Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 12

рактера злокачественного процесса. Такие образования назы-

вают псевдоопухолями; 2) образование симулирует опухоль.

В почечной паренхиме имеется четко ограниченный участок ги-

перваскуляризации. Однако при гистологическом исследовании

обнаруживают нормальную почечную ткань. Эти образования

именуют «фантомными опухолями».

Деформации почки эмбрионального характера, такие, как

увеличение и расширение почечных столбов (столбы Бертена)

в верхних и средних отделах, изменение формы в результате

ограниченной гиперплазии или усиленной регенерации корти-

кального слоя, могут привести к ошибочному диагнозу опухоли

почки. Гиперплазия почки может наблюдаться после травмы,

оперативного вмешательства, инфаркта, острого гнойного пие-

лонефрита. Регенерация ведет к уплотнению ткани почки, об-

разованию выпячиваний на ее поверхности. Все эти изменения

обнаруживаются при урографии. Если к урографическим дан-

ным присоединяются клинические проявления заболевания поч-

ки (боль, гематурия и т. д.), то подозрение на опухоль почки

усиливается и необходима ангиография.

D. Grasset и соавт. (1974) приводят 23 наблюдения псевдо-

опухолей, которые урографически проявлялись признаками но-

вообразования почки (смещение, сдавление чашечно-лоханоч-

ной системы). С помощью ангиографии удавалось поставить

правильный диагноз (пиелонефрит, туберкулез, гидронефроз).

Затруднения возникли при врожденных аномалиях (гипертро-

фия почечных столбов).

Локальная гипертрофия коркового слоя и гипертрофия по-

чечных столбов не имеют клинической симптоматики, а уро-

графические проявления сходны с таковыми опухоли почки.

Уточнению природы изменений, чаще локализующихся на гра-

нице верхнего и среднего сегмента почки, способствует селек-

тивная артериография, выполненная после обзорной аортогра-

фии. Выявляется нормальный калибр почечных артерий и их

ветвей. Интерлобарные артерии могут быть отклонены и ис-

кривлены. Между ними имеются очерченные зоны различных

размеров с нормальной васкуляризацией. Ранняя венозная фа-

за не наблюдается. В нефрографической фазе отчетливо видны

округлые узлы, окруженные светлым ореолом. На сериограм-

мах зона псевдоопухоли претерпевает те же превращения (фа-

зы) и в том же ритме, что и нормальный слой почки.

У 6 наших больных ложноположительные результаты были

получены из-за технических погрешностей, в силу чего были

неправильно интерпретированы ангиограммы. У 5 больных они

были обусловлены наслоением верхней брыжеечной артерии на

почку, что симулировало гиперваскуляризацию. Трое из этих

больных подверглись напрасной операции: у них был обнару-

жен хронический пиелонефрит. На рис. 81 представлена подоб-

ная ошибка. Ее можно было избежать при полипозиционной

ангиографии.

12* 179

Рис. 81. Обзорная аортограмма. Гидронефроз справа. Наслоение на тень ле-

вой почки верхней брыжеечной артерии, что ошибочно принято за гипервас-

куляризацию. Напрасная люмботомия. Диагностирован хронический пиелонеф-

рит.

Из 11 больных, у которых до операции не был установлен

правильный диагноз, у 2 обнаружен гидронефроз половины

удвоенной почки. У одного из них гидронефроз был принят за

опухоль почки вследствие невыполнения необходимого комп-

лекса исследований. Обеднение сосудистого рисунка и наличие

дополнительного контура на ангиограмме, а также незаполне-

ние лоханки контрастным веществом и оттеснение мочеточника

могли навести на мысль о наличии опухоли почки, однако

нельзя было забывать и о гидронефрозе. Следовало произвести

селективную артериографию, чтобы получить более четкое изо-

бражение сосудов в зоне дополнительного контура почки. Во

втором наблюдении был выполнен весь комплекс вазографиче-

ских исследований, однако допущена ошибка при интерпрета-

ции результатов.

Больной Е., 62 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль правой

почки. На обзорной рентгенограмме справа на уровне  L

I - I

 тень, подозритель-

ная на конкремент. На экскреторной урограмме видно, что правая почка не

выделяет контрастное вещество. На нижней кавограмме определяется откло-

нение нижней полой вены к позвоночнику. Правая почка не выделяет контра-

стное вещество (рис. 82, а). На обзорной аортограмме видны малочисленные

вытянутые сосуды, обрубленные по периферии (рис. 82,б). Заподозрена ава-

скулярная опухоль правой почки. При правосторонней экстраплевральной то-

раколапаротомии обнаружен гидронефроз. Удалено 1,5 л жидкости. Произве-

дена нефрэктомия.

180

Рис. 82. Гидронефроз, ошибочно принятый за опухоль правой почки.
а — нижняя кавограмма. Отклонение нижней полон вены к позвоночнику. Тень кон-

кремента в области правой почки, которая не выделяет контрастное вещество; б — об-

зорная аортограмма. Справа малочисленные, вытянутые сосуды, обрубленные по пepи-

ферии.

Ретроспективно оценивая результаты ангиографии в опи-

санном выше случае, можно прийти к заключению, что боль-

шинство данных свидетельствовало о гидронефрозе. Выявлены

малочисленные вытянутые сосуды. Кроме того, отсутствие вы-

деления контрастного вещества почкой при опухоли могло сви-

детельствовать о значительной деструкции паренхимы, что

должно было сопровождаться наличием артериовенозных шун-

тов, в то время как сосудистый рисунок был более характерен

для гидронефроза. При этом заболевании наряду с удлинени-

ем и сужением артерий аналогичные изменения претерпевают

вены. Нарушенный артериальный приток к почке компенсиру-

ется затрудненным венозным оттоком, что создает своего рода

равновесие, предотвращающее развитие артериовенозных шун-

тов и варикоза вен.

Все 13 больных, у которых получены ложноотрицательные

результаты, были оперированы. У 5 опухоль оказалась опера-

ционной находкой (у 2 предполагался пиелонефрит, у одного —

инфаркт почки, у одного — киста почки, у одного — субкапсу-

лярная гематома). В 8 случаях, несмотря на отрицательные ре-

зультаты (до операции киста почки предполагалась в 3, пиело-

нефрит— в 2, эссенциальная гематурия — в одном, туберкулез

почки — в 2), оставались сомнения в правильности диагноза,

поэтому больные также подвергались операции. У них была

найдена опухоль почки.

Значительные трудности возникают при дифференциальной

диагностике опухоли и хронического пиелонефрита, особенно

при так называемых молодых опухолях, когда еще отсутствуют

изменения в стволовой части почечной артерии и сосуды в об-

ласти опухоли мало изменены. Небольшое обеднение сосудисто-

го рисунка с деформацией и сужением концевых артерий весь-

ма напоминают картину хронического пиелонефрита. По мере

«созревания» опухоли появляются утолщение стволового отде-

ла почечной артерии и «паутинка» мелких, извитых и непра-

вильно расположенных артерий, а в нефрографической фазе

этот участок приобретает «мраморность». При такой картине

имеются все основания установить диагноз опухоли почки. Из

4 больных, у которых мы ошибочно диагностировали пиелонеф-

рит, у 2 мы полностью исключили возможность опухоли, а у 2

обнаружили ее лишь во время операции.

Больная С, 62 лет, поступила в клинику повторно с жалобами на боли в

поясничной области слева, субфебрильную температуру, лейкоцитурию.

При первичной и повторной экскреторной урографии патологических из-

менений почек не обнаружено. На селективной левосторонней артериограмме,

произведенной 8 мес назад, артерии почки были сужены, вытянуты, патологи-

ческих сосудов не найдено (к сожалению, эти рентгенограммы утеряны в ар-

хиве). Диагностирован хронический пиелонефрит. При повторном исследовании

на обзорной аортограмме слева почечные сосуды еще более сужены, укороче-

ны, сосудистый рисунок обеднен (рис. 83). Эта рентгенологическая картина

вновь была расценена как хронический пиелонефрит. Однако в связи с посто-

янными болями и лихорадкой осуществлена люмботомия. Обнаружена опухоль

левой почки. Произведена нефрэктомия.

182

Рис. 83. Обзорная аортограмма. Слева почечные сосуды сужены, укорочены,

сосудистый рисунок резко обеднен. Предположен хронический пиелонефрит,

но на операции выявлена опухоль почки.

Мы считаем, что в данном случае ошибка была допущена

из-за ограниченного использования вазографии (селективная

артериография при первичном обследовании, обзорная аорто-

графия при повторном). Была выявлена лишь картина, сходная

с пиелонефритом. Возможно, что при использовании всего

комплекса вазографических исследований, в том числе веногра-

фии и фармакоартериографии, удалось бы получить более об-

ширную информацию в пользу опухоли почки. Мы не учли так-

же длительную лихорадку, которая может быть одним из кли-

нических проявлений опухоли почки.

Иногда комплекс вазографических исследований не позво-

ляет выявить некоторые виды опухоли и дифференцировать ее

от кисты. Стремясь выявить опухоль, следует принимать во

внимание неправильный контур новообразования, инфильтра-

цию или врастание в почечную лоханку и наличие кальцифика-

ций. Для солитарной кисты более характерно раздвигание ча-

шечек без их узурации и ампутации. Дефект наполнения ча-

шечно-лоханочной системы имеет серповичную форму. Однако

подобная картина может иметь место и при опухоли почки.

А. Ю. Баху (1974) из 129 больных, у которых предполагалась

солитарная киста почки, у 5 с урографическими признаками

кисты почки при ангиографии выявил опухоль, что было под-

тверждено во время операции.

183

Признаками солитарной кисты почки на ангиограммах яв-

ляются: при локализации ее в среднем сегменте почки — разд-

вигание сосудов и наличие тонких артериальных сосудов во-

круг кисты, при локализации в одном из сегментов — сдавление

и смещение сосудов к противоположному сегменту. Киста ма-

лых размеров может перекрываться сосудами, расположенны-

ми спереди и позади ее, и потому в артериальной фазе не вы-

являться. В этих случаях на нефрограмме в зоне кисты опре-

деляется округлое бессосудистое гомогенное образование в ви-

де дефекта наполнения с четкими контурами. Однако такое

образование в почке не является абсолютным признаком кисты,

тем более что может отмечаться озлокачествление процесса в

кисте или сосуществование опухоли и кисты. Мы наблюдали

18 больных с аваскулярной опухолью почки, у 4 из которых до

операции предполагалась киста. В этих случаях был использо-

ван весь комплекс вазографических исследований.

Больной Р., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на резкое похудание,

тупые боли в поясничной области слева, повышение температуры тела. Болен

1 год.

При осмотре живота: выпячивание в левой его половине, в левом подре-

берье прощупывалось опухолевидное подвижное, с гладкой поверхностью об-

разование, левостороннее варикоцеле. Лейкоцитоз 11,5-10

9

/л. На экскретор-

ных урограммах правая почка нормальная, левая не выделяет контрастное

вещество. На левосторонней ретроградной ппелограмме чашечки и лоханка де-

формированы и оттеснены кверху до уровня Тхп. На обзорной аортограмме и

селективной артернограмме (рис. 84) в нижнем полюсе левой почки больших

размеров бессосудистая зона. При селективной фармакоартериографии пато-

логических сосудов не выявлено. Предоперационный диагноз: нагноившаяся

киста левой почки. Во время операции обнаружена больших размеров опухоль

почки (масса 3 кг). Произведена левосторонняя нефрэктомия. Гистологиче-

ское исследование: сосочковая аденокарцинома.

В приведенном выше случае, начиная от определения объ-

ема и последовательности обследования и кончая оперативным

вмешательством, все действия были правильными. Однако

можно отметить, что не были учтены анамнестические и объек-

тивные данные (резкое похудание, постоянная лихорадка, ва-

рикоцеле), которые должны были навести на мысль о злокаче-

ственной опухоли. Этот пример наглядно иллюстрирует, что

нельзя отдельно интерпретировать клиническую и рентгеноло-

гическую симптоматику.

Ретроспективно оценивая результаты ангиографии, можно

выявить признаки, которые присущи бессосудистым или мало-

сосудистым опухолям: границы почки неровные, в отличие от

кисты тень дефекта наполнения на нефрограмме более плот-

ная, имеются редкие сосуды, расположенные бессистемно,

крупные сосуды в этой зоне и по периферии оголены. Особую

осторожность следует проявлять при определении дефекта на-

полнения в области ворот почки, где опухоль почки нередко

принимают за парапельвикальную кисту [Baudisch., HaackG.,

1965; Folin J., 1967]. Мы наблюдали 8 больных, у которых на

184

Рис. 84. Селективная ар-

териограмма. Аваскуляр-

ная зона в нижнем сег-

менте левой почки. Оши-

бочно диагностирована

киста почки. Нефрэкто-

мия. Гистологически об-

наружена сосочковая

аденокарцинома.

ангиограмме в области ворот почки определялся дефект напол-

нения: у 7 обнаружены парапельвикальные кисты и у одного —

узел аденокарциномы.

При распознавании парапельвикальной кисты почки особую

ценность представляет венография, при которой определяется

симптом «дуги» — оттеснение вверх дистального отдела почеч-

ной вены и нижних сегментарных вен. У этих больных на ар-

териограммах в области ворот почки выявляются участки по-

ниженной васкуляризации, которые без данных венографии не

позволяют с уверенностью поставить диагноз парапельвикаль-

ной кисты. Это подтверждает одно наше наблюдение: при по-

добных изменениях на анпюграмме не была произведена вено-

графия, а спустя 5 мес больная была оперирована по поводу

аденокарциномы почки.

Все это делает необходимым последовательное проведение

комплексного вазографического исследования до тех пор, пока

не использованы вес возможности. При нарушении этого прин-

ципа неизбежны диагностические ошибки. Однако комплексное

вазографическое исследование должно нметь разумные пределы

минимума, достаточный для получения необходимой информа-

ции. Вопрос этот сугубо индивидуальный, и ставить самоцелью

выполнение всего комплекса исследований недопустимо. При-

мером необдуманного решения служит наше наблюдение.

185

Рис. 85. Опухоль левой почки.

а — обзорная аортограмма. Опухоль левой почки, опухолевый узел в воротах почки

Подозрение на метастаз в печень; б — селективная артериограмма. Видна опухоль поч-

ки, но не выявляются опухолевый узел в. воротах почки и изменения в печени.

Больная Р., 47 лет, поступила в клинику с диагнозом гидронефроза верх-

ней половины удвоенной левой почки.

При обзорной аортографии (рис. 85, а) выявлены опухоль левой почки и

опухолевый узел в воротах почки. Возникло подозрение на метастаз в печень.

Без надобности произведена селективная артернография (рис. 85,б), которая

дала меныпе информации, чем обзорная аортография: не видны опухолевый

узел в воротах почки и изменения в печени. Вместо нее необходимо было осу-

ществить целиакографию для выявления метастаза в печень.

Мы не можем согласиться с мнением К. Б. Тихонова и со-

авт. (1971), рекомендующих при подозрении на опухоль почки,

начинать обследование с селективной артериографии. Диагно-

стические ошибки допускаются вследствие недооценки отрица-

тельных сторон этой методики. Она является ценным исследо-

ванием, дополняющим и уточняющим результаты обзорной аор-

тографии. Помимо диагностических вопросов, при почечной ан-

гиографии надо решить и тактические, от чего зависят рацио-

нальный оперативный доступ и операционная ситуация (обста-

новка в области сосудистой ножки, состояние контралатераль-

ной почки и т. д.), а это под силу лишь обзорной аортографии.

Наши исследования показывают, что только рационально из-

бранная последовательность вазографических исследований

позволяет в большинстве случаев избежать диагностических

ошибок и определить вид, характер и объем лечения.

Г. А. Кучинский и соавт. (1984) считают, что сочетание аб-

доминальной аортографии и селективной артериографии поз-

воляет не только диагностировать опухоль почки, но и выявить

органные метастазы рака почки диаметром менее 1 см.

Мы указывали выше, что так называемые классические ан-

гиографические признаки опухоли почки (наличие большого

числа патологических сосудов, симптом «лужиц» и «озер», уси-

ление плотности тени почки на нефрограмме) выявляются лишь

в далеко зашедшей стадии болезни. Избыточная патологическая

васкуляризация, требующая больших энергетических затрат,

обусловливает повышенное кровенаполнение и иногда ведет к

реактивному расширению соответствующей почечной артерии.

Одностороннее увеличение диаметра ее может служить непря-

мым признаком повышенного кровенаполнения в перифериче-

ских отделах почки при условии, что разница диаметра сосуда

не вызвана другими причинами (компенсаторная гипертрофия

почки при недостаточности или в отсутствии функции контрала-

теральной почки). Даже при малососудистых образованиях

большой диаметр почечной артерии должен свидетельствовать

в пользу опухоли, а не кисты. Примером служит следующее

наблюдение.

Больная Б., 35 лет, поступила в клинику с подозрением на опухоль или

кисту правой почки.

На экскреторных урограммах отмечается деформация чашечно-лоханочной

системы справа (рис. 86, а), которая более отчетливо видна на селективной

венограмме (рис. 86,б). Внутриорганные вены сдавлены. На обзорной аорто-

грамме отмечается увеличение нижнего полюса правой почки, обеднение сосу-

дистого рисунка в этой области. Почечная артерия справа несколько большего

187

Рис. 86. Опухоль правом почки.

а — экскреторная урограмма. Увеличение правой почки. Деформация чашечно-лоханочной

системы справа с большим дефектом наполнения в лоханке; б — селективная венограм-

ма. Внутриорганные вены сдавлены. Дефект наполнения лоханки. Оттеснение вepxней

и нижней чашечек, ампутация средней;

Рис.  8 6  ( п р о д о л ж е н и е ) .
в —обзорная аортограмма. Увеличение нижнего сегмента правой почки, обеднение со-

судистого рисунка в этой зоне. Большой диаметр почечной артерии.

диаметра, чем слева (рис. 86, в). На нефрограмме ослабление тени почки п

средней и нижней трети. Наличие малососудистого образования указывало на

кисту почки, но большой диаметр почечной артерии заставлял предположить

опухоль. Во время операции обнаружена опухоль почки. Произведена нефрэк-

томия.

Диагностика папиллярных опухолей почечной лоханки при

ангиографии считается неразрешимой задачей. Н. А. Лопаткин

(1973) указывает, что папиллярная опухоль почечной лоханки,

не имеющая крупных сосудов, особенно вен с медленным током

крови в лакунах, на ангиограмме не выявляется. A. Wojewski

и Т. Zajaczkowski (1976) также не обнаружили специфических

признаков папиллярных опухолей лоханки. Такого мнения при-

держиваются большинство исследователей. Однако Н. Fukuoka

и соавт. (1973) на основании 4 наблюдений приводят ангиогра-

фические симптомы этой опухоли: увеличение лоханочно-моче-

точниковой артерии, развитие новой сосудистой сети, сужение

сосудов и отсутствие артериовенозных шунтов.

А. М. Некрасов и соавт. (1974) указывают, что при обсле-

довании 3 больных с папиллярными опухолями лоханки они

убедились в определенной ценности артерио- и венографии при

распознавании этого заболевания: у 2 больных они отметили

уменьшение диаметра и «ампутацию» интраренальных артерий

и сегментарных вен в зоне инфильтрации паренхимы почки па-

пиллярной опухолью и у одного больного усиление сосудистого

189

рисунка в зоне васкуляризации лоханочно-мочеточниковой ар-

терии.

Мы полагаем, что небольшое число наблюдений еще не да-

ет основания делать заключение о наличии специфических при-

знаков папиллярной опухоли лоханки. Мы ни разу не выявили

изменений на ангиограммах при этом заболевании. В качестве

примера приводим 2 наблюдения, когда папиллярная опухоль,

инфильтрирующая паренхиму, не вызывала изменений на ангио-

граммах.

Больная С, 26 лет, поступила в клинику с жалобами на кровавую мочу.

На экскреторной урограмме контрастное вещество в области правой почки чет-

ко не выявляется. На ретроградной пиелограмме справа: дефект наполнения

лоханки и ампутация верхней чашечки (рис. 87, а). Диагноз колебался между

уратным камнем и опухолью почки. Произведена обзорная аортография, а за-

тем селективная артериография, при которых не выявлено изменений сосуди-

стого рисунка (рис. 87,б). Во время операции обнаружена обширная папил-

лярная опухоль, расположенная в лоханке и верхней чашечке, инфильтрирую-

щая паренхиму. Произведена нефруретерэктомия.

В данном случае ретроградная пиелография показала все

преимущества перед ангиографией в диагностике папиллярных

опухолей почки.

Больной О., 41 года, поступил в клинику с жалобами на боли в пояснич-

ной области слева, кровавую мочу. Больным себя считает в течение 10 лет, ког-

да впервые появились боли в пояснице, сопровождающиеся отхождением мел-

ких конкрементов. В 1976 г. неоднократно отмечалась макрогематурия.

На экскреторных урограммах слева дефект наполнения лоханки, гидро-

каликоз (рис. 88, а). На обзорной аортограмме в левой почке изменений не

обнаружено (рис. 88,б). Диагноз колебался между папиллярной опухолью

почки и уратным литиазом, поскольку в анамнезе неоднократно отмечено от-

хождение мелких конкрементов. Во время операции обнаружена папиллярная

опухоль лоханки, инфильтрирующая паренхима. Произведена нефруретерэкто-

мия (рис. 88, в). Гистологическое исследование: папиллярный рак.

В приведенном наблюдении признаков опухолевого процес-

са в почке при ангиографии не было выявлено.

Анализируя причины диагностических ошибок при опухолях

почки, мы пришли к заключению, что в основном они были до-

пущены вследствие невыполнения необходимого комплекса или

нарушения последовательности вазографических исследований и

неправильной интерпретации ангиограмм. Неверная трактовка

ангиограмм чаще имела место тогда, когда не уделяли доста-

точного внимания клинической картине заболевания и не учи-

тывали изменившейся симптоматики, либо при обследовании в

ранних стадиях болезни, когда на ангиограммах отсутствовали

явные признаки опухоли.

Подозрение на опухоль почки должны вызывать следующие

ангиографические признаки: 1) аваскулярные зоны и «мрамор-

ность» нефрограммы в этой области; 2) окклюзия и деформа-

ция артериальных и венозных сосудов; 3) периваскулярное

скопление контрастного вещества в области венозных сосудов;

4) неравномерность просвета сосудов; 5) более плотное конт-

растирование объемного образования, чем паренхимы, и нере-

190

Рис. 87. Папиллярная опу-

холь лоханки справа,

а — ретроградная пиелоуретеро-

грамма. Дефект наполнения ло-

ханки и ампутация верхней ча-

шечки. Подозрение на опухоль

или уратный камень почки; б —

селективная артериограмма. Па-

тологических изменений в почке

нет. На операции — обширная

папиллярная опухоль лоханки

с инфильтрацией паренхимы.

Рис. 88. Папиллярная опу-

холь лоханки слева.

а — экскреторная урограмма.

Дефект наполнения лоханки,

гидрокаликоз слева; б—обзор-

ная аортограмма. Патологиче-

ских изменений в левой почке

не выявляется;

Рис.  8 8  ( п р о д о л ж е -
н и е ) .
в — макропрепарат удален-

ной почки. Папиллярный рак

лоханки с инфильтрацией

паренхимы.

гулярность ее контуров, наличие просвечивающих лакун и не-

гомогенность массы образования; 6) увеличение диаметра по-

чечных артерии и вены; 7) ранний венозный сброс. Явными

признаками опухоли служат скопление контрастного вещества

в виде «лужиц», артериовенозные шунты, скопление контраст-

ного вещества в сосудах за пределами почки.

Н. Fukatsu и соавт. (1984) указывают, что более чем в 50%

случаев опухоль почечной лоханки выявляется при экскретор-

ной урографии как нефункционирующая почка.

ОШИБКИ ПРИ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У урологических больных артериальная гипертония наиболее

часто наблюдается при хроническом пиелонефрите, заболева-

ниях магистральных сосудов, нефроптозе, поликистозе, опухоли

почки, нефролитиазе, после травмы почки. Если нераспознан-

ная опухоль почки протекает под видом артериальной гипер-

тензии, то последствия весьма тяжелы. Мы отметили артери-

альную гипертензию у 25,3% больных с опухолью почки, из них

повышение артериального давления как первое проявление бо-

лезни—у 6,5% [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1972].

А. Я. Пытель (1973) наблюдал артериальную гипертензию у

13—630

193

18% больных с опухолью почки, а С. Е. Сох и соавт. (1970) —

у 40%. Артериальная гипертензия может быть обусловлена

опухолевым флеботромбозом, давлением опухолевого узла на

вену при его локализации в области ворот почки, а также воз-

никать в результате нарушения ауторегулирующего механизма

кровообращения почки.

Многие авторы связывают артериальную гипертензию с

аномалиями почек (гипоплазия, мегауретер и др.). Такой взгляд

на патогенез артериальной гипертензии не совсем правилен.

Артериальная гипертензия может возникнуть, если в анома-

лийной почке развился патологический процесс, который сам

по себе может быть причиной повышения артериального давле-

ния. Доказательством служит то, что при различных аномали-

ях, которые являются конгенитальными процессами, артериаль-

ная гипертония появляется не с момента рождения, а тогда,

когда в почке возникает, например, пиелонефрит или другое

заболевание, что подтверждено нами при многократных гисто-

логических исследованиях. Нередкое сочетание аномалии поч-

ки с артериальной гипертензией мы объясняем тем, что на фо-

не врожденной неполноценности внутриорганного крово- и лим-

фообращения, нарушения пассажа мочи из чашечно-лоханочной

системы создаются благоприятные условия для возникновения

пиелонефрита, протекающего значительно быстрее и тяжелее,

чем в почках нормального строения.

По данным А. И. Гороховского (1975), в аномалийных поч-

ках хронические воспалительные процессы возникают в 81%,

тогда как в почках обычного строения — в 30% случаев.

О. А. Вихерт и соавт. (1981) считают, что артериальная гипер-

тензия при гипоплазии обусловлена нарушением кровообраще-

ния в почке в результате хронического пиелонефрита.

Вазографические исследования имеют исключительно важ-

ное значение при обследовании больных артериальной гипер-

тензией, среди которых большую группу составляют вазоре-

нальные заболевания и смешанные, когда наряду с поражени-

ем паренхимы происходят изменения в почечных сосудах [Пы-

тель Ю. А., Золотарев И. И., 1974; Novick А. С, 1981]. В по-

следние годы в СССР у больных с артериальной гипертензией

стали исследователь не только артериальную, но и венозную

систему почки [Пытель Ю. А., Иванов А. В., 1971; Лопат-

кин Н. А. и др., 1974; Тюрин Е. И., 1978]. При диагностике

вазоренальной гипертензии следует использовать весь комплекс

исследований, в том числе обзорную аортографию, селектив-

ную артерио- и венографию, а при необходимости и кавогра-

фию.

Наиболее частыми поражениями почечных артерий при ре-

новаскулярной гипертензии являются артериосклероз, фибро-

плазия интимы, фибромышечная гиперплазия, фиброплазия ме-

дии и субадвентициальная фиброплазия. Атеросклероз обычно

поражает первые 2 см артерии, фиброплазия интимы — средний

194