Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

отдел почечной артерии или ее ветви. Фибромышечная гипер-

плазия — единственный процесс, при котором имеет место ис-

тинная гиперплазия гладких мышечных волокон и фиброзных

клеток. Фиброплазия медии характеризуется разрушением эла-

стических волокон, замещением мышц коллагеном и образова-

нием микроаневризмы. Артерии имеют вид «нитки жемчуга»;

обычно поражены дистальные две трети их.

А. Я. Пытель и Е. Б. Мазо (1968) указывают, что не всегда

стеноз почечной артерии является причиной артериальной ги-

пертензии. Е. Б. Мазо (1973) считает ангнографическими при-

знаками поражения почечной артерии запаздывание продвиже-

ния контрастного вещества по артериальному руслу пораженной

почки, позднюю нефрограмму и постстенотическое расширение

артерии. Диагностика вазоренальной гипертонии детально осве-

щена Н. А. Лопаткиным и Е. Б. Мазо (1975).

Рентгенологическая симптоматика венозной гипертензии

разработана Ю. А. Пытелем и А. В. Ивановым (1973). Они

предложили рассматривать две ее формы: внепочечную и внут-

рипочечную. Кроме того, иногда они выделяют и смешанную

форму.

Необходимость обзорной аортографии как первого этапа ва-

зографической диагностики артериальной гипертензии не долж-

на вызывать сомнения. Это диктуется потребностью иметь чет-

кое представление об ангиоархитектонике обеих почек и магист-

ральных сосудов и тем, что патологический процесс в почках

часто имеет двусторонний характер. У 4 больных мы наблюда-

ли сморщенную почку, которая могла быть причиной артери-

альной гипертензии, и стеноз почечной артерии на контралате-

ральной стороне, что также могло вызвать повышения артери-

ального давления. Если пренебречь обзорной аортографией и

ограничиться селективной артериографией, то легко допустить

диагностическую, а при оперативном лечении и тактическую

ошибку. О ценности обзорной аортографии свидетельствует на-

ше наблюдение.

Больная К., 20 лет, поступила в клинику по поводу артериальной гипертен-

зии (160/100 мм рт. ст.). На основании экскреторной урограммы заподозрена

сморщенная правая почка, которая могла быть причиной повышения артери-

ального давления. С целью подтверждения диагноза произведена обзорная

аортография, на основании которой диагностированы сморщенная правая поч-

ка и стеноз левой почечной артерии (рис. 89).

В приведенном случае двусторонний характер заболевания

был распознан лишь благодаря обзорной аортографии. Если

бы мы ограничились экскреторной урографией или селективной

артериографией, то неизбежно допустили бы ошибку.

Поскольку артериальная гипертензия может быть обуслов-

лена изменениями не только в артериальной, но и в венозной

системе, в комплекс исследований должна входить селектив-

ная венография, а при необходимости и венокавография.

13* 195

Рис. 89. Обзорная аортограмма. Пиелонефритически сморщенная правая почка

• и стеноз левой почечной артерии.

Изолированное применение селективной артериографии мо-

жет привести к диагностической ошибке, если при зондирова-

нии почечной артерии возникает локальный спазм ее в ответ на

раздражение интимы сосудистым катетером. Примером служит

наше наблюдение, когда в результате ошибочной интерпрета-

ции артериограммы была предпринята неоправданная операция.

Больной X., 22 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в поясничной

области слева, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.

Выявлена лейкоцитурия. На экскреторной урограмме правая почка не из-

менена, слева небольшая пиелоэктазия и замедленное выделение контрастного

вещества. На селективной артериограмме слева на расстоянии 1 см от кончика

сосудистого катетера на протяжении 0,5 см сужение почечной артерии на по-

ловину первоначального ее просвета; постстенотическое расширение отсутст-

вует (рис. 90). Диагноз: хронический пиелонефрит, пиелоэктазия слева, сте-

ноз почечной артерии слева. Операция: при ревизии почечных сосудов стеноз

артерии не обнаружен. Произведена биопсия почки. Гистологическое исследо-

вание: хронический пиелонефрит.

В данном случае диагностическая ошибка возникла в ре-

зультате спазма почечной артерии, а это привело к неоправдан-

ной операции. Ошибки можно было бы избежать, если бы

предварительно была сделана обзорная аортография.

О спазме почечной артерии вследствие селективной артерио-

графии впервые сообщил Е. Boijsen (1959). Т. Е. Меапеу и

Е. Buonocore (1966) при селективной артериографии у 600

больных обнаружили локальный спазм у 8 и спазм длинного

сегмента артерии в виде «бисера» у 11 больных. Возникающий

196

Рис. 90. Селективная артериограмма. Сужение левой почечной артерии в ре-

зультате введения в ее просвет сосудистого зонда, ошибочно принятое за сте-

ноз артерии.

при селективной артериографии спазм иногда трудно отличить

от стеноза (спазм можно предполагать в отсутствие постстено-

тического расширения). Остается неизвестным первоначальный

диаметр артерии, что не позволяет определить степень пораже-

ния сосуда. Г. С. Кротовский (1974) считает признаками сте-

ноза почечной артерии сужение просвета сосуда, развитое кол-

латеральное кровообращение, заполнение дистальных отделов

сосуда через коллатерали, неодновременность контрастирования

почек в фазе нефрограммы, уменьшение размеров почки более

чем на 1 см.

. Спазм почечной артерии может наблюдаться как на ограни-

ченном участке, так и на большом протяжении. Чередование

множественных однородных выступов и западений при спазме

большого сегмента артерии отличает данное состояние от орга-

нического поражения почечной артерии. В связи с тем что

зонд, введенный в просвет почечной артерии, может извратить

истинный диаметр ее, прикрыть место сужения или, наоборот,

вызвать спазм артерии, необходимо, чтобы он занимал осевое

положение в аорте. В противном случае при его пристеночном

расположении возможно перекрытие устья почечной артерии,

что может дать ложную картину окклюзии устья артерии.

В случае пристеночного расположения зонда следует добиться

его перемещения к оси аорты или к противоположной стороне,

что позволит исключить или подтвердить стеноз соответствую-

щего устья почечной артерии.

197

Одним из патологических факторов, способствующих раз-

витию артериальной гипертензии, является ишемия почечной

паренхимы. Последняя может быть обусловлена поражением

всего органа или его отдельных сегментов. По нашим данным,

артериальная гипертензия как результат локального нарушения

кровообращения, в 40% случаев развивается в условиях ано-

мального развития сосудистого русла (нижнеполярная артерия,

верхнеполярная артерия, сочетание верхнеполярной артерии с

недоразвитием интерренальных вен и т. д.). Наиболее часто

локальное нарушение кровообращения наблюдается в одном из

сегментов удвоенной почки.

Принято считать, что обе половины удвоенной почки раз-

дельно кровоснабжаются двумя почечными артериями. Однако

наши наблюдения свидетельствуют о том, что удвоенная почка

часто питается одной почечной артерией. В этих случаях воз-

никают неблагоприятная гемодинамическая ситуация в одном

из сегментов почки, т. е. недостаточная васкуляризация значи-

тельной зоны. Наличие обедненного сосудистого рисунка в уча-

стке почки может быть ошибочно расценено как аваскулярная

опухоль.

В литературе имеется много сообщений о возникновении ар-

териальной гипертензии вследствие тромбоза почечной артерии,

ее ветвей, инфаркта почки после пересечения добавочной ар-

терии и т. д. В то же время локальной ишемии почки как при-

чине артериальной гипертензии уделяется мало внимания. При-

водим два наблюдения артериальной гипертензии, развившейся

в результате локальной ишемии.

Больная Б., 23 лет, поступила в клинику по поводу повышения артериаль-

ного давления (170/110 мм рт. ст., иногда до 190/115 мм рт. ст.). С 15 лет

обследовалась и лечилась без эффекта.

Для исключения или подтверждения вазоренальной гипертензии произве-

дена обзорная аортография: слева сосудистый рисунок не изменен, справа

видны тонкий дополнительный сосуд к верхнему полюсу почки, уменьшение

количества внутриорганных сосудов в верхнем полюсе почки. В фазе нефро-

граммы отмечен дефект контура в области верхнего полюса почки (рис. 91).

При сравнении объемов кровообращения и просвета артерий возникло пред-

положение об ишемии верхнего полюса правой почки. При динамическом ска-

нировании и непрямой радиоизотопной ангиографии установлено, что васку-

ляризация в области верхнего полюса правой почки снижена.

Произведены резекция верхнего полюса правой почки, деадвентизация

правой почечной вены, биопсия почки. Гистологическое исследование: в верх-

нем полюсе почки ишемические изменения, проявляющиеся неравномерным

кровенаполнением клубочков, кровоизлияниями в просвет капсул клубочков,

белковым выпотом, дистрофическими изменениями эпителия канальцев. В тка-

ни нижнего полюса почки изменений не выявлено. На 4-й день после операции

артериальное давление 130/80 мм рт. ст. В дальнейшем эпизодически отмеча-

лось повышение его до 150/90 мм рт. ст., легко купировавшееся гипотензив-

ными средствами.

Больная Л., 28 лет, поступила в клинику по поводу артериальной гипер-

тонии (200/130 мм рт. ст.).

Анализы мочи нормальные. После провокации преднизолоном в моче из

левой почки лейкоцитов 6000 в 1 мл, из правой — 2000. Суточная экскреция

мочевины 14,5 г. Обзорная аортограмма: кровоснабжение правой почки осу-

198

Рис. 91. Обзорная аортограмма. Справа в области верхнего сегмента обеднение

сосудистого рисунка и дефект почечной паренхимы. Виден тонкий дополнитель-

ный сосуд, питающий верхний сегмент почки.

ществляется одной артерией, левой — двумя. Нижняя артерия направляется

круто вверх к нижнему полюсу почки. Плотность нефрограммы в нижнем по-

люсе левой почки значительно меньше, чем в верхнем (рис. 92). При сравне-

нии объемов кровоснабжения и просветов верхней и нижней артерий возникло

подозрение на ишемию нижнего полюса левой почки. При динамическом ска-

нировании и сегментарной ренографии подтверждена ишемия нижнего полюса

левой почки. Клинический диагноз: ишемия нижнего сегмента левой почки,

хронический левосторонний пиелонефрит, артериальная гипертония.

Операция: во время перекрытия кровотока по нижней артерии артериаль-

ное давление снизилось до 130/80 мм рт. ст., что подтверждало связь ишемии

с повышением артериального давления. Произведены резекция нижнего сег-

мента левой почки и биопсия верхнего полюса. При гистологическом исследо-

вании в ткани нижнего сегмента на фоне резко выраженных сосудистых изме-

нений (гиалиноз артериол, фиброэластоз крупных артерий) отмечены ишеми-

ческие изменения и гиалиноз клубочков с интенсивной инфильтрацией стромы

лимфогистиоцитарными элементами. В ткани верхнего полюса изменений нет.

На 6-й день после операции артериальное давление 140/80 мм рт. ст. В даль-

нейшем эпизодическое повышение его до 160/100 мм рт. ст. легко купировалось

гипотензивными средствами.

Приведенные наблюдения показывают, что у некоторых

больных может иметь место несоответствие между диаметром

сосуда, питающего определенный участок почки и величиной

паренхимы, т. е. локальная ишемия. При таких сосудистых

аномалиях весьма мал «запас прочности» и достаточно неболь-

ших, д а ж е физиологических нагрузок, чтобы произошел срыв

компенсации и возник патологический процесс. Вначале выяв-

ляется гипоксия зоны почки, вслед за которой быстро начинают

199

Рис. 92. Обзорная аортограмма. Левая почка кровоснабжается двумя артерия-

ми, нижняя направляется круто вверх к нижнему сегменту почки, где нефро-

грамма выражена слабее, чем в верхнем.

развиваться пролиферативные изменения, превращающие функ-

циональную гипоксию в органическую.

Мы наблюдали больных с артериальной гипертензией, у ко-

торых величина артерии, питающей участок почки была боль-

ше потребной. Иначе говоря, участок паренхимы постоянно по-

лучал избыточное количество крови и ткань почки как бы «за-

хлебывалась» в собственной крови. Возникающая при этом вен-

ная индурация (поскольку нет достаточных резервов оттока

крови) приводит к постоянной гипоксии, развитию склеротиче-

ских изменений и артериальной гипертензии. Высказанная точ-

ка зрения подтверждена результатами оперативного лечения

этих больных и гистологическим исследованием резецированных

участков почки. Примером служит наше наблюдение.

Больной Ф., 24 лет, поступил в клинику по поводу артериальной гипер-

тензии (180/100 мм рт. ст.).

На экскреторной урограмме выявлены пиелоэктазия слева и дефект на-

полнения в области лоханочно-мочеточникового сегмента, обусловленный вазо-

уретеральным конфликтом. На обзорной аортограмме почечные артерии не из-

менены, слабо контрастируется дополнительная артерия к нижнему полюсу

200

Рис. 93. Селективная артерио-

грамма нижнего полярного до-

бавочного сосуда на фоне уро-

граммы. Вазоуретеральная ано-

малия, сосуд диаметром 0,5 см

перекрещивает мочеточник и

питает нижний сегмент почки.

левой почки. На селективной артериограмме слева на фазе урограммы видна

пиелоэктазия, обусловленная вазоуретеральным конфликтом. Нижний полюс

почки питается дополнительной артерией диаметром 0,5 см (рис. 93).

Операция: в месте перекреста сосуда с верхней третью мочеточника опре-

деляется стеноз мочеточника на протяжении 1 см. Произведены резекция лоха-

ночно-мочеточникового сегмента, кисло-уретероанастомоз, резекция нижнего

полюса почки. При гистологическом исследовании ткани удаленного полю-

са обнаружены умеренный отек стромы, перитубулярный и перигломеруляр-

ный склероз, значительный периваскулярный склероз. В строме мелкие

и редкие очаги скопления круглоклеточных элементов. Набухание ин-

тимы в артериолах и артериях среднего калибра. Эластофиброз крупных сосу-

дов, склероз медуллярного вещества и стенок вен. В канальцевом эпителии

зернистая дистрофия. Резчайшее расширение и полнокровие капилляров клу-

бочков и сосудов мозговой зоны. В ткани верхнего полюса умеренный отек

стромы, полнокровие гломерулярных петель. Капсула клубочков несколько

утолщена. В канальцевом эпителии зернистая дистрофия, интима мелких ар-

терий набухшая. Таким образом, гиперваскуляризация нижнего полюса почки

вызывала ее ишемию (участок почки «захлебывался» кровью), что привело к

артериальной гипертензии. После операции артериальное давление нормали-

зовалось.

Возможность возникновения артериальной гипертензии

вследствие локальной ишемии почки (при недостаточном или

избыточном притоке крови) делает необходимым весь комплекс

сосудистых исследований, включая полипозиционные снимки,

чтобы можно было судить о соответствии диаметра питающего

сосуда массе паренхимы. Это дает возможность оценить сосу-

дистые аномалии и их роль в генезе артериальной гипертонии.

Следует иметь в виду, что при таких условиях рано может воз-

никнуть и так называемый локальный пиелонефрит.

Суммируя рентгенологические симптомы реноваскулярной

201

гипертензии по данным ангиограмм, к ним следует отнести

стенозирование сосуда, обусловленное атеросклеротическими,

фибромускулярными или другими изменениями, постстенотиче-

скую дилатацию, коллатеральный кровоток, локальную ишемию

почки при недостаточном или избыточном притоке крови, при-

знаки сморщивания почки, изменения плотности нефрограммы

пораженной почки, усиление плотности собирательной системы

почки на урограмме после ангиографии. Реже наблюдаются ане-

вризма почечной артерии или коарктация аорты. Признаками

венозной почечной гипертензии являются внутрипочечный вари-

коз, сдавление магистральной почечной вены, развитие колла-

терального венозного оттока из почки, престенотическое расши-

рение вены. Перечисленные изменения сосудистой системы поч-

ки подтверждают необходимость комплексной вазографии у

всех больных, у которых подозревается нефрогенная гипертен-

зия, позволяют диагностировать опухоли почки, при которых

повышение артериального давления может быть одним из про-

явлений болезни. Это дает возможность избежать диагностиче-

ских ошибок и своевременно оказать помощь больному.

ОШИБКИ ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ВАЗОГРАММ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Среди методов распознавания хронического пиелонефрита не-

которые исследователи ведущую роль отводят рентгенодиагно-

стике. Многие описывают различные ранние признаки этого

заболевания, в том числе изменения на ангиограммах. Однако,

по нашим данным, в ранних стадиях хронический пиелонефрит

не имеет специфических рентгенологических признаков. А. Я. Пы-

тель и соавт. (1961), А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966),

Л. А. Пыриг и соавт. (1974) указывают, что в начальных ста-

диях хронического пиелонефрита на экскреторных урограммах

отмечаются уменьшение концентрационной способности почки

и замедление выделения ею контрастного вещества, а у 20%

больных на ретроградных пиелограммах выявляются локаль-

ный спазм чашечно-лоханочной системы и нежная деформация

чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения. Мы

не считаем эти признаки специфическими для хронического пие-

лонефрита, ибо в ранних стадиях болезни концентрационная

способность почек снижается весьма редко.

Более характерные признаки появляются при изменениях в

паренхиме, но они возникают в поздних стадиях и выражаются

в раздвигании чашечек, шаровидных расширениях форникаль-

ных их отделов и атрофии сосочков. Лишь в терминальной ста-

дии пиелонефрита, характеризующейся сморщиванием почки,

обнаруживаются специфические признаки: уменьшение разме-

ра органа, вертикальное и высокое его положение (десятое—

одиннадцатое межреберье), резкое уменьшение размеров ча-

шечно-лоханочной системы, которая принимает вертикальное

202

Рис. 94. Обзорная аортограмма. Ложные аневризмы внутриорганных артерий

слева, напоминающие ветку облепихи, при хроническом пиелонефрите.

положение, укорочение и сдавление чашечек, которые отходят

от лоханки под острым углом. То же касается и ангиографиче-

ской диагностики. Все, что выявляется на ангиограммах при

хроническом пиелонефрите, — это результат пролиферативных

изменений.

К. J. Cho (1982) указывает следующие ангиографические

признаки хронического пиелонефрита: почечные артерии узкие,

в фиброзно-рубцовых участках междолевые и дугообразные ар-

терии характеризуются извитостью, неправильной формой, сте-

нозированы. Нефрограммы отличаются гетерогенностью: наря-

ду с различными очаговыми дефектами, вызванными рубцами,

отмечается усиление тени коркового слоя, обусловленное ги-

пертрофией.

Однако, на наш взгляд, имеется один признак, который ука-

зывает на начало склеротического процесса в почке. В относи-

тельно ранних стадиях хронического пиелонефрита в мелких

артериях типа интралобулярных и их ветвях по ходу сосуда

образуются глыбкообразные выпячивания, напоминающие «вет-

ку облепихи». По нашему мнению, это аневризматическая ди-

латация сосуда или повышенная их извитость в результате не-

однородности склеротических изменений медии (рис. 94).

В результате органических изменений в сосудах почки стано-

вятся более очевидными признаки, характерные для хрониче-

ского пиелонефрита. Н. А. Лопаткин (1961) ангиографически

различает три стадии этого заболевания. Первая стадия харак-

теризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных

203

артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментар-

ные ветви почечной артерии короткие, конически суженные

к периферии и почти не имеют ответвлений; они напоминают

обгорелое дерево. Для второй стадии характерно диффузное

сужение артериального дерева. Почечная артерия сужена напо-

ловину, а мелкие междолевые артерии отсутствуют. Почка

уменьшена. Третьей стадии соответствует сморщенная почка.

Ю. А. Пытель и А. В. Иванов (1970) при далеко зашедшем

пиелонефрите выявили резкое сужение магистральной артерии

с четкообразными изменениями, извитость и резкую деформа-

цию сегментарных и междольковых артерий. P. Meiisel и М. Ма-

ves (1973) с помощью серийной ангиографии определили шесть

признаков пиелонефрита: 1) фокальное периферическое разре-

жение сосудистой сети; 2) асимметричное уменьшение калибра

почечных артерий; 3) перекручивание внутрипочечных сосудов;

4) двустороннюю асимметричную форму почек; 5) незначитель-

ное уменьшение и негомогенность нефрографического эффекта;

6) асимметричное уменьшение степени кровотока.

По нашему мнению, вазографические исследования при хро-

ническом пиелонефрите следует начинать с обзорной аортогра-

фии, а при выявлении изменений в почке и необходимости уточ-

нить некоторые детали производить селективную артериогра-

фию. Такая последовательность особенно важна, если предпо-

лагается обнаружить локальное поражение почечной паренхи-

мы и в дальнейшем выполнить резекцию почки.

Нередко при хроническом пиелонефрите на ангиограммах

видно обеднение сосудистого рисунка в ограниченном участке

почки в результате уменьшения диаметра и количества перифе-

рийных артерий. Реже в процесс вовлекаются и более крупные

артерии. При этом сосуды могут приобретать извитой ход и

неравномерный калибр, что напоминает картину опухоли. Одна-

ко в отличие от опухоли воспалительные процессы в паренхи-

матозной фазе обычно сопровождаются ослаблением нефрогра-

фического эффекта в результате склеротических изменений и

понижения функции пораженного участка почки. Нередко про-

исходит уменьшение пораженной почки с втяжением ее конту-

ров. Однако, если при воспалительных процессах достаточно вы-

ражен нефрографический эффект, это может быть причиной

диагностической ошибки. Мы наблюдали 8 больных хрониче-

ским пиелонефритом, у которых измененные мелкие артерии

почки напоминали «опухолевые», а в нефрографической фазе

отмечалось усиление нефрограммы в зоне поражений. У 4 из

них опухоль во время операции не обнаружена, а при исследо-

вании биоптата отмечена картина хронического пиелонефрита.

В тех случаях, когда клиническая картина отягощена гема-

турией, исследование артериальной системы необходимо допол-

нить венографией. Так, у 8 больных на основании данных аорто-

графии и селективной артериографии нам не удалось объяснить

причину гематурии и диагностические затруднения были раз-

204

решены путем венографии, при которой выявлены адгезивный

процесс в области устья почечной вены (у 5) и ретроаортальное

расположение левой почечной вены (у 3), которые нарушали

венозный отток из почки.

Вазографические исследования имеют значение не только

при диагностике пиелонефритически сморщенной почки и диф-

ференциальной диагностике ее с гипоплазией и гидронефрозом,

но и при выборе терапии. У ряда больных пиелонефритически

сморщенная почка приводит к возникновению артериальной ги-

пертензии, а у других к потере органа. Поскольку трудно пре-

дугадать исход сморщивания почки, не всегда легко избрать

вид терапии (оставление органа, нефрэктомия с лечебной целью

как профилактика артериальной гипертензии).

Больная С, 27 лет. В терапевтическом стационаре ошибочно диагностиро-

вана гипоплазия правой почки, якобы являющаяся причиной артериальной

гипертонии. Больная переведена в нашу клинику.

При обзорной аортографии сосудистая архитектоника этой почки и диа-

метр почечной артерии соответствовали размеру органа, поэтому была запо-

дозрена гипоплазия почки. При вертикальной аортографии выявлено ее опу-

щение (рис. 95). Однако при экспресс-биопсии с последующим гистологиче-

ским исследованием обнаружена пиелонефритически сморщенная почка как

возможная причина артериальной гипертензии. Произведена нефрэктомия.

При гистологическом исследовании пиелонефритически

сморщенных почек у лиц, страдающих артериальной гипертен-

зией, нами отмечены резкое утолщение, склероз и гиперэластоз

стенок крупных сосудов, утолщение интимы, истончение мышеч-

ного слоя, плазматическое пропитывание в мелких артериях и

артериолах, крупные очаги склероза и лимфогистиоцитарные

инфильтраты в строме и резкий склероз жировой ткани почеч-

ного синуса вокруг почечной ножки. В то же время в почках

у больных без гипертензии склероз синуса выражен незначи-

тельно.

Это навело нас на мысль, что если сморщенная почка яв-

ляется результатом воспалительных процессов, исходом которых

служит пролиферация, то гипертензия может не развиться.

Однако если при пиелонефрите рано возникает педункулит, то

сморщенная почка обусловлена нарушением венозного оттока,

что приводит к развитию артериальной гипертензии [Пы-

тель Ю. А. и др., 1973]. Следовательно, путем вазографии мож-

но выявить патогенетический механизм сморщивания почки,

определить генез артериальной гипертензии, прогнозировать

исход процесса сморщивания почки и избрать метод лечения.

Исследуя венозную систему пиелонефритически сморщенной

почки у больных с артериальной гипертензией, мы обнаружили

сужение и укорочение магистральной почечной вены и запусте-

вание внутриорганных вен. Артериальная гипертензия чаще воз-

никала при поражении правой почки. Последнее мы объясняем

тем, что слева нарушенный венозный отток из почки может

быть компенсирован коллатералями системы парной и полуне-

парной вен.

205

При исследовании артериальной системы сморщенной почки

мы отметили резкое сужение почечной и внутриорганных арте-

рий, образование артериовенозных шунтов на уровне междоль-

ковых сосудов. В мелких артериолах определяются глыбкооб-

разные выпячивания по ходу сосуда (артерииты). Вазографи-

ческие исследования показали, что сморщенная почка ослож-

няется артериальной гипертензией. Рано возникает педункулит,

способствующий почечной гипоксии вследствие нарушения ве-

нозного оттока, что в свою очередь ведет к быстрому развитию

склеротических изменений в артериальной системе и сморщива-

нию почки. При обнаружении подобных изменений в сосудистой

системе почки на ранних стадиях их возникновения нефрэкто-

мия показана не только как лечебное мероприятие, но и как

своеобразная профилактика артериальной гипертензии.

ОШИБКИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ И НЕОБХОДИМОСТЬ
ВАЗОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

До недавнего времени нефроптоз многими рассматривался как

заболевание, не опасное для жизни и вызывающее лишь боле-

вые ощущения. Разочарование в оперативном лечении нефроп-

тоза, неудачные результаты которого еще недавно наблюдались

довольно часто, было связано с отсутствием четких показаний

к нему, неправильным выбором метода фиксации почки, отсутст-

вием сведений об изменениях ангиоархитектоники почки и, сле-

довательно, о патогенетических аспектах осложнений этого за-

болевания. Последние годы характеризуются возросшим инте-

ресом к нефроптозу как причине пиелонефрита, артериальной

гипертонии и гематурии [Пытель Ю. А., Иванов А. В., 1970,

и др.]. Патогенез этих осложнений нефроптоза раскрыт

В. С. Волковой (1977).

Исследования последних лет, связанные с развитием вазо-

графии, позволили установить значительные изменения в почке

при нефроптозе, которые вызывают тяжелые функциональные

и морфологические нарушения, приводящие к серьезным ослож-

нениям. Эти исследования объяснили причину неудач при нефро-

пексии, когда при выполнении операции не учитывали ангио-

архитектонику почки и не производили коррекции имеющихся

сосудистых нарушений. Помимо диагностики нефроптоза и его

осложнений, эти исследования позволяют дифференцировать ис-

тинный нефроптоз от ложного, обусловленного опухолью почки,

нефроптоз и дистопию почки. Именно эти состояния являются

наиболее частой причиной диагностических ошибок. Из

328 больных, поступивших в клинику с диагнозом нефроптоза,

у 5,1% выявлен вторичный нефроптоз, обусловленный смеще-

нием почки вниз вследствие давления крупного конкремента,

гидронефроза, поликистоза, сдавления почки опухолью забрю-

шинного пространства.

207

Рис. 96. Обзорная аортограмма. Поясничная дистопия справа. Почечная арте-

рия отходит от аорты на уровне L

. Ошибочно произведена нефропексия по

поводу нефроптоза.

Мы наблюдали больных, перенесших в прошлом нефропек-

сию. До операции у них не производилось вазографическое ис-

следование и, как оказалось, была фиксирована дистопирован-

ная почка. Неоправданное натяжение почечной ножки повлек-

ло за собой тяжелые гемо- и уродинамические нарушения в

ночке. Больные подверглись повторному оперативному вмеша-

тельству. У 2 из них произведена нефрэктомия в связи со

сморщиванием почки, а у 2 дистопированная почка установлена

в физиологическом положении. В качестве примера приводим

наше наблюдение.

Больная Ч., 55 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в пояснич-

ной области справа, лишающие ее трудоспособности. В 1968 г. произведена

нефропексия справа, после которой боли усилились.

На экскреторной урограмме изменений чашечно-лоханочной системы нет,

правая почка расположена на обычном месте, на вертикальной урограмме пра-

вая почка не смещается. На обзорной аортограмме поясничная дистопия спра-

ва, почечная артерия отходит от аорты на уровне L

(рис. 96). Высокая фик-

сация дистопированной почки баз учета анатомических особенностей ее кро-

воснабжения привела к тяжелым гемодинамическим нарушениям в почке, ко-

торые обусловливали постоянные боли. Произведена денефропексия. Почке

придано физиологическое положение.

Выполнение нефропексии без предварительной вазографии

недопустимо, поскольку при экскреторной урографии иногда

трудно отличить опущенную почку от дистопированной. По дан-

ным С. Bouffiox и J. De Leval (1974), при такой ситуации на-

блюдаются ошибки в 15% случаев.

208

Рис. 97. Обзорная аортограмма. Правая увеличенная поликистозная почка

ошибочно принята за нефроптоз.

При опухоли почка в силу тяжести смещается книзу и при

прощупывании ее ошибочно можно принять за опущенную.

Такую ошибку чаще допускают при обследовании больного в

поликлинических условиях, когда не производят рентгенологи-

ческое исследование либо ограничиваются обзорной рентгено-

графией. Реже ошибка наблюдается в стационаре, если обсле-

дование не производят в полном объеме или неправильно из-

бирают метод исследования. Мы наблюдали 3 больных с опу-

холью почки, у которых длительное время устанавливали диаг-

ноз нефроптоза.

Смещение почки вниз в силу тяжести, помимо опухоли, мо-

гут вызывать и другие патологические процессы, сопровож-

дающиеся увеличением размера органа и первоначально оши-

бочно принимаемые за нефроптоз (рис. 97), гидронефроз, либо

давление на нее соседних органов.

Во избежание диагностических и тактических ошибок всем

больным нефроптозом, у которых имеются клинические прояв-

ления болезни, наряду с экскреторной урографией в горизон-

тальном и вертикальном положении следует произвести необхо-

димые вазографические исследования. Только после этого мож-

но определить показания к оперативному лечению и наметить

объем оперативного пособия (нефропексия, коррекция сосудов

и т. д.).

Комплексное вазографическое исследование при нефроптозе

14-630

209

должно включать вертикальную аортографию или аортографию

при использовании приема Вальсальвы, которые позволят уста-

новить степень мобильности почки и состояние почечной арте-

рии. При сужении ее просвета необходимо произвести аортогра-

фию и в горизонтальном положении больного, чтобы отличить

органический стеноз от функционального. При артериальной ги-

пертензии и гематурии, осложняющих нефроптоз, обязательно

выполнение венографии. В последние годы мы сократили число

и время исследований, начиная их с обзорной аортографии при

приеме Вальсальвы и производя снимки в урографической фазе.

Таким путем мы объединяем в одно два исследования.

При установлении показаний к оперативному лечению неф-

роптоза необходимо оценивать результаты артерио- и веногра-

фии, так как, с нашей точки зрения, показаниями к операции

являются не столько мобильность почки, сколько клинические

проявления заболевания, его осложнения, характер и степень

сосудистых нарушений в почке. Объем операции также зависит

от результатов вазографического исследования. При наличии

признаков нарушенного венозного оттока из почки (перекрут

вены, рубцовые сращения в области ее впадения в полую вену,

развитие коллатералей, внутриорганный варикоз) нефропексии

должна предшествовать ревизия сосудистой ножки.

Анализ ошибок при нефроптозе показал, что диагностиче-

ские и тактические ошибки возникают главным образом вслед-

ствие отсутствия онкологической настороженности, неправиль-

ного выбора метода рентгенологического исследования или не-

выполнения его объема, в том числе вазографии.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНГИОГРАФИИ И ОШИБКИ

ПРИ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ

О диагностической ценности ангиографии при гидронефротиче-

ской трансформации существуют противоречивые мнения.

Н. А. Лопаткин (1967) указывает, что с появлением инфузион-

ной урографии, радиоизотопной ренографии и антеградной пие-

лографии роль ангиографии в диагностике гидронефроза зна-

чительно уменьшилась. Он считает ангиографию показанной

только при выявления добавочных артерий и определении их

роли в кровоснабжении почки при диагностике заболеваний по-

чечных артерий как причины гидронефроза. Мы также полагаем,

что диагностические показания к почечной ангиографии при гид-

ронефрозе ограничены. Однако она приобретает большое значе-

ние в тех случаях, когда необходимо определить объем и ха-

рактер предполагаемой реконструктивной операции.

Почечная ангиография должна использоваться при дифферен-

циации гидронефротической трансформации от пиелонефритиче-

ски сморщенной почки, когда увеличение размеров лоханки про-

исходит за счет «сползания» ее с паренхимы, подвергающейся

2J0

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 13