Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

графию целесообразно выполнять и при значительной пневмо-

тизации кишечника. В вертикальном положении тела кишеч-

ник смещается книзу и ясно определяется тень контрастного

вещества в области почек.

Помимо опущения почки, может наблюдаться ее ротация,

вследствие чего нижний полюс точки обращен кпереди и на

урограмме представляется увеличенным, а лоханка — сужен-

ной и сдавленной, как при опухоли почки (рис. 26, а). В этом

случае полипозиционное исследование позволяет избежать

диагностической ошибки (рис. 26,б).

При полипозиционном исследовании не обязательно делать

большое количество снимков. Объем исследования зависит от

задач исследования, полученных результатов и клинических

проявлений болезни. Такое обследование позволяет избежать

диагностических ошибок при интерпретации урограмм.

ФАРМАКОУРОГРАФИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВНЫХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ КАК МЕТОД,
ПОЗВОЛЯЮЩИЙ УТОЧНИТЬ ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЯ
И ПРЕДОТВРАТИТЬ ОШИБКИ

В последние годы в урорентгепологической практике приме-

няют диуретические средства с целью улучшения урографиче-

ского изображения, экономии контрастного вещества при ин-

фузионной урографии, сокращения времени исследования, рас-

познавания вазорепалыюй гипертонии и т. д. Наиболее часто

используют маннит, маннитол и фуросемид. Однако возмож-

ности комбинированного применения рентгеноконтрастных и

диуретических препаратов, как и разрешающие возможности

этого метода, полностью не раскрыты, а получаемую информа-

тивность не учитывают в достаточной степени.

Представляет интерес определение не только функциональ-

ной способности, по и резервных возможностей уродинамики

верхних мочевых путей. В урологической практике именно

названные показатели часто являются основными при выборе

характера и метода лечения. Фармакоурография до операции

необходима и как контрольное исследование, которое позво-

ляет в ближайшем послеоперационном периоде оценить не

только явную, но и скрытую функциональную недостаточность

чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Это дает возмож-

ность с учетом полиурии провести в ближайшем послеопера-

ционном периоде медикаментозную, а иногда инструменталь-

ную терапию, направленную на восстановление нормального

тонуса верхних мочевых путей.

Мы называем фармакоурографией [Пытель Ю. А., Золота-

рев И. И., 1976] метод экскреторной урографии, когда в ком-

плексе используют медикаментозные и рентгенологические

средства, позволяющие получить наиболее полную информацию

Для оценки функциональных резервных возможностей почек

5* 67

и верхних мочевых путей. Мы применяем при экскреторной

урографии фуросемид, преимущество которого перед другими

диуретическим препаратами заключается в том, что при внут-

ривенном введении его диуретическое действие проявляется

спустя 2—3 мин и продолжается относительно короткое вре-

мя (1 1/2—2 ч). Применение маннита и маннитола менее целе-

сообразно и обременительно для больного. Так, М. Bressel и

соавт. (1969) при экскреторной урографии рекомендуют вво-

дить внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы, затем 500 мл

10% раствора маннитола и рентгеноконтрастное вещество.

R. L. Fein и соавт. (1969) считают, что после такого исследо-

вания больной должен находиться в постели 6 ч и выпить бо-

лее 2000 мл жидкости.

Методика, применяемая нами, проста. Исследование боль-

ные переносят легко. В систему, предназначенную для внутри-

венного вливания и заполненную изотоническим раствором

хлорида натрия, проколом резиновой трубки вводят 20 мл 60%

уротраста. Затем медленно капельно вливают изотониче-

ский раствор хлорида натрия на период, необходимый для

урографии и проявления пленки. Если качество урограмм удов-

летворительное, проколом резиновой трубки вводят 20—30 мг

фуросемида (при неудовлетворительных урограммах до введе-

ния фуросемида повторно вводят 20 мл контрастного вещества).

Спустя 1—3 мин, а при необходимости и в более поздние

сроки производят снимки. После завершения исследования в

случае отсутствия побочных реакций иглу извлекают из вены.

Экскреторная урография с фуросемидом, предпринятая

после обычной урографии, позволяет определить функциональ-

ную способность почек и верхних мочевых путей и их резерв-

ные возможности, уточнить вид, объем и характер предпола-

гаемой терапии, последовательность и очередность оператив-

ных вмешательств при двустороннем процессе.

S. Dorh и A. Digaard (1975), сравнивая результаты обыч-

ной урографии и фармакоурографии с маннит-вазопрессином,

пришли к заключению, что на обычных урограммах изображе-

ние четче. Действительно, иногда контрастность фармакоуро-

грамм меньше. Снижение контрастности изображения при

введении фуросемида происходит вследствие того, что трех-

атомные контрастные вещества в основном выводятся путем

клубочковой фильтрации, а диуретические средства в резуль-

тате усиления эффективного почечного плазмотока значитель-

но увеличивают клубочковую фильтрацию. В связи с усиле-

нием фильтрации контрастного вещества в условиях полиурии

концентрация его относительно низкая, поэтому контрастность

тени невелика.

При урографии с фуросемидом необходимо производить н

поздние снимки, поскольку наличие слабой тени контрастного

вещества в верхних мочевых путях позволяет судить об их ре-

зервных возможностях. Увеличение чашечно-лоханочной систе-

Рис. 27. Камень нижней трети левого мочеточника.

а — экскреторная урограмма (на 7-й минуте). Справа чашсчнолоханочная система не

изменена. Слева лоханка контрастируется плпхо, чашечки расширены. Мочеточники не

выявляются; б — фармакоурограмма спустя 3 мин после введения лазикса (тот же

больной). Четко выявляются расширенные чашечно-лоханочные системы и мочеточники

па всем протяжении (камень в нижней трети левого мочеточника отмечен стрелками).

мы н мочеточников в ответ на полуирую и исчезновение ци-

стоидного строения мочеточников указывало на низкий тонус,

т. е. скрытую функциональную недостаточность верхних моче-

вых путей. P. Daponte и соавт. (1984) рекомендуют фарма-

коурографию для выявления обструкции лоханочно-мочеточни-

кового сегмента при гидронефрозе.

Таким образом, при ненарушенном пассаже мочи низкая

контрастность изображения может быть результатом значи-

тельного разведения контрастного вещества мочой и быстрой

эвакуации его из чашечно-лоханочной системы. При нарушен-

ном пассаже четкость изображения усиливается или выяв-

ляются ретенционные изменения в чашечпо-лоханочной системе

и мочеточнике при низкой степени контрастности. У 5 больных

при выполнении данного исследования появились боли в пояс-

ничной области, которые были обусловлены повышением инт-

рапельвикального и интрауретерального давления вследствие

увеличения диуреза. Этим больным произведены пиелоурете-

ронеостомия, пиело- и уретеролитотомия.

По данным обычной урографии, после операции у них

восстановилась нормальная уродинамика, однако возникнове-

ние болей после введения лазикса указывало, что резервные

возможности верхних мочевых путей в ответ на нагрузку еще

ограничены. Возможности фармакоурографии иллюстрируют

рис. 27 и 28.

Результаты фармакоугрографии показывают, что диурети-

ческие препараты создают своеобразные условия, предъявляя

к почке и верхним мочевым путям повышенные требования,

которые выражаются в изменении тонуса верхних мочевых

путей вследствие приспособления к соответствующему диуре-

зу. Фармакоурография позволяет более полно оценить состоя-

ние уродинамики и резервные возможности верхних мочевых

путей в условиях нагрузки. Это в значительной степени повы-

шает ценность экскреторной урографии, расширяет ее индика-

цию и позволяет избежать ошибки при интерпретации уро-

грамм.

ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ЭКСКРЕТОРНОЙ УРОГРАФИИ И ИХ ПРИЧИНЫ

Анализ результатов экскреторной урографии показал, что мо-

жет быть допущена ложноположительная оценка урограмм.

Это происходит вследствие ошибочного отождествления выде-

ления почкой контрастного вещества с ее хорошей функцией,

неправильной интерпретации урограмм при деформации ча-

шечно-лоханочной системы, возникающей в результате конге-

нитальных аномалий или перенесенных в прошлом воспали-

тельных, деструктивных процессов и оперативных вмеша-

тельств, преждевременного прекращения исследования до по-

лучения максимума информации и невыполнения полипози-

ционных снимков. Наибольшее число ложноположительных

результатов отмечается при распознавании хронического пие-

лонефрита, а также при дифференциальной диагностике гипо-

плазии и сморщенной почки. За гипоплазию часто принимают

терминальную стадию пиелонефрита, в которой сморщенная

почка еще в удовлетворительной степени выделяет контрастное

вещество. Ангиографически дифференцировать гипоплазию и

сморщенную почку не трудно. В пользу сморщенной почки на

экскреторной урограмме свидетельствуют слабая тень конт-

растного вещества в чашечно-лоханочной системе, укорочение

и сдавление чашечек, которые отходят от лоханки под острым

углом, и вертикальное положение почки.

Н. V. Braedel и соавт. (1976) отмечают ценность селектив-

ной венографии при дифференциальной диагностике гипопла-

зированной и сморщенной почки. При гипоплазии ствол почеч-

ной вены небольшого диаметра, постепенно суживающийся к

периферии, внутрипочечная венозная архитектоника представ-

ляется «нормой в миниатюре». При сморщенной почке веноз-

ный ствол в прикавальном отделе имеет нормальные размеры,

по виутрипочечная венозная архитектоника дезорганизована

и деформирована.

Нередко за гидронефроз принимают пиеолонефритически

сморщенную почку. В этих случаях в результате атрофии па-

ренхимы происходят «сползание» ее с лоханки и увеличение

последней. Пиеолонефритические изменения, характеризующие-

ся сходной с гидронефрозом рентгенологической картиной,

можно дифференцировать по следующим признакам. В отли-

чие от гидронефроза чашечки не увеличены, а укорочены и

сдавлены по периферии, сужение лоханочно-мочеточникового

сегмента отсутствует, лоханка имеет форму воронки, корти-

кальный индекс снижен.

Ретроспективно оценивая результаты экскреторной урогра-

фии и сопоставляя их с данными дальнейшего обследования,

оперативными находками и результатами морфологического

исследования, мы пришли к заключению, что большинства

ошибок можно избежать, не прибегая к дополнительным мето-

дам. Так, терминальную стадию пиелонефрита, которой свой-

ственна характерная рентгенологическая картина, можно диф-

ференцировать от гипоплазии (нормальная миниатюрная поч-

ка). При определенном опыте нетрудно отличить сморщен-

ную почку от гидронефроза. Рентгенологическая картина их

сходна, но не одинакова. При клинической картине, подозри-

тельной на опухоль почки, интерпретация результатов экскре-

торной урографии как нормальной еще не исключает пораже-

ния почки. Если остаются сомнения, то необходима ангиогра-

фия, так как объемные процессы в почке на основании данных

экскреторной урографии распознаются относительно поздно.

Н. К. Pemsel и соавт. (1975) сообщили, что типичные рент-

генологические признаки опухоли почки (удвоение контура

почечной тени, оттеснение почки от позвоночника, кальцифи-

каты, полутени в почечных лоханках с неровными контурами

или смещение мочеточника при опухоли почки) они наблюда-

ли только в 15% случаев. Приблизительно 20% опухолей, ко-

торые ангиографически проявлялись выпячиванием контура

почки, на обычных урограммах не определялись. Однако необ-

ходимо знать признаки опухоли па урограмме, чтобы, проявляя

онкологическую настороженность, уточнить диагноз ангиогра-

фически.

Наиболее часто при опухоли почки па урограмме выявляют-

ся ампутация, деформация и смещение чашечек или их шеек

(24,6%), сдавление лоханки или удвоение ее тени (32,8%), со-

четание двух последних признаков (39,5%) и снижение экс-

креции контрастного вещества по сравнению с контралате-

ральной почкой (3,1%). Раздвигание чашечек чаще имеет

место при солитарной кисте почки.

Существуют патогномичные признаки, которые позволяют

заподозрить объемный процесс в почке, однако иногда их не-

Рис. 29. Папиллярная опу-

холь почечной лоханки спра-

ва.

а — экскреторная урограмма.

дефект наполнения лоханки,

расширение верхней и средней

чашек. Ошибочно диагностиро-

ван уратный камень почки и на-

значен уралит для растворения

конкремента; б — экскреторная

урограмма. Выраженная пиело-

эктазия, гидрокаликоз, увели-

чился дефект наполнения ло-

ханки; в — экскреторная уро-

грамма в положении больного

на животе. Дефект наполнения

лоханки выявляется более чет-

ко, контуры лоханки «изъеде-

ны» ;

Рис. 29 ( п р о д о л ж е н и е ) .
г — макропрепарат. Удаленная почка на разрезе. Папиллярная опухоль лоханки.

достаточно, чтобы четко дифференцировать кисту и опухоль.

Основным исследованием остается ангиография, которая по-

зволяет в большинстве случаев не только установить диагноз,

но и избрать тактику оперативного пособия.

Ложноотрицательные результаты исследований представ-

ляют большую опасность, чем ложноположительные, так как

нераспознанное своевременно тяжелое заболевание ставит под

угрозу жизнь больного. Н. А. Лопаткин (1978) отмечает, что

при экскреторной урографии лишь в 67% наблюдений был

выявлен объемный процесс в почке, оказавшийся при допол-

нительном исследовании опухолью.

При отрицательных или сомнительных результатах экс-

креторной урографии диагностические ошибки допускаются

реже. При малейшем подозрении на опухоль почки врач не

ограничивается результатами экскреторной урографии и стре-

мится использовать все диагностические возможности. Однако

иногда приходится повторно обследовать больного спустя

—2 мес и даже проводить более длительное активное дис-

пансерное наблюдение. Наибольшую озабоченность вызывают

больные с так называемой эссенциальной гематурией, при ко-

торой на урограммах обнаруживается нормальная конфигура-

ция чашечно-лоханочной системы. В настоящее время нельзя

останавливаться на этом диагнозе, не исключив опухоль почки

путем ангиографии. Хотя термин «эссенциальная гематурия»

еще правомочен, все чаще удается определить причину почеч-

ного кровотечения [Лопаткин Н. А., 1976; Кан Д. В. и др.,

1976; Мирошниченко А. Н., 1976, и др.].

Так, за период с 1969 по 1980 г. (по материалам нашей

клиники) у 114 больных первоначально причина почечного

кровотечения не была установлена. Только затем в результа-

те всестороннего обследования и порой динамического наблю-

дения у 12,2% больных был выявлен рак почки. Это застави-

ло нас у 7 больных последовательно применить весь комплекс

вазографических исследований, чтобы исключить опухоль

почки. Лишь благодаря проявленной настойчивости у 5 боль-

ных путем фармакоартериографии обнаружен небольшой опу-

холевый узел и у 2 при селективной венографии — парапель-

викальпая киста. Во время операции диагнозы подтвердились.

Особой осторожности требует распознавание уратного ли-

тиаза. Под этим диагнозом может маскироваться папиллярная

опухоль лоханки, тем более что при ангиографии она не вы-

является. Мы допустили подобную ошибку у 10 больных.

Для иллюстрации приводим одно из наблюдений.

Больной Д., 66 лет. Диагноз: уратный камень правой почки. При поступле-

нии в клинику жалобы на тупые боли в правой поясничной области. С 1969 г.

по мочевым путям отходят мелкие конкременты. В мае 1975 г. диагностиро-

ван уратный камень почки и назначено лечение уралитом. На обзорном сним-

ке тени конкрементов не выявлялись. На экскреторной урограмме определялся

небольшой дефект наполнения лоханки справа, расширение верхней и средней

чашечки (рис. 29, а). В августе 1975 г. на экскреторной урограмме: выражена

пиелоэктазия и гидрокаликоз справа, дефект наполнения лоханки размером

4X3 см, с неровным латеральным краем (рис. 29, б). Дефект наполнения лохан-

ки более выражен на урограмме в положении больного на животе (рис. 29, в).

В связи с тем что предполагаемый конкремент вызывал ретенционные из-

менения в почке и не был склонен к литолизу, решено было удалить камень

оперативно. 17.09.75 г. во время операции обнаружена папиллярная опухоль

лоханки размером 3X3 см. Произведена нефрэктомия (рис. 29, г).

В данном случае дефект наполнения лоханки не вызвал

подозрения на папиллярную опухоль, так как неоднократно

отходили мелкие уратные конкременты. Однако это не являет-

ся оправданием допущенной ошибки и отсрочки операции на

5 мес.

Известны случаи сочетания опухоли почки и уратного ли-

тиаза. Ретроспективно оценивая урограммы, мы пришли к за-

ключению, что если бы при сравнении их в динамике врачи

обращали внимание па увеличение дефекта наполнения в ло-

ханке и изъеденность контуров, несмотря на цитратную тера-

пию, то тем самым проявляли бы онкологическую насторожен-

ность.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о соче-

тании опухоли и острого гнойного пиелонефрита [Маянц А. И.,

1949; Искакбаев Ш. И., 1972]. Однако наши наблюдения сви-

детельствуют, что это может иметь место не столь редко.

По данным сотрудников нашей клиники Ю. Г. Аляева и

Л. Л. Гурарий (1976), у 6 из 125 (4,8%) оперированных по

поводу острого пиелонефрита выявлено сочетание последнего

с опухолью почки. Преобладающие признаки острого пиело-

нефрита невольно акцентируют внимание врача прежде всего

па этом заболевании, и обычно объем оперативного вмеша-

тельства состоит из декапсуляции почки, крестообразного рас-

сечения карбункула и нефростомии.

Невывихнутая в рану почка, содержащая опухоль и тща-

тельно не обследованная, остается в организме со всеми тяже-

лыми последствиями.

В патогенезе острого пиелонефрита весьма существенную

роль играют нарушения уро- п гемодинамики, массивность

бактериального заноса, вирулентность флоры и реактивность

организма. Все эти факторы имеют значение и при возникно-

вении острого пиелонефрита у больных с опухолью почки. На-

рушения уро- п гемодинамики, проявляющиеся днскинезней

мочевых путей, развитие артериовенозных шунтов и тромбоз

почечных вен, возникновение некротических участков в парен-

химе являются благодатной почвой для внедрения инфекции

и развития острого гнойного пиелонефрита. Из 7 больных,

находившихся под нашим наблюдением, у 4 опухоль почки

была обнаружена во время операции, а у 3 после получения

результатов морфологического исследования почечного био-

птата. Это удалось благодаря существующему в клинике пра-

вилу производить биопсию у всех больных, оперируемых по

поводу любого заболевания почек. Двум больным пефрэктомня

произведена на 21-й и 28-й дни после первичной операции.

У одной больной нефрэктомия через 1 1/2 года (пациентка ка-

тегорически отказалась от повторной операции и лишь уча-

стившаяся гематурия заставила ее дать согласие на операцию).

В качестве иллюстрации приводим рентгенограмму и микро-

фотограмму одной больной (рис. 30).

Вынужденное повторное оперативное вмешательство у боль-

ных, у которых во время операции опухоль почки остается не-

распознанной, и в связи с этим потеря драгоценного времени

для выполнения радикальной операции диктуют необходимость

интраоперационпой ревизии всей почки и экспресс-биопсии с

последующим гистологическим исследованием при остром гной-

ном пиелонефрите. Несмотря на преобладание симптомов гной-

ного пиелонефрита, нельзя забывать о возможности злокаче-

ственного новообразования почки, осложненного воспалитель-

ным процессом. Тщательно собранный анамнез (выявление ре-

нальных и особенно экстраренальпых признаков опухоли), он-

кологическая настороженность с учетом данных, полученных

при обследовании больного, могут помочь установить истинный

характер заболевания.

Анализируя причины ошибочной интерпретации при полу-

чении ложноотрицательных результатов экскреторной урогра-

фии, мы пришли к заключению, что при нефункционирующей

почке, когда отсутствует видимая причина, приведшая к ее

выключению (камень, стеноз), нельзя останавливаться на диа-

гнозе гидронефроза, пока всеми доступными методами не ис-

ключена опухоль почки. То же относится к так называемой

эссеициальной гематурии. Установка такого диагноза налагает

на врача большую ответственность.

ОШИБКИ ВСЛЕДСТВИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ ПОГРЕШНОСТЕЙ
ПРИ ЭКСКРЕТОРНОЙ УРОГРАФИИ

Диагностические ошибки, обусловленные техническими по-

грешностями, допускаются в основном при аномалийных поч-

ках и в связи с окончанием исследования до получения окон-

чательного результата. За исключением аплазии почки, тре-

бующей ангиографии, остальных ошибок можно избежать при

урографии с полипозиционными отсроченными снимками. Бла-

годаря этому наступает заполнение контрастным веществом

чашечно-лоханочной системы более слабой в функциональном

отношении половины удвоенной почки [Seiferth J. et al., 1978]

либо изображение выявляется более четко в латеропозиции

или в положении больного на животе. Так, из-за позднего вы-

деления контрастного вещества нередко ошибочно диагности-

руется нефункционирующая почка. Это же методика позво-

ляет распознать камни мочеточника удвоенной почки в тех

случаях, когда одна из ее половин хуже выделяет контрастное

вещество.

Больная Ц., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в пояснич-

ной области слева. С 1979 г. наблюдаются приступы левосторонней почечной

колики. Не обследовалась.

На обзорном снимке слева па границе L

III

и L

видна тень размером

1,2x0,8 см. На экскреторной урограмме (на 7-й минуте) контрастное вещество

выполняет расширенную чашечно-лоханочную систему и мочеточник левой

почки; тень, подозрительная на конкремент, располагается вне мочеточника

(рис. 31, а). Заподозрена ложная тень, однако при изучении урограммы пред-

положено наличие удвоенной почки. Произведена повторная урограмма с от-

сроченными снимками. На урограмме (на 45-й минуте) картина удвоенной

почки, конкремент расположен в мочеточнике верхней ее половины (рис. 31,б).

Произведена уретеролитотомия слева.

Нередко на экскреторных урограммах можно видеть изоли-

рованное расширение нижней трети мочеточника, что соответ-

ствует максимальной диастоле нижнего цистоида; это следует

рассматривать как нормальное явление. Кроме того, стойкое

расширение может наблюдаться при периуретерите, деферен-

тите, везикулите, параовариальной кисте или интралигамен-

тарных фиброзных узлах, а также при ахалазии мочеточника.

Рентгенологически дифференцировать эти состояния можно

путем телевизионной пиелоскопии или серийных урограмм.

Из-за боязни рентгеновского облучения больного нередко огра-

ничивают исследование 1—2 урограммами. Однако если кли-

ническая картина указывает на патологический процесс в

верхних мочевых путях, а на ранних снимках изменения не

выявляются, то необходимо большее число снимков. В против-

ном случае при интерпретации урограмм будет допущена

ошибка.

Рис. 31. Камень левого мочеточника удвоенной почки.

а - экскреторная урограмма (на 7-й минуте). Значительное расширение чашечно-лоха-

ночной системы и мочеточника. На границе L

III

—L

видна тень, расположенная вне мо-

четочника; б — экскреторная урограмма (на 45-й минуте). Удвоенная левая почка и тень

конкремента в мочеточнике верхней половины удвоенной почки.

Больная X., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой

поясничной области, жажду, слабость. В 1975 г. перенесла резекцию мочевого

пузыря по поводу дивертикула.

На обзорном снимке теней конкрементов нет. На экскреторной урограмме

(на 7-й и 15-й минуте) контрастное вещество заполняет неизмененную чашеч-

но-лоханочную систему и нижний цистоид левого мочеточника (рис. 32, а). На

экскреторной урограмме через 60 мин отмечено значительное расширение мо-

четочников (рис. 32,б). Выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и произ-

ведена антирефлюксная операция.

Итак, среди методов исследования почек и верхних моче-

вых путей экскреторная урография является ведущим при

условии правильной интерпретации ее результатов. О функ-

циональной сохранности почки и нормальной деятельности

верхних мочевых путей свидетельствуют быстрая эвакуация

контрастного вещества из чашечпо-лоханочной системы и изоб-

ражение цистоидного строения мочеточника. Основное достоин-

ство инфузионной урографии заключается в том, что в некото-

рых случаях ею можно заменить ретроградную пиелоуретерогра-

фию, а также оценить состояние чашечно-лоханочной системы

и мочеточников при относительной почечной недостаточности.

Рис. 32. Экскреторная урограмма.
а — на 7-й минуте. Чашечно-лоханочная система почек и мочеточники не изменены; б —

на 60-й минуте. Значительное расширение мочеточников на всем протяжении.

Деятельную помощь в оценке резервных возможностей почек

и верхних мочевых путей при возросшей нагрузке па них ока-

зывает фармакоурография.

ОШИБКИ ПРИ РЕТЕНЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ПОЧЕЧНЫХ ЧАШЕЧКАХ

При распознавании причин ретенционных изменений в почеч-

ных чашечках могут возникнуть значительные трудности. Зна-

ние патологических процессов, проявляющихся увеличением

объема почечных чашечек, и дифференциальной диагностики

позволяет избежать ошибок и своевременно начать лечение.

При анализе клинических наблюдений изменения в чашечках,

проявляющиеся увеличением их объема, по патогенетическому

принципу можно разделить на три группы: 1) дилатация ча-

шечек, сочетающаяся с атрофией почечного сосочка, — гидрока-

ликс как результат нарушенного пассажа мочи; 2) деструк-

тивные изменения в папиллярпо-форникальной зоне, выра-

жающиеся в увеличении объема почечных чашечек за счет

разрушения медуллярного вещества почки; 3) конгенитальные

процессы, проявляющиеся недоразвитием почечных пирамид,—

6—630

мегакалиоз, который может сочетаться с другими аномалиями

медуллярного вещества почки.

Чаще увеличение объема почечных чашечек возникает в

результате их дилатации в сочетании с атрофическими изме-

нениями почечного сосочка (гидрокаликс) вследствие нару-

шенного пассажа мочи. Причинами гидрокалнкоза могут быть

нефролитиаз, стеноз, папиллярная опухоль шейки чашечки,

туберкулез, сдавлеиие шейки чашечки внутрипочечпым сосу-

дом.

Дифференциально-диагностические трудности при патологи-

ческих процессах, проявляющихся увеличением объема чаше-

чек, объясняются множеством сходных признаков, разнообра-

зием симптомов при деструктивных процессах в папилллярпо-

форникалыюй зоне и недостаточным знакомством врачей с

аномалиями медуллярного вещества почки.

Высокое внутрилоханочное или внутричашечное давление

сравнительно быстро приводит к дилатации чашечек в виде

гидрокаликоза. При этом имеет место следующая закономер-

ность: чем меньше объем лоханки, что наблюдается при ее

интраренальном расположении, тем быстрее развивается гид-

рокалиоз и наоборот. Если дилатация чашечек обусловлена

нарушением пассажа мочи в лоханке, лоханочно-мочеточнико-

вом сегменте или мочеточнике, то интерпретация и диагностика

этих изменений не вызывают трудностей. Наибольшее число

ошибок и диагностические затруднения встречаются в тех

случаях, когда имеет место изолированный гидрокаликоз и

особенно когда на обзорных снимках не обнаруживается

причина, вызвавшая окклюзию шейки чашечки. Важно не

только установить факт расширения чашечки, но и определить

причину гидрокаликоза. Лишь рентгеноконтрастные методы

(экскреторная урография, ретроградная пиелография) позво-

ляют установить причину нарушения оттока мочи из почечных

чашечек (уратный камень, папиллярная опухоль, стеноз).

Рентгенонегативный камень, располагаясь в чашечке и

окклюзируя ее, может затруднить диагностику. Однако повтор-

ное рентгенологическое исследование позволяет установить

правильный диагноз. Этому способствует определение рН мочи.

Низкий рН с большой долей вероятности указывает па нали-

чие уратного камня.

Следует учитывать, что изолированное расширение чашеч-

ки может возникнуть в результате склеротических изменений

в ее шейке после отхождения или оперативного удаления кон-

кремента, который прежде окклюзировал шейку чашечки.

В подобных случаях необходимо с помощью телевизионной

пиелоскопии выяснить характер стеноза шейки чашечки.

При пиелоскопии видно сужение шейки чашечки и бесплодные

ее сокращения, при которых происходит не опорожнение ча-

шечки, а наоборот, ее растяжение, что указывает на затруд-

ненный пассаж мочи. Клинически это проявляется болями ту-

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 5