Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 8

Рис 48. Инфаркт левой почки.

а — ретроградная пиелоуретерограмма слева. Почка увеличена. Ампутация средней и

отодвигание нижней чашечки. Заподозрена опухоль почки; б — обзорная аортограмма:

слева патологических сосудов нет, ослаблена нефрограмма в нижней половине левой

почки; в — селективная почечная артериограмма. Увеличен нижний полюс почки, бессо-

судистая зона в этой области. Заподозрена бессосудистая опухоль почки (незаполнение

добавочной артерии). Во время операции обнаружен инфаркт почки.

8*

Рис. 49. Хронический пиело-

нефрит.

а — экскреторная урограмма.

Слева дефект наполнения ло-

ханки, нижняя чашечка расши-

рена. Подозрение на рецидив-

ный камень левой почки; б —

ретроградная пиелоуретерограм-

ма. Дефект наполнения в ло-

ханке, ампутация шейки ниж-

ней чашечки, дефект наполне-

ния в ней. Подозрение на рент-

генонегативные камни в лохан-

ке и нижней чашечке.

Больная Е., 29 лет, поступила в клинику по поводу постоянных болей в

поясничной области слева и частых атак пиелонефрита.

В 1971 г. удален коралловидный камень левой почки. На обзорном снимке

теней, подозрительных на конкременты, нет. На экскреторной урограмме спра-

ва чашечно-лоханочная система не изменена. Слева большой дефект наполне-

ния в лоханке, нижняя чашечка расширена, тень ее негомогенна (рис. 49, а).

На ретроградной пиелограмме слева дефект наполнения в лоханке, ампутация

шейки нижней чашечки, свод ее расширен, в нем дефекты наполнения (рис.

49,б). Заподозрен рецидив нефролитиаза. Операция: нижний полюс почки

дряблый. Вскрыта лоханка, конкременты не обнаружены, произведена резек-

ция нижнего полюса почки. Гистологически установлены хронический пиелонеф-

рит с явлениями нефрогидроза, начало сморщивания почки.

В данном случае деструктивные изменения в чашечно-лоха-

ночной системе, возникшие в результате рубцово-склеротических

процессов в области лоханки и нижней чашечки, в совокупно-

сти с почечнокаменной болезнью в анамнезе навели нас на

ложную мысль о рецидиве нефролитиаза. Ошибка не была столь

чревата опасными последствиями, так как имелись абсолютные

показания к резекции нижнего полюса почки. Аналогичное на-

блюдение приводят A. G. Cockburn и V. М. Pais (1976).

Больная Ч., 35 лет, поступила в клинику повторно с подозрением на ка-

мень или папиллярную опухоль лоханки правой почки. Жалобы на постоян-

ные боли в поясничной области справа и кровавую мочу. Прежде дважды

обследовалась в клинике.

На экскреторной урограмме выявлен небольшой дефект наполнения лохан-

ки, а при ангиографии патологических изменений в почке не найдено. Рентге-

нологическая картина расценивалась как уратный камень почки. Однако при

последнем обследовании на ретроградной пиелограмме обнаружен более об-

ширный дефект наполнения в лоханке, который расценивали как уратный ка-

мень или папиллярную опухоль лоханки (рис. 50). Операция: к задней поверх-

ности лоханки приращен склерозированный узел жировой клетчатки. При ре-

визии лоханки конкременты и опухоль не найдены. Произведена биопсия

почечной ткани и лоханки. Гистологическое исследование: структура почки

сохранена, небольшая зернистая дистрофия эпителия канальцев. В лоханке

этителий слущен, стенка склерозирована, значительно выражен склероз клет-

чатки почечного синуса (педункулит).

Рентгенологические и клинические симптомы не вызвали

сомнения в наличии патологического процесса в лоханке, тре-

бующего операции. Однако операция приобрела не лечебный,

а диагностический характер и позволила исключить онкологи-

ческую настороженность. Дефект наполнения лоханки был

обусловлен уменьшением объема лоханки за счет утолщения

ее стенок и их ригидности, а это создает ложное представление

о рентгенонегативном конкременте или папиллярной опухоли

лоханки.

А. Е. Feldman и соавт. (1975) указывают, что овальный де-

фект наполнения в лоханке, симулирующий опухоль, может

дать аномалийный почечный сосочек. Характерными призна-

ками его являются кольцевидный ореол и латеральное положе-

ние дефекта наполнения рядом с шейкой чашечки.

Ложноотрицательные результаты представляют наибольшую

опасность, особенно при опухолях почки, так как эти ошибки

обусловлены поздним распознаванием болезни. Так, новообра-

зования почек на основании ретроградной пиелографии не бы-

117

ли распознаны нами у 20 боль-

ных (18 опухолей почки и 2 ки-

сты). Лишь использование дру-

гих рентгенологических мето-

дов, в том числе ангиографии,

а в некоторых случаях опера-

ция позволили установить пра-

вильный диагноз.

При анализе диагностиче-

ских ошибок, допущенных до

поступления больных в клини-

ку, цифры внушают большое

беспокойство. Так, из 138 боль-

ных с аденокарциномой, диаг-

нозом опухоли почки или по-

дозрением на нее поступил 101

(73,2%) больной, остальные 37

(26,8%)—с ошибочным диаг-

нозом. Из 101 больного 23

(22,7%) длительное время ле-

чились амбулаторно или в те-

рапевтических отделениях по

поводу различных заболеваний

и лишь при появлении поздних

симптомов опухоли были на-

правлены в нашу клинику. Та-

ким образом, из 138 больных

фактически у 60 (43,5%), ко-

торые до поступления в кли-

нику от 3 до 14 мес лечились

у урологов и интернистов, бы-

ли допущены диагностические

ошибки [Пытель Ю. А., Золо-

тарев И. И., 1972].

Среди 20 больных с новообразованием почки у 6 первона-

чально ошибочно диагностирована гидронефротическая транс-

формация. У 5 больных ошибка была допущена вследствие пе-

рерастяжения лоханки контрастной жидкостью и введения в

нее высококонцентрированного раствора. У одной больной при

экскреторной урографии почка не выделяла контрастное веще-

ство, а при ретроградной пиелографии оно заполняло мочеточ-

ник лишь до верхней трети, что и было ошибочно расценено

как стеноз мочеточника, вызвавший гидронефроз. При опухоли,

когда лоханка или чашечка не сдавлена, в случае перерастяже-

ния ее во время ретроградной пиелографии дефект наполнения

может не выявиться. Примером этого служит наше наблюде-

ние.

Больной X., 56 лет, поступил в клинику с подозрением на гидронефроз

справа. Судя по экскреторной урограмме, правая почка не выделяет контраст-

Рис. 50. Ретроградная пиелоуретеро-

грамма. Дефект наполнения лоханки,

подозрительный на рентгенонегатив-

ный камень или папиллярную опухоль

лоханки.

118

J3..

ное вещество. На ретроградной пиелограмме справа видны увеличенная лохан-

ка и изгиб мочеточника на границе III—IV поясничного позвонка, который рас-

ценен как причина дилатации лоханки (рис. 51, а). Однако клиническая карти-

на (многократная безболевая гематурия) и смазанный контур свода верхней

чашечки заставили повторить пиелографию при меньшем заполнении лоханки

контрастной жидкостью. На пиелограмме отчетливо выявился дефект наполне-

ния верхней чашечки (рис. 51,б). Все сомнения разрешила ангиография, при

119

Рис. 51. Опухоль правой

почки.

а — ретроградная пиелограмма.

Изменения в верхней чашечке

не выявляются; б — ретроград-

ная пиелограмма при меньшем

заполнении контрастной жидко-

стью чашечно-лоханочной систе-

мы. Четко виден дефект напол-

нения в верхней чашечке; в —

селективная артериограмма.

Опухолевый узел в верхнем сег-

менте почки.

которой обнаружен опухолевый узел в верхнем полюсе почки (рис. 51, в). Опе-

рация: правосторонняя нефрэктомия. Гистологическое исследование: аденокар-

цинома.

В приведенном выше случае первоначально дефект наполне-

ния в чашечке не был выявлен из-за растяжения и высокой кон-

центрации рентгеноконтрастного раствора. В этом плане экскре-

торная урография при функционирующей почке может дать

больше информации. Речь идет об обычной, а не инфузионной

урографии, так как при последней в результате полиурии мо-

жет возникнуть аналогичная с пиелографией ситуация. При

инфузионной урографии следует делать снимки не только в раз-

ных проекциях, но и в поздниие сроки, когда уменьшится на-

полнение чашечно-лоханочной системы контрастным вещест-

вом. При ретроградной пиелографии следует применять 10—

15% раствор контрастного вещества, поскольку при более вы-

сокой концентрации он дает плотную «металлическую» тень, на

фоне которой не выявляются дефекты наполнения.

Больной П., 42 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль правой

почки. На экскреторной урограмме лоханка и чашечки правой почки сдавлены,

деформированы, в лоханке дефект наполнения (рис. 52, а). Однако на ретро-

градной пиелограмме дефекта наполнения нет (плотная тень контрастного

вещества) (рис. 52,б). В связи с тем что получены разноречивые данные и

результаты экскреторной урографии вызывали подозрение на опухоль почки,

произведена аортография, при которой определены обеднение сосудистого ри-

сунка в области ворот почки и слабая тень паренхимы по медиальному краю

почки (рис. 52, в). Высказано подозрение на кисту почки, но не исключалась

и малососудистая опухоль. Во время операции обнаружена парапельвикальная

киста. Произведена резекция кисты.

В этом случае экскреторная урография дала достаточно ин-

формации, чтобы заподозрить кисту или опухоль почки. Даль-

нейшее исследование было неоправданным, так как ретроград-

ная пиелография, к которой не имелось показаний, была вы-

полнена неправильно (перерастяжение чашечно-лоханочной си-

стемы высококонцентрированным рентгеноконтрастным раство-

ром) и исказила рентгенологическую картину, а ангиография

дала меньше информации, нежели экскреторная урография.

Все же от ретроградной пиелографии не следует полностью

отказываться. В определенных ситуациях она может дать боль-

ше, чем ангиография. Особенно ценна ретроградная пиелогра-

фия при папиллярных опухолях почечной лоханки, когда ан-

гиографически опухоль не выявляется.

Демонстративно одно наблюдение, когда мы длительное вре-

мя принебрегали результатами ретроградной пиелографии, по-

лагаясь на данные ангиографии, и допустили ошибку. Речь

идет о больной, у которой в апреле 1969 г. при обследовании в

клинике по поводу гематурии и артериальной гипертонии на

ретроградной пиелограмме выявлялась ампутация верхней ча-

шечки почки, а при ангиографии — сужение просвета магист-

ральной артерии и резкое обеднение сосудистого рисунка почки.

Это было расценено как сморщивание в результате пиелонеф-

120

Рис. 52. Парапельвикальная киста правой почки.
а—экскреторная урограмма. Четко виден дефект наполнения в лоханке; б— ретроград-

ная пиелограмма. Дефект наполнения в лоханке не виден из-за растяжения ее контраст-

ной жидкостью; в —обзорная аортограмма. Обеднение сосудистого рисунка в области

ворот правой почки.

Рис. 53. Ретроградная

пиелограмма. Дефект на-

полнения лоханки и верх-

ней чашечки. Опухоль

почки, ошибочно приня-

тая за рентгенонегатив-

ный камень.

рита, однако у больной оказалась опухоль почки (подробно ис-

тория болезни и рентгенограммы приведены в разделе «Ошиб-

ки при опухолях почки»).

Большой осторожности требует диагностика уратного кам-

ня. Мы считаем, что нельзя устанавливать диагноз уратного

литиаза до тех пор, пока полностью не исключена опухоль

почки. Об этом свидетельствуют также наблюдения Н. Reichelt

(1978). Мы располагаем наблюдением, в котором диагноз урат-

ного камня, казалось бы, не вызывал сомнения и все же была

допущена ошибка.

Больная Л., 60 лет, поступила в клинику с диагнозом уратного камня ле-

вой почки. Год назад появились приступообразные боли и гематурия. На рет-

роградной пиелограмме выявлен дефект наполнения лоханки. Назначена цит-

ратная терапия. В связи с тем что гематурия продолжалась, а лечение цитра-

тами, как полагали, было неэффективно, больная через 3 мес поступила в кли-

нику для оперативного удаления камня.

На ретроградной пиелограмме выявлен дефект наполнения в лоханке и в

верхней чашечке (рис. 53). Диагноз уратного камня по-прежнему не вызывал

сомнения. Во время операции удалены «мягкие конкременты». Однако возник-

ло подозрение, что это инкрустированные солями кровяные сгустки. Перекрыт

почечный кровоток, рассечен верхний полюс почки. Обнаружена опухоль. Про-

изведена нефруретерэктомия.

122

Этот пример показывает, что даже в ситуациях, когда пра-

вильность диагноза не вызывает сомнения, от хирурга требует-

ся предельное внимание.

Ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточнико-

вого сегмента может возникнуть в результате спазма сегмента

в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особен-

но при дискинезии и гиперкинезии лоханки, проекции на моче-

точник тени сосуда, недостаточном заполнении контрастной

жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника. Для ил-

люстрации на рис. 54 приведены ретроградная пиелограмма, на

которой выявляется стеноз, и урограмма, позволившая исклю-

чить ошибку. Видимый на ретроградной пиелограмме стеноз ло-

ханочно-мочеточникового сегмента обусловлен спазмом моче-

точника, а ампутация чашечки — ее незаполнением в результа-

те дискинезии. То, что обследование больного было начато с

ретроградной, а не с экскреторной урографии, и привело к

ошибке, т. е. имел место не только стеноз сегмента, но и ам-

путация чашечки, вызвавшая подозрение на опухоль почки.

Нередко отмечается несоответствие протяженности стеноза

лоханочно-мочегочникового сегмента на рентгенограмме и об-

наруживаемого во время операции. Объясняется это тем, что

при введении контрастной жидкости в верхние мочевые пути

она выполняет узкий отдел мочеточника не только на месте

стриктуры, но и выше ее, поскольку суженная часть создает

препятствие быстрому и тугому заполнению мочеточника выше

стриктуры. Чтобы избежать ошибки, необходимо после запол-

нения лоханки произвести снимок в вертикальном положении

больного; тогда в силу тяжести жидкость заполняет мочеточник

до места истинного стеноза.

Особого внимания заслуживают случаи повреждения почки

при ретроградной пиелографии с экстравазацией контрастного

вещества в толщу паренхимы в плане дифференциальной диаг-

ностики с опухолью почки. При перфорации лоханки мочеточ-

никовым катетером и проникновении контрастной жидкости за

ее пределы сообщение перфорированного канала с лоханкой

или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки.

При перфорации мочеточника также может наблюдаться кар-

тина, которую трудно интерпретировать. При неполной перфо-

рации мочеточника тень контрастного вещества может не толь-

ко заполнять просвет мочеточника, но и располагаться вдоль

его, создавая видимость уретеронефроза.

Больной С., 53 лет, поступил в клинику по поводу нефункционирующей

правой почки. При ретроградной пиелоуретерографии произошла перфорация

мочеточника. Врач, не распознав осложнения и видя картину расширения мо-

четочника на ограниченном участке (рис. 55, а), дополнительно ввел 2 мл

контрастной жидкости, вновь осуществил пиелографию (рис. 55, б) и лишь по-

сле этого распознал перфорацию мочеточника. При дальнейшем обследовании

диагностирована опухоль почки. Произведена нефрэктомия.

Однако к ошибке может привести не только перфорация мо-

четочника, но также сворачивание катетера в мочеточнике и

123

Рис. 54. Подозрение на опу-

холь левой почки.

а — ретроградная пиелограмма,

Сужение лоханочно-мочеточни-

кового сегмента и ампутация

верхней чашечки как результат

дискинезии на введение катете-

ра; б — экскреторная урограм-

ма. Сужение лоханочно-моче-

точникового сегмента отсутству-

ет, верхняя чашечка четко кон-

трастируется.

Рис. 55. Перфорация мочеточника.

а — на ретроградной пиелограмме перфорация мочеточника не распознана; б — на уре-

терограмме после дополнительного введения контрастной жидкости четко определяется

перфорация мочеточника.

чрезмерное растяжение его контрастным веществом. В таких

случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обраще-

на петля, образованная свернувшимся катетером. Например,

если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость

растягивает нижнюю треть мочеточника. В одном наблюдении

мы допустили ошибку из-за того, что произвели экскреторную

урографию у больной с камнем мочеточника нефункционирую-

щей почки спустя сутки после ретроградной пиелографии.

В связи с нарушением оттока из почки часть контрастной жид-

кости задержалась в лоханке, и на урограмме это было приня-

то за выделение контрастного вещества.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕТРОГРАДНОЙ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИИ

Риск, связанный с ретроградной пиелографией, снижается при

строгом соблюдении техники выполнения исследования, уста-

125

новления показаний и учете индивидуальных особенностей боль-

ного (пол, возраст, состояние мочевых путей, клинические про-

явления болезни). Не выдерживают критики рекомендации, ко-

торые сопряжены с опасностью серьезных ятрогенных осложне-

ний.

Л. А. Гинзбург (1961) и А. Я. Духанов (1961) рекомендуют

тугое заполнение контрастной жидкостью до появления субъ-

ективных ощущений (боль, тяжесть в поясничной области).

Многие урологи, включая и нас, нередко наблюдали больных,

у которых возникал приступ почечной колики во время выпол-

нения пиелографии по такой рекомендации.

В. Г. Гагаринов (1971) предлагает проводить ретроградную

пиелографию с целью дифференциальной диагностики нефро-

генной гипертонии и гипертонической болезни. Суть предложе-

ния заключается в измерении артериального давления, до, а за-

тем после ретроградной пиелографии с введением контрастной

жидкости в лоханку до появления чувства тяжести в пояснице.

По мнению автора, «пиелография усугубляет ишемию почки и

ведет к дополнительному поступлению почечно-прессорного

фактора в сосуды, повышая тонус последних».

Предложение вызывать с дифференциально-диагностической

целью так называемую экспериментальную почечную колику

принадлежит С. П. Федорову, но в связи с тем что перерастя-

жение лоханки чревато опасностью повышения внутрилоханоч-

ного давления, возникновения лоханочно-почечных рефлюксов

и острого пиелонефрита, этой методикой пользоваться нельзя.

Значительный риск осложнений вынуждает резко сократить

число ретроградных пиелографий. Так, Mebel (1970) сообщил,

что в 1965 г. ретроградная пиелография была выполнена им у

135, в 1966 г.— у 44, в 1967 г. —у 17, в 1968 г. —у 14 больных.

S. Rummelhardt (1970) в последние годы сократил число рет-

роградных пиелографии на одну треть, P. Auvray и F. Wart

(1976) —с 6,9% в 1971 г. до 3,6% в 1974 г.

В нашей клинике в прошлом количество ретроградных пие-

лографии во много раз превышало число экскреторных урогра-

фий. В последние годы отмечается тенденция к значительному

уменьшению числа ретроградных пиелографии. Так, если в

1967 г. произведено 785 ретроградных пиелографии и 453 экс-

креторных урографий, то в 1968 г.—соответственно 704 и 427,

в 1969 г. —438 и 649, в 1970 г. —243 и 1016, в 1971 г.—114 и

1222, в 1972 г. —87 и 1168, в 1973 г. —68 и 906, в 1974 г. —71

и 1118, в 1975 г. — 91 и 954, в 1976 г. — 86 и 916, в 1977 г. — 104

и 1045. В последующие годы сохранилось приблизительно та-

кое же соотношение.

Наиболее серьезные осложнения связаны с запороговым

повышением внутрилоханочного давления, приводящим к воз-

никновению рефлюксов, дискинезии верхних мочевых путей,

развитию острого пиелонефрита, а также с перфорацией почки

или мочеточника.

126

Опасность исследования обусловлена возможной травмой

уретры при введении цистоскопа. Травма слизистой оболочки

уретры, которая лишена подслизистого слоя и непосредственно

контактируется с венозными синусами пещеристых тел, может

привести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в

кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин, кроме то-

го, к острому простатиту и острому эпидидимиту.

Th. Burghele (1965) указывает, что из 23 625 больных, на-

ходившихся на лечении, у 416 имела место травма мочевых пу-

тей, вызванная инструментальным урологическим исследовани-

ем. Он же (1969) отмечает, что с 1947 г. наблюдал 481 боль-

ного с различными травмами органов мочевой системы (улич-

ная, производственная и др.) и 849 больных с инструменталь-

ными травмами мочевой системы. S. Rummelhardt (1970) на

1000 ретроградных пиелографии в 2% случаев наблюдал пер-

форацию почки и в 10—13% пиелоренальные рефлюксы. На

большую частоту ятрогенных пиелонефритов в результате кате-

теризации мочеточников указывают G. Ditscherlein (1972),

F. Zanetic и В. Markovic (1982). Частота осложнений при рет-

роградной пиелографии, по данным различных авторов, пред-

ставлена в табл. 3.

Из 1426 больных, которым была проведена ретроградная

пиелография, у 96 больных мы наблюдали повышение темпера-

туры тела, обусловленное уретровенозными и лоханочно-почеч-

ными рефлюксами, у 15 — острый пиелонефрит (у одного по-

требовалась нефрэктомия), у 13 — острый эпидидимит, у 29 —

острый простатит (из них у 3 с образованием абсцесса, потре-

бовавшего вскрытия), у 4 — перфорацию почки и у 4 — перфо-

рацию мочеточника. Таким образом, осложнения выявлены в

161 случае, что составляет 11,3% общего числа пиелографии.

W. Wenz и соавт. (1978) полагают, что опасность ретроград-

ной пиелографии заключается в занесении инфекции с контра-

стным веществом в лоханку, что вызывает абсцедирующий

пиелонефрит. Однако мы считаем, что роль самой инфекции в

возникновении осложнений в известной мере преувеличена. Она

представляет опасность при наличии предрасполагающих фак-

торов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т. д.).

Экспериментально и клинически [Пытель А. Я., Пытель Ю. А.,

1966] установили, что форникальная зона чашечек вследствие

особого ее строения имеет повышенное предрасположение к

разрыву даже при сравнительно небольшом увеличении внут-

рилоханочного давления. После нарушения целости форникса

моча или контрастная жидкость легко проникает за пределы

лоханки и прежде всего в почечный синус.

Проникновение содержимого лоханки в почечную интерсти-

циальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости

слизистой оболочки чашечки в области форникса называется

форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханоч-

ного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой

оболочки чашечки и затем это содержимое проникает из ка-

нальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс име-

нуется тубулярным. Это два основных вида лоханочно-почечных

рефлюксов. Они отличаются друг от друга местом проникнове-

ния содержимого лоханки в почечную паренхиму, морфологиче-

ской и рентгенологической картиной.

Рефлюкс на пиелограмме — это видимое выражение нару-

шенного опорожнения почечной лоханки и, следовательно, чрез-

мерно повышенного внутрилоханочного давления. С. L. Ругоп

и A. J. Segal (1983) описали 2 случая воздушной эмболии при

ретроградной пиелографии, когда пиеловенозный путь эмболии

был доказан рентгенологически при пневмопиелографии путем

выявления пиеловенозного рефлюкса. Быстрое введение в мо-

чевые пути контрастного вещества в больших количествах вы-

зывает запороговое повышение внутрилоханочного давления,

проникновение его за пределы чашечек в почечную паренхиму,

развитие пиелоренальных рефлюксов. Рефлюксы приводят к по-

чечным экстравазатам, расстройству гемодинамики вследствие

ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура

тела, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом,

указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением мочи

128

Рис. 56. Ретроградная

пиелоуретерограмма.

Пиелосинусные и пиело-

лимфатические рефлюк-

сы.

по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую

системы и возможность развития острого пиелонефрита. В ка-

честве примера приводим наблюдение, в котором возникшие

при ретроградной пиелографии пиелосинусный и пиелолимфати-

ческий рефлюксы явились причиной острого пиелонефрита.

Больная С, 47 лет, поступила в клинику с подозрением на туберкулез ле-

вой почки. С целью уточнения диагноза произведена левосторонняя ретро-

градная пиелография. Лоханка заполнена 10 мл 20% раствора сергозина. При

этом больная ощущала боль в левой поясничной области. На пиелограмме ха-

рактерная картина пиелосинусных и пиелолимфатических рефлюксов (рис.56).

Спустя 2 ч после исследования появились озноб и проливной пот, температу-

ра тела повысилась до 38,7

 о

С. В последующие 2 сут дважды повторялся озноб

с гектической температурой. После антибактериальной терапии температура

нормализовалась на 5-е сутки. В дальнейшем диагностирован левосторонний

пиелонефрит.

В возникновении рефлюксов большое значение имеет форма

лоханки. По данным S. Rummelhardt (1951), из 125 почек реф-

люкс наблюдался в 84% при экстраренальной и в 16% при

интраренальной лоханке. А. Я. Пытель (1959) из 157 лоханоч-

но-почечных рефлюксов 73% выявил при экстраренальной и27%

при интраренальной форме лоханки.

Мы склонны считать, что в момент ретроградной пиелогра-

фии рефлюкс чаще возникает при интраренальном типе лохан-

9-630

129

ки, так как последняя имеет меньшую емкость, обладает незна-

чительной растяжимостью, в ней легче возникает острая гипер-

тензия. Это подтверждают наши наблюдения: па 1426 пиелогра-

фии рефлюкс возник в 86 (6%) случаев, из них при экстраре-

нальной лоханке в 24 и при интраренальной— в 62 случаях.

Разноречивые данные, очевидно, связаны с тем, что при интра-

репальной лоханке наиболее часто развивается пиеловенозный

рефлюкс, который трудно уловить при длительной экспозиции

снимка.

При нарушении пассажа мочи ретроградная пиелография

таит опасность, обусловленную не столько применением конт-

растного вещества, сколько проведением катетера мимо камня

или стеноза. Нахождение в мочеточнике инородного тела (ка-

тетер) вызывает значительный отек в патологически изменен-

ных тканях, подобно отеку уретры в области стеноза после бу-

жирования, в связи с которым еще более усугубляется наруше-

ние пассажа мочи.

Существует мнение, что при гидронефрозе необходимо про-

водить катетер в лоханку и оставлять его на длительное время

после ретроградной пиелографии, чтобы по нему оттекала

контрастная жидкость. Вряд ли это оправданно. Чем дольше

катетер находится в зоне стеноза, тем больше выражен отек.

Кроме того, цель ретроградной пиелографии при гидронефрозе

не столько получение изображения расширенных полостей поч-

ки, сколько оценка степени и протяженности стеноза лоханоч-

но-мочеточникового сегмента как причины гидронефроза. Это

четко видно лишь при уретеропиелографии с низкой катетери-

зацией мочеточника. При низкой катетеризации даже введение

в лоханку большого количества контрастной жидкости при гид-

ронефрозе не представляет опасности.

Особой осторожности требует ретроградная пиелография

при опухолях почки, поскольку в результате повышения внут-

рилоханочного давления и пиелоренальных рефлюксов возмож-

ны проникновение опухолевых элементов в ток крови и мета-

стазирование процесса. Имеются сообщения о милиарном ту-

беркулезе, развившемся после ретроградной пиелографии [Ва-

banoury А. В., Boggs L. К., 1966; Ludvik W. et al., 1966, и др.].

На опасность внесения мочеточниковым катетером специфиче-

ской инфекции в здоровую почку при одностороннем туберку-

лезе почки указывает Н. Pantlen (1950). Учащение вторичного

неспецифического пиелонефрита при туберкулезе почки

М. Jenni (1958), Н. Ф. Наку и Р. Н. Шойхет (1963) связывают

с расширением практики инструментального обследования боль-

ных. Возникающие в момент рефлюкса резкие боли, а в даль-

нейшем тяжелая интоксикация могут быть моментами, прово-

цирующими обострение латентно протекающего процесса.

А. Я. Пытель (1941) описал случай, когда у больной тубер-

кулезным пионефрозом ретроградная пиелография спровоциро-

вала латентный гепатит. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966)

130