Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

Рис. 44. Нижняя каво-

грамма и уретеропиело-

грамма. Уретеровазаль-

ный «конфликт» с пара-

вертебральным сосудом.

ней брыжеечной артериями. Функциональные перегрузки в

верхних мочевых путях и сосудистой системе могут создать

предпосылки для возникновения патологического процесса в

месте тесного соприкосновения сосудов с мочеточником.

Нарушение оттока крови из почки, вызванное различными

причинами (чаще всего педункулитом), может сопровож-

даться варикозным расширением вен мочеточника. Такие вены

окутывают мочеточник, нарушают уродинамику, что на пер-

вых порах выражается в дискинезии верхних мочевых путей

и их гипоксии. Клинически это может проявляться болями и

гематурией. На экскреторных урограммах находят четкообраз-

ные дефекты наполнения и зазубренность контуров мочеточни-

ка. При резком сдавлении мочеточника варикозно-расширен-

ными венами в результате гипоксии и в дальнейшем пролифе-

ративных изменений в его стенке, может возникнуть гидронеф-

роз.

A. Chait и соавт. (1971), В. L. Coolsaet (1978) рекомендуют

дифференцировать варикоз мочеточниковых вен с ретропери-

тонеальным фиброзом, кистозным уретеритом, опухолью моче-

точника и рентгенонегативным камнем. В комплексе рентгено-

Рис. 45. Обзорная аорто-

грамма на фоне урограм-

мы. Ретроилиакальное

расположение правого

мочеточника.

логических исследований необходимо использовать ангиогра-

фию и в частности венографию почки, которая позволяет не

только выявить варикозное расширение вен мочеточника, по

и установить причину нарушенного венозного оттока из почки.

Это особенно важно при выборе оперативного лечения, когда

нужно не только произвести уретеролизис, но и восстановить

нарушенный венозный отток из почки.

Особенно благоприятные условия для возникновения вазо-

уретеральных «конфликтов» наблюдаются при аномальных

расположениях артерий по отношению к мочеточнику. В этих

ситуациях быстро возникают травматический периуретерит и

уретерит. Это объясняется постоянной микротравмой стенки

мочеточника за счет дискинезии его и пульсации артерии, так

как уродинамический ритм не совпадает с пульсом. Приво-

дим два наших наблюдения, в которых вазоуретеральные ано-

малии привели к заболеванию.

Больная Ц., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообраз-

ные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся ознобом и повы-

шением температуры тела. Заболела в 1968 г. во время беременности. Неодно-

кратно обследовалась п стационарах, но изменений в верхних мочевых путях

не выявлено.

100

В клинике неоднократно отмечались почечная колика, повышение темпе-

ратуры тела до 39 °С, лейкоцитурия. На экскреторных урограммах выявля-

лась небольшая пиелоэктазия справа. При вазографии в сочетании с урографи-

ей заподозрено ретрокавальное расположение правого мочеточника (рис. 44).

12.1.70 г. операция: уретсролизис, ангиопексия добавочного сосуда, дренирова-

ние правой почечной лоханки, биопсия почки. Во время операции установлено,

что к нижнему полюсу почки подходит добавочный сосуд. Кроме того, имелась

заложенная в складку, напоминавшая брыжейку большая сосудистая сеть мо-

четочника, которая перекрещивала и пережимала мочеточник в средней его

трети. При гистологическом исследовании биоптата почки обнаружена диффуз-

ная коллагенизация стромы и лимфостаз.

Больная Б., 63 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли

в поясничной области. Анализы крови и мочи нормальные. На инфузионных

урограммах, представленных больной, умеренно выраженная уретеропиелоэк-

тазия справа, мочеточник расширен до уровня Lv. В связи с этим заподозрен

уратный камень мочеточника, по поводу чего больная поступила в клинику.

На обзорной аортограмме, произведенной на фоне урограммы, четко видно,

что уретеропиелоэктазия справа обусловлена сдавленнем мочеточника правой

общей подвздошной артерией. Мочеточник до уровня Lv расширен до 1,2 см,

перекрещивается с общей подвздошной артерией (рис. 45).

Уретеровазальный «конфликт», обусловленный сдавлением

тазового отдела мочеточника аномалийными сосудами

При стенозе дистальных отделов мочеточника не всегда учиты-

вают возможность уретеровазальных конфликтов. Дистальный

отдел мочеточника нередко пересекает маточная артерия. Ме-

сто перекреста обычно располагается на 2—3 см проксималь-

нее впадения мочеточника в мочевой пузырь. При высоком де-

лении маточной артерии мочеточник располагается между ее

ветвями, что при неблагоприятных условиях может вызвать

нарушение функции мочеточника. Это рентгенологически про-

является уростазом [Radecki F. М., 1957]. В. А. Арестов (1965)

па материале 200 вскрытий в 21 случае обнаружил, что маточ-

ные артерии и вены проходили впереди мочеточника и при

определенных условиях могли быть причиной нарушения про-

ходимости его тазового отдела. Кроме того, обструкция моче-

точника может быть обусловлена сдавлением передних ветвей

подчревпой артерии, нижнепузырными сосудами. S. Scultetu и

В. Varge (1975) отметили обструкцию дистального отдела мо-

четочника ветвями запирательной артерии.

В. С. Карпенко и Ю. Е. Сергейчук (1973) наблюдали

6 больных с сужением юкставезикалыюго отдела мочеточника

аномалийными сосудами, из которых 5 были оперированы.

У всех больных точный диагноз не был установлен до поступ-

ления их в клинику. Двое больных были направлены с диагно-

зом туберкулезного стеноза мочеточника, трое — сужения та-

зового отдела мочеточника неясной этиологии и один — моче-

каменной болезни.

Рентгенологически нарушение проходимости нижней трети

мочеточника лучше выявляется при телевизионной пиелоско-

пии. Наблюдаются гипотония мочеточника на всем протяже-

101

нии, забрасывание контрастированной мочи обратным током

в расширенную лоханку. Выше места сдавления мочеточник

расширен и иногда делает S-образпый изгиб. В. С. Карпенко

и Ю. Е. Сергейчук отметили колебания контрастного вещества

в мочеточнике над препятствием, синхронные пульсу больного.

В месте сдавления мочеточника сосудом определяется попе-

речный дефект наполнения контрастного вещества.

Особое место среди сосудистых аномалий в области ниж-

него отрезка мочеточника занимает ретроилиакальный моче-

точник. Эта аномалия впервые описана S. Corbus и соавт.

(1960). Мочеточник проходит позади подвздошной артерии,

латерально от яичниковой и перекрещивается на уровне

. Сдавление тазового отдела мочеточника аномалийными со-

судами необходимо дифференцировать с воспалительным про-

цессом, ретроперитонеальным фиброзом, рентгенонегативным

камнем и опухолью мочеточника.

Синдром правой яичниковой вены

Не только артериальные, по и венозные сосуды при определен-

ных взаимоотношениях с мочеточником могут обусловить на-

рушение пассажа мочи, что рентгенологически проявляется

дилатацией мочеточника. Примером таких нарушений являет-

ся синдром правой яичниковой вены. Поскольку мочеточник и

яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболоч-

ку, при увеличении вены в диаметре и повышении давления в

ней происходят сдавление правого мочеточника в средней

трети, нарушение оттока мочи и развитие ретенционных изме-

нений в верхних мочевых путях. Эту ситуацию J. С. Clark

(1964) назвал синдромом правой яичниковой вены.

Варикозное расширение вен правого яичника может воз-

никнуть у девочек в период полового созревания [Osterha-

ge H. R., 1974], на V—VII месяце беременности, чему способ-

ствуют положение плод.", увеличение размеров матки и гор-

мональное воздействие. Факт сдавления мочеточника яичнико-

вой веной во время беременности подтвержден во время опе-

рации. Степень сдавления связана с калибром сосуда, давле-

нием па пего и особенностями расположения относительно

мочеточника. Ретенционные изменения верхних мочевых путей

могут сохраниться длительное время после родов. Чем же

объяснить, что вазоуретеральные конфликты возникают справа

чаще, чем слева? P. Dure-Smith et al. (1968) связывают это с

тем, что справа мочеточник, подвздошные артерия и вена пере-

секаются в одной точке на границе линии, проходящей у края

таза, в то время как слева пересечения мочеточника и сосу-

дов в этой точке нет. Венозный отток из матки по правой яич-

никовой вене более затруднен и кинетическая и тоническая

способность мочеточника, па который давят варикозные узлы,

изменяется, что проявляется на урограмме нарушением пас-

102

сажа. Сдавление мочеточника может быть также вызвано ати-

пичными венозными анастомозами (остатки эмбриональных

сегментарных ветвей) между нижней полой и яичниковой ве-

нами, которые перекрещивают мочеточник. Теоретически они

могут быть с обеих сторон. То, что сужение мочеточника на-

блюдается почти исключительно справа, вероятно, связано с

тем, что обратное развитие эмбриональных кардинальных вен

слева происходит значительно раньше, чем справа.

Н. Zarrinkar (1974) в патогенезе синдрома правой яичнико-

вой вены различает усиление изменений свертывающей систе-

мы крови во второй половине беременности, нарушение кро-

вообращения вследствие сдавления вен растущим плодом и

изменение эндотелия и других слоев сосудистой стенки. Пре-

имущественное поражение вены правого яичника объясняется

ее топографическими особенностями: прохождением впереди

правого мочеточника, более коротким стволом, впадением в

каудальную часть нижней полой вены.

Помимо механического фактора сдавления мочеточника

варикозно-расширенными венами, большое значение имеет

гормональное воздействие. Когда J. A. Roberts (1971) произвел

эксцизию расширенной яичниковой вены у беременной мака-

ки резуса, дилатация мочеточника сохранилась при текущей и

последующих беременностях. Удаление плода посредством ги-

стеротомии также не предотвращало расширение мочеточника.

Эти исследования, а также наблюдения R. Hafbauer (1928),

Th. H. Southwell, Ch. W. Bourne (1971), по крайней мере за

обезьянами, опровергают мнение о том, что механическое дав-

ление яичниковых вен пли беременной матки является причи-

ной дилатации мочеточника.

Выяснению гормонального воздействия па стенку мочеточ-

ника, вызывающего его дилатацию в связи с беременностью

или изменениями яичниковой вены, посвящены работы G. Van

Wagenen и R. Jenkins (1939), D. Kumar (1962), показавших,

что прогестины снижают активность мочеточника. Это под-

тверждают и паши исследования (см. раздел «Расстройства

динамики верхних мочевых путей, обусловленные нарушением

гормонального баланса, и правильная их интерпретация»).

Факт преобладания изменений в правом мочеточнике следует

объяснить менее благоприятными условиями оттока по правой

яичниковой вене. Описаны случаи обструкции мочеточника ле-

вой яичниковой веной [Clark J. С, 1964; Mellin H. E., Mad-

sen Р. О., 1975] и билатеральной обструкции [Melnick G. S.,

Bramwit D. N.. 1971, и др.].

Больные жалуются на приступообразные боли в правой

половине живота, иррадиирующие в область мочевого пузыря

или наружные половые органы. Мы наблюдали 6 женщин,

у которых приступы почечной колики возникали во время мен-

струации; боли у них связывали с отхождением мочекислых

солей. Пока нарушение оттока мочи носило перемежающийся

103

характер и не возникали сопутствующие воспалительные из-

менения в почке, моча оставалась нормальной.

Наличие болей в правой половине живота в тех случаях,

когда моча не изменена, часто служит причиной ошибочного

диагноза и даже неоправданной аппепдэктомии. В дальнейшем

клинические проявления могут быть обусловлены развитием

гидронефроза и присоединением пиелонефрита. По мнению

А. Я. Пытеля (1978), варикозным расширением правой яични-

ковой вены и сдавленнем ею мочеточника можно объяснить

то, почему у 90% беременных пиелонефрит наблюдается спра-

ва. Примером того, что синдром правой яичниковой вены при-

водит к развитию пиелонефрита, служит наше наблюдение.

Больная Е., 27 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически

возникающие боли в правой поясничной области, помутнение мочи. Менстру-

альный цикл нарушен (продолжительность менструации до 2 нед).

На экскреторных урограммах: расширение правого мочеточника в верхней

трети, его перегиб и сужение на уровне верхнего края Lv (рис. 46, а). Запо-

дозрен вазоуретеральный конфликт справа. При селективной венографии на

фоне урографии выяснено, что правый мочеточник перекрещивается с яични-

ковой веной, отмечается коллатеральный венозный отток (рис. 46,б).

Во время операции установлено, что правая яичниковая вена не расшире-

на, впадает в почечную. Мочеточник па уровне Lv сужен на протяжении 0,5 см.

Произведены резекция его и уретероуретероанастомоз. Следовательно, при пе-

риодическом увеличении правая яичниковая вена оказывала давление на стен-

ку мочеточника и в нем развились склеротические изменения. Экскреторная

урограмма через 2 мес: правый мочеточник несколько расширен, ход его пря-

мой, сужения нет (рис. 46, в). Однако по-прежнему во время менструации

появляются боли в поясничной области справа, что, очевидно, связано с пе-

риодически возникающим увеличением яичниковой вены.

Вследствие сдавления мочеточника правой яичниковой ве-

ной па урограммах определяется косопоперечпый дефект на-

полнения на тени мочеточника соответственно уровню S

—L

(14—15 см от мочеточникового устья). Иногда типичный ком-

прессионный дефект наполнения отсутствует. В таких случаях

верхний отдел мочеточника расширен и неожиданно сужается.

По нашему мнению, дилатацию мочеточника во время бе-

ременности следует рассматривать как физиологическое явле-

ние, а его расширение в отдаленном послеродовом периоде —

как патологическое состояние. Так, если расширение мочеточ-

ника имеет место во время нормальной беременности, то это

следует расценивать как предохранительную реакцию, направ-

ленную против повышения виутрилохапочиого давления. В дан-

ном случае мочеточник действует как дополнительный 'гидрав-

лический буфер, понижающий впутрилоханочное давление. Ес-

ли тонус высок и мочеточник обладает достаточными резерв-

ными возможностями, то в послеродовом периоде быстро вос-

станавливается нормальная уродинамика. Если же беремен-

ность осложняется пиелонефритом, чему способствуют гемо-

и уродинамические нарушения в почке и верхних мочевых

путях, а в результате сдавления мочеточника варикозно-рас-

ширенной яичниковой веной развивается гипоксия его стенки

104

Рис. 46. Синдром правой

яичниковой вены.

а — экскреторная урограмма.

Расширение правого мочеточни-

ка в верхней трети, его перегиб

и сужение на уровне L

; б —

венограмма на фоне урограм-

мы. Правый мочеточник пере-

брошен через яичниковую вену,

коллатеральный венозный отток

нз почки по яичниковой вене;

в — экскреторная урограмма по-

сле операции (уретероуретеро-

анастомоз справа). Правый мо-

четочник несколько расширен,

«од его прямой, сужения нет.

с последующими пролиферативными изменениями вплоть до

образования грубого соединительнотканного рубца, то эти из-

менения не только усугубляют расстройство уродинамики, но

и вызывают гидронефротическую трансформацию и прогрес-

сирование воспалительного процесса в почке.

РАССТРОЙСТВА УРОДИНАМИКИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ГОРМОНАЛЬНОГО БАЛАНСА,

И ПРАВИЛЬНАЯ ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

При обычной урографии, если мочеточники видны па всем их

протяжении, что указывает на снижение их тонуса, это может

быть обусловлено локальной причиной в дистальном отделе

мочеточника, либо нарушением гормонального баланса в орга-

низме. Если не учитывать последнего обстоятельства, то это

может привести к ошибке в оценке урографии. Причинами,

нарушающими уродинамику верхних мочевых путей, могут быть

расстройства гормонального баланса, обусловленные как эндо-

генными, так и экзогенными (гормональные, контрацептивные

препараты) причинами. Недооценка влияния различных гор-

монов на уродинамику верхних мочевых путей, отсутствие рент-

генологического контроля могут повлечь за собой развитие тя-

желых осложнений, особенно пиелонефрита. Мы сочли необхо-

димым особое внимание уделить изменениям верхних мочевых

путей при некоторых видах гормональных нарушений. Опыт

и рентгенологическая интерпретация позволяет избежать диа-

гностических ошибок у больных данной категории (рис. 47).

Клинические наблюдения за женщинами, получающими

гормональные контрацептивы, а также расстройства уродина-

мики при беременности заставили нас сделать вывод, что на-

рушения уродинамики являются результатом гормональных

дискорреляций. Эта мысль тем более подкупала, что первич-

ный пиелонефрит чаще наблюдается у женщин в период по-

лового созревания, во время менструального цикла, при бере-

менности и в послеродовом периоде, когда расстройство уро-

динамики верхних мочевых путей может быть обусловлено

гормональными дискорреляциями (эстрогены, прогестины,

глюкокортикоиды и др.). Аналогичные изменения мы наблю-

дали при эстрогенотерапии мужчин с раком предстательной

железы и у лиц обоего пола при лечении глюкокортикоидами.

Иначе говоря, каждый из указанных гормонов в отдель-

ности пли в комбинации вследствие увеличения или уменьше-

ния его содержания в организме может вызвать гормональные

дискорреляции, приводящие к расстройству уродинамики верх-

них мочевых путей. Предполагая это, мы поставили перед со-

бой задачу выяснить взаимосвязь между гормональными дис-

корреляциями и расстройством уродинамики, характер этих

нарушений и степень вероятности развития пиелонефрита.

106

С целью оценки рентгенологических признаков нарушения

пассажа мочи в результате нарушения гормонального баланса

мы провели эксперименты, чтобы в дальнейшем провести па-

раллелизм изменений па урограммах у животных и больных.

Кроме того, поскольку считается, что сам пиелонефрит вызы-

вает изменение уродинамики верхних мочевых путей, было не-

обходимо проверить правоту этого суждения, для чего нами

была создана модель необструктивного хронического пиело-

нефрита. У животных оценивались рентгенологические измене-

ния в верхних мочевых путях, возникшие как под влиянием

гормональных нарушении, так и при воспалительном процес-

се в почках.

В настоящее время, по статистике ВОЗ, гормональными

контрацептивами пользуются 18,5 млн. женщин [Lusis О., Lu-

sis P., 1972]. Это обстоятельство настораживает в отношении

осложнений. В литературе описан ряд побочных реакций и

осложнений, связанных с гормональной контрацепцией и при-

водящих к нарушению гормонального эндогенного равновесия,

расстройству функции щитовидной, поджелудочной, половых

желез, надпочечников, гипофиза, а также к тромбоэмболии,

депрессии и психозам [Скородумова И. В., 1970; Мануйло-

ва И. А., 1971; Croccel L. et al., 1970; Paris J., 1971, и др.].

G. L. Slick и соавт. (1975) наблюдали тромбоз почечной ар-

терии с последующим сморщиванием почки и развитием арте-

риальной гипертонии. Имеются сообщения о возникновении

гидронефроза у женщин, принимавших гормональные контра-

цептивы [Marschall S. et al., 1966; Guuer P. В., Delanu D.,

1970; Raz S. et al., 1972; Takahashi M. et al., 1974, и др.].

S. Reziciner (1970) связывает нефролитиаз с гормональной

контрацепцией.

С целью изучения роли нарушения гормонального балан-

са в расстройстве уродинамики верхних мочевых путей мы

провели экспериментальные исследования па 7 группах жи-

вотных (кролики-самки породы шиншилла). Первая группа

была контрольной (10 животных). Кроликам второй группы

вводили 1% раствор прогестерона (20 животных), третьей —

0,1% раствор эстрадиола дипропиопата (20), четвертой — конт-

рацептив «Depo-provera» (20). В пятой — седьмой группах

(по 25 животных в каждой) па фоне соответствующих гормо-

нальных препаратов внутривенно вводили по 200 млн. микроб-

ных тел культуры кишечной палочки штамма 0111 или 0127,

который при ненарушенном пассаже мочи не вызывает разви-

тия пиелонефрита.

Прогестерон и эстрадиола дипропионат вводили внутри-

мышечно из расчета 2 мг/кг. Учитывая, что для контрацептив-

ного действия «Depo-provera» до 90 дней рекомендуется доза

150 мг, мы вводили этот препарат из расчета 2,5—3 мг/кг.

Длительность наблюдения до ПО дней. Степень насыщения

животных гормонами контролировали путем количественного

108

определения эпителиальных клеток в 1 мл

мочи по методике,

разработанной Я. Л. Дунаевским и С. Б. Шапиро (1970).

У контрольной группы животных в 1 мл

мочи содержалось от

единичных до 250 эпителиальных клеток. О состоянии уродина-

мики верхних мочевых путей судили при помощи телевизион-

ной пиелоскопии и урокинематографии, произведенных в сроки

от 2 нед до 90 дней. Внутривенно вводили контрастное веще-

ство (60% раствор уротраста) из расчета 2—3 мл/кг.

Рентгенологическое исследование животных контрольной

группы показало, что почки в среднем имели размеры З Х 2 Х

Х1,5 см, мочеточники были диаметром 1 мм. Через 1—2 мин

после введения контрастного вещества отмечалось быстрое его

выведение почками и пассаж по мочеточникам. Цистонды

опорожнялись через 3—5 с. На 3—5-й минуте мочевой пузырь

заполнялся коптрастированпой мочой, а спустя 7—10 мин на-

ступала эвакуация контрастного вещества из почек.

У животных, получавших прогестерон, начиная с 3-й неде-

ли (в 1 мл

мочи содержалось от 4000 до 7500 эпителиальных

клеток, что указывало на высокое насыщение эстрогенами),

находили расширение лоханки и верхней трети мочеточника

до 2,5—3,5 мм, а у некоторых — до 5 мм. При этом отчетливо

были выражены гипотония и гипокинезия (вялые и редкие со-

кращения) лоханки и мочеточников, интервалы между опорож-

нением цистоидов составляли 30—40 с и более. Через 6—

8 пед (в 1 мл

мочи содержалось от 10 000 до 20 000 эпите-

лиальных клеток, что свидетельствовало о предельно высоком

насыщении экстрогенами) эти нарушения уродинамики дости-

гали максимума. Одновременно отмечалось увеличение почек.

При введении кроликам эстрадиола дипропионата наруше-

ние уродинамики верхних мочевых путей прослеживалось с

3—4-й недели после начала введения препарата (от 1000 до

2500 эпителиальных клеток в 1 мл

мочи), однако расширение

мочеточников в верхней трети, за исключением 2 животных,

было менее выражено, чем во второй группе, и достигало 2—

2,5 мм, но отмечались также гипотония, гипокинезия и замед-

ленная эвакуация контрастного вещества из почек и медленный

пассаж по мочеточникам. Наиболее значительные расстройства

уродинамики наступали на 8—10-й неделе, но гипотония и ги-

покинезия не были столь выражены, как у животных второй

группы, хотя имело место высокое насыщение эстрогенами

(от 10 000 до 15 000 эпителиальных клеток в 1 мл

мочи).

У животных, которым вводили прогестиповый препарат

«Depo-provera» начиная с 1 1/2—3 нед (в 1 мл

мочи содержа-

лось от 4000 до 8500 эпителиальных клеток), возникали такие

же нарушения уродинамики, как и во второй группе.

После выявления при телевизионной пиелоскопии рас-

стройств уродинамики животным пятой — седьмой групп внут-

ривенно 1—3 раза с интервалом в 4—6 дней вводили культуру

кишечной палочки 0111 или 0127. У подопытных животных

109

исследовали мочу, а при забое их или биопсии почки в сроки

от 4 до 26 нед от начала эксперимента делали посевы почеч-

ной ткани и гистологическое исследование почки.

Контрольную группу животных исследовали па возмож-

ность возникновения изменений в почках в результате неодно-

кратного введения контрастного вещества, инфекции и рентге-

новского облучения. При рентгенологическом и морфологиче-

ском исследовании в почках п верхних мочевых путях измене-

ний не выявлено.

Спустя 3—5 дней после введения животным инфекции от-

мечали значительную лейкоцитурию (в 1 мл мочи в среднем

лейкоцитов 28 000, эритроцитов до 6000, активные лейкоциты

3:1, бактерий более 500000). Из мочи и почечной ткани вы-

делена кишечная палочка того же штамма, который вводили

животным. Идентификацию флоры производили с помощью

стандартных сывороток (титры В 1:400, О 1:1600, агглюти-

нирующие OB coli 0111, 0127). При морфологическом иссле-

довании макроскопически у животных, получавших прогесте-

рон и препарат «Depo-provera» без инфекции, почки оказались

увеличенными (4,5x2, 5x1,3 см), поверхность их белесоватая,

мочеточники диаметром от 3 до 5 мм. У животных, которым

вводили эстрадиола дипропионат, почки были нормальных

размеров, а мочеточники расширены до 2—2,5 мм. Микроско-

пически у животных второй — четвертой групп выявлены почти

аналогичные изменения. В пятой — седьмой группах, где кро-

ликам производили биопсию почки или умерщвляли их в сроки

от 6 до 10 нед, па поверхности почек были видны множествен-

ные мелкие гнойники и карбункулы диаметром до 0,6 см.

При морфологическом исследовании выявлена картина острого

гнойного пиелонефрита. В почках животных, исследованных

в период от 10 до 16 нед, морфологическая картина характери-

зовала переходный этап от острого к хроническому пиело-

нефриту. В почках, исследованных в сроки от 16 до 22 нед,

находили очаговый перитубулярный и перигломерулярный

склероз, а в сроки от 22 до 26 нед — усиление дистрофических

и атрофических изменений в канальцевом эпителии и склероти-

ческих в строме.

Результаты экспериментальных исследований показывают,

что при нарушении гормонального баланса в организме воз-

никают выраженные нарушения уродинамики верхних мочевых

путей, которые вначале выражаются в виде кратковременной

гиперкинезии и дискинезии, а затем гипотонии и гипокинезии.

Аналогичные изменения уродинамики выявлены нашим сотруд-

ником Т. Д. Датуашвили (1978) у 33 из 130 обследованных

женщин, регулярно пользовавшихся гормональными контра-

цептивами.

Гормональные контрацептивы, в состав которых входят

эстрогены и прогестины, нельзя считать безвредными. Они мо-

гут вызывать значительные изменения в почках и расстройство

11О

уродинамики верхних мочевых путей, а при наличии в организ-

ме очага инфекции создают предпосылки для развития пиело-

нефрита.

Аналогичные изменения уродинамики и в дальнейшем раз-

витие пиелонефрита мы наблюдали при введении животным

преднизолона [Пытель Ю. А. и др., 1975], зстрадурина, син-

эстрола и эстрацита, используемых при лечении рака простаты

[Пытель Ю. А. и др., 1974; Золотарев И. И. и др., 1975].

На основании результатов клинических наблюдений и экс-

периментальных исследований патогенез нарушений уродина-

мики верхних мочевых путей при расстройстве гормонального

баланса в организме представляется нам следующим. Изме-

нение соотношения женских половых гормонов в сторону по-

вышения активности прогестерона (в частности, при гормональ-

ной контрацепции) усиливает активность бета-рецепторов мо-

четочника и оказывает двоякое действие на мочевые пути:

снижает кинетические способности мочеточника и, вызывая

полиурию за счет диуретического эффекта, тонус верхних

мочевых путей. В результате этого возникают гипокинезия и

гипотония верхних мочевых путей.

В дальнейшем присоединяется влияние фактора, обуслов-

ленного изменением соотношения количества и качества эндо-

генных эстрогенов и прогестерона. Происходит уменьшение

концентрации эстрадиола, обладающего тропностью действия

на альфа-адренергические рецепторы, которые стимулируют

сократительную активность верхних мочевых путей, а также

конкурентное взаимодействие эстрадиола и эстриола за свя-

занные с рецепторными белками органов-мишеней. Изменение

баланса эстрогенов приводит к повышению активности проге-

стерона, даже без увеличения его содержания, вследствие

этого — к усилению бета-адренергической реакции, а в резуль-

тате— к гипотонии и гипокинезии верхних мочевых путей.

Благодаря тесным иннервационным связям верхних моче-

вых путей и почечной паренхимы расстройства уродинамики

вследствие единых сосудисто-тканевых рецепторов пагубно

сказываются на кровообращении почечной паренхимы. Проис-

ходящие при этом в почке гемодинамические нарушения про-

являются артериальной гипоксией коркового и флебостазом

медуллярного вещества, что приводит к венозной индурации

мозгового вещества и интерстициальному отеку. Это создает

благоприятные условия для развития в интерстиции воспали-

тельного процесса при наличии в организме микробного

агента.

Возникает вопрос: любое ли нарушение гормонального ба-

ланса вызывает расстройство уродинамики? Если это так, то

как объяснить благотворное влияние гормональных препаратов

на течение многих патологических процессов в организме,

в частности в почках (красная волчанка, гломерулонефрит).

Безусловно, все зависит от пороговости гормона, индивидуаль-

111

нои устойчивости организма к запредельной концентрации со-

ответствующего гормона и периода жизнедеятельности орга-

низма, когда он наиболее чувствителен к гормональному стрес-

су. Иначе говоря, гипотония, гипокинезия и дискинезия верхних

мочевых путей могут возникнуть или прогрессировать в раз-

личные периоды под влиянием тех гормонов, дискорреляция

которых в данный, неблагоприятный для организма момент

вызвала гормональный стресс, независимо от того, являлось

ли причиной его физиологическое состояние (беременность,

послеродовой период) или гормональная терапия, приведшая

к запредельной концентрации соответствующего гормона или

нарушению баланса комбинации их.

Наши исследования свидетельствуют о том, что при интер-

претации урограмм, на которых выявляются уродинамические

нарушения, следует учитывать возможность развития их в ре-

зультате гормональных дискорреляций в организме исследуе-

мых.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ РЕТРОГРАДНОЙ
ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИИ.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

В последние годы наметилась тенденция к уменьшению числа
ретроградных пиелоуретерографий. Этому способствовали внед-
рение в практику инфузионной урографии [Перельман В. М.,

1969; Гогичаев 3. X., 1969]—метода, более физиологичного и

менее опасного, и пересмотр реальных диагностических воз-
можностей метода. По нашим данным, ретроградная пиелоуре-

терография явилась методом исследования, позволившим уста-

новить правильный диагноз, лишь в 11,3% случаев, в 6,2% да-

ла ошибочную информацию, а в 82,5% потребовались допол-

нительные исследования. Из тех случаев, когда на основании
ретроградной пиелоуретерографии был поставлен предопераци-

онный диагноз, в 23,68% результаты, полученные этим методом,
не совпали с операционными и гистологическими данными.

Наиболее часто несовпадение данных отмечалось при подозре-
нии на новообразование почки (44,44%) и при пиелонефрите

(31,11%).

Однако в некоторых случаях ретроградная пиелоуретеро-

графия необходима. Это относится в первую очередь к диагно-
стике туберкулеза почки, так как пиелография позволяет вы-
явить ранние деструктивные изменения в чашечках. Показания-

ми к применению этого метода является диагностика медул-

лярного некроза, папиллярной опухоли лоханки, уратного неф-
ролитиаза, стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и мо-
четочника.

Наиболее часто ошибки допускают тогда, когда не учитыва-

ют клиническую картину заболевания и устанавливают диагноз

лишь на основании данных пиелографии. В таких случаях от-

сутствие на пиелограмме ожидаемых результатов, несмотря на
соответствующую клиническую картину, иногда заставляет от-
казаться от предполагаемого диагноза, что ведет к ошибке.
Происходит это потому, что нарушается основной принцип ди-
агностики, гласящий, что ведущей является клиническая симп-
томатология. Кроме того, иногда не учитывают многочислен-
ные формы и варианты строения чашечно-лоханочной системы,
при интерпретации которых возникают значительные затрудне-
ния. Так, М. Д. Джавад-Заде (1964) у 15 из 80 больных с поли-
кистозом почек не выявил на пиелограмме изменений, харак-
терных для этого заболевания.

8—630 113

ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕТРОГРАДНОЙ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИИ И ИХ ПРИЧИНЫ

Ложноположительные результаты возникают вследствие иска-

жения изображения чашечно-лоханочной системы в связи с

дискинезией верхних мочевых путей в виде спазма в ответ на

введение мочеточникового катетера и контрастного вещества,

возникновения лоханочно-почечных рефлюксов при перерастя-

жении лоханки контрастной жидкостью и при неравномерном

заполнении чашечно-лоханочной системы. В качестве примера

переоценки данных ретроградной пиелографии приводим наше

наблюдение.

Больной К., 70 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль левой

почки. Жалобы на боли в поясничной области слева, повышение температуры

тела и похудание.

На экскреторной урограмме справа чашечно-лоханочная система не изме-

нена, слева видна увеличенная почка, не выделяющая контрастное вещество.

Ретроградная пиелограмма слева: контур увеличенной почки, ампутация сред-

ней и оттеснение нижней чашечки (рис. 48, а). Заподозрена опухоль левой

почки. Для уточнения диагноза произведена ангиография. На обзорной аорто-

грамме патологических сосудов нет, несколько ослаблена нефрограмма в ниж-

ней половине левой почки (рис. 48,б). На селективной артериограмме видны

увеличенный нижний полюс левой почки и бессосудистая зона в этой области

(рис. 48, в). Диагноз: бессосудистая опухоль левой почки.

Во время операции выявлен обширный инфаркт почки. Произведена нефр-

эктомия.

Анализируя причины ложноположительных данных пиело-

графии в тех случаях, когда было высказано ошибочное пред-

положение об опухоли почки, мы установили, что у ряда боль-

ных заболевание проявилось клинической симптоматикой, сход-

ной с таковой при опухоли: отмечались боли в поясничной обла-

сти, гематурия, гипертермия и пальпируемое образование. На

экскреторной урограмме имела место слабая тень контрастного

вещества, затрудняющая интерпретацию урограмм, либо оно не

выделялось. Почечная ангиография также далеко не во всех

случаях позволила установить диагноз: была выявлена бессосу-

дистая зона, которая может иметь место и при опухоли почки,

не обнаружены изменения на ангиограмме (но это еще не да-

вало основания исключить новообразование) либо был нару-

шен принцип последовательности исследования и не сделана

обзорная аортография, а на селективной артериограмме не вы-

явился полностью сосудистый рисунок почки.

За гидронефроз ошибочно может быть принята пиелонефри-

тически сморщенная почка, у которой в результате атрофии па-

ренхимы увеличена лоханка, либо дилатация лоханки, возника-

ющая в результате перерастяжения ее контрастной жидкостью.

Мы ошибочно диагностировали почечнокаменную болезнь

при наличии сходной клинической картины и дефекта наполне-

ния лоханки на пиелограмме, который был обусловлен склеро-

зом почечного синуса; все больные были оперированы.

114

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 7