Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

Рис. 13 ( п р о д о л ж е н и е ) .

в — нефрографическая фаза аортографии. Левая почка резко уменьшена, слабо контра-

стируется.

является результатом фильтрации и экскреции контрастного

вещества. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) указывают,

что нефрограмма хорошо выявляется при урографии в тех

случаях, когда внутрилоханочное давление составляет 65—

100 мм рт. ст.

, что обусловлено имбибицией паренхимы конт-

растным веществом без проникновения последнего в лоханку

из-за длительного сокращения сфинктеров чашечек и лоханки.

Быструю, стойкую, плотную нефрограмму мы наблюдали

при остром тубулярном некрозе. При нем максимальная плот-

ность нефрограммы наступает в конце введения контрастного

вещества, подобно тому как это наблюдается у здоровых

лиц, однако такая картина не меняется в течение нескольких

часов.

При остром гнойном пиелонефрите быстро появившаяся

плотная нефрограмма сохраняется длительно со слабым изоб-

ражением лоханки или без нее. Мы не можем согласиться с

мнением A. Keler и соавт. (1970), что при остром пиелонефрите

экскреторная урография ненадежна. Мы считаем, что при

остром пиелонефрите экскреторная урография необходима,

так как позволяет определить сторону поражения, а при вос-

палительном процессе в паранефралыюй клетчатке — степень

подвижности почки.

В системе СИ 0,1333 кПа соответствует 1 мм рт. ст.

Нефрографический эффект особенно выражен при нару-

шенном пассаже мочи из почки. Обычно на высоте почечной

колики нефрограмма имеется почти у всех больных. Посколь-

ку тень почки хорошо видна в результате поступления конт-

растного вещества в почечные канальцы, нефрограмма свиде-

тельствует о сохранившемся функциональном потенциале «не-

мой» почки и указывает на большую вероятность восстановле-

ния ее функции после устранения окклюзии. Интенсивность

нефрограммы зависит от предшествующего функционального

состояния почки, уровня внутрилоханочного давления, дли-

тельности нарушенного пассажа мочи, гемодинамических на-

рушений, дозы и химической структуры рентгеноконтрастного

вещества.

Каковы же возможности экскреторной урографии при оцен-

ке функциональной способности почки и верхних мочевых пу-

тей? W. Schreuer (1976), сравнивая диагностические возмож-

ности экскреторной урографии и почечной ангиографии у

235 больных с так называемой немой почкой, установил, что

при поражении почечной паренхимы получены более инфор-

мативные ангиограммы, чем при обструкции мочевых путей.

Наш опыт показывает, что при экскреторной урографии

степень контрастирования чашечно-лоханочной системы и,

следовательно, возможность оценки деятельности почки нахо-

дится в прямой зависимости от функционального состояния

верхних мочевых путей. Примером может служить так назы-

ваемая нефункционирующая почка при острой окклюзии ло-

ханки или мочеточника. Если до почечной колики функция

почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии «не-

функционирующая» почка сохраняет свою функциональную

деятельность. А то, что она не выделяет контрастное вещество

в чашечно-лоханочную систему, является положительным фак-

тором, ее защитной реакцией. Отсутствие выделения контраст-

ного вещества в чашечно-лоханочную систему при наличии

нефрограммы свидетельствует о сохранности форникального

аппарата и функциональной способности почки, больших ее

резервных возможностях и о благополучном прогнозе. J. Rovi-

nesku и соавт. (1974), изучая последствия длительной обструк-

ции мочеточника установили, что введенный внутривенно ре-

нографин определяется в почках на 6-е и 9-е сутки. Это дало

основание сделать вывод, что при обструкции мочеточника и

повышении внутрилоханочного давления продолжаются про-

цессы гломерулярной фильтрации и тубулярной экскреции.

Каков же механизм, оберегающий почку в весьма небла-

гоприятных для ее жизнедеятельности условиях? Резкое по-

вышение внутрилоханочного давления, вызванное окклюзией

верхних мочевых путей, может сопровождаться возникновением

лоханочнопочечных рефлюксов, вначале форникальных, из ко-

торых наиболее частыми являются пиелосинусные [Пы

тель А. Я., 1959], а затем и тубулярные.

F. Hinman (1961) различает три формы защитных меха-

низмов при остром повышении внутрилоханочного давления:

пиелолимфатический рефлюкс, пиеловенозный рефлюкс и око-

лолоханочная экстравазация мочи. Они являются различными

формами процесса, обеспечивающего экстравазацию мочи че-

рез своды чашечек.

При внепочечном типе лоханки, обладающей относительно

большой емкостью и возможностью расширяться, что создает

условия для снижения внутрилоханочного давления, порог

гидравлического давления, при котором начинает функциони-

ровать форникальный аппарат, выше, чем при внутрипочечном

типе лоханки, емкость которой невелика и дилатация затруд-

нена. Иначе говоря, порог внутрилоханочного давления для

включения форникального аппарата во многом зависит от

строения и тонуса чашечно-лоханочной системы. Чем он ниже,

тем больше должно быть гидравлическое давление, которое

является пусковым механизмом для включения форникальной

реабсорбции.

Ю. А. Пытель (1975) установил, что при острой окклюзии

верхних мочевых путей время возникновения порогового дав-

ления в чашечно-лоханочной системе в известной степени за-

висит от концентрационной способности почки. Это находится

в прямой связи с функцией противоточного концентрирующего

механизма. Чем выше в момент почечной колики концентра-

ционная способность почки, тем меньше выделяется мочи в

чашечно-лоханочную систему и тем больше требуется времени

для достижения порогового давления, при котором включается

форникальный аппарат. Наоборот, при низкой концентрацион-

ной способности почки быстрее возникает пороговое давление

в чашечно-лоханочной системе. Кроме того, нельзя исключить

реакцию верхних мочевых путей на острую окклюзию, что про-

является резким спазмом чашечек, лоханки и мочеточника.

Сложный механизм процессов, происходящих в почке и в

верхних мочевых путях при острой окклюзии, имеет индиви-

дуальные особенности и зависит от многих причин, поэтому

при экскреторной урографии далеко не всегда удается наблю-

дать экстравазацию мочи и рентгенокоитрастного вещества.

Всякого рода нарушения уродинамики верхних мочевых путей

ввиду общности иннервации почечной паренхимы, чашечно-ло-

ханочной системы и мочеточника вызывают ответную реакцию

почки, ее сосудов. Именно этим можно объяснить значитель-

ные гемодинамические нарушения почки, которые возникают

при острой окклюзии верхних мочевых путей.

Помимо спазма артериол почечной коры, что проявляется

ее ишемией, и флебостаза медуллярного вещества, происходит

максимальное включение системы артериовенозного шунта,

особенно юкстамедуллярной зоны, что создает предпосылки

Для уменьшения диуреза и минимального использования реаб-

сорбции механизмов почки. Вследствие этого на экскреторных

Рис. 14. Камень левой почки.

а —экскреторная урограмма до почечной колики. Контрастное вещество выделяется обеи-

ми почками, но в левой, где эвакуация нарушена, оно видно более четко;

урограммах при острой окклюзии, что клинически проявляется

почечной коликой, наблюдается рентгенологическая картина,

именуемая «немой» почкой: на фоне нефрограммы отсутствуют

тени контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе.

Такие рентгенологические признаки нередко ошибочно трак-

туются как «блокада почки» и, что еще более неправильно,

как «нефункционирующая» почка. Между тем они показы-

вают, что функциональная способность ее максимально сохра-

нена, о чем свидетельствует нефрограмма как проявление всего

арсенала реабсорбционных механизмов, в том числе форни-

калыюго аппарата. Иначе говоря, отрицательные данные экс-

креторной урографии прн этих обстоятельствах свидетель-

ствуют о положительном, относительно благополучном состоя-

нии почки.

Следовательно, отсутствие экскреции мочи и контрастного

вещества в верхние мочевые пути является своего рода защит-

ной реакцией в ответ на резкое повышение внутрилоханочного

давления. При этом в большей мере нарушается венозный

отток из почки, увеличивается отек интерстициальной ткани.

В результате резкого повышения внутрилоханочного давления

контрастное вещество, поступив с кровью в почку, быстро

уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной

зоны и артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки

коркового вещества, в связи с чем чашечно-лоханочная систе-

ма не контрастируется. Справедливость этих суждений под-

тверждают наши наблюдения.

Больной Р., 45 лет, поступил в клинику по поводу камня левой почки. На

обзорном снимке слева в области почки тень конкремента размером 1,2X1 см.

На экскреторной урограмме обе почки выделяют контрастное вещество, но в

левой почке оно видно более, четко, чем в правой, где эвакуация лучше

(рис. 14, а). Во время пребывания больного в клинике возникла почечная ко-

лика. После купирования ее на обзорной аортограмме видна увеличенная левая

почка и четкая нефрограмма (рис. 14,6). В фазе урограммы левая почка не

выделяет контрастное вещество в чашечно-лоханочную систему, а справа в

результате ее функциональной перегрузки отмечается увеличение объема ча-

шечно-лоханочной системы, замедленная эвакуация контрастного вещества и

поздняя нефрограмма (рис. 14, в).

Этот пример наглядно иллюстрирует защитную реакцию

почки в ответ на остро возникшую окклюзию и расстройство

уродинамики с контралатеральной стороны вследствие функ-

циональной перегрузки.

После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализа-

ции внутрилоханочного давления выделение мочи почкой вос-

станавливается не сразу, а по мере ликвидации интерстициаль-

ного отека. Наши исследования показали, что отсутствие вы-

деления контрастного вещества может быть обусловлено лим-

фостазом и отеком интерстициальной ткани почки, приводя-

щими к блокаде тубулярного аппарата [Серов В. В., Золота-

рев И. И., 1969]. Появление через несколько часов после по-

чечной колики изображения дилатированной чашечно-лоханоч-

ной системы служит плохим прогностическим признаком, ука-

зывающим на потерю форникальным аппаратом способности

реабсорбировать мочу. Впоследствии это приводит к склерозу

клетчатки почечного синуса, что выявляется при гистологиче-

ском исследовании.

Рентгенопозитивные данные о выделении контрастного ве-

щества при сохраняющейся окклюзии следует интерпретировать

не как восстановление функциональной способности почки, а

как потерю ее резервных возможностей и повреждение форни-

кального аппарата, что в дальнейшем проявляется ухудше-

нием ее функции. Не учитывая этих функциональных особен-

ностей почек при острой окклюзии верхних мочевых путей,

можно допустить ошибку при оценке урограмм и функциональ-

ной способности почки, а также при определении сроков тера-

пии. Это имеет место при частой окклюзии, когда в результате

выраженной гипертензии лоханки возникают разрывы в фор-

никальной зоне, которые затем подвергаются воспалительным

и склеротическим изменениям с облитерацией. Что касается

контралатеральной почки, то мы чаще обнаруживали не угне-

тение ее функции (что в некоторых руководствах принято при-

водить в пример, как рефлекторная анурия), а наоборот, ги-

перфункцию (компенсаторная реакция). Наблюдаются умерен-

ное расширение чашечно-лоханочной системы здоровой почки

и заполнение контрастным веществом всего мочевого тракта,

которое ошибочно принимают за проявление патологического

процесса (викарное снижение тонуса). У 39 больных из числа,

поступивших в клинику с диагнозом камней нефупкционирую-

щей почки, мы отметили восстановление функции после уда-

ления конкремента.

Больная С, 31 года, поступила в клинику с диагнозом камня мочеточника

правой нефункционирующей почки и хронического пиелонефрита. Впервые в

декабре 1970 г. наблюдались правосторонняя почечная колика и атака остро-

го пиелонефрита.

На обзорной рентгенограмме справа на уровне L

III

тень конкремента раз-

мером 1X0,8 см. На экскреторной урограмме справа в течение 3 ч контрастное

вещество не определяется (рис. 15, а). Решено во время операции произвести

гистологическое экспресс-исследование и в зависимости от результата

решить вопрос о сохранении почки. Операция: почка нормальных раз-

меров, паренхима сохранена, значительно выражен периуретерит. Гистоло-

гическое исследование биоптата показало относительную сохранность парен-

химы (рис. 15,б). Произведена уретеролитотомия. Через неделю на экскретор-

ной урограмме отмечено выделение контрастного вещества правой почкой

(рис. 15, в).

Нередко допускаются ошибки при интерпретации экскре-

торных урограмм, выполненных в момент почечной колики или

непосредственно после нее. Экстравазаты на урограммах оши-

бочно рассматриваются как воспалительно-деструктивный про-

цесс в почке либо как новообразование. В таких случаях важ-

но дифференцировать затек контрастного вещества, т. е. экс-

травазацию его в результате рефлюкса от разрыва чашечки

или лоханки. Быстрое появление на урограмме тени затека

свидетельствует о разрыве, требующем немедленной операции.

При позднем появлении тени исход более благоприятный. Экс-

травазаты обычно исчезают спустя 24—48 ч после приступа

почечной колики и при последующей урографии могут не вы-

являться.

Н. Melchior и S. Terhorst (1973) отмечают особую опасность

возникновения экстравазации мочи во время окклюзии при

выполнении инфузионной урографии в результате полиурии.

Th. Franken и P. Bruhl (1978) указывают, что гидратационный

эффект при инфузионной урографии способствует повышению

внутрилоханочного давления и потенцирует возникновение пие-

лоренального рефлюкса. Т. Takazaki (1978) на протяжении

3 лет обнаружил пиелоренальный рефлюкс на 563 из 2365 экс-

креторных урограмм. Наиболее высокая частота возникнове-

ния пиелоренальных рефлюксов отмечена при инфузионной

урографии с компрессией мочеточников. В большинстве случаев

имелся пиелотубулярный рефлюкс. У меньшего числа больных

рефлюкс был пиелосинусным, пиелолимфатическим, пиелове-

Рис. 15 (п р о д о л ж е -

н и е).
в — экскреторная урограмыа

спустя 7 дней после удале-

ния камня. Справа з расши-

ренной чашечно-лоханочной

системе четко определяется

контрастное вещество.

нозным и пиелопаренхиматозным. Рефлюксы чаще наблюда-

лись у женщин.

Возникающая при почечной колике экстравазация мочи в

почечный синус — явление нередкое. А. Я- Пытель (1975) на-

блюдал ее у 116 больных. Аналогичные данные получили

А. М. Skolnick и соавт. (1973), R. Calas (1976), М. Казань и

соавт. (1981). Мы отметили подобные явления у 18 больных.

На экскреторных урограммах экстравазация мочи и рентгено-

контрастного вещества в почечный синус, околопочечную и

околомочеточниковую клетчатку выявляется в виде неправиль-

ной формы теней различной плотности, напоминающих нару-

шение целости почки или лоханки. На рис. 16 представлена

урограмма при экстравазации мочи. Лечебная тактика заклю-

чается в устранении препятствия к оттоку мочи путем катете-

ризации мочеточника или оперативного пособия.

На экскреторных урограммах при удовлетворительной вы-

делительной функции почки иногда недостаточно четко выяв-

ляется чашечно-лоханочная система. Слабое контрастирование

может ошибочно навести на мысль о слабых резервных воз-

можностях почки. Однако это не всегда свидетельствует о на-

рушении функции. Такое явление можно объяснить тем, что в

процессе реабсорбции и активной экскреции отдельных веществ

Рис. 16. Экскреторная уро-

грамма на 2-е сутки у боль-

ного с неоднократной лево-

сторонней почечной коликой.

Массивная экстравазация

контрастированной мочи в

почечный синус паранеф-

ральную и периуретераль-

ную клетчатку.

участвуют одни и те же ферментные системы почки. В этих

случаях они действуют конкурентно; реабсорбция одних ве-

ществ тормозит реабсорбцию других. Иначе говоря, энергия,

необходимая для переноса имеющихся в готовом виде веществ

из крови в просвет канальцев, возникает при метаболической

деятельности клеток. Условием для канальцевой реабсорбции

является протекание обратимой реакции между веществом,

подвергающимся реабсорбции (экзогенный компонент), и кле-

точным компонентом, который стабилен. Клеточный компонент

обладает некоторой специфичностью, но может быть и общим

для многих экзогенных компонентов.

Если два вещества реабсорбируются одновременно одним

клеточным механизмом, то одно из них может вытеснять дру-

гое, т. е. возникает конкурентное действие. Такими свойствами

обладают, например, диодраст (кардиотраст) и пенициллин

[Зарецкий И. И., 1963; Пытель Ю. А., 1969], хлорамфеникол

[Раковец С, 1971] и др. Об этом следует помнить при оценке

результатов экскреторной урографии.

Поскольку между почками и печенью имеется тесная онто-

филогенетическая связь, важную роль в функциональной спо-

собности почек играет функциональное состояние печени. Так,

при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрацион-

но-реабсорбционной функции почек и тень контрастного веще-

ства на урограммах слабая. Это может отмечаться в тех слу-

Рис. 16. Экскреторная уро-

грамма на 2-е сутки у боль-

ного с неоднократной лево-

сторонней почечной коликой.

Массивная экстравазация

контрастированной мочи в

почечный синус парансф-

ральную и периуретераль-

ную клетчатку.

чаях, когда контрастные препараты типа «Metrizoate» выде-

ляются печенью при ее хорошей функциональной способности

[Olsson., 1971; Bruna J. et al., 1976]. В таких случаях слабая

тень контрастного вещества на урограммах еще не указывает

на снижение функции почек. Не учитывая это, можно допу-

стить диагностическую ошибку.

В. Ю. Босин и соавт. (1981) установили угнетающее влия-

ние рентгеноконтрастного вещества на скорость эффективного

почечного кровотока. Отмечено, что когда экскреторная уро-

графия предшествует выполнению радиоизотопных исследова-

ний, клиренс

125

I-гиппурана необычно низок. Они объясняют

это расстройством почечной гемодинамики в результате воз-

действия рентгеноконтрастного вещества на тонус гладкой

мускулатуры сосудов.

Хорошее контрастирование чашечно-лоханочной системы

зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и

от варианта лоханки, функционального состояния ее и моче-

вых путей. При функциональных нарушениях в зависимости

от строения лоханки в ней могут возникнуть различные по ха-

рактеру изменения. R. Kuss и соавт. (1973) считают, что суще-

ствование лоханки должно рассматриваться как настоящий или

потенциальный гидронефроз, а лоханку следует переименовать

в «каликоуретеральный перекресток». С этим нельзя согла-

ситься: онтофилогенетически внепочечная лоханка стоит выше

внутрипочечной, ибо предохраняет почку от последствий рез-

кого повышения внутрилоханочного давления.

Как показали проведенные нами урокинематографические

исследования, нормальная лоханка имеет плоскую форму.

При ее сокращении меньшая часть мочи поступает в нижнюю

чашечку, а большая — в верхний цистоид мочеточника (в ло-

ханке остается незначительное количество остаточной мочи).

Мочеточник сокращается отдельными цистоидами, поэтому

при нормальной функции одновременно не заполняется конт-

растным веществом на всем протяжении. Если чашечно-лоха-

ночная система начинает терять свой тонус, то наступает рас-

ширение лоханки. Она приобретает округлую форму и из-за

большего объема лучше контрастируется. Шаровидная лохан-

ка свидетельствует о начале расстройства уродинамики, кото-

рое в зависимости от степени нарушения пассажа мочи и ва-

рианта лоханки происходит по-разному.

При внутрипочечном варианте лоханки высокий тонус верх-

них мочевых путей и невозможность расширения лоханки при

затрудненном оттоке мочи быстро приводят к дискинезии и ги-

пертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного

вещества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а по-

скольку он вынужден принять все количество мочи, выделив-

шейся при сокращении лоханки, мочеточник в этом месте

расширяется. При нарушенном пассаже мочи по мере усиления

уродинамических нарушений и повышения гидравлического

давления мочеточник в конне концов теряет цистоидное строе-

ние, наступают его гипокинезия и гипотония, что проявляется

заполнением мочеточника контрастным веществом па всем его

протяжении, как при инфузионной урографии. Это является

компенсаторной реакцией, поскольку дискинезия и гиперкипе-

зия лоханки вызывают «переутомление» мочеточника в ре-

зультате необходимости успевать эвакуировать мочу из лохан-

ки, находящейся в «возбужденном состоянии».

Если нарушения носят кратковременный характер, то пос-

ле восстановления пассажа мочи функциональное состояние

мочеточника нормализуется. При условии длительных перегру-

зок в ответ на уродинамические расстройства в почке возни-

кают гемодинамические нарушения. В подобной ситуации ги-

поксия способствует развитию пролиферативных процессов и

функциональные нарушения приобретают органический харак-

тер.

При внепочечпом варианте лоханки, обладающей относи-

тельно большой емкостью и способностью дилатироваться,

функциональные расстройства наступают в более поздние

сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кине-

тические возможности и высокий тонус, то лоханка выталки-

вает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая

перегрузок, начинает дилатироваться. В результате этого на-

ступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении,

хотя препятствие к оттоку мочи находится выше места расши-

рения мочеточника, как это имеет место при камне почечной

лоханки. В тех же случаях, когда функциональные расстрой-

ства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и

вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало

контрастированной мочи. Поскольку давление в полом органе

зависит от давления стенки на жидкость, находящуюся в этой

полости, мочеточник приобретает высокий тонус и поэтому

виден на урограмме в виде узкой тени.

При расстройстве уродинамики верхних мочевых путей

четкое контрастирование чашечно-лоханочной системы указы-

вает не на хорошую функциональную способность почки, а

на плохой пассаж мочи из верхних мочевых путей и, следова-

тельно, иногда неудовлетворительную функцию почек. В каче-

стве примера можно привести гидронефротическую трансфор-

мацию. По тому, как на урограмме контрастируется чашечно-

лоханочная система, и в зависимости от того, заполняется ли

лоханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функ-

циональной сохранности почки. При гидронефрозе плотная

тень контрастного вещества является плохим признаком. Луч-

ше, когда тень его в расширенных полостях не столь интен-

сивна, но зато на урограмме определяется прохождение его по

лоханочно-мочеточниковому сегменту. Это свидетельствует о

достаточной сохранности концентрационной способности поч-

ки. Пока почка выделяет контрастное вещество приблизитель-

Рис. 17. Гидронефроз справа.

а — экскреторная урограмма. Контрастное вещество определяется и расширенной лоханке

н верхней трети мочеточника; б — экскреторная урограмма спустя год. Контрастное ве-

щество в лоханочно-мочеточникoвom сегменте не прослеживается.

по 5% концентрации, лоханочно-мочеточниковый сегмент виден

(рис. 17, а), но если он неразличим на урограмме, то концент-

рационная способность почки снижена (рис. 17,б). По мере

прогрессирования гидронефротической трансформации насту-

пает период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят

уменьшение амплитуды сокращений лоханки и урежение их

частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положи-

тельным псоас-симптомом.

А. Ф. Даренков и соавт. (1983) считают, что данных экс-

креторной урографии недостаточно для объективной оценки

функциональной тяжести гидропефротической трансформации,

а также динамики восстановления функции почек после опера-

ции. Об этом можно судить только на основании оценки функ-

ционального состояния почки по данным рентгеноструктур-

ных и радиофункциональных исследований, которая при необ-

ходимости может быть дополнена результатами интраопера-

циониого патоморфологического исследования.

Почему же на урограмме бывает: контрастное вещество

хорошо видно в расширенной лоханке, а в лоханочно-мочеточ-

никовом сегменте оно не прослеживается, хотя при гидронеф-

Рис. 18. Гидронефроз справа.

а —экскреторная урограмма до пластической операции по поводу гидронефроза справа.

Справа контрастное вещество заполняет расширенную лоханку и слабо прослеживается

в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Слева лоханка расширена, мочеточник расширен

на всем протяжении; I

розе эвакуация мочи из почки в какой-то мере сохраняется.

Это объясняется тем, что при гидронефрозе контрастное веще-

ство накапливается в большой полости, где оно в значитель-

ной степени разводится мочой, но дает на урограмме, пpoиз-

веденной в переднезадней проекции, плотную тень. В то же

время объем мочеточника мал, и контрастное вещество в нем

содержится в слабой концентрации и потому не находит отоб-

ражения на пленке. Отсюда следует сделать практический вы-

вод о необходимости в таких случаях раннего оперативного

вмешательства, пока еще сохранена хорошая концентрацион-

ная способность почки.

Необходимо остановиться на оценке результатов реконст-

руктивных операций по данным экскреторной урографии. Из-

вестно, что после пластической операции функции почки

верхних мочевых путей восстанавливаются не сразу. На основа-

нии анализа 150 пластических операций по поводу гидронеф-

роза мы пришли к заключению, что это наступает через 3-

6 мес, поэтому в данный период могут сохраняться ретенцион-

ные изменения, которые в дальнейшем постепенно исчезают

[Вертепова В. М., Золотарев И. И., 1975]. Объясняется это

тем, что при резекции лоханки и лоханочно-мочеточников

сегмента анастомозируются две системы — два цистоида,

ботающие антагонистично, и для их адаптации, восстановления

ния синхронности в работе необходим определенный срок. Чем

быстрее наступает адаптация, тем лучше результаты операции.

Иначе говоря, после реконструктивной операции в лоханке

возникают функциональные изменения, обусловленные спасти-

ческим ее сокращением в результате дискинезии, которая яв-

ляется следствием раздражения ее рецепторного аппарата и в

то же время защитной реакцией.

Дискинезия лоханки проявляется систолическими и диасто-

лическими несинхронными сокращениями и расслаблениями

вновь образованного лоханочно-мочеточникового соустья. Син-

хронизацию в деятельности лоханки и лоханочно-мочеточнико-

вого сегмента в нормальных условиях объясняют тем, что

функция этих участков верхних мочевых путей зависит от ба-

рорецепции, т. е. раскрытие лоханочно-мочеточникового сег-

мента происходит при достижении в лоханке порогового дав-

ления мочи на ее стенку [Пытель Ю. А., 1972]. После рекон-

струкции лоханки сократительная способность восстанавли-

вается раньше, чем давление в ней становится пороговым. Бла-

годаря этому предупреждается гипертензия лоханки, посколь-

4-630

Рис. 1 8 ( п р о д о л ж е н и е ) .

б — экскреторная урограмма спустя 12 дней после операции. Справа лоханка уменьши-

лась, мочеточник в верхней и средней трети расширен (защитная реакция). Слева ло-

ханка и мочеточник также уменьшились; в — экскреторная урограмма спустя 4 мес после

операции. Справа мочеточник принял обычные размеры. Эвакуация контрастного ве-

щества из обеих почек не нарушена.

ку оиа крайне неблагоприятно отражается па функции чаш

чек. Одновременно нарушается динамическая способность

вновь образованного лоханочпо-мочеточникового соустья

расположенных ниже отделов мочеточника. Для предупрежде-

ния гипертензии лоханки включаются защитные механизмы

верхнего цистоида мочеточника, который, выполняя роль гид-

равлического буфера, принимает больший объем мочи, чем в

обычных условиях. Это проявляется дилатацией мочеточника.

Следовательно, такой феномен надо рассматривать как благо-

приятный фактор. Для иллюстрации сказанного приводим на-

ше наблюдение.

Больная Б., 48 лет, поступила в клинику по поводу гидронефроза справ

На экскреторной урограмме справа контрастное вещество выполняет рас-

ширенную лоханку, слабо прослеживается в лоханочно-мочеточниковом сегмен-

те. Слева лоханка расширена, гипотония мочеточника (компенсаторная peaк-

ция) (рис. 18, а). Операция: резекция лоханочно-мочеточникового сегмента,

пиелоуретеронеостомия справа. Экскреторная урограмма спустя 12 дней: спра-

ва лоханка уменьшилась, мочеточник прослеживается на всем протяжен

(проявление дискинезии), отмечается расширение его в верхней и средней тр

ти (защитная реакция — гидравлический буфер). Слева лоханка и мочеточн

также уменьшились (почка «разгрузилась») (рис. 18,6). Спустя 4 мес после

операции: справа мочеточник принял обычные размеры, отмечается хорошая

эвакуация контрастного вещества на обеих почек (рис. 18, в).

Данное наблюдение свидетельствует о трех важных факта:

1) затруднение оттока мочи из пораженной почки приводит

расстройству уродинамики на контралатеральной стороне, где

к почке предъявляются повышенные требования по транспорт

мочи; 2) отмеченные после операции уродинамические нар;

шения (дилатация мочеточника) являются защитной реакцие]

предохраняющей от гипертензии лоханки; 3) восстановление

пассажа мочи на стороне операции способствует нормализации

уродинамики контралатеральной почки.

Итак, появление дилатации верхнего цистоида мочеточник

после пластической операции па лоханке следует рассматри

вать как положительный фактор, создающий па определенны

срок функционально выгодные условия для восстановлени

ее нормальной деятельности лоханки. Следует помнить, чт

инфузионная урография не может быть критерием оценк

функционального состояния верхних мочевых путей после ре

конструктивной операции. Повышение количества выделяюще

гося контрастного вещества в результате усиления осмотиче

ского диуреза приводит к дилатации чашечно-лоханочной cи

стемы и мочеточника. Недостаточная сократительная способ

ность и сниженный тонус мочеточника не позволяют осуще

ствить быстрый транспорт мочи. Это ошибочно может быть

расценено как расстройство уродинамики. При оценке функ

циопалыюго состояния верхних мочевых путей после реконст

руктивных операций следует производить экскреторную уро

графию, а лучше телевизионную пиелоскопию или урокинема

тографию.

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 3