Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

атрофии. Если допустить ошибку, то реконструктивная операция
обречена на неудачу.

В тех случаях, когда предполагается наличие добавочного

сосуда как причина гидронефроза, контрастирование на аорто-

грамме мезентериальных ветвей или люмбальных артерий мо-

жет затруднить интерпретацию ангиограмм, поэтому необходи-

мо произвести селективную артсриографию. Из 5 наших боль-

ных, у которых диагностика была затруднена, на обзорной аор-

тограмме у 2 добавочные артерии оказались незаполненными

контрастным веществом вследствие малого их калибра и значи-

тельной редукции кровотока в них, а у 3 было трудно отличить

почечные сосуды от внепочечных ветвей аорты. Выполнив селек-

тивную артериографию, мы обнаружили дефекты наполнения

у 3 больных в нижнем сегменте почки, у одного в области обоих

сегментов. У одного больного признаков добавочного сосуда не

установлено.

Нередко при далеко зашедшей гидронефротической трансфор-

мации вследствие редукции кровотока на обзорной аортограм-

ме создается впечатление об агенезии почки. В таких случаях,

если удается провести зондирование почечной артерии, то на

основании результатов селективной артериографии можно по-

ставить правильный диагноз. У 2 наших больных почечная ар-

терия не заполнялась контрастным веществом, а у 2 в области

ее отхождения обнаружен тонкий короткий артериальный сосуд,

который трудно было отличить от внепочечных ветвей аорты.

У всех 4 больных удалось выполнить селективную артериогра-

фию и установить гидронефротическую трансформацию.

Необходимо помнить, что достаточный калибр почечной ар-

терии не всегда свидетельствует о сохранности почечной парен-

химы. При, казалось бы, обедненном сосудистом рисунке, за

счет внутрипочечного шунтирования создается суммарный крово-

ток, вынуждающий почечную артерию осуществлять достаточ-

ное кровоснабжение почки даже при значительной деструкции

ее паренхимы. Для иллюстрации приводим наше наблюдение.

Больной Б., 35 лет, поступил в клинику по поводу нефункционирующей

левой почки. Экскреторная урограмма слева: в течение 3 ч почка не выделяет

контрастное вещество (рис. 98, а). Селективная артериограмма слева: сосуди-

стый рисунок обеднен, но сохранен достаточный калибр почечной артерии

(рис. 98,б). С учетом калибра почечной артерии, который как бы свидетель-

ствовал о достаточной сохранности почечной паренхимы, предполагалось про-

извести пластическую операцию. Операция: почка дряблая, истонченная, с не-

ровной поверхностью. Произведена нефрэктомия.

F. Floris (1977) считает, что при гидронефрозе для оценки

состояния почечной паренхимы венография более информатив-

на, чем экскреторная урография и ангиография. Характерным

венографическим симптомом служит появление расширенных

свободных экстрапаренхимиальных анастомозов между ветвями

почечной вены вследствие повышения внутрилоханочного дав-

ления. Вторично повышенное давление во внутрилоханочных ве-

211

нах препятствует продвижению контрастного вещества против

тока крови в вены паренхимы, что ведет к открытию и контра-

стированию анастомозов. При далеко зашедшей трансформации

обнаруживается сеть анастомозов к периферии. Это связано

со снижением интрапаренхимального венозного давления вслед-

ствие уменьшения внутрилоханочного давления и редукции по-

чечного кровотока, что способствует обратному затеканию конт-

растного вещества. Указанные рентгенологические признаки сле-

дует учитывать при оценке сохранности почечной паренхимы.

Анализ диагностических ошибок при вазографических иссле-

дованиях почек показал, что они обусловлены неправильной

расшифровкой вариантов нормальной ангиограммы, ошибочным

зондированием различных ветвей аорты вместо сосудов почки,

наслоением контрастированных ветвей аорты на область почки,

незаполнением одной из добавочных ветвей почечной артерии

контрастным веществом, функциональным спазмом почечной

артерии при выполнении селективной артериографии. Ошибки

наблюдались также в тех случаях, когда на ангиограмме отсут-

ствовали характерные признаки заболевания или, наоборот,

имелись признаки многих заболеваний, либо при неправильной

интерпретации полученных результатов.

Проведение вазографических исследований почек в необхо-

димой последовательности позволяет не только установить ди-

агноз, но также избежать ошибок, связанных с недостатком

отдельных методик реновазографии. Обследование больного

с заболеванием почек следует начинать с обзорной аортографии.

Селективную артериографию, венографию и исследование с по-

мощью фармакологических препаратов следует применять по

показаниям, если обзорная аортография не дала исчерпываю-

щей информации.

Мы рекомендуем, особенно при обследовании больных с ар-

териальной гипертензией, использовать катетеризацию сосудов

при вазографии для взятия крови с целью проведения биохи-

мических анализов, определения парциального давления кисло-

рода, содержания ренина и т. д. Мы исследуем кровь из почеч-

ных артерии и вены, а также из нижней полой вены, взятую

выше и ниже места отхождения почечных сосудов.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕНОВАЗОГРАФИИ

Почечная ангиография связана с некоторым риском, обуслов-

ленным, с одной стороны, введением контрастого вещества,

с другой — ошибками при пункции крупного сосуда, травмой его

или комбинацией названных причин. Однако этот метод из-за

высокой информативности находит все более широкое примене-

ние. В настоящее время представляется анахронизмом высказы-

вание А. Н. Любомудрова и соавт. (1958) о том, что ангиогра-

фия должна использоваться крайне редко, так как «нельзя под-

вергать даже малейшему риску жизнь больного», И. X. Рабкин

213

(1977) справедливо указывает, что риск исследования может

быть сведен к минимуму, если продуманы мероприятия, обес-

печивающие безопасность больного, а полученная информация

позволяет осуществить диагностику.

Различают общие осложнения, связанные с побочным дейст-

вием контрастного вещества, и локальные, вызванные техниче-

скими погрешностями при выполнении исследования.

Осложнения при транслюмбальной аортографии

Наибольшее число осложнений при транслюмбальной аортогра-

фии описано в литературе до 60-х годов, когда этот метод ши-

роко применялся в клинической практике. В настоящее время

методом выбора является чрескожная катетеризационная аорто-

графия по Сельдингеру. Однако она все же используется по оп-

ределенным показаниям (в частности, при синдроме Лериша

и др.). Мы считаем необходимым кратко упомянуть о осложне-

ниях и опасностях, с которыми можно встретиться при проведе-

нии аортографии по данной методике.

J. С. McAfee (1957) при анализе 13 200 брюшных аортогра-

фии в 206 американских лечебных учреждениях выявил

135 серьезных осложнений, из которых 37 со смертельным исхо-

дом. В последующие 10 лет, по мере улучшения качества конт-

растного вещества, совершенствования техники исследования и

установления строгих показаний, риск при транслюмбальной

аортографии заметно уменьшился. Так, в клинике сосудистой

хирургии De Bakey с 1964 по 1967 г. на 2000 транслюмбаль-

ных аортографий не отмечено тяжелых осложнений. Однако

в менее специализированных учреждениях осложнения возника-

ли нередко. Н. Diemel и Н. G. Schmitz-Drager (1967) при вы-

полнении 300 транслюмбальных аортографии в 10% случаев на-

блюдали легкие и в 1 % тяжелые осложнения.

Различают следующие локальные осложнения транслюм-

бальной аортографии: 1) паравазальное введение контрастного

вещества; 2) интрамуральное введение контрастного вещества;

3) расслоение стенки аорты с образованием аневризмы; 4) оши-

бочную пункцию ветвей аорты; 5) подкожную постпункционную

гематому; 6) неврологические осложнения при перидуральной

инъекции контрастного вещества; 7) травму люмбального меш-

ка; 8) гнойный спондилит; 9) повреждение легочного синуса

с последующим гемо- и пневмотораксом; 10) повреждение груд-

ного лимфатического протока.

И. В. Колядюк (1955) и Г. А. Нацвлишвили (1959) показа-

ли, что при пункции аорты иглой диаметром более 1,2 мм воз-

никает значительное кровотечение, для остановки которого в ря-

де случаев приходится накладывать шов на сосуд. В связи

с этим Н. А. Лопаткин (1961) рекомендует двухэтапное извле-

чение иглы после пункции. Вначале иглу извлекают из стенки

аорты и через ту же иглу вводят в парааортальную клетчатку

214

30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Это позволяет уменьшить

парааортальную гематому после люмбальной цункции, а в слу-

чае парааортального введения контрастного вещества новокаин

уменьшает боли и способствует разведению контрастной жидко-

сти.

В прошлом мы наблюдали через 24 ч после транслюмбаль-

ной аортографии во время операции значительные парааорталь-

ные и параренальные гематомы с имбибицией подвздошно-пояс-

ничной мышцы. К каким-либо отрицательным последствиям это

не приводит, но обширные гематомы могут затруднить опера-

тивное вмешательство. Б. В. Петровский и соавт. (1961) реко-

мендуют оперировать больных спустя 12—14 дней после аорто-

графии.

Некоторые не считают осложнением кровотечение из места

прокола аорты, полагая, что это неизбежно. Однако A. Bouchet

и С. Duguesnel (1973) пришлось произвести лапаротомию по

поводу угрожающего внутрибрюшного кровотечения.

Наиболее частым осложнением является экстрааортальное

введение контрастного вещества. Это наблюдали J. M. Stokes и

Н. R. Butcher (1957) в 15%, Н. А. Лопаткин (1961)—в 3,1%

случаев. При парааортальном введении даже небольшого коли-

чества контрастного вещества больные испытывают резкую боль

в поясничной области и в животе. Н. А. Лопаткин (1961) реко-

мендует до серийной аортографии вводить лишь небольшое ко-

личество контрастного вещества и в зависимости от реакции

больного решать вопрос о продолжении исследования.

Интрамуральное введение контрастного вещества является

более тяжелым осложнением. Образующаяся ложная анавризма

в области устья почечной артерии может вызвать расстройство

почечного кровообращения. Транслюмбальная аортография мо-

жет привести к серьезным осложнениям при изолированной

пункции и введении контрастного вещества в почечные и бры-

жеечные артерии. В этих случаях могут наступить расстройства

кровообращения, приводящие к инфаркту почки или участка

кишечника. Повреждения грудного лимфатического протока

описали G. Sectrest (1957), Е. Schwartz (1960), Ch. J. Fagan и

Ch. H. Robinson (1971).

Поскольку основные осложнения при транслюмбальной аор-

тографии связаны не с пункцией аорты, а с техническими по-

грешностями, профилактика их заключается в соблюдении пра-

вил пункции аорты и введения контрастного вещества.

Осложнения при трансфеморальной аортографии

по Сельдингеру

Внедрение в практику чрескожной катетеризационной вазогра-

фии привело к значительному упрощению техники ангиографии

и более широкому использованию данного метода. В последние

годы все чаще появляются сообщения о различных осложнениях

при вазографии. Это понятно, так как неизмеримо возросло

215

число исследований и многие наблюдают осложнения при ос-

воении этого метода.

Помимо общих реакций, обусловленных введением контраст-

ного вещества в кровяное русло, возникают осложнения мест-

ного характера, среди которых наиболее часто встречаются:

1) подкожная гематома и вторичное кровотечение из места

пункции сосуда; 2) забрюшинная гематома; 3) тромбоз арте-

рии; 4) перфорация сосуда; 5) образование аневризмы в месте

пункции; 6) экстравазаты контрастного вещества; 7) отламы-

вание кончика проводника, катетера.

P. M. Langsjoen и Е. В. Best (1969), ссылаясь на статистиче-

ские данные, указывают, что летальность при ангиографии до-

стигла 16,1%, а несмертельные осложнения отмечаются в 27,2%

случаев. Учитывая нефротоксическое действие рентгеноконтраст-

ных препаратов, нельзя согласиться с мнением С. Schwarzbach

и соавт. (1983) о целесообразности селективной почечной арте-

риографии при диагностике заболеваний единственной почки.

Следует отдать предпочтение абдоминальной аортографии.

Осложнения, связанные с пункцией артерии и проведением

катетера в сосудистое русло (местные гематомы, повторное кро-

вотечение из места пункции, паравазальное введение катетера),

И. А. Биличенко и соавт. (1964) наблюдали в 5% случаев. По

их мнению, причина осложнений заключается в грубых манипу-

ляциях при пункции артерии и неправильной компрессии места

пункции после удаления катетера.

Одним из наиболее опасных осложнений при исследовании

брюшной аорты и ее магистральных сосудов является наруше-

ние целости стенок аорты и сосудов с последующим тромбооб-

разованием. Е. К. Lang (1963), изучив исходы 11402 ангиогра-

фии пришел к выводу, что даже местная гематома может при-

вести к венозному спазму, а последний — к тромбофлебиту и

затем к эмболии легочной артерии. Такое осложнение он заре-

гистрировал у одного из 7 умерших больных. М. Hettler (1960)

при выполнении 1090 катетеризационных аортографии наблю-

дал в 1,46% случаев местную гематому, в 0,65% —тромбоэмбо-

лии, в 0,18% —образование ложной аневризмы.

По данным P. Heinrich и R. Oschatz (1969), у 14 из

1000 больных возникли осложнения, потребовавшие оператив-

ного вмешательства: у 8 — обширная гематома, у 5 — тромбоз

артерии, у одного — сосудистый спазм. У 2 больных пришлось

прибегнуть к ампутации конечности. У 4 больных спустя 25 мес

после исследования оставалась перемежающаяся хромота.

Г. Г. Арабидзе (1969) наблюдал осложнения в 17,3%,

А. А. Спиридонов (1972)—в 4% случаев, А. П. Савченко

(1973) сообщает, что спазм бедренной артерии возник у 3,8%,

подкожные гематомы — у 3%, тромбоз бедренной артерии —

у 0,2% больных. Г. С. Кротовский (1974) указывает на 2,6%

осложнений. М. Е. Фишер и И. И. Канус (1974) наблюдали

3,8% осложнений. В. С. Савельев и соавт. (1975) отметили ос-

216

ложнения у 6 из 241 больного. По данным М. Д. Джавад-Заде

и соавт. (1977), на 310 вазографий осложнения возникли

в 45 случаев (13,5%). И. Н. Гришин и Н. С. Филиппович

(1977) наблюдали осложнения в 37 случаях (1,7%) с летальным

исходом в 2 случаях на 2140 ангиографий, Л. С. Розенштраух

и соавт. (1977) — в 54 из 2578 (2,13%) исследований. Г. Л. Ак-

керман и В. П. Романкин (1978) указывают, что пульсирующие

гематомы образовались в 3 случаях на 720 ангиографий.

Мы на 2686 вазографий наблюдали образование местной ге-

матомы в 166 (6,2%) случаях. Большинство больных страдали

артериальной гипертензией. Спустя 1—2 нед гематомы рассасы-

вались. У 4 больных после исследования появились признаки

тромбоза бедренной артерии (резкие боли, побледнение конеч-

ности, исчезновение пульса на подколенной артерии и тыльной

артерии стопы). Мы не смогли с уверенностью дифференцировать

тромбоз от спазма бедренной артерии и произвели обнажение

сосуда (в 1967 г. сотрудник нашей клиники произвел ангиогра-

фию в одном лечебном учреждении и проявил нерешительность

при подозрении на тромбоз артерии, а это привело к ампутации

конечности). У 3 больных выявлен спазм бедренной артерии.

Произведена десимпатэктомия с введением 2 г но-шпы под ад-

вентицию артерии, после чего восстановилась нормальная про-

ходимость артерии. В течение 5 лет никаких последствий ослож-

нения у этих больных не наблюдалось. У одного больного в ре-

зультате отрыва артероматозной бляшки произошел тромбоз

бедренной артерии, потребовавший тромбэктомии, после чего

восстановилось нормальное кровообращение.

При тромбозе артерии требуется срочная тромбэктомия.

Если тромбоз артерии трудно дифференцировать от спазма,

то также показано обнажение сосуда. При обнажении артерии

спустя сутки наступают значительные изменения интимы и мо-

жет потребоваться пластическая операция — наложение запла-

ты на сосуд [Петровский Б. В., Крылов В. С, 1968]. Мы не мо-

жем согласиться с рекомендацией М. Е. Фишера и И. И. Кануса

(1974) проводить консервативную терапию при крупных гемато-

мах, спазме сосуда, тромбозе (давностью не более 1—2 ч).

Серьезным осложнением является образование больших за-

брюшинных гематом. Мы наблюдали его у 7 больных. Это было

связано с неправильной (косой) пункцией бедренной артерии.

Пункционное отверстие на передней стенке артерии располага-

лось ниже паховой связки, а отверстие на задней — выше связки.

При компрессии места пункции кровотечение останавливает-

ся лишь из отверстия на передней стенке артерии, а из пунк-

ционного отверстия на задней — оно продолжается, что приво-

дит к образованию обширной забрюшинной гематомы. У 6 боль-

ных предпринятые консервативные мероприятия оказались оп-

равданными и у них не наблюдалось какие-либо последствий,

а у одной больной это привело к неблагоприятному исходу.

217

Больная Г., 33 лет, поступила в клинику с диагнозом правостороннего

нефроптоза, хронического пиелонефрита.

С целью выяснения состояния магистральных почечных сосудов перед

нефропексией проведена обзорная аортография по Сельдингеру. На уровне

паховой складки пунктирована левая бедренная артерия. Игла введена не пер-

пендикулярно, а под острым углом. После удаления катетера кровотечение из

пункционного отверстия остановлено прижатием сосуда в течение 10 мин. Од-

нако больная предъявляла жалобы на чувство распиранья в левой подвздош-

ной области. Спустя G ч состояние ухудшилось: появились боли в левой поло-

вине живота, артериальное давление снизилось до 90/70 мм рт. ст. После гемо-

трансфузии и применения средств, повышающих артериальное давление, со-

стояние улучшилось. Было принято ошибочное решение воздержаться от опе-

ративного вмешательства. При пальпации в левой половин» живота определя-

лась больших размеров забрюшинная гематома. В течение 20 дней отмечались

повышение температуры тела и отек левой нижней конечности, связанный со

сдавлрнием и тромбозом левой подвздошной вены.

Длительное время проводилось лечение токами Бернара и лидазой, после

чего отек нижней конечности уменьшился, по оставались акроцианоз и боли

при ходьбе. Спустя 2 года сохранялись небольшая отечность левой нижней ко-

нечности и быстрая ее утомляемость при ходьбе.

Это наблюдение показывает, что в случае возникновения об-

ширной забрюшинной гематомы не следует ограничиваться кон-

сервативными мерами, а целесообразно предпринять оператив-

ное лечение, направленное на эвакуацию кровяных сгустков,

что является профилактикой нарушения венозного оттока из

конечности.

В литературе имеются сообщения об отломе металлических

проводников. В. В. Виноградов и Г. Г. Шаповальянц (1966) от-

метили такое осложнение в 3 случаях на 54 исследования. Мы

не встречались с подобным осложнением, но однажды в аорте

обмотка металлического проводника отсоединилась от основного

стержня. В начале был извлечен основной стержень, а затем

удалена размотавшаяся обмотка с эластичным концом провод-

ника.

Подинтимальное введение металлического проводника и ка-

тетера чаще происходят в подвздошных артериях и в области

бифуркации аорты. Большинство исследователей считают, что

подобные повреждения стенок сосуда связаны со склеротически-

ми изменениями. Г. А. Кучинский (1970) в одном случае на

800 артериальных катетеризаций наблюдал подинтимальное вве-

дение контрастного вещества. В. Е. Жилин и О. Н. Пелевкина

(1971) при выполнении 180 ангиографий в 11 случаях отметили

инссосудиетое и в 3 — интрамуральное введение контрастного

вещества. Мы столкнулись с паравазальным введением металли-

ческого проводника и катетера у 9 (0,34%) больных, из них

у 7 — до бифуркации аорты и у 2 — до абдоминального отдела

аорты. При данном осложнении появляются боли и кровь не

выделяется по катетеру.

Мы не нашли в литературе сообщений об образовании внут-

рипочечных гематом при выполнении селективной артериогра-

фии. Наше наблюдение свидетельствует о том, что такое ослож-

нение может иметь место при введении в артерию контрастного

218

Рис. 100. Нижняя каво-

грамма. полученная вме-

сто ожидаемой аорто-

граммы. Резкое сужение

полой вены в диафраг-

мальном отделе (оши-

бочная пункция вены).

вещества под большим давлением. Вероятность этого особенно

возрастает при наличии опухоли, когда патологические сосу-

ды лишены эластических волокон и легко подвергаются разры-

ву. Приводим наше наблюдение.

Больной К., 70 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль левой

почки. Диагноз опухоли почки подтвержден на основании ангиографии. При

изучении артериограммы высказано подозрение на экстравазат, образовавший-

ся во время исследования (рис. 99, а). Произведены экстраплевральная тора-

колапаротомия в десятом межреберье слева и нефрэктомия. Опухоль занима-

ла всю нижнюю часть удвоенной почки. На разрезе в области почечного си-

нуса и частично внутрипочечно определялась организовавшаяся гематома

(рис. 99,б). По всей мероятности, это экстравазат после аргериографии.

Нередко тяжелые осложнения возникают при ошибочной

пункции вены. Г. Г. Арабидзе (1964) описал пункцию вены

вместо бедренной артерии с последующей катетеризацией ниж-

ней полой вены, перфорацией ее, внутренним кровотечением и

летальным исходом. С. Ш. Хундадзе (1971) сообщает об оши-

бочной пункции бедренной вены во время трансфеморальной

аортографии. К сожалению, автор не анализирует причину смер-

ти больного. Мы также в одном наблюдении ошибочно пункти-

ровали бедренную вену вместо артерии.

Больной Н., 43 лет. Для выяснения причины тотальной гематурии сделана

попытка выполнить обзорную аортографию. За 7 мес до исследования перенес

220

резекцию легкого по поводу бронхоэктатической болезни. После чрескожной

пункции бедренного сосуда из иглы появилась сильная струя крови (высотой

около 30 см, которая по цвету напоминала артериальную. Однако

вместо аортограммы была получена кавограмма (рис. 100), на которой отме-

чалось резкое сужение нижней полой вены в диафрагмалыюм отделе со зна-

чительным расширением се ниже этого участка. Давление в нижней полой вене

оказалось равным 200 мм вод. ст. Исследование больной перенес хорошо.

Через 2 нед произведены аортография и селективная венография, выявившие

венную почечную гипертензию как причину гематурии. Техническая ошибка

обусловлена резким повышением давления в нижней полой вене, что было вы-

звано се сужением в диафрагмалыюм отделе вследствие перенесенного опера-

тивного вмешательства.

Спинальные осложнения при трансфеморальной аортографии

встречаются редко. У одного больного развился спинальный

инсульт в бассейне большой корешковой артерии [Иванов А. В.

и др., 1970]. Очевидно, осложнение возникло вследствие введе-

ния контрастного вещества в просвет артерии. Аналогичное

осложнение наблюдали Е. Schindler и соавт. (1974).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЕНОКАВОГРАФИИ

Об осложнениях при исследовании нижней полой вены имеется

мало сообщений. Описаны тяжелые осложнения при зондиро-

вании нижней полой вены, связанные с отломом металлического

проводника [Thomas J., 1964], эмболией отломившимися частями

катетера [Beaulien E., Gravel С, 1961], а также казуистические

случаи образования петли катетера внутри нижней полой вены

с последующим отрывом катетера и эмболией [Klotzer J., Mly-

nek H. J., 1969]. Наиболее частые осложнения — кровоизлияние

в месте пункции бедренной вены [Савельев В. С. и др., 1967;

Думпе Э. П. и др., 1968] и паравазальное введение контрастного

вещества [Кузьмин Д. С. и др., 1970; Пытель Ю. А. и др., 1972].

У 4 из 132 больных при нижней кавографии мы наблюдали

тяжелые осложнения: у 2 больных илеофеморальный тромбоз,

у 2 паракавальное введение контрастного вещества. Подкожная

гематома на месте пункции бедренной вены образовалась

у 9 больных. Из 2 больных, у которых после кавографии воз-

ник илеофеморальный тромбоз, у одного умершего от отека моз-

га после нефрэктомии по поводу опухоли почки, при вскрытии

обнаружен крупный тромб в правой подвздошной вене. У дру-

гой больной, погибшей после аналогичной операции от тром-

боэмболии легочной артерии, найден пристеночный тромб в

начальном отделе нижней полой вены. У 2 больных паракаваль-

ное введение контрастного вещества не имело последствий.

Больной Д., 58 лет. При обзорной аортографии диагностирована опухоль

правой почки. С целью определения операбельности опухоли предпринята по-

пытка нижней кавографии. Чрескожно по Сельдингеру пунктирована левая

бедренная вена, и катетер по проводнику введен в нижнюю полую вену. После

введения 30 мл 60% раствора урографина больной почувствовал кратковремен-

ную боль в мезогастрии и в области поясницы. На рентгенограммах в проек-

ции нижней полой вены на уровне LIII—Lv выявлена тень контрастного веще-

ства, размером 7X8 см. Через 5 мин после введения контрастного вещества на

221

Рис. 101. Паракавальное введение рентгеноконтрастного вещества. Тень его

распространяется до LII.

рентгенограмме отмечено распространение тени почти по всему забрюшинному

пространству. Спустя 5 ч контрастное вещество на рентгенограмме не опре-

делялось.

Во втором наблюдении имело место аналогичное осложне-

ние (рис. 101). Нужно полагать, что в патогенезе этих ослож-

нений основную роль сыграло попадание конца катетера в мел-

кие поясничные вены с последующим разрывом и выходом кон-

трастного вещества паракавально.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СЕЛЕКТИВНОЙ ВЕНОГРАФИИ

К неудачам почечной венографии относят такие наблюдения,

когда не удается произвести катетеризацию почечной вены или

приходится повторно вводить контрастное вещество при ошибоч-

ном попадании сосудистого катетера в другие вены (печеноч-

ную, надпочечниковую, позвоночника и яичковую) и при слабом

или неполном контрастировании внутриорганных венозных по-

чечных ветвей. Вариабельность почечных вен и их ветвей, а так-

же относительно широкий диаметр их приводит к тому, что

нередко при зондировании правой почечной вены катетер прони-

кает в печеночные вены (рис. 102). В неясных случаях необхо-

димо произвести веноскопию при введении небольших доз конт-

растного вещества. Конец катетера выводят из печеночной вены

и направляют каудально для зондирования почечной вены.

При зондировании левой почечной вены катетер иногда про-

никает в устье левой семенной и реже в левую надпочечниковую

222

Рис. 102. Ошибочная кате-

теризация печеночной вены

вместо почечной.

вену. Чаще это происходит при длительном зондировании, когда

под действием высокой температуры крови меняется заданная

форма кривизны внутреннего конца сосудистого катетера. Это

затрудняет катетеризацию и требует замены катетера на про-

воднике, оставленном в просвете нижней полой вены.

При форсированном, неосторожном проведении проводника

или катетера можно вызвать перфорацию вены с выходом его

паравазально. Экстравазацию контрастного вещества в резуль-

тате перфорации вены катетером мы наблюдали у 23 больных

(рис. 103). Эти осложнения не сопровождались каким-либо кли-

ническим проявлением и были замечены лишь при венографии.

Согласно данным Ю. И. Митряева (1975), правая общая под-

вздошная артерия пересекает спереди левую общую подвздош-

ную вену и придавливает ее, что затрудняет проведение зонда.

Ход правой общей подвздошной вены, как правило, более соот-

ветствует направлению нижней полой вены, чем ход левой. Свое-

образие анатомических условий вынуждает предпочесть зонди-

рование вен любой почки через правую бедренную вену. Эта

рекомендация имеет практическое значение и способствует про-

филактике осложнений при выполнении венографии.

Исходя из патогенетических факторов, можно различать три

категории осложнений и побочных реакций при вазографии:

1) осложнения, связанные с погрешностями техники выполнения

манипуляции; 2) осложнения, вызванные катетеризацией сосуда,

223

в котором имеются атероматозные и другие изменения; 3) ос-

ложнения и побочные реакции, обусловленные токсическим дей-

ствием рентгеноконтрастных веществ. С целью профилактики

осложнений необходимо тщательно проверять перед исследова-

нием целость проводников и катетеров, строго соблюдать техни-

ческие условия пункции артериальных и бедренных сосудов,

производя ее ниже паховой связки. Бедренную вену лучше ка-

тетеризовать справа. Не следует вводить проводник или катетер

при ощущении препятствия. Если кровь по катетеру не выделяет-

ся, то надо снять рентгенограмму, а при необходимости ввести

1—2 мл контрастного вещества для определения его местополо-

жения. Недопустима одномоментная двусторонняя селективная

артеография. Раннее оперативное пособие показано при подо-

зрении на тромбоз сосуда или развитие обширной забрюшинной

гематомы.

Анализ собственных наблюдений и данных литературы убеж-

дает нас в том, что осложнения возникают при недооценке со-

стояния больного (атеросклеротические изменения сосудов, арте-

риальная гипертония, нефропатия), нарушении техники иссле-

дования и невыполнении срочных мероприятий при развитии

осложнений.

Рис. 103. Экстравазация

рентгеноконтрастного ве-

щества при перфорации

почечной вены при вено-

графии.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ
РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА

И МЕРЫ УСТРАНЕНИЯ

Современные методы рентгеноконтрастных исследований почек

нельзя считать абсолютно безопасными, поскольку они чреваты

осложнениями и таят в себе определенный риск. Однако этот

риск оправдан, так как рентгенологические методы исследова-

ния наиболее эффективны при распознавании урологических за-

болеваний. Справедливо мнение А. Я. Пытеля и соавт. (1972),

И. X. Рабкина (1977) о том, что строго индивидуальный подход,

использование ряда возможностей позволяют предупредить или

свести к минимуму, а иногда почти исключить риск при рентге-

нодиагностических исследованиях.

Данные литературы свидетельствуют о том, что после введе-

ния больным рентгеноконтрастных веществ, содержащих 1, 2 и

реже 3 атома йода, наблюдаются побочные реакции и ослож-

нения, порой весьма серьезные. Так, R. M. Nesbit (1959) отме-

тил побочные реакции после введения урокона у 50% больных,

О. Olsson (1954) после введения диодона — у 14%, умбради-

ла — у 25% больных. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) со-

общают о побочных реакциях после экскреторной урографии в

25% случаев. В. Н. Дунчик и соавт. (1966) собрали в литерату-

ре описание 601 случая тяжелых осложнений. Летальный исход

при экскреторной урографии наблюдался в среднем в одном на

100 000 случаев, а тяжелые побочные реакции и осложнения —

в 0,2—3,5% на 1000 случаев [Frommhold W., Braband H., 1960].

Е. A. Hildreth и соавт. (1960), проанализировав в 102 слу-

чаях причины летальных исходов при введении контрастного

вещества, установили, что в 75% случаев смерти предшествова-

ло диспноэ, в 63% — ш о к , в 22% — о т е к легких, в 14% — о с т а -

новка дыхания. Следовательно, большинство фатальных реак-

ций начинается с шока и развития диспноэ.

Механизм побочного действия контрастных веществ на важ-

нейшие органы и ткани детально еще не изучен. Мы не можем

согласиться с С. Б. Тихоновым и X. Т. Хайкиным (1971), кото-

рые на основании экспериментальных исследований отрицают

опасность применения современных рентгеноконтрастных пре-

паратов. Нельзя отождествлять реакции организма здоровых

животных и больных людей с возможными явлениями нефропа-

тии, гепатопатии и других функциональных и морфологических

изменений. Это может лишь дезинформировать и ослабить вни-

мание к опасностям и серьезным осложнениям, с которыми со-

пряжены рентгеноконтрастные исследования.

15—630 225

Побочные действия рентгеноконтрастных веществ следует

подразделить на две группы — побочные реакции и осложнения.

Мы считаем, что деление осложнений на легкие и тяжелые не-

правильно, так как легкие, например кашель, без соответствую-

щей терапии могут привести к тяжелым — бронхоспазму и оста-

новке дыхания.

Побочными реакциями мы считаем головную боль, голово-

кружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, падение

артериального давления в пределах 20 мм рт. ст. Некоторые

явления, например ощущение жара, можно называть побочными

реакциями лишь условно, так как иногда (при ангиографии)

они информируют о правильно выполненном исследовании.

Однако они могут быть предвестниками более серьезных ослож-

нений, поэтому к ним следует относиться со вниманием. В боль-

шинстве случаев побочные реакции не требуют лечебных меро-

приятий (необходимо лишь наблюдение) и проходят бесслед-

но по окончании исследования.

К осложнениям относятся аллергические проявления (урти-

карная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и

слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм, кашель), анафилакти-

ческий шок, коллапс, острая почечная и печеночная недоста-

точность, смерть.

Побочные реакции и осложнения требуют незамедлительных

лечебных мероприятий, поскольку при неоказании своевремен-

ной помощи тяжесть их прогрессивно нарастает.

Многие авторы, описывая побочные реакции и осложнения,

стараются связать их с использованием определенных контраст-

ных веществ. Безусловно, что D

трехатомных препаратов зна-

чительно меньше, чем двух- и одноатомных веществ. Однако,

по нашим наблюдениям (мы применяли сергозин, диодон, кар-

диотраст, триотраст, урографин, уротраст, верографин, «Uromi-

rо», хайпек и др.), клинические проявления реакций на конт-

растные вещества не имеют больших различий, скорее все они

однотипны. Отличие состоит в том, что при использовании одно-

и двухатомных веществ реакции наблюдаются чаще, чем при

введении трехатомных. Более того, и среди трехатомных

средств имеются контрастные вещества (верографин), которые

чаще вызывают побочные реакции, чем их аналоги (уротраст,

урографин). По нашим наблюдениям, из 47 случаев побочных

реакций, когда потребовалось прекращение введения контраст-

ных веществ либо применение антидота йода (тиосульфат нат-

рия), в 29 они были вызваны верографином и в 18 — уротрастом.

При введении контрастных веществ могут возникнуть явле-

ния йодизма как результат индивидуальной непереносимости

йода. Н. А. Лопаткин (1961) из 220 больных, подвергнутых

предварительно пробе на чувствительность к йоду, у 0,9%

обнаружил повышенную чувствительность к нему. У большин-

ства больных йодизм протекает легко и проявляется раздраже-

нием слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотече-

226

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 14