Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 2

Рис. 6  ( п р о д о л ж е н и е ) .
в —томограмма (срез 7 см).

В области левой почки тени,

подозрительной на конкремент.

нет; г —томограмма (срез

15 см). Слева видна тень обыз-

вествленного лимфатического

узла

Рис. 7. Камни правого мочеточника.

а — обзорный снимок мочевой системы. Множественные тени в проекции правого моче-

точника (?); б — экскреторная урограмма. Видны тени, из которых часть проецируется

по ходу мочеточника, а некоторые вне его;

Рис. 7  ( п р о д о л ж е н и е ) .

в — экскреторная урограмма (боковая проекция) той же больной. Тень конкремента пра-

вого мочеточника и множественные ложные тени (обызвествленные лимфатические узлы).

мента станет видимой. Тень конкремента в мочеточнике может

симулировать участок компактной ткани в костях таза, позвон-

ках, их отростках. Участок компактной ткани может иметь не-

правильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны

костные балки, переходящие из участка в смежную костную

ткань. Чтобы отличить тень кости от конкремента, необходимо

произвести рентгенограммы при косом ходе лучей (III и

IV косые проекции). Тень конкремента изменяет свое положе-

ние относительно скелета, а плотный участок сохраняет поло-

жение на кости. Ноздреватый, ячеистый вид тени, часто окру-

женной газовой сферой, наводит на мысль о принадлежности

ее к кишечнику. Если каловый камень располагается в черве-

образном отростке, то тень будет повторяться на последующих

снимках, что приводит к ошибке (рис. 8).

Мы наблюдали гепаторенальный синдром у больной пиело-

нефритом единственной почки, у которой на обзорном снимке

по ходу кишечника определялись множественные тени, перво-

21

Рис. 8. Экскреторная урограм-

ма. Обызвествления в червеоб-

разном отростке, симулировав-

шие камни мочеточника.

начально принятые за барий. Лишь

тщательно собранный анамнез и

последующее лабораторное исследо-

вание позволили распознать причи-

ну появления теней в кишечнике.

Больная Б., 37 лет, поступила в клинику

с жалобами на высокую температуру (39 °С),

озноб, боль в правой поясничной области,

примесь крови в моче, тошноту, рвоту,

уменьшение количества выделяемой мочи.

В 1969 г. нефрэктомия по поводу пиелонеф-

ритически сморщенной левой почки, привед-

шей к артериальной гипертонии.

Больная адинамична, сонлива. Кожные

покровы и склеры субиктеричны (картина

острого пиелонефрита). На обзорном сним-

ке в области толстого кишечника, преиму-

щественно в восходящей кишке, видны не-

гомогенные тени, напоминающие контрасти-

рование барием (рис. 9). При изучении

анамнеза установлено, что больная не под-

вергалась рентгеноскопии желудочно-кишеч-

ного тракта, а с 16 по 19.11. 70 г. имела на

производстве контакт с ртутью (вдыхала

пары ртути при наполнении манометров, а

также употребляла продукты питания, кото-

рые лежали вблизи рабочего места). Это

объяснило происхождение бариеподобных

теней в кишечнике. Заболевание стали рас-

сматривать как токсический гепатонефрит.

Несмотря на то что дважды был стул и ос-

новная масса ртути была выделена из ки-

шечника, в 50 мл промывных вод последне-

го обнаружено 0,079 мг ртути. Произведе-

ны декапсуляция почки, вскрытие абсцесса

и нефростомия. Выписана по выздоровлению

В приведенном случае тщательное изучение анамнеза по-

зволило установить природу теней по ходу кишечника и, по-

мимо оперативного лечения острого пиелонефрита, провести

дезинтоксикациопную терапию.

Итак, обзорная рентгенография является важным и необ-

ходимым этапом при обследовании мочевой системы. Несмот-

ря на то что диагностические возможности ее ограничены и

нечасто могут иметь решающее значение при установлении

окончательного диагноза, от правильной интерпретации рент

генограммы с учетом анамнестических и клинических данных

во многом зависит дальнейшее направление мышления врача

выбор методов исследования. Обзорный снимок может дать

ценную информацию об анатомо-морфологическом состоянии

почек и верхних мочевых путей и характере патологического

процесса. В то же время не следует забывать, что обзорный

снимок является лишь прелюдией к дальнейшему рентгеноло-

гическому исследованию и потому за некоторым исключением

22

Рис. 9. Обзорная рентге-

нограмма. По ходу вос-

ходящей толстой кишки

плотные тени, обуслов-

ленные нахождением рту-

ти в кишечнике.

(коралловидный камень почки, метастазы в кости) не может

служить основанием для окончательного диагноза. По нашим

данным, диагностические ошибки чаще всего были допущены

у больных, направленных в клинику по поводу почечнокамен-

ной болезни, у которых ложные тени принимали за камни поч-

ки или мочеточника. Обычно диагностические ошибки возни-

кали, когда наряду с ложной тенью имелись клинические про-

явления болезни, схожие с таковыми почечнокаменной бо-

лезни, а в поликлнике экскреторная урография не проводи-

лась.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ЭКСКРЕТОРНОЙ
УРОГРАФИИ

ОШИБКИ ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ЭКСКРЕТОРНЫХ УРОГРАММ

Экскреторная урографня является наиболее простым и доступ-

ным методом, дающим большую информацию о состоянии по-

чек и верхних мочевых путе.й. Сегодня много споров о том,

можно ли экскреторную урографию рассматривать как функ-

циональный тест. Одни считают [Тюрин Е. И., 1978], что вы-

деление контрастного вещества говорит о хорошей функцио-

нальной способности почек, другие [Пытель Ю. А., Золота-

рев И. П., 1972; Пытель Ю. А., 1975; Золотарев И. И., 1976]

приводят примеры сморщенной почки, гидронефроза, когда

выделение рентгеноконтрастного вещества ни в коей мере еще

не позволяет говорить о функциональной сохранности органа.

Детальный и неоднократный анализ урограмм в сопоставле-

нии с функциональными и морфологическими данными позво-

лил нам прийти к заключению, что оценивать функциональное

состояние почек по экскреторной урограмме можно лишь в

том случае, когда степень выделения контрастного вещества

и его тень на урограмме сочетаются с нормальным строением

чашечно-лоханочной системы.

Термин экскреторная урография весьма точно отражает

суть процесса при данном исследовании — выделение почками

контрастного вещества. Речь идет только о выделительной

функции, однако некоторые авторы при оценке результатов

урографии рассматривают отдельно секреторную и экскретор-

ную функции почек. Нельзя согласиться с авторами, полагаю-

щими, что отсутствие тени контрастного вещества на урограм-

мах при так называемой «немой» почке является якобы при-

знаком нарушения секреторной ее функции. Ю. А. Пытель

(1975) убедительно показал, что при острой окклюзии так на-

зываемая «немая» почка является функционирующим орга-

ном, вырабатывающим и выделяющим мочу. Еще в 1939 г.

J. A. Shannon предложил термин «канальцевая экскреция»

взамен «канальцевая секреция», справедливо считая необхо-

димым различать простой перенос в готовом виде вещества

из крови в просвет канальцев — канальцевую экскрецию, от

более сложных процессов образования в капальцевом эпите-

лии новых веществ — истинной секреции. Это в полной мере

относится к экскреторной урографии; при введении в кровь

контрастного вещества происходит перенос его с участием

транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и

24

выведение по мочевым путям. Помимо выделительной функции,
урография в зависимости от плотности тени контрастного ве-
щества (при ненарушенном пассаже мочи) позволяет косвен-

но судить о концентрационной способности почек.

Оценивая функциональное состояние почек по данным

урографии, нельзя забывать о деятельности верхних мочевых
путей, ибо от их функционального состояния во многом зави-
сит возможность выведения почками контрастного вещества.
Примером может служить так называемая «нефункционирую-
щая» почка при острой окклюзии верхних мочевых путей, ког-
да отсутствует выделение контрастного вещества в чашечно-
лоханочную систему, хотя почка продолжает функционировать,
о чем свидетельствует нефрограмма (рис. 10) и экстравазация

мочи в паранефральную и периуретеральную клетчатку [Пы-
тель Ю. А., 1975].

Несмотря па то что экскреторная урография является основ-

ным методом рентгенологического обследования урологических
больных, диагностические возможности метода еще полностью
не раскрыты. С одной стороны, существует переоценка ее
возможностей, когда четкое контрастирование чашечно-лоха-
ночной системы и мочеточника отождествляют с хорошим
функциональным состоянием почек, а с другой — не прини-
маются во внимание многие пре- и постренальные факторы,
влияющие существенным образом на показатели урограммы.
Например, изменения верхних мочевых путей при гормональ-
ной контрацепции [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974],
беременности [Золотарев И. И., Середа И. В., 1976], при мио-
ме матки [Перельман В. М., 1976; Датуашвили Т. Д., Зура-
биани 3. Р., 1981]. Проведенные нами клинические и экспери-
ментальные исследования позволяют утверждать о тесной
взаимной инпервационной и сосудистой связи между почечной
паренхимой и верхними мочевыми путями. Любые нарушения
в почке или верхних мочевых путях сейчас же вызывают аде-
кватную взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемо-
динамических нарушений в почке и наоборот [Пытель Ю. А.,
Золотарев И. И., 1975]. Объясняется это наличием в верхних
мочевых путях большого количества сосудистых тканевых
рецепторов, которые тесно связаны с ипнервационной сетью
паренхимы почки, ее сосудами и чашечно-лоханочной систе-

мой. Гемодинамические нарушения проявляются резким сни-

жением тонуса почечных вен и спазмом внутриорганных, глав-
ным образом корковых, артерий. Снижение тонуса вен обуслов-
ливает венную почечную индурацию, что вместе со спазмом
артерий создает условия для возникновения почечной гипоксии.
Поскольку питание чашечно-лоханочной системы и верхней
трети мочеточника осуществляется в основном из системы по-
чечных артерий и вены, возникшая почечная гипоксия влечет
за собой гипоксию и верхних мочевых путей. Гипоксия прояв-
ляется расстройством уродипамики, а всякого рода нарушения

25

Рис. 10. Правосторонняя по-

чечная колика.

а — экскреторная урограмма по-

сле купирования почечной коли-

ки. Справа увеличенная плот-

ная тень почки (белая почка).

Слева чашечно-лоханочная си-

стема не изменена; б — экскре-

торная урограмма того же боль-

ного спустя 5 дней. Правая поч-

ка выделяет контрастное ве-

щество, лоханка и мочеточник

несколько расширены. Слева

чашечно-лоханочная система не

изменена.

уродинамики (имеется в виду общность иннервационных ап-

паратов чашечно-лоханочной системы и мочеточника) вызы-

вают ответную реакцию со стороны почки и ее сосудов, усугуб-

ляя нарушенную гемодинамику. В результате возникает пороч-

ный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в рас-

стройстве верхних мочевых путей первостепенную роль играют

гемодинамические нарушения в почке, без учета которых не-

возможно порой выяснить причину выявляемых нарушений

уродинамики и восстановить нормальную деятельность верх-

них мочевых путей.

Основным недостатком экскреторной урографии многие

считают слабое контрастирование чашечно-лоханочной систе-

мы, поэтому искусственно усиливают контрастность за счет

«тугого» заполнения контрастным веществом (инфузионная

урография, компрессионная) и в этом видят преимущество

указанных модификации перед обычной урографией. Однако

использование трехатомпых контрастных веществ, дающих

на урограмме четкое контрастирование даже при значитель-

ных поражениях почек, обеднило экскреторную урографию в

функциональном отношении. P. Dure-Smith и соавт. (1972) в

эксперименте установили, что интенсивность урографического

изображения тесно связана с количеством контрастного веще-

ства и в меньшей степени с его концентрацией. Нередко сла-

бое контрастирование чашечно-лоханочной системы и мочеточ-

ников является не недостатком урографии, а ее достоинством:

иногда подобная картина позволяет объективно оценить мно-

гие аспекты в деятельности почек и верхних мочевых путей.

Если же производят усиление контрастности, ни о какой пра-

вильной оценке функциональной деятельности почек речи

быть не может, так как инфузионная урография даже в усло-

виях азотемии позволяет получить четкое изображение чашеч-

но-лоханочной системы.

Удовлетворительное выделение почкой контрастного веще-

ства еще не исключает снижение ее функции, равно как и не

свидетельствует о безукоризненной функциональной ее полно-

ценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного

вещества не всегда говорит о потере почкой ее функции. Сте-

пень контрастности изображения на урограммах зависит от:

1) качества и химической структуры контрастного вещества;

2) объема чашечно-лоханочной системы; 3) состояния уроди-

намики верхних мочевых путей; 4) степени кровообращения

почки и высоты артериального давления; 5) технических усло-

вий рентгенографии.

Химическая структура рентгеноконтрастных веществ об-

условливает скорость и пути их выведения.

Установлено, что при небольших дозах трийодистого веще-

ства 65% его фильтруется в клубочках, и 35% экскретируется

канальцами. При дозе, вводимой при экскреторной урографии,

85% препарата фильтруется клубочками и 15% экскретирует-

27

ся канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс

препарата равен клиренсу креатинина и почти 100% контраст-

ного вещества фильтруется клубочками. При введении двуйоди-

стых препаратов в большой концентрации канальцевая экскре-

ция, достигнув максимума, стабилизируется и начинает воз-

растать клубочковая фильтрация. М. Svoboda и A. Sehr (1962),

И. И. Зарецкий (1963), Ю. А. Пытель (1969), А. Я. Ярошев-

ский (1971) также отмечают, что 70% двухатомных контраст-

ных веществ выделяется канальцевым аппаратом и 30% фильт-

руется клубочками.

R. О. Berkseth и С. М. Kjellstrand (1984) указывают, что

современные рентгеноконтрастные препараты, используемые

для уро- и ангиографии, являются производными 2,4,6-трийод-

бензойной кислоты. Все они содержат 26—37% йода. Эти пре-

параты существенно повышают экскрецию с мочой мочевой

кислоты и оксалатов, а также стимулируют освобождение ан-

тидиуретического гормона. Эти соединения фильтруются клу-

бочками, но не секретируются и не адсорбируются в каналь-

цах. Количество выделяемого канальцами контрастного веще-

ства пропорционально концентрации его в плазме. При боль-

ших дозах контрастных веществ канальцевая экскреция не

увеличивается, так как порог ее ограничен, и происходит рез-

кое усиление фильтрации.

М. Wachstein (1956) обнаружил в различных отделах по-

чечного нефрона (проксимальные и дистальные извитые ка-

нальцы, восходящее колено и тонкий сегмент петли Генле)

определенное и регулярное распределение энзимов: сукцинат-

дегидрогеназы, ди- и трифосфопиридинпуклеотиддиафоразы,

глюкоронидазы, щелочной и кислой фосфатазы, нуклеотидазы,

глюкозо-6-фосфатазы. Автор обнаружил и в клубочках неко-

торые энзимы, в особенности аденозинтрифосфатазы. Это по-

зволило считать, что реабсорбция и экскреция являются фер-

ментативными процессами. Б. Д. Кравчинский (1958),

А. Г. Гинецинский (1964) считают, что рентгеноконтрастные

вещества выделяются из организма благодаря наличию в по-

чечном нефроне специфических ферментативных систем. По-

скольку одно-, двух- и трехатомные йодистые препараты транс-

портируются различными группами ферментов, контрастность

изображения зависит от изменений отдельных элементов неф-

рона. В силу этого экскреторная урография с использованием

двухатомных веществ более точно отражает выделительную

функцию почек, тогда как при применении одноатомных [Крав-

чинский Б. Д., 1958] и особенно трехатомных препаратов,

которые в большем количестве фильтруются клубочками

[Olsson О., 1962; Voegeli E., Fuchs W. А., 1970], при снижен-

ной функциональной способности может наблюдаться картина

мнимого благополучия. Приведенные нами исследования пока-

зали, что применение трехатомных веществ не позволяет до-

стоверно оценить функциональное состояние почек. Одноатом-

28

ные рентгеноконтрастные вещества (сергозин) лучше отра-
жают функцию почек [Тиктинский О. Л., 1984]'. Ранее
R. A. Straffon, A. Garcia (1960) указывали, что с внедрением
в практику исследований трехатомных контрастных веществ
значительно увеличилось число ошибок при оценке функцио-
нальной способности почек.

При сравнении результатов радиоизотопной ренографии и

экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в  3 3 % слу-
чаев. При значительном угнетении функциональной способ-
ности почек (плотность мочи 1006—1010, содержание мочеви-

ны в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л) контрастное
вещество при обычной экскреторной урографии не выводится
в достаточной концентрации и потому тень чашечно-лоханочной

системы выявляется плохо или вовсе не индентифицируется.
Однако у того же больного, несмотря на значительное наруше-

ние концентрационной способности почек, на инфузионной

урограмме может четко определяться выделение контрастного

вещества почками (рис. 11).

J. J. Cunningham (1975) отмечает, что для визуализации

почек при выраженной почечной недостаточности необходимо
вводить 2,2 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела.
М. S. Rao и соавт. (1976) рекомендуют дозу 5 мл/кг, В. С. Кар-
пенко и А. С. Переверзев (1983) — 1—1,5 мл/кг. R. D. Ensor
и соавт. (1970) провели 188 инфузионных урографий у боль-
ных с почечной недостаточностью и у 75% получили удовлет-
ворительного качества урограммы при клиренсе эндогенного
креатинина более 10 мл/мин, содержании креатинина в плазме

до 0,7 ммоль/л или содержании остаточного азота в крови
свыше 57,1 ммоль/л. J. Lenko и G. Fialkowski (1970) наблюда-
ли хорошее контрастирование почек при содержании мочеви-

ны в сыворотке крови свыше 24,9 ммоль/л.

G. S. Sunder и R. Gardner (1971) для определения степени

поражения почек, при которой инфузионная урография еще
обеспечивает достаточную визуализацию, обследовали

100 больных с хронической почечной недостаточностью. Уро-

вень содержания мочевины в сыворотке крови достигал
43,5 ммоль/л, а креатинина—1,03 ммоль/л. При содержании
мочевины свыше 22 ммоль/л и креатинина свыше 0,4 ммоль/л
инфузионная урография оказалась бесполезной, но у 2 боль-

ных, при содержании мочевины более 41 ммоль/л, мочевые
пути контрастировались удовлетворительно.

Н. М. Saxton (1969) установил, что верхняя граница со-

держания мочевины, при которой еще можно ожидать выделе-

ние контрастного вещества, составляет 58,5—66,5 ммоль/л.
По мнению Н. Pollack (1976), экскреторная урография не по-
зволяет в достаточной степени судить о функциональной спо-
собности почек, так как даже при высоком уровне мочевины

(16,5 ммоль/л) плотность контрастного вещества снижается

незначительно.

29

Рис. 11. Хроническая почеч-
ная недостаточность.
а — экскреторная урограмма.

Чашечно-лоханочная система

контрастируется плохо; б — ин-

фузионная урограмма того же

больного. Четко видна чашеч-

но-лоханочная система обеих

почек.

Мы считаем, что выделение контрастного вещества при

азотемии зависит от характера заболевания. При хронической

почечной недостаточности это свидетельствует о сохранности

клубочкового аппарата, поскольку недостаточность обусловле-

на изменениями функции канальцев, а трехатомные вещества

выделяются клубочками. Концентрация контрастного вещества

при постренальной недостаточности в большинстве случаев

выше, чем у больных с поражением почечной паренхимы и по

сравнению с содержанием мочевины. Это можно объяснить

тем, что при постренальной окклюзии имеются еще многочис-

ленные функционально способные нефроны, в связи с чем воз-

можна фильтрация большего количества контрастного веще-

ства. Медленный отток через канальцы обусловливает уси-

ленное обратное всасывание воды. Кроме того, контрастное

вещество накапливается в расширенной чашечно-лоханочной

системе, вследствие чего повышается суммарное количество

контрастного вещества.

Известно, что трехатомные контрастные вещества, исполь-

зуемые при инфузионной урографии, создают полиурию, что

ведет к увеличению объема чашечно-лоханочной системы и

мочеточника, их гипотонии. На урограммах верхние мочевые

пути видны на всем протяжении. О степени гипотонии в зави-

симости от концентрации и количества контрастного вещества

свидетельствует следующее наблюдение.

Больной Ш., 64 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль правой

почки. На экскреторной урограмме справа выявляется небольших размеров

лоханка полулунной формы (рис. 12, а). Заподозрена парапельвикальная ки-

ста. Для уточнения диагноза произведена селективная артериография, при ко-

торой введено 30 мл 60% раствора уротраста. В ответ на введение в почечную

артерию большого количества контрастного вещества произошло резкое (бо-

лее чем в 3 раза) увеличение объема лоханки (рис. 12,б). Диагностирована

парапельвикальная киста.

При некоторых заболеваниях (пиелонефрит, гидронефроз),

когда клубочковый аппарат страдает мало, а в канальцевом

происходят глубокие функциональные и органические измене-

ния, реабсорбция в достаточной степени не происходит и рент-

геноконтрастное вещество за счет клубочковой фильтрации в

большом количестве поступает в верхние мочевые пути. Это

можно ошибочно принять за хорошую функциональную спо-

собность почки, что, в частности, имеет место при пиеолнефри-

тически сморщенной почке. Так, на 10 382 экскреторные урогра-

фии мы в 74 случаях (0,7%) из числа подтвержденных опера-

цией с последующим морфологическим исследованием почки

выявили функциональную несостоятельность последней при

удовлетворительном выделении контрастного вещества на уро-

грамме. Наиболее часто сморщенную почку, удовлетворитель-

но выделявшую контрастное вещество, ошибочно принимали

за гипоплазированную (рис. 13). По данным С. Bengtsson и

В. Hood (1971), приблизительно в одном случае на 500 вскры-

31

Рис. 12. Парапельвикальная киста.

а — экскреторная урограмма. Справа лоханка небольших размеров; б — селективная

артериограмма того же больного. Значительное увеличение объема лоханки.

тий встречаются почки малых размеров, что обусловлено ги-

поплазией, пиелонефритическим сморщиванием или обеими

причинами.

Дифференциальная диагностика сморщенной и гипоплази-

рованной почек нередко затруднена. Это объясняется тем, что

пиелонефритически сморщенная почка длительное время про-

должает выделять контрастное вещество, а на ретроградной

пиелограмме ее чашечно-лоханочная система может напомнить

нормальную, но уменьшенную в размере. Однако по мере про-

грессирования сморщивания чашечки небольших размеров

сближаются, происходит сдавление лоханки и чашечек, кото-

рые принимают вертикальное медиалыю-дистальное положе-

ние, напоминая «кисть акушера». Лишь после того как воз-

никают деструкция сосочков и резкое сужение чашечек со

значительной деформацией лоханки, рентгенологическая диа-

гностика пиелонефритически сморщенной почки не вызывает

затруднений. Нельзя согласиться с У. М. Ризаевым (1974),

который на основании «понижения функции почки на экскре-

торной урограмме» диагностирует гипоплазию почки. Гипо-

плазия почки — это аномалия: орган имеет меньшие размеры,

32

но является нормальным в морфологическом и функциональ-

ном отношении.

А. Я. Пытель (1959), Н. Goldblatt (1948), J. L. Emmett и

соавт. (1952) и др. обратили внимание на большую частоту

сморщенных почек, которые ошибочно принимают за гипопла-

зию. R. W. Gifford и соавт. (1965) указывают, что лишь в 8%

всех удаленных почек малых размеров обнаружена конгени-

тальная гипоплазия. По данным S. Cieslinski и Е. Miekos

(1975), дифференциальный диагноз гипоплазии и сморщенной

почки часто устанавливают только во время операции. Н. Zol-

linger (1958) и R. H. Heptinstall (1968) также отмечают, что

гипоплазия почки встречается крайне редко, а в основном «ма-

ленькая» почка является результатом перенесенного в детстве

пиелонефрита. Наиболее точным методом диффренциации ги-

поплазированной почки от сморщенной является ангиография.

Н. А. Лопаткин (1961) считает характерным признаком гипо-

плазии наличие всего ветвления почечной артерии в уменьшен-

ном виде. Нефрограмма имеет гомогенную поверхность, ров-

ные контуры, но размеры почки значительно меньше, чем про-

тивоположной.

Сморщенная почка отличается небольшими размерами, от-

сутствием границы между мозговым и корковым слоями. Сосу-

ды почки на всем протяжении резко сужены, деформированы,

количество их уменьшено. Нефрограмма слабо выражена. Ис-

следуя артериальную систему сморщенной почки, мы наблю-

дали резкое сужение почечной и внутриорганных артерий, об-

разование артериовенозных шунтов на уровне междольковых

сосудов. В месте ответвления от аорты почечная артерия мо-

жет иметь нормальный диаметр, а на протяжении суживаться.

Выявляются сужение и укорочение магистральной почечной

вены и запустевание многих внутриорганных вен.

При окклюзии верхних мочевых путей отсутствие на уро-

грамме выделения почкой контрастного вещества не всегда

указывает на безвозвратную потерю почечной функции. Ре-

зультаты экскреторной урографии могут длительное время

указывать на отсутствие почечной функции, в то время как

последняя сохранена, что нередко приводит к ошибке.

У 39 больных мы отметили восстановление функции почки,

когда ее несостоятельность до операции не вызывала сомне-

ния и почка была сохранена благодаря экспресс-биопсии с по-

следующим гистологическим исследованием почечной парен-

химы. При так называемой немой почке особое внимание сле-

дует обращать на плотность тени почки, при необходимости

сравнивая обзорный снимок с последующими урограммами,

чтобы выявить усиление плотности тени.

Различные виды нефрограмм отражают разнообразные

изменения почечной функции. Выявление тени почечной па-

ренхимы начинается с момента заполнения контрастным ве-

ществом капилляров, но наиболее интенсивная нефрограмма

3—630 33

Рис. 13. Пиелонефритически сморщенная левая почка, ошибочно принятая за

гипоплазию.

а — экскреторная урограмма. Уменьшенная левая почка хорошо выделяет рентгеноконт-

растное вещество; б— артериальная фаза аортографии. Слева почечная артерия суже-

на, сосудистый рисунок обеднен;