

холь левой почки. На 2-й день после исследования возникла олигурия. За сутки

выделилось 100 мл мочи. Многократно возникала рвота. Содержание мочевины

в сыворотке крови 33 ммоль/л. Больная переведена в нефрологическое отделе-

ние, где в результате консервативной терапии через 7 сут восстановилась

нормальная функция почек. В дальнейшем произведена нефрэктомия по по-

воду опухоли почки.

Учитывая данное осложнение, мы считаем недопустимым

одномоментное двустороннее исследование почек. В тех случаях,

когда это необходимо, селективное исследование почек надо

произвести с интервалом в 5—6 дней.

По данным П. В. Сергеева и С. А. Гаспаряна (1965), даже

при благополучном исходе контрастное вещество, введенное

внутриаортально, в среднем на 10—12 дней тормозит водовы-

делительную функцию почек. Л. Б. Эдельман (1967) при ра-

диоизотопной ренографии установила, что после аортографии

у Уз больных ухудшается функция почек. Г. С. Кротовский

(1974) обнаружил ухудшение функции почек у 20% боль-

ных. С. М. Курбангалеев и соавт. (1977) после аортографии

отметили у большинства больных ухудшение функции почек:

протеинурию, снижение плотности мочи, снижение клубочковой

фильтрации в 1 1/2—3 раза, повышение содержания мочевины и

креатинина крови. Восстановление нормальной функции насту-

пало к 5—8-му дню.

V. Uthmann и соавт. (1984) указывают, что рентгеноконт-

растные вещества обладают потенциальным нефротоксическим

230

(

действием. При этом важное значение имеет их осмолярность.

После ангиографии авторы обнаружили характерные признаки

осмотического нефроза в проксимальных канальцах почек.

Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть

впервые часы после введения контрастных препаратов в кровь.

Несмотря на почечную недостаточность, наступает гипокалие-

мия, затем развиваются диспепсические расстройства, появля-

ются боли в животе, высыпания на коже, которые обычно рас-

цениваются как проявление нетолерантности к препарату. Ост-

рая почечная недостаточность возникает вследствие ишемии

кортикального вещества почки в ответ на расстройство кровото-

ка. Патологоанатомические данные свидетельствуют о развитии

острого интерстициального или канальцево-интерстициального

нефрита. Изредка наблюдается некроз кортикального вещества

почки.

J. McEvoy и соавт. (1970) обращают внимание на опасности,

связанные с использованием больших доз препарата при обсле-

довании больных с почечной и печеночной недостаточностью.

A. Larcan и соавт. (1968), R. G. Grainger (1972), J. Hanaway и

соавт. (1977) указывают на возможность нефропатии даже при

строгом соблюдении всех «стандартов» во время введения

контрастных препаратов.

N. Multan и М. S. Rao (1974) обследовали 47 больных с по-

чечной недостаточностью, которым при урографии вводили по

150 мл 76% раствора урографина. У 25 больных уремией через

2—4 дня после исследования значительно снизился клиренс

креатинина и увеличилось содержание креатинина в сыворотке

крови. Максимальные изменения обнаруживались в течение

20 дней после урографии. Почечные параметры достигли перво-

начального уровня только через 45 дней. Риск поражения по-

чек возрастал с увеличением дозы контрастного вещества, кото-

рая, по мнению авторов, не должна превышать 2—3 мл/кг.

J. В. Forrest и соавт. (1981) также усматривают связь нефро-

патии с использованием больших доз рентгеноконтрастного ве-

щества.

D. Kleinkheght и соавт. (1974) объясняют развитие острой

почечной недостаточности тем, что циркулирующие иммунные

комплексы могут вызвать уменьшение кортикальной перфузии,

ведущей к почечной ишемии и анурии. Это мнение основывает-

ся на результатах определения с помощью антиглобулинового

теста реакции гемагглютинации и гемолитической реакции анти-

тел к ряду контрастных веществ. Вместе с тем авторы не ис-

ключают возможности развития острой почечной недостаточно-

сти из-за гемолиза в результате образования комплекса анти-

ген — антитело и фиксации комплемента на эритроцитах боль-

ного.

К. Haber (1974) описывает изменения размеров почек и

резкую гипотонию при аллергических реакциях на контрастное

вещество. Рентгенограмма почек, произведенная в момент па-

231

дения артериального давления до 40/0 мм рт. ст., возникшего

через 3 мин после введения 50 мл 50% раствора диазоата нат-

рия, свидетельствовала об уменьшении размеров правой почки

на 29% и левой — на 20%. После ликвидации аллергической

реакции и нормализации артериального давления почки приоб-

ретали первоначальные размеры.

Причиной нефротоксичности некоторых контрастных препа-

ратов может быть и высокая концентрация в канальцевых клет-

ках тех веществ, которые в норме экскретируются печенью, но

не поступают в желчь при обструкции желчного пузыря или по-

ражении паренхимы печени. G. E. Schreiner (1966) сообщает

о 123 больных с острой почечной недостаточностью, которая

у 9 развилась непосредственно после холецистографии (внутрь

вводили бунамиодил натрия); умерло 4 больных. A. Larcan

и соавт. (1968) описывают 4 наблюдения острой почечной недо-

статочности после выполнения холецистографии. У всех больных

в течение 24 ч развилась анурия, а у 2 — и печеночная недоста-

точность. J. McEvoy и соавт. (1970) приводят 3 случая почечно-

печеночной недостаточности, проявившейся желтухой, олигоану-

рией и уремией. Аналогичными наблюдениями располагают

А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966), Г. М. Крипс (1972).

При заболеваниях печени, особенно при нарушении ее анти-

токсической функции, когда почки компенсаторно обеспечивают

ее обезвреживающую функцию, нефротоксическое действие

контрастных веществ резко усиливается и возникновение ослож-

нений со стороны почек более вероятно. В связи с этим проведе-

ние рентгеноконтрастных исследований почек при гепатопатии

небезопасно. A. Giordano и F. Aguzzi (1973), определяя время

полного выделения 24% раствора «Uromiro» (йодамид), приме-

нявшегося в количестве 250 мл для инфузионной урографии у

больных гепатитом, установили, что выделение препарата про-

должается от 4 дней до 2—3 нед.

Имеются сообщения о возникновении острой почечной недо-

статочности после экскреторной урографии у больных миелом-

ной болезнью.

В патогенезе почечной недостаточности у больных миеломной

болезнью имеют место механическая закупорка почечных ка-

нальцев белковыми цилиндрами с последующей атрофией вовле-

ченных в процесс нефронов и прекращение мочеобразования. Во

время экскреторной и особенно инфузионной урографии проис-

ходит дегидратация организма, поэтому у таких больных необ-

ходимо максимально увеличить диурез и вводить им достаточ-

ное количество жидкости. Эта рекомендация относится и к боль-

ным с протеинурией неясного происхождения, которым показано

рентгеноконтрастное исследование почек. Мы не наблюдали

осложнений у таких больных, потому что проводили исследова-

ние на фоне небольшой гипергидратации с последующим внут-

ривенным введением 20 мг лазикса.

Терапия осложнений скорее носит симптоматический, чем

232

патогенетический характер; профилактика их затруднена. Об-

суждаются следующие причины: аллергические реакции, прямая

токсичность, фармакологическая йодидиосинкразия, обезвожи-

вание и др.

Поскольку реакции на введение контрастного вещества на-

поминают анафилактический шок вследствие часто наблюдае-

мого диспноэ и коллапса, который исчезает после применения

адренергических препаратов, широко распространено мнение,

что данные реакции являются аллергическими.

S. D. Wells и соавт. (1976) с целью определения частоты и

связи побочных реакций с предшествующей повышенной

чувствительностью к различным аллергенам обследовали

9934 больных, из которых 2489 (25%) имели положительный ал-

лергологический анамнез и 7445 — отрицательный. В соответст-

вии с этим частота «малых» побочных явлений первой группы

составила 6,9%, а острых побочных реакций — 3%, во второй

группе — соответственно 4,6 и 1,2%. Острые побочные реакции

развились у 6% больных, страдавших в прошлом астмой,

у 7% —крапивницей, у 6% —пищевой аллергией, у 13% —по-

вышенной чувствительностью к неорганическим йодидам.

У 20% больных побочные реакции возникли при повторном вве-

дении контрастного вещества.

Мы предельно внимательно относимся к категории больных,

у которых возможно осложнение. Больным с бронхиальной аст-

мой до введения контрастного вещества назначаем препара-

ты, предупреждающие приступ, и противогистаминные сред-

ства.

Существует мнение о зависимости реакции от количества и

концентрации контрастного вещества. R. May и R. Nissl (1969)

полагают, что побочные реакции аллергической природы

были бы одинаково выражены при любой дозе контрастного ве-

щества. Однако J. V. Gillenwater (1971), не являясь сторонни-

ком аллергической теории, все же считает, что при высокой

концентрации и в большой дозе контрастные вещества стано-

вятся токсичными для тканей. По данным С. Hansson и

G. Lindholm (1963), М. J. Chamberlain и Т. Sherwood (1966),

N. Milton и P. Gottlieb (1977), инфузионная урография, при ко-

торой применяют большое количество контрастного вещества,

лишь в редких случаях ухудшает течение основного заболева-

ния при тяжелой почечной недостаточности. Это объясняют тем,

что при почечной недостаточности происходит выделение конт-

растного вещества печенью и кишечником. Так, М. J. Chamber-

lain и Т. Sherwood (1966) отметили, что при резком ухудшении

клубочковой фильтрации с калом выделяется 20% диатризоата

натрия. Однако G. Baltzer и соавт. (1971) указывают, что

у больных с пониженной функцией почек инфузионная урогра-

фия вызывает временное уменьшение гломерулярной фильтра-

ции. J.McEvoy и соавт. (1970) выражают озабоченность в связи

с большим риском применения больших доз контрастного веще-

! 233

ства у больных с почечной недостаточностью, полагая, что в ус-

ловиях дегидратации происходит отложение глыбок мукопротеи-

на в почечных канальцах. Профилактикой данного осложнения

считают достаточный прием жидкости вечером накануне иссле-

дования и утром за 2 ч до введения контрастного вещества.

Мы больным со скрытой почечной недостаточностью, чтобы

быстрее вывести контрастное вещество и получить его большее

разведение, после исследования назначаем лазикс.

Существует мнение, что большие дозы высококонцентриро-

ванных растворов вызывают расстройство кровообращения в

почках. Если A. Xerri и соавт. (1971) отвергают такую возмож-

ность, то P. Lindgren (1961) установил, что малые дозы препа-

рата (0,1—0,2 мл/кг) не изменяют или слегка увеличивают кро-

воток, тогда как дозы 0,4—0,8 мл/кг обусловливают его сниже-

ние, что проявляется вазодилатацией и сосудистым параличом.

В настоящей работе мы не имеем возможности остановиться

на многочисленных теориях, которые с различных позиций объ-

ясняют механизм возникновения побочных реакций и ослож-

нений при использовании контрастных веществ. Однако нам

представляется, что причины не моноспецифичны, а поли-

морфны.

Итак, применяемые при урорентгенологических исследова-

ниях высококонтрастные препараты относительно малотоксич-

ны, однако если имеет место скрытая или явная функциональ-

ная недостаточность почек или печени, то введение их в сосу-

дистое русло может быть причиной нефро- или гепатопатии.

Как показали исследования, проведенные в нашей клинике

И. В. Карпухиным (1978), ангиография может стать провока-

ционным тестом, выявляющим скрытую недостаточность неко-

торых паренхиматозных органов.

У 63 больных с различными урологическими заболеваниями

производили ангиографию, определяли основные биохимические

показатели крови (содержание мочевины, креатинина, билиру-

бина, сахара, трансаминаз), а также фильтрационно-реабсорб-

ционную способность почек по эндогенному креатинину и депу-

рацию мочевины и креатинина до исследования, сразу, на 1-е

и 3-и сутки после него. В большинстве случаев до и после иссле-

дования кровь на анализы брали непосредственно из почечных

сосудов и из нижней полой вены выше и ниже места впадения

почечной вены. При ангиографии применяли урографин,

уротраст и верографин в количестве от 60 до 100 мл.

У 41 больного функции почек, печени и поджелудочной же-

лезы до ангиографии были нормальными, 14 страдали скрытой

почечной недостаточностью, 6 — скрытой печеночной недоста-

точностью, 2 — легкой формой сахарного диабета.

Контрольную группу составляли 5 человек, которым произ-

водилась ангиография в связи с подозрением на заболевание

почек, не подтвердившееся при комплексном обследовании.

Функция почек, печени и поджелудочной железы у этих лиц до

234

ангиографии была нормальной. После ангиографии основные

биохимические показатели крови у них не изменились. Исклю-

чение составил общий билирубин сыворотки крови, содержание

которого имело тенденцию к повышению в 1-е сутки после ангио-

графии, однако в пределах нормальных величин. На 3-и сутки

после исследования показатели общего билирубина в сыворотке

крови у всех 5 человек пришли к исходному уровню. Отмечены

увеличение клубочковой фильтрации, депурации мочевины и

креатинина и снижение канальцевой реабсорбции в 1-е сутки

после ангиографии. Следовательно, ангиография не сказалась

отрицательно на функции почек, печени и поджелудочной желе-

зы у здоровых лиц контрольной группы.

У 49 человек, страдавших урологическими заболеваниями

и имевших до исследования нормальные показатели функцио-

нальной способности почек, через 1 сут после ангиографии об-

наружено следующее. У 34 больных содержание мочевины

в сыворотке крови не изменилось, клубочковая фильтрация воз-

росла (в среднем на 32%), депурация мочевины увеличилась,

канальцевая реабсорбция снизилась. У 15 больных содержание

мочевины в сыворотке крови значительно возросло и превысило

нормальные величины, клубочковая фильтрация уменьшилась

(в среднем на 25%). Соответственно снизились депурация моче-

вины и канальцевая реабсорбция.

Содержание креатинина в сыворотке крови возросло после

ангиографии лишь у 5 из 49 больных. Это также сопровожда-

лось уменьшением клубочковой фильтрации и депурации креа-

тинина.

Из 14 больных со скрытой почечной недостаточностью, выяв-

ленной до ангиографии, у 7 после исследования содержание мо-

чевины и креатинина в сыворотке крови уменьшилось, а у не-

которых даже пришло к норме. При этом клубочковая фильтра-

ция возросла в среднем на 33%, депурация мочевины и креати-

нина увеличилась, канальцевая реабсорбция уменьшилась. У ос-

тальных 7 больных содержание мочевины и креатитина в сы-

воротке крови после ангиографии повысилось. Это сочеталось

с уменьшением клубочковой фильтрации (в среднем на 21%) и

уменьшением депурации мочевины и креатинина.

Таким образом, увеличение клубочковой фильтрации, депу-

рации мочевины и креатинина после ангиографии у 7 больных

первой группы свидетельствует о больших резервных возмож-

ностях почек, в то время как у остальных 7 больных эти резер-

вы оказались недостаточными.

Приведенные данные позволили сделать вывод, что посколь-

ку трехатомные контрастные вещества выводятся из организма

в основном путем клубочковой фильтрации, почечный клиренс

является решающим фактором в элиминации контрастных ве-

ществ. Чтобы ускорить выведение контрастного вещества и

уменьшить возможность токсического действия его на почки и

печень больным с почечной недостаточностью после ангиогра-

фии (как и после экскреторной урографии) мы назначаем ла-

зикс (20—40 мг внутривенно), действие которого заключается

в увеличении клубочковой фильтрации, усилении почечного кро-

вотока и снижении канальцевой реабсорбции [Вейсман В. А.,

1973].

Увеличение клубочковой фильтрации, депурации мочевины и

креатинина, снижение канальцевой реабсорбции после ангиогра-

фии указывают на нормальную функцию почек и достаточные

резервные возможности. Мы объясняем это тем, что контраст-

ное вещество значительно повышает осмотическое давление

в канальцах, сдерживая реабсорбцию воды, и тем самым умень-

шает пассивную диффузию мочевины из канальцев в интерсти-

циальную ткань. Часть же мочевины, находящейся в интерсти-

циальной ткани почки, вследствие усиленного осмотического

диуреза устремляется в просвет канальцев. Обратная диффузия

мочевины усиливает выведение ее после ангиографии. Мочеви-

на, будучи осмотическим диуретиком, увеличивает диурез и тем

способствует выведению почками контрастного вещества. У тех

больных, у которых резервные возможности почек находятся на

грани истощения, они не способны в достаточной степени и

в короткий срок элиминировать контрастное вещество, что на-

рушает их функциональную способность; это проявляется нефро-

патией.

Помимо исследования функциональной способности почек,

определяли содержание в сыворотке крови билирубина, сахара,

трансаминаз до и после применения контрастного вещества, что

позволяло судить об изменении функции печени и поджелудоч-

ной железы в результате нагрузки контрастным веществом.

У 63 из 68 обследованных с нормальным содержанием били-

рубина в сыворотке крови после ангиографии отмечено увели-

чение его (у 12 оно превысило норму). У остальных больных

содержание билирубина в сыворотке крови возросло до пре-

дельной границы нормы. Повысилось также содержание транса-

миназ (АсАТ у 11 и АлАТ у 12 больных). У 15 больных после

исследования увеличилось содержание сахара в сыворотке

крови.

Результаты обследования контрольной группы показали, что

у лиц с нормальной функциональной способностью почек к кон-

цу 1-х суток после введения контрастного вещества все основ-

ные показатели должны прийти к норме. Если это не происхо-

дит, то их следует отнести к группе риска и подвергнуть дина-

мическому обследованию через 3 сут и более, чтобы выявить не-

достаточность органа.

Кроме лабораторных показателей, мы обращали внимание

на объективные и субъективные данные. Так, некоторые боль-

ные после ангиографии предъявляли жалобы на боли в правом

подреберье, изжогу, горечь во рту (так называемые малые при-

знаки гепатопатии по А. Я. Пытелю), а у 2 больных стала про-

щупываться увеличенная печень. У 15 больных после ангиогра-

236

фии отмечено увеличение содержания сахара в сыворотке кро-

ви; у 3 из них при дальнейшем исследовании диагностирован

латентно протекающий сахарный диабет. Таким образом, после

нагрузки контрастным веществом мы обнаружили скрытую не-

достаточность почек, печени и поджелудочной железы у 22 боль-

ных. Из 9 больных, у которых была выявлена скрытая почечная

недостаточность, через 4—6 мес трое повторно поступили в кли-

нику с явной почечной недостаточностью. Из 10 больных со

скрытой печеночной недостаточностью при дальнейшем обсле-

довании мы диагностировали хронический гепатит у 3 и желчно-

каменную болезнь у 3. Остальные больные вновь не поступали.

Следовательно, ангиографическое исследование не только

дает ценную информацию для установления диагноза и опреде-

ления рациональной тактики лечения, но и служит «провокацион-

ным» тестом, выявляющим скрытую функциональную недоста-

точность некоторых паренхиматозных органов. Это позволяет

проводить профилактику осложнений и активации патологиче-

ского процесса в соответствующем органе при подготовке боль-

ного к операции, ведении наркоза и в послеоперационном

периоде.

ЦЕННОСТЬ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ

ПЕРЕНОСИМОСТЬ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА

Относительно большой процент побочных реакций и осложне-

ний, наблюдаемых при использовании рентгеноконтрастных пре-

паратов, заставляет изыскивать меры, позволяющие определить

индивидуальную чувствительность к ним. С этой целью пред-

ложен ряд предварительных проб на переносимость больными

контрастного вещества: конъюнктивальная, подъязычная, кож-

ная, внутрикожная, внутримышечная и внутривенная. Однако

наличие большого числа предварительных проб, неясность этио-

логии осложнений и возникновение их в результате введения

пробной дозы заставляют сомневаться в диагностической зна-

чимости предварительных проб и целесообразности их примене-

ния. W. H. Shehadi (1975) приводит мнение Комитета рентге-

ноконтрастных средств, созданного в 1969 г. на Международном

конгрессе радиологов, члены которого отрицают диагности-

ческую ценность внутрикожных и подкожных проб на чувстви-

тельность к рентгеноконтрастным веществам, так как побочные

реакции возникают в основном после введения полной дозы пре-

парата.

Наиболее распространена внутривенная проба с введением

1 мл контрастного вещества (тест-ампула). Положительной про-

ба считается при появлении зуда кожи, тошноты, рвоты, урти-

карной или петехиальной сыпи, отека лица, кашля, цианоза,

сердцебиения, одышки. Однако существуют противоположные

точки зрения на ее ценность и целесообразность. Имеются сооб-

щения даже о летальных исходах после введения пробной дозы

[Pendergrass E. et al., 1958; Olsson О., 1962, и др.]. G. Liess

237

и Н. Leyda (1963) на основании анализа 4000 исследований

сделали вывод, что при внутривенной пробе ошибки наблюда-

ются в 50% случаев. W. Vahlensieck и соавт. (1966), установив

незначительную показательность предварительных тестов, опас-

ность ложноотрицательной и ложноположительной оценки и

в особенности угрозу немедленной реакции вследствие сенсиби-

лизации больного, пришли к заключению, что в интересах боль-

ного следует отказаться от всех предварительных тестов.

На I конгрессе Европейского общества радиологов была

принята следующая резолюция: «До настоящего времени не

имеется клинических или лабораторных проб (тестов), которые

позволили бы предвидеть смертельные или тяжелые осложне-

ния или даже установить противопоказания к этим методам»

(Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der

Muklearmedizin, 1968; Bd 108, s. 126). Это дало основание неко-

торым фирмам, выпускающим контрастные вещества, отказаться

от изготовления тест-ампул.

Н. W. Fischer и V. Doust (1972) провели опрос рентгеноло-

гов относительно методики предварительных проб и частоты

развития серьезных осложнений и летальных исходов. Получе-

ны сообщения о смерти 74 из 3,8 млн. больных (один летальный

исход на 50 000 исследований). Из числа опрошенных рентгено-

логов 75% выполняли внутривенную пробу.

W. Wenz и соавт. (1978) указывают, что предварительное

тестирование, аллергизируя больного, не позволяет избежать по-

бочных реакций.

Данные литературы показывают, что предварительная про-

ба на чувствительность к йоду не позволяет с абсолютной до-

стоверностью судить о переносимости больным рентгеноконт-

растных препаратов и предсказать возникновение побочных

реакций и осложнений. Несмотря на то что сама проба на пере-

носимость может привести к осложнению, мы считаем риск

применения небольшого количества контрастного вещества мень-

шим, чем при введении полной дозы. Поскольку не ко всем

контрастным веществам прилагается тест-ампула, мы обычно

пользуемся пробой «на кончике иглы».

В начале исследования вводим 1 мл контрастного вещества,

выжидаем 30—60  с и в отсутствие побочных реакций или их

предвестников вводим остальное количество. При возникнове-

нии малейшего подозрения на непереносимость препарата не-

медленно вводим внутривенно 20—30 мл 30% раствора тиосуль-

фата натрия, являющегося наилучшим антидотом йода.

А. П. Гальцев и М. А. Долгов (1976) отметили, что при внут-

ривенном введении 30% раствора тиосульфата натрия улучша-

ется почечный кровоток и увеличивается диурез.

Профилактике осложнений и их скорейшей ликвидации спо-

собствует методика выполнения экскреторной урографии, кото-

рой мы пользуемся. После венепункции присоединяют внутри-

венную капельную систему. Скорость инфузии изотонического

238

раствора хлорида натрия 20 капель в минуту. После этого пу-
тем пункции резиновой трубки системы шприцем вводят I—2 мл

контрастного вещества, выжидают 30—60 с и вводят остальное

количество (до 20 мл).

Во время производства снимков и проявления пленки, что-

бы не затромбировалась игла, медленно капельно продолжают
вводить изотонический раствор хлорида натрия. Если получен-

ное изображение по качеству и объему информации отвечает
необходимым требованиям (в противном случае проколом труб-

ки повторно вводят контрастное вещество, чтобы не переносить
исследование на следующие дни) и отсутствуют какие-либо по-

бочные реакции, то исследование прекращают.

Если же в момент введения контрастного вещества или в бо-

лее позднее время возникает побочная реакция, то ее легко

купировать введением раствора тиосульфата натрия или дру-
гих препаратов в ток крови, так как во время всего исследо-
вания игла находится в просвете вены, а лекарственные препа-

раты можно вводить путем пункции системы.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ,
ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

При аллергических реакциях (уртикарная и петехиальная сыпь,
отек языка, гортани, трахеи) прежде всего необходимо ввести

внутривенно 20—30 мл 30% раствора тиосульфата натрия, за-
тем 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата каль-

ция, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортизона или 40—
60 мг преднизолона в 5% растворе глюкозы), супрастин, диме-
дрол, пипольфен, лазикс (20—40 мг).

Внезапное снижение артериального давления в сочетании с

резким побледнением кожных покровов и малым, слабым пуль-
сом необходимо расценивать как сердечно-сосудистую недоста-
точность и срочно провести лечебные мероприятия.

О с т р а я  л е в о ж е л у д о ч к о в а я  н е д о с т а т о ч н о с т ь

(нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, цирку-

ляторная гипоксия, при выраженной степени — отек легких).

Внутривенно вводят 0,5—0,7 мл 0,05% раствора строфантина
или 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы,

10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция,

2 мл 2,4% раствора эуфиллина. При развитии отека легких при-
меняют кислород, жгуты на конечности, внутривенно 1,5—2 мл
таламонала, глюкокортикоиды (100—150 мг гидрокортизона или
40—60 мг преднизолона внутривенно в 5% растворе глюкозы).

О с т р а я п р а в о ж е л у д о ч ко в а я  н е д о с т а т о ч н о с т ь

(нарастающая тахикардия, снижение артериального давления,

цианоз, одышка, резкое повышение центрального венозного дав-
ления, которое на периферии проявляется резким набуханием

вен и увеличением печени). Внутривенно вводят 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция или
глюконата кальция.

239

А н а ф и л а к т и ч е с к и й  ш о к (внезапно кожный зуд, чув-

ство тяжести, стеснения, боли в груди и эпигастральной обла-

сти, одышка, покраснение лица сменяется бледностью, падение

артериального давления, иногда потеря сознания, судороги).

Внутривенно или внутрисердечно следует ввести 0,5—1 мл 0,1%

раствора адреналина или норадреналина, глюкокортикоиды

(100—200 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внут-

ривенно в 5% растворе глюкозы), эфедрин, димедрол дипразин.

Если шок возникает во время внутривенного введения в конеч-

ность контрастного вещества, то рекомендуется немедленно на-

ложить на нее жгут [Бунатян А. А. и др., 1977].

А с т м а т и ч е с к и й  с т а т у с (или состояние); в первой

стадии приступ бронхиальной астмы, но с дыхательной недоста-

точностью и умеренной гипоксемией и бледным цианозом; во

второй стадии нарастает дыхательная недостаточность, усугуб-

ляющаяся гипоксемией и гипоксией; в третьей стадии потеря

сознания и исчезновение рефлексов (гипоксическая кома). Обес-

печивают вдыхание кислорода. Внутривенно вводят 10 мл 2,4%

раствора эуфиллина и 2 мл 2,5% раствора дипразина. В отсутст-

вие эффекта внутривенно капельно следует ввести 0,5—1 мл

0,1% раствора адреналина в 100 мл 20% раствора глюкозы,

внутривенно глюкокортикоиды (200—300 мг гидрокортизона

или преднизолон 100—150 мг), для уменьшения отека слизистой

бронхов внутривенно лазикс (20—40 мг). При затянувшемся

астматическом статусе показана искусственная вентиляция лег-

ких. А. А. Бунатян и соавт. (1977) не считают целесообразной

трахеостомию, так как при ней затруднена герметизация дыха-

тельной системы, которая абсолютно необходима.

Н е в р о л о г и ч е с к и е  о с л о ж н е н и я . При появлении эпи-

лептиформных приступов внутривенно вводят тиопентал нат-

рия, интубация для проведения наркоза. При поражении спин-

ного мозга (опоясывающие боли, сопровождающиеся контрак-

турой мышц соответствующего сегмента) внутривенно вводят

10 мл 10% раствора хлорида кальция, морфин.

О с н а щ е н и е  р е н т г е н о в с к о г о к а б и н е т а. В рентге-

новском кабинете постоянно должны находиться следующие ин-

струменты и аппаратура: роторасширитель и языкодержатель,

ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, трубки для интубации

через нос, воздуховод, желудочные зонды, наркозный аппарат и

маски, отсос, набор для трахеостомии, стерильный шовный и

перевязочный материал, стерильные шприцы и системы для

переливания, электрокардиограф, дефибриллятор, кислород.

В набор необходимых медикаментов входят стерильные рас-

творы глюкозы (5%; 20%; 40%), изотонический раствор хлори-

да натрия, адреналин, норадреналин, строфантин, эуфиллин,

эфедрин, растворы хлорида кальция и глюконата кальция, пи-

польфен, супрастин, димедрол, кофеин, гидрокортизон, предни-

золон, таламонал, 30% раствор тиосульфата натрия.

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

В последние годы значительно возросли требования к объему

и качеству рентгенологической информации, ибо, помимо реше-

ния диагностических вопросов, необходимо получить сведения

тактического плана для выбора вида, объема и характера ле-

чения. Эти сведения не только облегчают хирургу выполнение

операции, но и позволяют предвидеть операционную ситуацию

и возможные опасности. Актуальность этой проблемы отмечена

на совещании ВОЗ «Эффективность и адекватность диагности-

ческого применения радиации и радиоизотопов», в решении ко-

торого сказано: «Чтобы рентгенологическое обследование дейст-

вительно способствовало улучшению состояния здоровья пациен-

та, оно должно быть клинически показанным, компетентно вы-

полненным и интерпретированным и оказывать влияние на ве-

дение и лечение больного» [Seelentag W., 1979].

Необходимость большого объема информации часто приво-

дит к неоправданному выполнению многочисленных исследова-

ний. Нередко обследование больного проводят по принципу «от

простого к сложному». Мы считаем такой принцип неверным и

экономически необоснованным. Опыт комплексного рентгеноло-

гического обследования урологических больных позволяет нам

рекомендовать рациональный объем и последовательность ис-

следований с тем чтобы при минимальном их числе и в крат-

чайшее время получить максимум информации как диагности-

ческого, так и лечебного характера. Это позволит сократить

время исследования и пребывания больного в стационаре, сни-

зить лучевую нагрузку на больного и опасность ятрогенных ос-

ложнений, сэкономить рентгеновскую пленку и рентгеноконт-

растное вещество.

Предлагаемый план не является обязательной схемой, обсле-

дование должно быть сугубо индивидуальным и формировать

у врача творческий подход. При определении объема и после-

довательности обследования необходимо иметь четкое представ-

ление о его цели и задачах, исходя из клинических проявлений

болезни, предварительного диагноза и предполагаемого метода

лечения. В то время как объем и последовательность исследо-

ваний могут изменяться в зависимости от их целей и задач, не-

зыблемыми должны быть следующие принципы:

1. Любому рентгеноконтрастному исследованию должен

предшествовать обзорный снимок мочевой системы.

16-630 241

2. Рентгенологическое исследование должно быть полипози-

ционным.

3. При выполнении экскреторной урографии одну урограмму

следует производить в вертикальном положении больного.

4. Вазографическое исследование необходимо начинать с об-

зорной аортографии. Оно должно заканчиваться урографиче-

ской фазой, а при подозрении на вазоуретеральные аномалии

нужно получить сочетанное изображение сосудистой и урогра-

фической фаз.

У больных  п о ч е ч н о к а м е н н о й  б о л е з н ь ю анатомо-

функциональное состояние почек и верхних мочевых путей явля-

ется определяющим при выборе показаний к консервативному

или оперативному лечению. Основной метод исследования —

экскреторная урография или телевизионная пиелоскопия с рент-

генокинематографией. Необходимо решить две задачи:

1. Выявить анатомо-функциональное состояние чашечно-ло-

ханочной системы, верхних мочевых путей при физиологических

условиях (экскреторная урография) и их резервные воз-

можности в период функциональной нагрузки путем использо-

вания лазикса (фармакоурография) [Пытель Ю. А., Золота-

рев И. И., 1976]. Большое внимание следует уделять состоянию

верхних мочевых путей на контралатеральной стороне. Как по-

казали наши исследования, при односторонней окклюзии верх-

них мочевых путей быстро наступают уродинамические измене-

ния на противоположной стороне, так как резервные возмож-

ности «здоровой» стороны ограничены. При транспорте повы-

шенного количества мочи возникают дилатация, гипокинезия и

гипотония. Обнаружение на урограммах или при пиелоскопии из-

менений верхних мочевых путей на «здоровой» стороне во мно-

гом определяет лечебную тактику. Эти признаки говорят об уг-

розе срыва компенсаторных возможностей контралатеральной

почки и служат основанием для быстрого восстановления нор-

мального оттока мочи из пораженной почки.

2. В зависимости от сохранности тонуса и кинетической спо-

собности чашечно-лоханочной системы и мочеточника на сторо-

не поражения и на противоположной следует выбрать метод

лечения. При камне почечной лоханки или чашечки и дилата-

ции чашечно-лоханочной системы выбор характера операции

зависит от того, является ли дилатация результатом компенса-

торной реакции на затрудненный отток мочи или обусловлена

склеротическими изменениями в сосочково-чашечной зоне и по-

чечном синусе как исход воспаления. В данном случае фарма-

коурография, произведенная вслед за обычной урографией, поз-

воляет дифференцировать обратимые функциональные наруше-

ния от органических.

Если после введения лазикса наступают сокращение и

уменьшение объема чашечек, то дилатация их обусловлена пре-

имущественно функциональными нарушениями. Если же нагру-

зочная проба не приводит к увеличению объема чашечки или ее

242