Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 10

симптомов газовой эмболии следует немедленно уложить боль-

ного на левый бок. Это необходимо потому, что в положении

на правом боку во время проникновения газа в вену сердце

находится в правом боковом положении, а легочная артерия

расположена в верхней части правого сердца. Газ, устремляясь

кверху, обтурирует легочную артерию, и возникает эмболия.

Если же больной находится в положении на левом боку, то ле-

гочная артерия занимает нижнее положение по отношению к

правому желудочку сердца, поэтому газ, поднимаясь кверху, об-

разует с кровью пену и постепенно небольшими порциями по-

ступает из правого желудочка в легкие, откуда выделяется на-

ружу. Благодаря этому мероприятию А. Я. Пытель и Ю. А. Пы-

тель спасли 2 больных.

При развивающейся газовой эмболии и нарушении дыхания

показаны интубация трахеи и управляемое дыхание. При сосу-

дисто-сердечных нарушениях необходимо проводить комплекс

мероприятий, стимулирующих их деятельность.

Противопоказаниями к пневморетроперитонеуму являются

сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелый артериосклероз и

артериальная гипертония, острые воспалительные процессы в

анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатке,

варикозное расширение вен прямой кишки.

10»

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ВАЗОГРАФИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЯХ ПОЧЕК. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Вазографические исследования почек играют важную роль в

урологической практике. В последние годы мы значительно рас-

ширили показания к их применению. Они используются не

только при диагностике заболеваний, но и при выборе лечеб-

ной тактики, метода и характера терапии.

Анализируя 2686 реновазографических исследований, мы

установили, что диагностические ошибки были допущены в 4,2%

случаев. Они зависели от: 1) недостаточных знаний различных

вариантов нормальной рентгеноанатомии; 2) нарушения после-

довательности и невыполнения необходимого объема исследова-

ний; 3) неправильной интерпретации вазограмм; 4) отсутствия

характерных признаков на ангиограммах, специфичных для

данного заболевания или наоборот, наличия признаков, схожих

для нескольких заболеваний; 5) технических погрешностей при

выполнении исследования.

Диагностические ошибки могут возникнуть при неправиль-

ной оценке многочисленных вариантов сосудистой архитектони-

ки почек. В. М. Вильховой (1963) различает три варианта

брюшной аорты и ее ветвей: 1) максимальную концентрацию

крупных ветвей у места их отхождения от аорты вплоть до со-

единения их теней; 2) расположение ветвей на значительном

расстоянии одна от другой в пределах верхнего сегмента аор-

ты; 3) большое количество ветвей, удвоение почечных и других

артерий, расположенных по всей длине аорты. Почечные арте-

рии чаще отходят от аорты на уровне L

I

. По данным Е. В. Диа-

новой (1957), это наблюдается в 80%, Н. А. Лопаткина

(1961)-—в 87,5% случаев. Г. А. Кучинский (1970) отметил, что

в 40% случаев почечные артерии отходят от аорты на уровне

нижнего края L

I

, в 33%—в средней трети и в 4%—у верх-

него края его.

А. В. Иванов (1971) на материале нашей клиники установил,

что правая и левая почечная артерии отходят от аорты на

уровне верхней трети тела L

I

 в 3%, средней трети — в 35%,

нижней трети — в 51%, на границе L

I-II

 — в 5%, верхней тре-

ти L

II

 — в 2%, средней трети — в 3%, нижней трети — в 1%

случаев.

Иногда почечные артерии отходят от аорты двумя ствола-

ми, которые начинаются на одном уровне. Обычно они имеют

одинаковый калибр. Такой вид кровоснабжения Н. А. Лопаткин

(1961) наблюдал на 8 из 233 аортограмм и назвал его «двой-

ным».

148

Рис. 64. Селективная артериограмма. Обеднение сосудистого рисунка в ниж-

нем сегменте правой почки из-за незаполнения его кровоснабжающей арте-

рией.

Сотрудник нашей клиники Ю. Г. Аляев (1973) при исследо-

вании на трупах установил, что длина правой почечной арте-

рии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр ее — от 0,4 до 0,7 см.

В 87% случаев она делится на ветви, не доходя 2—2,5 см до

ворот почки: в 77% —на две, в 7% —на три, в 3%  — н а четыре

ветви. На 100 почек добавочные артерии отходили в 7 случаях

к верхнему полюсу и в 10 к нижнему. Левая почечная артерия

68 раз делилась на две ветви, 10 раз — на три, 5 раз — на че-

тыре и более ветвей. Обычно деление происходило на расстоя-

нии 2,5—3,7 см от ворот почки. Добавочные артерии слева к

верхнему полюсу наблюдались 5 раз, к нижнему—-8 раз.

В связи с тем что существуют различные варианты отхож-

дения почечных артерий от аорты, на селективных артериограм-

мах могут быть получены изображения, изменяющие обычную

картину, а неправильная их интерпретация приводит к диагно-

стическим ошибкам. Полюсные артерии обычно не имеют боль-

шого значения в кровоснабжении почки, однако при локализа-

ции опухолевого узла в одном из полюсов незаполнение их вы-

зывает дефект наполнения в зоне гиперваскуляризации. Обыч-

но дефект наполнения имеет четкие границы, но края его могут

быть и размытыми. Этот вариант изображения на селективной

артериограмме называется «неполной» ангиограммой (рис. 64).

При ошибочной интерпретации таких артериограмм дефекты

149

Рис. 65. Техническая ошибка при выполнении обзорной аортографии. Исполь-

зован селективный катетер, который проник в почечную артерию, вследствие

чего ошибочно диагностирована аплазия левой почки.

наполнения могут быть приняты за солитарную кисту, аваску-

лярную опухоль или инфаркт почки.

При селективной катетеризации артерии на артериограмме

может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефро-

графической фазе увеличение тени в этом участке почки. Такая

рентгенологическая картина без предварительной обзорной

аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки.

Задняя ветвь почечной артерии в 14% наблюдений отходит от

главного ствола в непосредственной близости от аорты. В этих

случаях при селективной артериографии конец катетера по про-

свету почечной артерии может проникнуть дистальнее места

отхождения задней ветви и на артериограмме в среднелатераль-

ном отделе почки образуется дефект наполнения клиновидной

формы. При выполнении обзорной аортографии необходимо сле-

дить за расположением кончика катетера, от чего зависит за-

полнение контрастной жидкостью сосудистого русла. Это на-

глядно иллюстрирует рис. 65. В данном случае был использо-

ван селективный катетер, который попал в одну из почечных

артерий, вследствие чего диагностирована аплазия почки.

Селективная почечная артериография имеет преимущества и

недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого ко-

личества контрастной жидкости значительно улучшает изобра-

жение мелких ветвей почечной артерии благодаря равномерно-

150

Рис. 66. Селективная артериограмма. Ветвь, питающая верхний сегмент почки,

не заполнилась. Спазм почечной артерии в ответ на введение сосудистого зон-

да, что может симулировать ее стеноз.

му распределению во всех ее ветвях и усиливает контрастиро-

вание паренхимы. На артериограммах отсутствуют наслоения

тени сосудов соседних органов, что значительно упрощает ин-

терпретацию. Однако анализ диагностических ошибок и накоп-

ленного опыта позволили нам прийти к выводу, что селективная

почечная артериография является вспомогательным к обзорной

аортографии методом и самостоятельно должна применяться

крайне редко.

При выполнении селективной артериографии, помимо непол-

ной ангиограммы, мы наблюдали технические погрешности, ко-

торые при неправильной интерпретации могли привести к ди-

агностическим ошибкам. Они были следствием локального

спазма почечной артерии в ответ на введение в нее катетера

(рис. 66), а также дефекта наполнения артерии, обусловленного

сгустком крови на клюве зонда (рис. 67). Представляет инте-

рес наблюдение, когда паравазальное введение контрастного

вещества при селективной артериографии было принято за па-

раганглиому (рис.68).

Селективную артериографию следует применять лишь после

предварительной обзорной аортографии. Только такая последо-

151

Рис. 67. Селективная артериограмма. Сгусток крови на клюве сосудистого

зонда, обусловивший дефект наполнения почечной артерии. Солитарная киста

почки.

вательность гарантирует от диагностической ошибки, связан-

ной с селективным введением контрастного вещества. Вазогра-

фическое исследование, начатое с обзорной аортографии, поз-

воляет получить представление о типе магистральных почечных

артерий, что важно при последующей селективной артериогра-

фии и для определения возможности выполнения органосохра-

няющей операции (резекция почки), о патологическом процес-

се в пораженной и состоянии контралатеральной почки, нали-

чии или отсутствии метастазов опухоли. Сказанное особенно

относится к удвоенной почке, когда характер заболевания тре-

бует выполнения резекции ее.

Принято считать, что обе половины удвоенной почки кро-

воснабжаются раздельно. Однако мы наблюдали больных, у ко-

торых удвоенная почка имела лишь одну магистральную почеч-

ную артерию и выполнить резекцию не представлялось возмож-

ным либо имело место перекрестное кровоснабжение (рис. 69),

когда верхняя и нижняя ветви почечной артерии кровоснабжа-

ли противоположные полюса почки и незнание этого могло при-

вести при операции к тяжелым последствиям.

Необходимость обзорной аортографии обусловлена и тем,

что патологические процессы в почках нередко имеют двусто-

ронний характер и потому при селективном введении контра-

152

Рис. 68. Селективная артериограмма. Паравазальное введение контрастного

вещества, скопление которого ошибочно принято за параганглиому.

стного вещества могут быть просмотрены. Мы располагаем

4 наблюдениями, в которых при артериальной гипертонии име-

лись сморщивание одной из почек и стеноз почечной артерии в

контралатеральной.

Диагностические трудности возникают при так называемой

«горбатой» левой почке. J. Friemann—Dahl (1961) на 250 се-

лективных артериограмм и 5950 экскреторных урограмм обна-

ружил «горбатую» почку в 10% случаев. Мы наблюдали ее у

7% больных. На основании экскреторной урограммы или рет-

роградной пиелограммы при увеличении наружного края почки

трудно с уверенностью диагностировать «горбатую» почку.

Лишь обзорная аортография, дополненная селективной арте-

риографией, с большой долей вероятности помогает дифферен-

цировать «горбатую» почку от опухоли (рис. 70).

СЕЛЕКТИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ФАРМАКОАРТЕРИОГРАФИЯ

Впервые фармакоартериография была выполнена в экспери-

менте на собаках в 1962 г. Н. Abrams и соавт. Эти исследова-

тели, а затем P. Kahn (1965) установили, что после введения

153

Рис. 69. Обзорная аортограмма. Перекрестное кровоснабжение удвоенной пра-

вой почки.

адреналина в почечную артерию происходит вазоконстрикция в

области ворот почки. Эта методика предложена для выявления

опухолей почки, однако при введении фармакоартериографии в

практику исследователи разошлись во мнении о ее диагности-

ческой ценности.

P. Kahn (1965) не признавал преимуществ этого метода при

получении изображения периферически расположенных пато-

логических сосудов. Напротив, N. Lindvall (1967) считал, что

сокращение сосудов происходит не в области ворот почки, а на

уровне артериол и фармакоартериография пригодна для вы-

явления небольших опухолей почки. Он объяснил это тем, что

патологические сосуды в опухолях лишены эластических воло-

кон, поэтому в ответ на введение адреналина они не сужива-

ются.

О ценности фармакоартериографии свидетельствуют иссле-

дования М. Bressel и J. S. Braun (1968). Они показали, что

минимальная доза адреналина, вызывающая спазм сосудов,

составляет 6 мкг, растворенных в 1,5 мл изотонического рас-

твора хлорида натрия. При меньших дозах происходит непол-

ная вазоконстрикция. При богатых сосудами опухолях в зави-

симости от их величины дозу адреналина повышали до 20 мкг

и соответственно вводили большее количество контрастного ве-

щества (до максимального объема 20 мл). Недооценку фарма-

коартериографии авторы объясняют тем, что небольшие квличе-

ства адреналина и контрастного вещества при опухолях с вы-

154

Рис. 70. «Горбатая» ле-.

вая почка.

а — экскреторная урограм-

ма. Подозрение на опухоль

почки; б — селективная ар-

териограмма. Опухоль поч-

ки исключена.

раженной патологической васкуляризацией неэффективны и

лишь путем повышения дозы адреналина можно вызвать вазо-

констрикцию нормальных сосудов, а вследствие увеличения

объема контрастного вещества — достичь оптимальной плотно-

сти контрастирования опухолевых сосудов.

Эти данные подтверждают К. Б. Тихонов и соавт. (1971).

Они установили, что внутриартериальное введение 4—10 мкг

адреналина при неопухолевых поражениях не вызывало замет-

ных изменений диаметра главной почечной артерии. Большие

дозы препарата (10—25 мкг) обусловили спазм сосудов неиз-

менной почечной паренхимы и более интенсивное изолирован-

ное контрастирование сосудов опухоли. Максимальная вазокон-

стрикция наступила спустя 20—30 с, после чего вводили контра-

стное вещество.

Интерпретация рентгенологической картины на фармакоар-

териограмме несколько затруднена. В зависимости от количе-

ства и концентрации вазопрессора возникают сужение сосудов

различной степени и уменьшение кровотока в почке; изображе-

ние патологических сосудов сохраняется. Согласно нашим дан-

ным, при фармакоартериографии основной ствол почечной ар-

терии не должен суживаться; следует достигнуть лишь умерен-

ного спазма сегментарных артерий (рис. 71, а). Более мелкие

их разветвления не должны заполняться контрастным вещест-

вом. С этой целью мы вводим 1 мл 0,001% раствора адренали-

на с 3—5 мл контрастного вещества. По нашему мнению, такая

методика наиболее приемлема, ибо контрастное вещество имеет

возможность проникнуть не только в центральные артерии, но

и в опухолевые, расположенные по периферии почки. При этом

значительно улучшается контрастирование почечной паренхимы

в нефрографической фазе, что облегчает интерпретацию ангио-

грамм.

При введении в почечную артерию большего количества ва-

зопрессора на рентгенограмме отмечается полный спазм всех

артерий почки, что сочетается с незначительным сужением ма-

гистральной почечной артерии (71,б). Артериальная сеть при

этом напоминает «пламя свечи», поскольку главная почечная

артерия конусообразно суживается в дистальном направлении.

Иногда при чрезмерно быстром введении контрастного вещест-

ва в почечную артерию мы наблюдали изображение артерий

капсулы и лоханки, надпочечниковых, поясничных артерий,

а также рефлюкс контрастного вещества в аорту. О возможно-

сти контрастирования этих артерий следует помнить, чтобы

отличить их от патологических сосудов опухоли.

Однако, на наш взгляд, фармакоартериография имеет суще-

ственный недостаток, так как при спазме всех сосудов можно

не обнаружить опухоли. Это объясняется тем, что если неболь-

шая опухоль располагается по периферии, то в результате пере-

крытия нормального питающего сосуда опухолевые узлы не

кровоснабжаются и потому могут не выявляться.

156

Рис. 71. Селективная фармакоартериограмма.

а — после введения 1 мл 0,001 % раствора адреналина. Умеренный спазм cerмента

почечных артерий; б — после введения 2 мл 0,01% раствора адреналина. Полный спазм

сегментарных почечных артерий, связанный с передозировкой адреналина.

Рис. 72. Нижняя кавограм-

ма. Размытость контура

нижней полой вены в месте

впадения почечных вен

вследствие притока некон-

трастированной крови из по-

чечных вен.

НИЖНЯЯ ВЕНОКАВОГРАФИЯ

В настоящее время основным методом венокавографии являет-

ся пункционная катетеризация сосудов, позволяющая зондиро-

вать как нижнюю полую вену, так и любой из ее притоков.

В связи с большой скоростью кровотока в нижней полой вене

тугое наполнение ее рентгеноконтрастным веществом возмож-

но лишь при соблюдении определенных условий. Это достигает-

ся путем введения большого объема контрастного вещества

(60—80 мл) с высокой скоростью (30—40 мл/с) при режиме

съемки 2—3 снимка в секунду в течение 3 с от начала инъек-

ции [Перепанова Т. С, Морозов А. В., 1981].

В норме нижняя полая вена расположена вертикально и па-

раллельно позвоночнику, имеет ровные контуры. На уровне

впадения почечных вен отмечаются два косых пробела контра-

стирования вследствие оттеснения кровотока нижней полой ве-

ны неконтрастированной кровью из почечных вен (рис. 72).

Для наилучшего контрастирования венокавографию осуществ-

ляют при выполнении приема Вальсальвы, что замедляет веноз-

ный кровоток. При этом в норме выявляются надпеченочный и

иногда почечный рефлюксы. При значительном увеличении поч-

ки имеют место окольное кровообращение, расширение почеч-

ных вен, венозный стаз, что проявляется наличием паравертеб-

158

Рис. 73. Нижняя каво-

грамма. Опухолевый

тромб в нижней полой

вене, контрастирование

коллатералей.

рального венозного рефлюкса. Опухолевый тромб может сузить

или сдавить просвет почечной вены, сдавить просвет нижней по-

лой вены (рис. 73) или оттеснить ее в сторону. Это выражается

в характерной рентгенологической картине сужения вены и ве-

нозном тазовом рефлюксе. Увеличенная почка может сместить

и изогнуть контур нижней полой вены. При тазовой дистопии и

подковообразной почке могут наблюдаться стаз контрастного

вещества в подвздошных венах и их компрессия [Gregoir W. et

al., 1973]. У пожилых лиц нижняя полая вена в прямой проек-

ции может приобретать извитой ход с изгибом вправо. При ки-

фосколиозе она также меняет форму, повторяя изгибы позво-

ночника.

При нормальных вариантах кавограммы могут выявляться

дефекты наполнения, смещение, размытость и нечеткость конту-

ров вены, сужение просвета и рефлюкс контрастного вещества.

Внешне эти изменения весьма похожи на опухолевые пораже-

ния, но объясняются иными причинами. В прямой проекции от-

клонение нижней полой вены в сторону отмечается сравнитель-

но часто. Оно наиболее выражено в печеночном сегменте на

уровне

  T

X I - X I I .

 В этом месте вена проходит в углублении пече-

ни, хвостовая доля которой вызывает смещение вены вправо,

образуя по левому ее контуру полукруглое вдавление. На каво-

грамме полая вена принимает форму изогнутой вправо дуги

159

Рис. 74. Нижняя кавограм-

ма. «Сужение» нижней по-

лом вены в виде конуса при

прохождении ее в углубле-

нии печени.

или суживается в виде конуса (рис. 74), напоминая вдавление

при экспансивном росте опухоли.

Чтобы избежать ошибок при интерпретации кавограмм, сле-

дует учитывать, что краевые дефекты наполнения могут быть

следствием как давления на вену прилежащих органов, так и

притока неконтрастированной крови из крупных приводящих

вен; их можно принимать за опухолевые поражения. Дефекты

наполнения, образованные давлением извне, обычно небольших

размеров с четкими границами, тогда как обусловленные при-

током неконтрастированной крови менее очерчены и имеют

большую протяженность. Характерна их локализация в месте

слияния общих подвздошных вен. В этой области дефект на-

полнения противоположного катетеризации контура нижней по-

лой вены обусловлен притоком неконтрастированной крови из

контралатеральной общей подвздошной вены.

Дистальнее, на том уровне, где внутренняя подвздошная ар-

терия перекрещивается с наружной подвздошной веной, обра-

зуется резко очерченный краевой дефект на медиальной стенке

вены.

В проксимальном отделе левая общая подвздошная вена

может быть сдавлена между позвоночником и правой подвз-

дошной артерией. Дефект наполнения располагается косо и со-

ответствует направлению артерии. Кроме того, выступающий

160

Рис. 75. Нижняя кавограм-

ма в косой проекции. Де-

фект наполнения на задней

стенке нижней полой вены,

обусловленный давлением

правой почечной артерии.

мыс таза может вызвать сдавление дистального отдела левой

общей вены на значительном протяжении.

На кавограммах, произведенных в боковой или косой проек-

ции, на уровне L

I-II

 иногда отмечается краевой дефект напол-

нения, располагающийся на задней поверхности нижней полой

вены и обусловленный давлением на нее правой почечной арте-

рии (рис. 75). Следует помнить, что в этом месте находятся

паракавальные лимфатические узлы, при увеличении которых

образуются сходные дефекты наполнения, но полициклической

формы.

Больше, чем при каком-либо другом патологическом процес-

се, при опухоли почки необходима полная ясность ситуации до

операции. Прежде всего необходимо установить диагноз. По-

мимо этого, врач должен иметь информацию о локализации и

степени распространенности опухоли, вовлечении в процесс

крупных магистральных сосудов и окружающих органов, нали-

чии или отсутствии метастазов в лимфатические узлы, опухоле-

вых тромбов. Это позволяет избрать наиболее рациональный

оперативный доступ для нефрэктомии, планировать операцию

на крупных сосудах (тромбоэктомия) и т. д. Врастание опухо-

ли в просвет почечной вены и далее в нижнюю полую можно

определить путем кавографии. Аналогичных взглядов придер-

живаются D. Hauri и соавт. (1976).

161

В настоящее время нижняя кавография по Сельдингеру яв-

ляется методом выбора и техника ее детально разработана. Од-

нако не существует единого мнения о необходимости выполне-

ния приема Вальсальвы в момент введения контрастного веще-

ства при кавографии. Так, С. С. Helander и A. Lindbom (1959),

Г. А. Кучинский (1970) считают, что прием Вальсальвы ухуд-

шает контрастирование нижней полой вены. А. В. Иванов

(1966) произвел кавографию при выполнении приема Вальсаль-

вы, а затем без него и убедился, что в первом случае появля-

ются ложные венозные коллатерали, а иногда происходит за-

полнение контрастным веществом лишь нижних отделов полой

вены, что создает ложное впечатление об ее обструкции.

W. Gregoir и соавт. (1973) видят преимущество этой методики

в возможности контрастирования почечной вены. Е. Boijsen и

J. Folin (1961) с этой целью предпочитают использовать селек-

тивную венографию.

Однако R. Nagel и соавт. (1969) возражают против селек-

тивной венографии, указывая, что при катетеризации почечной

вены опухолевый тромб может разрушиться и рассеяться по

току крови. Нельзя не согласиться с тем, что при разрушении

опухолевого тромба катетером или резком повышении венозно-

го давления имеется опасность метастазирования опухоли.

При исключении с помощью кавографии поражения нижней

полой вены и катетеризации почечной вены под контролем

рентгеновского экрана или пробной инъекции контрастной жидко-

сти можно избежать повреждение опухолевого тромба. J. Mul-

ler и М. Mebel (1970) считают, что польза исследования преоб-

ладает над опасностью рассеивания опухолевых клеток.

Мы не видим пользы в одновременном применении каво-

графии и пневморетроперитонеума, как предлагают Г. А. Ку-

чинский и Е. Б. Маринбах (1965). В 5 случаях сочетанного

применения этих методов нами получены рентгенограммы, на

которых вследствие проникновения газа в забрюшинное прост-

ранство и наложения его на контуры нижней полой вены были

выявлены ложные дефекты наполнения, затруднившие интер-

претацию кавограмм.

Заслуживают внимания исследования Л. С. Розенштрауха

и соавт. (1978), использовавших простагландины при абдоми-

нальной аортографии. Благодаря этому авторы наблюдали чет-

кое контрастирование воротной вены и ее внутриогранных раз-

ветвлений, а также всех венозных разветвлений.

Анализ 132 кавограмм, выполненных при новообразованиях

почек и забрюшинного пространства, показал, что иногда сдав-

ление трудно отличить от прорастания вены опухолью. Из 45

больных с далеко зашедшей опухолью почки у 22 мы наблюда-

ли изменения на кавограммах, причем по характеру изменений

у 8 не смогли отличить сдавление от прорастания опухолью.

Нижняя кавография может быть использована как дополни-

тельный метод, позволяющий получить ориентировочные дан-

162