Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 11

ные относительно вовлечения в опухолевый процесс нижней по-

лой вены, наличия опухолевого тромба в почечной вене, мета-

стазов в паракавальные лимфатические узлы, а также распо-

знать ретроаортальное расположение почечной вены.

Результаты исследований позволяют различать три основ-

ных вида изменений нижней полой вены при опухоли почки:

1) дугообразное смещение нижней полой вены с сохранением

контура ее стенки вследствие давления опухолью или увеличен-

ными лимфатическими узлами; 2) дефект наполнения полой ве-

ны с ровными контурами, со смещением сосуда или без него в

результате регионарных метастазов в лимфатические узлы;

3) неровность контуров стенки нижней полой вены вследствие

прорастания опухолью и развитие коллатералей как признак

обструкции.

СЕЛЕКТИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ВЕНОГРАФИЯ

Наряду с тем как почечная артериография нашла широкое

применение, венография используется значительно реже. Отно-

сительно малое распространение почечной венографии обуслов-

лено методологическими причинами, ибо при прямой противо-

токовой венографии контрастное вещество, как правило, попа-

дает лишь в главную почечнюу вену и ее первые разветвления

вследствие значительного почечного кровотока (400—500 мл/мин

на 100 г почечной ткани), а это вызывает затруднения при ин-

терпретации венограмм. Лишь фармаковенография позволяет

получить изображение всей интраренальной венозной системы.

Д л я выполнения селективной почечной венографии необхо-

димо соблюдать определенные технические условия. Венозный

катетер вводят в почечную вену на

 2

/з ее длины. Объем вводи-

мого рентгеноконтрастного вещества 30—60 мл. Скорость вве-

дения 10—30 мл/с. Производят 2—3 снимка в секунду в тече-

ние 3 с [Капп Р., 1969]. Исследование обычно осуществляют в

ортостазе с применением приема Вальсальвы.

Почечная вена с обеих сторон в норме имеется в единствен-

ном числе и впадает в нижнюю полую вену на уровне L

I - I I

.

По данным J. Waigand и J. R. Milller (1976), правая почечная

вена имеет длину  2 + 1 , 2 см, левая 6,9+1,3 см. В 19,2% случа-

ев справа располагаются множественные, чаще удвоенные по-

чечные вены. Слева это наблюдается крайне редко (1,9%).

Ю. Г. Аляев (1973) установил, что правая почечная вена в

70% случаев представлена одним стволом длиной 2,8—4,2 см,

диаметром 0,8—1,2 см. В 20% случаев основной ствол образо-

ван слиянием двух ветвей на расстоянии 1—1,5 см ворот почки

и в  1 0 % — с л и я н и е м трех ветвей. Левая почечная вена в 20%

случаев выходила из почки одним стволом диаметром 0,7—

1,0 см, в 64%  — д в у м я стволами, в 16%  — т р е м я стволами. По-

следние сливаются в один ствол на расстоянии 0,7—1,5 см от

ворот почки. Изредка левая почечная вена располагается рет-

163

Vv. stellatae

Vv. interlobulares
V. arcuata
V. interlobaris II
V. interlobaris I

V. renalis III
V. renalis II

V. cava inferior

V. renalis I
V. ureterica
Pl. venosus sinus renaLis

Рис. 76. Расположение почечных вен (схема) [Kugclgen A., Greinemann P.,

1968].

роаортально [Пытель Ю. А., Иванов А. В., 1970, и др.].

А. П. Савченко и соавт. (1984) среди наиболее частых отклоне-

ний в развитии вен почки наблюдали множественные вены и

ретроаортальное положение сосуда.

Мы отметили ретроаортальное расположение левой почеч-

ной вены у 12 больных. У одной она явилась причиной артери-

альной гипертонии и гематурии.

J. Waigand и J. R. Muller (1976) считают частым вариантом

левой почечной вены наличие циркумаортального кольца вены,

которое они наблюдали у 10,3% больных. При этом почечная

вена в области ворот разделяется на две ветви (верхняя имеет

горизонтальное преаортальное, а нижняя каудальное ретроаор-

тальное расположение), которые впадают в нижнюю полую

вену.

К. Kikuchi и М. Jamanaka (1961) различают три вида по-

чечных вен: 1) одна вена с разветвлениями в виде метлы

(32,1%); 2) одна магистральная вена с веерообразными раз-

ветвлениями (43,4%); 3) две и более вен со смешанным типом

разветвлений (24,5%).

В то же время как правая почечная вена, как правило, не

принимает экстраренальных стволов (обычно это гонадная ве-

на), в левую почечную вену в связи с особенностями эмбриоло-

гического развития впадают вены, не относящиеся к бассейну

почки: краниально — левая вена надпочечника и нижняя диаф-

164

рагмальная вены по отдельности либо общим стволом, каудаль-

но — семенная или яичниковая вена. Непостоянным венозным

стволом, который связан с люмбальной венозной системой, яв-

ляется ренолюмбальный анастомоз, впадающий в левую восхо-

дящую поясничную и (или) во II, реже III поясничную вену.

Поскольку знание анатомии интерпретации венозной системы

весьма важно для правильной интерпретации венограмм, счи-

таем целесообразным привести данные A. Kugelgenn P. Greine-

mann (1958) (рис. 76).

1. Первое разветвление почечной вены, которое происходит,

как правило, в синусе почки на 2—3 почечные вены II поряд-

ка или сегментарные вены, которые в свою очередь разделяются

на вариабельное число почечных вен III порядка.

2. Plexus venosus синуса почки является сплетением тонко-

калиберных вен, которые впадают в почечные вены III или II

порядка и представляют собой первую анастомозирующую сеть

в области тока системы почечных вен. Оно отводит кровь из

синуса почки и чашечно-лоханочной системы почки. Наиболее

сильной ветвью является мочеточниковая вена, которая имеет

постоянно действующие клапаны устья и потому редко выявля-

ется на венограмме.

3. Междольковые вены являются непосредственным продол-

жением от центра к периферии почечных вен III порядка. Они

проходят между дольками и разделяются большей частью на

две междольковые вены II порядка, прежде чем переходят в

следующий вид.

4. Дугообразные вены образуют аркады в кортикомедул-

лярном пограничном слое, которые соединяют по две дугооб-

разные вены, представляя собой вторую интраренальную анас-

томозирующую сосудистую сеть.

5. Корковые или дугообразные вены проходят в коре почки

и на венограмме видны в виде тонких радиальных структур.

6. Звездчатые вены образуют непосредственно субкапсуляр-

но расположенное венозное сплетение, которое представляет со-

бой третью анастомозирующую сосудистую сеть интрареналь-

ных вен и посредством вен, проходящих через капсулу почки,

соединяется с периренальным венозным сплетением почечного

жира. На венограмме они, как правило, не видны.

Анастомозы венозной почечной системы с ретроперитоне-

альными венами осуществляются тремя путями (рис. 77).

1. Соединение субкапсулярных вен с венами капсулы в пе-

риренальной жировой клетчатке. Это венозное сплетение имеет

связи с веной надпочечника, диафрагмальной, гонадной, пояс-

ничными венами и веной мочеточника. Кроме того, имеются

сплено- и гастроренальные анастомозы, которые могут иметь

большое значение при повышении давления в портальной си-

стеме.

2. Соединение разветвлений главной почечной вены через

венозное сплетение синуса почки посредством мочеточниковой

165

Рис. 77. Коммуникации левой почеч-

ной вены с ретропсритонеальной ве-
нозной системой (схема) [Waigand J.,
Muller J., 1973].
I — ренолюмбальный анастомоз; 2 — v. ova-

rica sive testicularis; 3 — v. suprarenalis;

4 — v. phrenica inferior; 5 — v. uretericopel-

vica; 6 — pi. venosus perirenalis; 7 — связь

с vv. retroperitonealis; 8, 9 — спленореналь-

ныс и гастроренальные анастомозы; 10 —

v. lumbalis ascendens; 11 —v. lumbalis;

12 —v. adrenolumbalis; 13 —связь vv. go-

nadis и uretericae с v. iliaca interna; 14 —

v. cava inferior; 15 — v. renalis.

вены с поясничными, гонадными венами и венами почечной

капсулы.

3. Слева дополнительные прямые соединения с ретропери-

тонеально расположенными нижней диафрагмальной, надпочеч-

никовой, семенной или яичниковой венами и ренолюмбальными

анастомозами.

Через анастомозы мочеточниковых и гонадных вен с обла-

стью внутренней подвздошной вены, поясничными и восходя-

щей поясничной венами интраренальная кровь при окклюзии

почечных вен оттекает в нижнюю полую и систему непарных и

полунепарных вен, причем гемодинамически значительный от-

ток осуществляется через мочеточниковые, гонадные и внутрен-

нюю подвздошную вены в нижнюю полую вену.

Селективная венография имеет наибольшее диагностическое

значение при опухолях почки и венной почечной гипертензии,

последняя может быть обусловлена нефроптозом, педункули-

том, пиелонефритом, адгезивными процессами вокруг магист-

ральных венозных сосудов почки и нижней полой вены, ретро-

аортальным расположением левой почечной вены, а также

166

сдавлением вены между аортой и верхней брыжеечной артери-

ей. Нарушенный венозный отток может привести к венной по-

чечной гипертензии, а последняя проявляется артериальной

гипертонией и гематурией. У больных артериальной гиперто-

нией необходимо исследовать не только артериальную,

но и венозную систему почки [Пытель Ю. А., Иванов А. В.,

1973; Пытель Ю. А., 1972; Лопаткин Н. А. и др., 1974; Лопат-

кин Н. А., 1976].

По нашему мнению, основными показаниями к венографии

при опухоли почки являются: 1) опухоли почки с явными ар-

териографическими признаками, позволяющими определить

степень ее распространенности, особенно если предполагается

резекция опухоли единственной почки; 2) необходимость диф-

ференциальной диагностики кисты и опухоли почки; 3) аваску-

лярное объемное образование, подозрительное на опухоль

почки.

Венография показана также при дифференциации сморщен-

ной почки и гидронефроза, аномалии почки, когда ее трудно

отличить от опухоли, при необходимости определить наличие и

распространенность опухолевого тромба в почечных венах.

В отношении самостоятельного значения венографии в ди-

агностическом плане мнения несколько расходятся. Н. А. Ло-

паткин и В. Н. Кутенев (1970) считают, что она не является

самостоятельным диагностическим методом и должна приме-

няться после того, как точно установлен диагноз опухоли поч-

ки. Л. М. Портной и соавт. (1974), С. F. Beckmann и Н. L. Аb-

rams (1980) полагают, что венография имеет большое диагно-

стическое значение при распознавании некоторых заболеваний

почек, а при диагностике заболеваний надпочечника является

ведущей. По данным Н. V. Braedel и соавт. (1976), J. R. Соре

и S. E. Trickey (1982), этот метод имеет решающее значение

при дифференциальной диагностике нефункционирующей поч-

ки и агенезии почки. Ю. А. Пытель и А. В. Иванов (1973) ука-

зывают, что венографию следует производить при дифференци-

альной диагностике опухоли и парапельвикальной кисты.

Расхождения при оценке почечной венографии как вспомо-

гательного метода непринципиальны. Все исследователи при-

знают необходимость использования ее в комплексе вазографи-

ческих исследований. Наблюдается лишь различный подход к

оценке диагностических возможностей венографии. По нашему

мнению, от состояния интраренальных вен нередко зависит

прогноз, поскольку наличие варикоза, деформации и т. д. не

только в области поражения, но и на соседних участках свиде-

тельствует о плохом прогнозе. Показания к венографии мы об-

суждали выше.

Признаком повышенного венозного давления в системе

внутриорганных вен является развитие венозных коллатералей.

Сравнительно большое число их наблюдается при поражении

левой почки, имеющей более обширный венозный коллектор,

167

чем правая почка. В основном венозный коллатеральный отток

из левой почки совершается через яичниковую или яичковую,

надпочечниковую, поясничные, мочеточниковую и полунепар-

ную вены. Коллатеральный отток из правой почки обеспечива-

ется по капсулярным и яичниковой венам. Рентгенологические

признаки (варикозное расширение внутриорганных вен, суже-

ние основного ствола почечной вены, значительно выраженные

венозные коллатерали) характерны для венной почечной гипер-

тензии, обусловленной нарушенным венозным оттоком из

почки.

При выполнении венографии могут возникнуть технические

трудности. Так, неполное изображение венозной системы может

быть связано с неправильным положением катетера в почечной

вене. При расположении кончика катетера вблизи нижней по-

лой вены полное заполнение интраренальных вен невозможно,

так как при правосторонней венографии катетер во время инъ-

екции под высоким давлением часто отбрасывается в нижнюю

полую вену. Периферическое положение кончика катетера в

почечной вене II порядка ведет к переполнению одного почеч-

ного сегмента и недостаточному изображению остальных уча-

стков. Для выполнения оптимальной венографии контрастное

вещество следует инъецировать вблизи места слияния сегмен-

тарных ветвей почечной вены.

Трудности в ходе венографии могут создавать венные кла-

паны [Beckmann С. F. и Abrams H. L., 1978; Oleaga J. A., et al.,

1978]. Так, при расположении кончика катетера дистальнее

клапана последний находится в спавшемся состоянии и не ви-

зуализируется на венограмме. Если кончик катетера располага-

ется проксимальнее клапана, то дистальный отрезок вены мо-

жет контрастироваться плохо или вовсе не выявляться. Полное

изображение внутриорганных вен достигается с помощью фар-

маковенографии.

ФАРМАКОВЕНОГРАФИЯ

При ретроградном (противотоковом) введении контрастного

вещества в почечную вену оно быстро вымывается из вены то-

ком крови, вследствие чего получается изображение главного

венозного ствола и некоторых наиболее крупных венозных вет-

вей. Если перед венографией ввести в почечную артерию 10—

12 мкг адреналина и спустя 10—20 с ввести в почечную вену

контрастное вещество, то получается равномерное изображение

всей венозной системы почки вплоть до периферии. Этой мето-

дикой пользуются Н. V. Braedel и соавт. (1974), J. Waigand и

J. H. Muller (1976, С. F. Beckmann и Н. L. Abrams (1978) и др.

ОШИБКИ ПРИ ОПУХОЛИ ПОЧКИ

Несмотря на то что современное вазографическое исследование

включает комплекс методов (обзорная аортография, селектив-

ная артерио- и вепография, фармакоартерио- и венография,

168

кавография), при диагностике новообразований почек все ча-

ще отмечается значительное число ошибок. Ранний диагноз,

а также доказательство врастания опухоли в почечную вену и

метастазирования в регионарные лимфатические узлы представ-

ляют собой важнейшую предпосылку для радикального опера-

тивного лечения карциномы почки. Тем значительнее тот факт,

что некоторые опухоли почки пока не могут быть распознаны

ни клинически, ни рентгенологически.

Ошибочная интерпретация ангиограмм основывается преж-

де всего на устаревших сегодня представлениях, согласно кото-

рым злокачественная опухоль подтверждается наличием пато-

логических сосудов, артериовенозных шунтов, «лужиц» конт-

растного вещества и преждевременным венозным сбросом. Эти

признаки характерны для далеко зашедшего опухолевого про-

цесса. Более важны лишь незначительно выраженные образо-

вания новых сосудов, перемещение свойственных почке артерий

с дефектами контрастирования в паренхиматозной фазе ангио-

граммы. Эти признаки наиболее типичны для «молодых» и ма-

лососудистых опухолей. Н. А. Лопаткин (1978) указывает, что

при ретроспективном просмотре ангиограмм, если опухоль не

была распознана до операции, в зоне этих малососудистых

опухолей выявляется нежная паутиннообразная васкулярная

сеть и едва различимые мелкоточечные скопления контрастно-

го вещества или нерегулярность нефрограммы и контуров опу-

холевой массы, производившей в ранней сосудистой фазе впе-

чатление кисты.

Наиболее часто затруднения возникают при дифференци-

альной диагностике доброкачественных и злокачественных но-

вообразований, опухолевых и воспалительных заболеваний,

а также деструктивных процессов. Наибольшие трудности

встречаются при ранней диагностике опухолей почки.

Н. А. Лопаткин (1967) отмечает, что из 297 больных, посту-

пивших в клинику с подозрением на опухоль почки, у 261 по-

чечная ангиография позволила обнаружить или отвергнуть

опухоль. У 36 больных (12%) диагноз на основании ангиогра-

фии установлен не был, тогда как косвенные признаки указы-

вали на опухоль почки. У 20 из 36 больных произведена экс-

плоративная люмботомия: у 8 обнаружена опухоль и люмбо-

томия оказалась оправданной, у 6 на месте предполагаемой

опухоли найдена добавочная доля почки, у 2 причиной гемату-

рии был хронический пиелонефрит, у 4 почка оказалась неиз-

мененной. Таким образом, у 12 больных операция оказалась

ненужной, а у 8 она могла быть не сделана в связи с отрица-

тельными данными ангиографии.

Н. А. Лопаткин и Е. Б. Мазо (1985) считают, что лучшим

методом при подозрении на опухоль почки является ревизия

паренхимы при выключенном почечном кровотоке во время

операции. Ю. И. Журавлев и А. И. Ресенчук (1975) наблюдали

диагностические ошибки при опухолях почки в 7,3% случаев.

169

G. Horn и W. Baumann (1971) отмечают, что при подозрении

на опухоль почки в 75—80% случаев его можно подтвердить

урографически или пиелографически. Ангиография позволяет

установить диагноз еще у 15% больных. Однако 5—10% опухо-

лей почки не выявляются, несмотря на все старания.

П. М. Федорченко и В. В. Жила (1978) из 118 наблюдений

опухолей почки в 16 (13,5%) не установили правильный диаг-

ноз, несмотря на использование всех современных методов ис-

следования. А. Н. Тетрадов и соавт. (1978) при опухоли почки

отметили расхождение между направляющим и окончательным

диагнозом в 11,3% случаев. L. Muller и соавт. (1980) считают,

что при ангиографии типичные опухоли почки обнаруживаются

у 80% больных, а у 20% (гипо- и аваскулярные опухоли) этот

метод не обеспечивает необходимой информации.

Рентгенологическая «маскировка» опухолей состоит в си-

муляции нормальных соотношений чашечно-лоханочной систе-

мы и сосудистой архитектоники, картины пиелонефрита и гид-

ронефроза, а также сморщенной почки. В то же время эти за-

болевания можно ошибочно расценить как опухоль почки.

L. Weissback и соавт. (1975) за 10 лет наблюдали 188 боль-

ных с опухолью почки, из которых у 14 (7,4%) новообразова-

ния были малососудистыми. Кроме того, в стенке почечных

кист в 3—5% случаев обнаружена карцинома. Существование

кист и опухоли почки G. Gehringg (1976) наблюдал в 2,3—7%

случаев рака почки. По данным J. A. Roberts (1976), в США в

1975 г. установлено 14 900 случаев рака почки и 300 000 кист;

при этом в 0,2—2,9% случаев вместо кист выявлялись опухоли.

J. L. Summers (1977) сообщает о 2 наблюдениях гемангиомы в

кисте почки и приводит 150 аналогичных случаев из литерату-

ры. А. М. Романенко и Ю. А. Гайдаев (1985) наблюдали соче-

тание простой кисты почки со злокачественным новообразова-

нием в 1—7% случаев.

Г. А. Кучинский (1974) факторами, определяющими труд-

ности и ошибки диагностики, считает отсутствие или крайне

слабую выраженность на ангиограммах как прямых, так и кос-

венных критериев опухоли. Анализируя 260 ангиограмм при

опухолях он обнаружил ошибки в 8% случаев. P. Aboulker и

G. Renders (1976) указывают на 3—5% ошибок. Аналогичные

данные приводят F. G. Ney и соавт. (1972), Б. В. Ключарев и

соавт. (1974) и др.

С. Ф. Винтергальтер и Б. А. Мурзин (1974) считают, что

не существует ангиографических признаков, свойственных толь-

ко злокачественным, доброкачественным или неопухолевым

процессам. Они различают четыре типа ангиографических

симптомов: очень высокую, высокую, умеренную степень вас-

куляризации и отсутствие гиперваскуляризации. По их мнению,

I и II типы свойственны только злокачественным опухолям,

III тип встречается как при злокачественных, так и при добро-

качественных опухолях, а при IV типе невозможно установить

170

характер процесса. Действительно, ангиографические исследо-

вания показывают, что во многих случаях сосудистая структу-

ра опухоли зависит от ее гистологического строения. Если на

ангиограмме нет типичной васкуляризации опухоли, то с тру-

дом можно высказаться о виде объемного процесса в почке.

J. Brenez (1976) сделал попытку дифференцировать призна-

ки опухоли и кисты почки по данным нефроангиотомографии.

1. Наличие сосудов в опухолевой массе (рак).

2. Отсутствие сосудов в опухолевом узле (киста).

3. Опухолевая масса контрастирована больше, чем паренхи-

ма (рак).

4. Опухолевая масса контрастирована меньше, чем парен-

хима (киста).

5. Гомогенность и просвечивание массы (киста).

6. Негомогенность и усиление тени (рак).

7. Толщина контуров массы меньше 1 мм, прослеживается

непрерывность контуров (киста).

8. Нерегулярность контуров и толщина более 1 мм (рак).

9. Четкие границы между паренхимой почки и массой в

пределах коркового слоя (киста).

10. Границы нечеткие и затушеваны паренхимой (рак).

11. Наличие шпоры в корковом слое почки, связанной с

массой (киста).

12. Наличие просвечивающих лакун и нерегулярность самой

массы, т. е. некроз опухоли (рак).

На наш взгляд, эти признаки могут служить лишь ориенти-

ром, но не основанием для достоверности диагноза.

L. Weissback и соавт. (1975) попытались провести коррек-

цию ангиографических и гистологических данных при гиповас-

кулярных опухолях почки. Они отмечают, что если рентгеноло-

гически ошибочно интерпретированные данные сопоставлять с

гистологическими, то можно отметить некоторую закономер-

ность. По данным С. Ф. Винтергальтера и Б. А. Мурзина

(1974), L. Weissback и соавт. (1975), далеко не всегда на осно-

вании сосудистого рисунка можно установить гистологическую

структуру объемного процесса в почке, а это означает, что при

наличии малососудистого образования необходимо предпри-

нять оперативное вмешательство. J. Freitag и соавт. (1981) от-

метили корреляцию между данными реновазографии и гисто-

логического исследования у 89,5% больных. Ложноотрицатель-

ные результаты получены в 6% случаев.

Из 407 больных с подозрением на опухоль почки у 45

(11%) мы допустили диагностические ошибки: у 32 вазография

дала ложноположительный и у 13 — ложноотрицательный ре-

зультат. Диагностические ошибки были допущены при непра-

вильной интерпретации ангиограмм, нарушении принципа после-

довательности или невыполнении необходимого комплекса ис-

следований, а также из-за технических погрешностей.

Из 32 больных, у которых были получены ложноположи-

171

тельные результаты, 26 подверглись оперативному вмешатель-

ству: у 15 из них операция оказалась напрасной (у 4 обнару-

жен пиелонефрит, у 4 — добавочная доля почки, у 2 — инфаркт

почки, у одного — дистопия почки, у 14 патологических измене-

ний не выявлено), а 11 больных нуждались в оперативном ле-

чении (гидронефроз половины удвоенной почки — у 2, пионеф-

роз— у одного, эхинококкоз почки — у одного, солитарная кис-

та почки — у одного, невринома капсулы почки — у одного, по-

ликавернозный туберкулез почки — у 2, абсцесс медуллярного

вещества почки — у одного, острый пиелонефрит —у одного,

множественные камни и гидрокаликоз — у одного). В этих слу-

чаях в ходе операции были изменены диагноз и характер вме-

шательства. В 6 случаях результаты исследований вызывали

сомнение и ошибочный диагноз был изменен на правильный

при повторном обследовании после динамического наблюдения.

W. Bruck (1978) указывает, что при ложноположительных ре-

зультатах для больного имеется опасность потерять здоровую

почку или подвергнуться ненужной операции. Автор наиболее

часто допускал ошибки при дифференциальной диагностике

опухоли с хроническим пиелонефритом.

У 4 больных, которым нами была произведена напрасная

операция, экспресс-биопсия с последующим гистологическим

исследованием позволила установить хронический пиелонефрит

как причину гематурии. Ошибки можно было избежать, если

бы было принято во внимание, что в ангиографической фазе

при опухоли почки патологические сосуды располагаются бес-

порядочно, тогда как при пиелонефрите они чаще сохраняют

обычное направление от центра к периферии.

Часто при пиелонефрите отмечается обеднение сосудистого

рисунка на одном из участков почки в результате уменьшения

диаметра и количества периферических артерий. Реже в про-

цесс вовлекаются и более крупные сосуды. Сосуды могут при-

обретать извилистый ход и неравномерный калибр, напоминая

патологические опухолевые сосуды. Однако в отличие от опу-

холи воспалительные процессы в паренхиматозной фазе обыч-

но сопровождаются ослаблением нефрографического эффекта в

результате склеротических изменений и понижения функции по-

раженного участка паренхимы. Происходит уменьшение почки

с втяжением ее контуров. Это и является наиболее характер-

ным дифференциально-диагностическим признаком. В некото-

рых случаях в нефрографической фазе воспалительные процес-

сы могут проявляться выраженным нефрографическим эффек-

том, что служит причиной диагностических ошибок. На это

также указывают К. Н. Barth и соавт. (1976).

Наши ошибки объясняются еще и тем, что у 3 больных од-

новременно была отмечена деформация почечной паренхимы,

обусловленная у 2 рубцовой перетяжкой и у одного прираще-

нием к почке жировой склерозированной клетчатки. Приводим

одно из наблюдений.

172

Больная А., 63 лет, поступила в клинику с диагнозом: опухоль или киста

правой почки, артериальная гипертония.

На обзорном снимке контуры почек ровные, теней, подозрительных на

конкременты, нет. На экскреторной урограмме слева чашечно-лоханочная си-

стема не изменена. Справа лоханка серповидной формы, отклонена медиально,

верхняя чашечка двурогая, средняя и нижняя не выполняются контрастным

веществом (рис. 78, а). На обзорной аортограмме справа бедность сосудистого

рисунка. Внутриорганные сосуды в средней трети отклонены кверху. Опреде-

ляется участок усиленного сосудистого рисунка размером 1,5x1 см. В нижнем

полюсе усиление сосудистого рисунка па участке размером 2,5X2 см. В фазе

нефрограммы контуры правой почки четкие, но неровные. Верхний полюс почки

несколько расширен. На нефрограмме усиление интенсивности в верхнем по-

люсе почки и снижение в средней ее части. На селективной артериограмме

справа: бедность сосудистого рисунка в средней трети. Серповидной формы

лоханка выполнена контрастным веществом (рис. 78,6). На селективной вено-

грамме справа внутриорганные вены в средней части почки истончены, смеще-

ны кверху, деформированы (рис. 78, в). Клинический диагноз: опухоль или

киста правой почки.

Операция: торакофренолапаротомия в десятом межреберье, правосторон-

няя нефрэктомия. Почка с трудом выделена из Рубцовых сращений. Удаленная

почка размером 12x7x6 см, с множеством белесоватых и звездчатых рубцов

в средней ее части. На границе средней и нижней ее части мощная рубцовая

перетяжка. На разрезе корковое вещество истончено, мозговое замещено жи-

ровой тканью (рис. 78, г). Гистологическое исследование: диффузный склероз

преимущественно мозгового вещества, эпителий прилежащих канальцев атро-

фирован, просвет выполнен цилиндрами. Сосуды резко склерозированы, мел-

кие артериолы гиалинизированы. Обнаружена эктопически расположенная ло-

ханка, выстланная эпителием, стенки ее резко склерозированы, окружены клет-

чаткой. Заключение: пиелонефритически сморщенная почка. Эктопически рас-

положенная лоханка в эмбрионально неправильно сформированной почке.

В данном случае тяжелые пиелонефритические изменения и

аномалийная лоханка затруднила распознавание заболевания и

привели к диагностической ошибке.

Еще более трудно дифференцировать опухоль почки и пие-

лонефрит при наличии на ангиограмме аваскулярных областей.

Больной С. 37 лет, поступил в клинику с жалобами на кровавую мочу.

Тотальная гематурия наблюдалась в течение 2 нед.

На обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты, нет. На экс-

креторных урограммах и при цистоскопии патологических изменений не выяв-

лено. Пневморетроперитонеум: газ равномерно окружает нормальную правую

почку, а в левую половину забрюшинного пространства не распространяется.

Для уточнения диагноза произведена селективная левосторонняя артериогра-

фия. В артериальной фазе нарушение кровообращения в средней части почки

за счет разрежения сосудистой сети, обрыв сосудов (рис. 79, а). В нефрогра-

фической фазе снижение плотности в среднем сегменте почки (рис. 79,б). За-

подозрена опухоль левой почки. Произведена левосторонняя люмботомия. Па-

тологических изменений в почке не обнаружено. При ревизии почечной ножки

установлено, что артерия, снабжающая задний сегмент почки, отходит от глав-

ного ствола на 1 см дистальнее места отхождения почечной артерии от аорты.

Произведена биопсия почечной ткани из среднего сегмента почки. Гистологи-

ческое исследование: хронический пиелонефрит.

В данном случае допущена диагностическая ошибка вслед-

ствие того, что селективная артериография была произведена

без предварительной обзорной аортографии. При выполнении

селективной артериографии кончик катетера был расположен

дистальнее места отхождения задней артериальной ветви от ос-

173

Рис. 78. Пиелонефрити -

чески сморщенная правая

почка.

а -экскреторная урограм-

ма. Слева чашечно-лоханоч-

ная система не изменена.

Справа лоханка серповидной

формы, отклонена медиаль-

но, верхняя чашечка двуро-

гая, средняя и нижняя не

выполняются контрастным

веществом. Подозрение на

опухоль или кисту правой

почки; б — селективная ар-

териограмма. Обеднение со-

судистого рисунка в сред-

нем сегменте почки, лохан-

ка серповидной формы;

Рис. 78

 (П

 р о д о л ж е -

н и е).
в — селективная венограмма.

Внутриорганные вены в

среднем сегменте почки ис-

тончены, смещены кверху и

деформированы; г — макро-

препарат удаленной почки

на разрезе. Корковое веще-

ство истончено, мозговое —

замещено жировой тканью.

Рис. 79. Хронический пиело-

нефрит слева.

а — селективная артериограмма

(артериальная фаза). Аваску-

лярная зона в среднем сегменте

почки, заподозрена опухоль;

б — селективная артериограм-

ма (нефрографическая фаза).

Снижение плотности нефрограм-

мы в среднем сегменте ночки в

результате незаполнения задней

ветви почечной артерии конт-

растным веществом.

новного ствола, в результате чего контрастное вещество не рас-

пространилось по бассейну этой артерии. Создалось ошибочное

впечатление об аваскулярной опухоли почки. Операция произ-

ведена напрасно.

Симулировать опухоль почки может необычная картина

нормальной почки, и даже тщательная интерпретация ангно-

грамм не гарантирует от ошибки, а это ведет к напрасной опе-

рации. Мы у 4 больных приняли добавочную долю почкн за

опухоль. Ошибки допускаются потому, что добавочная доля от-

личается малой васкуляризацией в артериальной фазе и боль-

шой плотностью тени по сравнению с основной частью почки в

паренхиматозной фазе. Узловатая масса в почке и уменьшение

объема функционирующей паренхимы, отсутствие признаков

пиелонефрита или инфаркта почки, наличие нормальных сосу-

дов в этой зоне должны навести на мысль об аномальном вари-

анте почки. Однако даже на основании ангиографии трудно

дифференцировать добавочную долю почки от опухоли. Вот по-

чему иногда приходится прибегать к эксплоративной операции.

Больной Б., 39 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль левой

почки. При обследовании в одной из больниц на экскреторной урограмме вы-

явлена деформация чашечно-лоханочной системы слева и заподозрена опухоль

почки (рис.80, а). Направлен в нашу клинику.

Произведены обзорная аортография и селективная артериография слева.

Левую почку питали две артерии: верхняя, более узкая — основную массу

почки, а нижняя, широкая — округлый узел с медиальной стороны нижнего

полюса. Нефрограмма в этой зоне значительно усилена, по сравнению с осталь-

ной частью почки (рис. 80,б). Диагноз колебался между опухолью почки и

добавочной долей почки. Однако в связи с тем, что питание зоны, подозри-

тельной на опухолевый узел, осуществлялось сосудом крупного калибра, что

характерно для опухоли, а нефрограмма свидетельствовала о наличии плотной

массы ткани, наиболее вероятным было предположение о наличии опухоли

почки. Операция: почка дольчатого строения, опухоль не обнаружена. Произ-

ведена нефротомия в двух местах и экспресс-биопсия с последующим гисто-

логическим исследованием ткани из верхнего и нижнего сегментов. Предвари-

тельно выявлена картина хронического пиелонефрита в области основной мас-

сы почки. Окончательное заключение: туберкулез почки.

В описанном случае типичная для опухоли урограмма, боль-

шое различие между калибром сосудов, питающих почку и

узел, а также плотность тени на нефрограмме заставили нас

склониться в пользу опухоли почки. Ретроспективно оценивая

наблюдавшуюся картину, следует отметить, что различие в

значительной степени было вызвано латентно протекающим

воспалительным специфическим процессом, что обусловило де-

формацию чашечно-лоханочной системы, слабую нефрограмму

и более бедный сосудистый рисунок в основной массе почки.

Таковы трудности при распознавании добавочной доли почки.

Помимо добавочной доли почки, встречаются так называе-

мые псевдоопухоли, которые могут быть врожденными и при-

обретенными. D. Hauri и соавт. (1975) различают два вида их:

1) опухолевидное образование располагается экстраренально в

ложе почки или в почечной паренхиме. Макроскопически или

микроскопически выявляются изменения, которые не носят ха-

12-630 177

Рис. 80. Подозрение на

опухоль левой почки,

а — экскреторная урограм-

ма. Деформация чашечно-

лоханочной системы слева;

б — селективная артерио-

грамма. В нижнем сегменте

почки крупный сосуд питает

объемное образование. Неф-

рограмма значительно усиле-

на. Добавочная доля почки,

принятая за опухоль.