Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

Дорогому АНТОНУ ЯКОВЛЕВИЧУ ПЫТЕЛЮ

посвящают авторы свой труд

ПРЕДИСЛОВИЕ

В предлагаемой вниманию читателя работе речь идет о лож-

ноположительных и ложпоотрицательных результатах, пере-

оценке или недооценке разрешающей способности рентгеноло-

гического метода исследования почек и мочевых путей, арти-

фициальпых тенях и отсутствии доказательств в пользу поло-

жительного или отрицательного результата, преждевременном

прекращении исследования до получения достоверной и полной

информации, выборе неправильных показаний к соответствую-

щему методу или нарушении последовательности исследования,

ятрогенпых осложнениях. Авторы стремились выяснить причи-

ну их возникновения, наметить пути устранения и профилак-

тики.

Большое внимание уделено современным представлениям

о сложных функциональных процессах, происходящих в поч-

ках и верхних мочевых путях. С этой целью использованы

данные литературы и собственные наблюдения. Для наилучшей

интерпретации изображений на рентгенограммах дано краткое

описание некоторых особенностей патогенеза изменений, про-

исходящих в почках и верхних мочевых путях.

Основываясь на большом опыте работы урологической

клиники I Московского медицинского института им. И. М. Се-

ченова, авторы ограничились рассмотрением лишь тех методов

исследования (обзорная рентгенография, экскреторная урогра-

фия и ее модификации, ретроградная п антеградпая ппелоуре-

терография, пневморетроперптонеум, почечная вазография), ко-

торые имеют наибольшее применение при распознавании за-

болеваний почек и верхних мочевых путей.

Авторы не претендуют па абсолютную полноту освещения

всех проблем, понимая ответственность, которую берут па себя,

стремясь решить многие сложные вопросы, которые являются

компетенцией не только урологов, по и рентгенологов. Уроло-

гия и рентгенология — две самостоятельные дисциплины, ко-

торые взаимно обогащают и дополняют друг друга. При рент-

генологическом исследовании тесный контакт рентгенолога и

уролога необходим не только для установления диагноза, но и

для выбора вида и объема лечения. В зависимости от характе-

ра заболевания, его клинических проявлений и осложнений,

аиатомо-функционалыюго состояния органа или системы орга-

нов, выбранного метода оперативного пособия клиницисту

необходимо получить от рентгенолога обширную информацию.

При рентгенологическом обследовании нельзя придерживаться

определенной схемы; в каждом случае необходим творческий

подход. Только при этих условиях врачебные ошибки будут

сведены к минимуму.

В основу настоящей работы положен анализ результатов

комплексного обследования более 10 000 больных, находивших-

ся на лечении в урологической клинике I ММИ с 1969 по

1983 г. При сопоставлении клинических, лабораторных, рентге-

нологических, морфологических и в ряде случаев эксперимен-

тальных данных определены: 1) диагностические возможности

рентгенологических методов исследования в распознавании

заболеваний почек и верхних мочевых путей, а также их неис-

пользованные резервы; 2) показания и противопоказания к

применению различных рентгенологических методов исследо-

вания; 3) причины диагностических ошибок при интерпретации

рентгенограмм больных с заболеваниями почек и верхних мо-

чевых путей; 4) значение каждого рентгенологического метода

при обследовании больных с заболеваниями почек и верхних

мочевых путей; 5) причины осложнений, возникающих в про-

цессе использования рентгенологических методов исследования;

6) опасности, сопряженные с применением рентгенологических

методов; 7) мероприятия по ликвидации осложнений и пути

их профилактики.

В работе анализируется опыт, накопленный в клинике с

1969 г., так как в этот период при обследовании больных были

использованы все современные методы, в том числе комплекс

вазографических исследований, телевизионная пиелоскопия,

рентгенокинематография и др. В 3872 наблюдениях результа-

ты рентгенологического обследования были сопоставлены с

данными морфологического исследования почечного биоптата,

полученного во время операции, или удаленного органа. Такой

подход к оценке диагностических возможностей рентгенологиче-

ских методов значительно расширил их диапазон, позволил

более детально оценить клиническую и рентгенологическую

симптоматику и дать рекомендации, позволяющие уменьшить

число ошибок в установлении диагноза.

Помимо клинических исследований с применением методов

раздельного определения функциональной способности почек,

авторы проводили эксперименты, целью которых было изуче-

ние генеза функциональных изменений в почках и верхних

мочевых путях под влиянием гормональных нарушений, чтобы

в дальнейшем избежать ошибок при оценке рентгенологиче-

ских изменений у этой категории больных. Использованы так-

же катетеризация сосудов почки и нижней полой вены при

вазографии с забором крови для биохимических исследований,

а метод ангиографии — как «провокационный» тест выявления

скрытых нарушений функций некоторых паренхиматозных ор-

ганов.

Авторы надеются, что книга окажется полезной для уроло-

гов, рентгенологов, хирургов и гинекологов.

ВВЕДЕНИЕ

Изучению врачебных ошибок издревле придавалось большое

значение. Н. И. Пирогов писал: «Усовершенствования во вра-

чебном искусстве можно добиться только путем изучения оши-

бок, допущенных у постели больного». В основном свои ошиб-

ки признавали рентгенологи, хирурги и урологи (Н. И. Пиро-

гов, Н. А. Вельяминов, С. С. Гирголав, Э. Р. Гессе, Ю. Ю.Джа-

нелидзе, Н. Н. Петров, С. А. Рейнберг, Г. А. Зедгепидзе,

В. С. Савельев, А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, Ю. А. Пытель

и др.). Для признания своих ошибок необходимо известное

гражданское мужество.

Еще на заре становления советской хирургии, в 1926 г.,

в журнале «Новый хирургический архив» и в 1934 г. в «Вест-

нике хирургии им. Грекова» были созданы специальные раз-

делы, посвященные ошибкам и опасностям в хирургии. Эту

традицию в последние годы возродили журналы «Хирургия» и

«Вестник хирургии им. Грекова». И все же о своих ошибках

пишут весьма мало и крайне неохотно. О них упоминают лишь

вскользь, чтобы показать несовершенство какого-нибудь мето-

да исследования, утверждая преимущество другого. И. И. Бе-

недиктов (1977) справедливо указывает на необходимость фор-

мирования новой научной дисциплины — гносеологии диагноза

с включением анализа диагностических ошибок.

Диагностические ошибки чреваты не только установлением

ошибочного диагноза, несуществующего или нераспознанного

заболевания, а самое главное, эти ошибки имеют далеко иду-

щие последствия при выборе метода лечения больного.

Рентгенологические ошибки в урологической практике мно-

гообразны. Они могут быть обусловлены объективными и субъ-

ективными причинами.

К объективным причинам мы относим технические по-

грешности при выполнении исследования, неправильный выбор

метода или нарушение последовательности исследования, пре-

кращение его до получения максимума информации.

Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпре-

тацией рентгенограмм и нарушением диалектического принципа

анализа результатов. Мы имеем в виду субъективную трактов-

ку рентгенологических ситуаций, когда не принимают во вни-

мание анамнез, клинические проявления болезни и результаты

общеклинического обследования. Нельзя правильно интерпре-

тировать результаты исследования, основываясь лишь на рент-

генограмме. От врача требуются познания не только в рентге-

нологии, но и в физиологии, фармакодинамике, синтопии нор-

мальных и патологически измененных органов, рентгенологиче-

ских симптомов нарушения функции органа. Установление диа-

гноза не может основываться на использовании лишь одного

метода исследования, ибо при одинаковых рентгенологических

симптомах могут иметь место различные клинические проявле-

ния болезни, иногда ведущие в диагностике. Только синтез

клинических, рентгенологических, лабораторных и других ме-

тодов и нередко динамическое наблюдение за больным позво-

ляют получить исчерпывающую информацию об анатомо-функ-

циоиальном состоянии почек и верхних мочевых путей и уста-

новить правильный диагноз.

В отечественной и зарубежной литературе нет обобщающих

работ, в которых критически оценивались бы диагностические

возможности рентгенологических методов обследования боль-

ных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей. Недо-

статочно разработаны показания и противопоказания. Очень

мало сведений о причинах ошибок, осложнений и опасностях,

возникающих при данных исследованиях.

Внедрение в практику инструментальных и эндоскопических

методов исследования, появление высококонтрастных рентге-

новских препаратов, разработка методов парентерального их

введения позволили сделать колоссальный скачок в диагности-

ке заболеваний почек н верхних мочевых путей. Прогресс в

распознавании заболеваний, большая информативность этих

исследований повлекли за собой дальнейшую разработку рент-

генологических методов, оставив в тени возникающие при

этом ошибки и осложнения. Значительный опыт позволяет

объективно оценить диагностические возможности каждого

метода, поэтому необходимо дать критическую оценку рентге-

нологических методов исследования в урологической практике,

что позволит в дальнейшем избежать повторения ошибок и

осложнений.

Принято считать, что обзорная рентгенограмма органов мо-

чевой системы обладает ограниченными диагностическими

возможностями. При рассмотрении ее обычно обращают вни-

мание на контуры почек, наличие или отсутствие теней, подо-

зрительных на конкременты, метастазы в кости. Однако об-

зорная рентгенография может дать значительно больше инфор-

мации, если интерпретация рентгенограммы основана па кли-

нических проявлениях заболевания (воспалительные и склеро-

тические процессы, почечная недостаточность, эмфизематозный

пара- и пиелонефрит и др.).

Урология своими значительными успехами многим обязана

инструментальным и рентгенологическим методам исследова-

ния, каждый из которых на определенном этапе внес вклад в

ее развитие. Одни методы по мере выявления их недостатков

или в связи с разработкой более ценных были оставлены либо

получили ограниченное применение. Другие, несмотря на то

что они сопряжены с опасностью осложнений, широко исполь-

зуются. Это обусловлено не только силой привычки, но иногда

и недостаточностью арсенала диагностических средств, кото-

рыми владеет врач, а также редкостью сообщений об ослож-

нениях и опасностях, которые могут сопровождать такие ис-

следования. К их числу в первую очередь должна быть отне-

сена ретроградная пиелография. Несмотря па то что она давно

стала рутинным методом исследования и широко применяется

в практике, имеются лишь единичные сообщения о диагности-

ческих ошибках, допускаемых при ее использовании [Осин-

ская В. В., 1936; Смоляк Л. Г., 1960; Пытель А. Я., 1959; Джа-

вад-Заде М. Д., 1964; Blatt P., 1930; Renander A., 1939, и др].

Обстоятельный анализ ошибок при ретроградной пиелографии

еще не приведен.

Экскреторная урография является ведущим методом иссле-

дования в урологической практике. Ее высокая диагностическая

ценность неоспорима. Диапазон диагностических возможностей

ее еще более расширился благодаря применению инфузионной

модификации и фармакоурографии. Однако разрешающие

способности метода полностью не раскрыты, а его информа-

тивность в достаточной степени не используется. В то же вре-

мя допускается переоценка возможностей экскреторной урогра-

фии, когда степень контрастности изображения чашечно-лоха-

ночной системы и мочеточника отождествляют с функциональ-

ной способностью почек. Даже статические урограммы, выпол-

ненные серийно, позволяют судить о динамических процессах,

происходящих в почках и верхних мочевых путях. Однако

интерпретация их возможна лишь при достаточном знании фи-

зиологии и патофизиологии этих процессов.

Диагностические возможности (телевизионная экскреторная

пиелоскопия, рентгенокинематография, видеомагнитная запись)

позволили в последние годы установить функциональные на-

рушения со стороны верхних мочевых путей, которые выра-

жаются как в расстройстве тонуса, так и синхронности двига-

тельных реакций. Эти исследования показывают, что отсутствие

органических изменений на урограммах не позволяет исключить

нарушения функций чашечно-лоханочной системы и мочеточни-

ка. При этом возникает вопрос: являются ли эти нарушения

следствием какого-либо заболевания или предшествуют ему,

будучи важным фактором в патогенезе болезненного процесса.

Распознавание функциональных нарушений позволит выяснить,

с одной стороны, их причину, а с другой — патогенез заболе-

ваний.

Большие надежды возлагались на пневморен и пневморет-

роперитонеум. Однако с развитием ангиологии стало ясно,

что диагностические возможности этих методов весьма ограни-

чены. Пневморетроперитонеум лишь в некоторых случаях по-

зволяет уточнить диагностические данные, полученные другими

методами, но не раскрывает генез заболевания.

Почечная ангиография, разработанная и внедренная в прак-

тику в 1929 г. R. Dos Santos, A. G. Lamas и J. Caldas, получи-

ла широкое применение в урологии в последние три десятиле-

тия. Значительный вклад в развитие отечественной ангиологии

внесли Н. А. Лопаткин (1956—1961), А. Я. Пытель и Н. А. Ло-

паткин (1957), Б. В. Петровский и соавт. (1962), Ю. А. Пытель

и А. В. Иванов (1970), Г. А. Кучинский (1971), А. П. Савчен-

ко (1973) и др. Благодаря большим диагностическим возмож-

ностям почечная ангиография выдвигается на одно из первых

мест среди других методов исследования почек. Наряду с аб-

доминальной аортографией и нижней кавографией, ставшими

традиционными методами, в практику широко внедрены селек-

тивная артерио- и венография, фармакоартерио- и венография,

ангиокинематография. Однако, несмотря на значительный

опыт, нередко встречаются большие затруднения при интер-

претации ангиограмм. Так, Н. А. Лопаткин (1967) указывает,

что, несмотря на использование ангиографии в диагностике

опухолей почки, в 12% наблюдений допускаются ошибки.

По данным С. Ш. Хундадзе (1971), А. А. Спиридонова (1972),

Г. С. Кротовского (1974), диагностические ошибки отмечаются

в 3—5% случаев.

Увеличение числа рентгенологических исследований с ис-

пользованием контрастных веществ и побочные реакции, на-

блюдаемые при них, все более приковывают внимание клини-

цистов и рентгенологов. По данным мировой статистики, реак-

ции во время экскреторной урографии в связи с применением

контрастных веществ наблюдаются в 10%, а летальный ис-

ход— в среднем в одном случае на 125 000 исследований.

G. Loess и Н. Leuda (1963) указывают, что при ежедневном

проведении в мире 100 000 исследований средняя летальность

составляет 2—3 случая. Необходимы изучение генеза ослож-

нений, обусловленных использованием рентгеноконтрастных

веществ, и разработка мероприятий по профилактике этих

осложнений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ОБЗОРНОЙ
РЕНТГЕНОГРАФИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ

Во избежание диагностических ошибок никогда нельзя при-

небрегать простым, но очень важным по информативности ме-

тодом— обзорной рентгенографией мочевой системы. Хотя не

существует основных и второстепенных методов рентгеногра-

фического исследования, так как каждый из них у конкретного

больного может быть основным для установления диагноза,

обзорный снимок всегда является обязательным. С этого на-

чинают рентгенокоптрастное исследование.

Первые рентгенологические данные позволяют наметить

объем исследований для получения максимума информации.

При одних заболеваниях после обзорного снимка необходимо

сразу же прибегнуть к ангиографии (подозрение на опухоль

почки), при других — к экскреторной урографии (нефролитиаз).

Этим примером мы хотим подчеркнуть необходимость творче-

ского подхода к исследованию.

Остановимся на известных фактах в интерпретации обзор-

ного снимка, о которых нередко забывают и потому допускают

ошибки.

К обзорной рентгенограмме мочевой системы предъявляют-

ся определенные требования. Снимок должен производиться

на пленке размером 30X40 см. Он должен охватывать область

всего мочевого тракта, независимо от стороны поражения, на-

чиная от X ребра и кончая нижним краем лобкового сочлене-

ния. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра,

костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков,

поясничные мышцы, четкие контуры почек, свободные от на-

ложения кишечных газов. Плохо выявляются тени почек у

людей с хорошо развитой мускулатурой и у тучных пациентов.

В среднем они видны в 70—80% случаев. Значительной поме-

хой при рентгенографии являются кишечные газы. Они лишают

возможности получить четкое изображение контуров почек,

идентифицировать тени в области мочевой системы, расшиф-

ровать урографическое изображение.

G. Jamamoto и соавт. (1959) показали, что люди, которые

волнуются перед исследованием, заглатывают воздуха в 3 ра-

за больше, чем уравновешенные. Н. Eger (1978) советует разъ-

яснять больному необходимость и безопасность обследования,

что способствует доверительному отношению к врачу и иссле-

дованию. Резко выраженная аэроколия указывает па гепато-

патию [Пытель А. Я., Пытель Ю. А., 1966]. Во время приступа

почечной колики газ в области почки скапливается на стороне

поражения. Локальная аэроколия, скрывающая контуры соот-

ветствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие ско-

лиоза при травме почки указывают на сторону поражения.

Появление газа в околопочечной клетчатке или чашечно-

лоханочной системе может наблюдаться при эмфизематозном

пиелонефрите. Оно зависит от способности микроорганизмов

разлагать глюкозу в некротизировапных тканях с образованием

углекислого газа, водорода, азота и метана, а также молочной

и масляной кислот. Это особенно резко проявляется при быст-

ром прогрессировании лимфатического и венозного стаза в

почке, окружающей ее клетчатке и почечном синусе с после-

дующим тромбообразовапием [Пытель А. Я., 1981]. Ю. А. Пы-

тель (1967) нашел в литературе 18 таких случаев. Об одном

наблюдении сообщили В. И. Гирля и соавт. (1977). А. Е. Tur-

man и С. Rutherford (1971) приводят 25 случаев. S. R. Dunn

и соавт. (1975) с момента первой публикации McCallum в

1898 г. нашли описание 39 наблюдений. Большинство больных

страдают сахарным диабетом, а возбудителем инфекционного

процесса обычно бывает кишечная палочка [McMurrau S.,

1976]. К 1977 г. Sang Eun Lee и соавт. собрали в мировой ли-

тературе 44 наблюдения эмфизематозного пиелонефрита.

По данным А. Я. Пытеля (1981), в литературе зарегистриро-

вано 63 случая эмфизематозного пиелонефрита. Газ в области

лоханки может наблюдаться также при мочекишечпом свище.

В распознавании эмфизематозного пиелонефрита большое

значение имеет обзорный снимок. На рентгенограмме видно

скопление газа в околопочечной клетчатке или в чашечно-ло-

ханочной системе, напоминающее пневмопиелограмму. Приво-

дим наше наблюдение.

Больной Д., 39 лет, поступил в клинику с резкими болями в правом пояс-

ничной области. По поводу почечнокаменной болезни подковообразной почки

трижды перенес операцию на правой ее половине и дважды на левой.

При поступлении температура тела 39,6

С, потрясающий озноб. Область

правой половины почки резко болезненна. Симптом Пастернацкого положи-

тельный справа. Выраженная лейкоцитурия. На обзорном снимке мочевой

системы теней, подозрительных на конкременты, нет. Чашечно-лоханочная си-

стема правой половины почки четко выполнена газом (своеобразная пневмо-

пиелограмма) (рис. 1), но на это не было обращено внимания. Произведена

катетеризация правого мочеточника. Лишь после того как по катетеру замече-

но выделение газа, был распознан эмфизематозный пиелонефрит. Бактериоло-

гическое исследование с целью идентификации микроорганизмов и определения

их ферментативных свойств показало наличие протея, который обладал газо-

образовательными свойствами. Консервативными мероприятиями (катетериза-

ция почки, антибактериальная терапия) удалось купировать атаку острого

эмфизематозного пиелонефрита.

J. Michaeli и соавт. (1984) считают ранним рентгенологи-

ческим симптомом эмфизематозного пиелонефрита диффузную

пятнистость почечной паренхимы с радиальным расположе-

нием газовых пузырьков вдоль пирамид. Увеличение объема

Рис. 1. Обзорный снимок

мочевой системы. Эмфи-

зематозный пиелонефрит.

Газ в чашечно-лоханоч-

ной системе правой поло-

нимы подковообразной

почки.

газовых пузырей является типичным признаком массивного

некроза почечной паренхимы.

По нашим данным, эмфизематозный пиелонефрит встре-

чается значительно чаще, чем его распознают. Возможно, это

обусловлено недостаточным ознакомлением врачей с этим за-

болеванием, вследствие чего газ в чашечно-лоханочной системе

принимают за пневматизацию кишечника.

Т а б л и ц а 1

Нормальные размеры почек [Даренков А. Ф., 1966]

Почка

Правая

Левая

В с е г о . . .

Размеры

длина

12,8

(±0,8)

13,0

—

почки у мужчин, см

ширина

6,1

(±0,5)

6,1

—

площадь

78,5

(+8,15)

79,8

158,3

(±14,5)

Размеры

длина

12,5

(±0,7)

12,8

—

почки у женщин, см

ширина

5,8

(±0.5)

6,0

—

площадь

72,5

(±7,43)

76,1

148,6

(±13,8)

Поперечная

ось

Сагитталь-

ная ось

Рис. 2. Нормальное положение почки и различные формы ее ротации [Gon-

das В., 1961].

а — нормальная позиция почки, четко видна выемка ворот почки; б — ротация против

часовой стрелки в сагиттальной плоскости. Изменяется позиция в продольной и попереч-

ной оси. Выемка ворот почки сохраняется и длина почки остается прежней; в—ротация

почки против часовой стрелки увеличивается и отмечается ротация вдоль поперечной оси

с отклонением нижнего полюса кпереди. Длина почки уменьшается и исчезает выемка

ворот почки. Сагиттальная ось удлиняется в переднезадней позиции; г —ротация почки

в продольной оси. Чашечки располагаются более кзади. В ширину почка сокращается

за счет уменьшения латеральной выпуклости, но длина остается нормальной.

При изучении обзорного снимка следует обращать внима-

ние на расположение почек, плотность их тени, угол наклона

по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, со-

хранность тени поясничной мышцы.

В норме (табл. 1) почки располагаются с некоторым на-

клоном по отношению оси позвоночника, и медиальный край

их проецируется параллельно тени поясничной мышцы.

При далеко зашедших склеротических изменениях почка при-

обретает вертикальное положение.

Увеличение почек при острой

почечной недостаточности явля-

ется признаком гипергидратации.

Увеличение тени одного из полю-

сов (чаще нижнего) почки может

быть обусловлено ротацией ее

вокруг сагиттальной оси. Посколь-

ку полюс почки обращен кпере-

ди, происходит удаление его от

поверхности рентгеновского сто-

ла, поэтому на рентгенограмме

проекция этого полюса по срав-

нению с другим увеличивается.

Правая почка имеет тенденцию

к ротации чаще, чем левая, что

связано с наличием пространства,

ограниченного печенью, пояснич-

ной мышцей и точкой опоры со-

судистой ножки (рис. 2).

Ограничение или отсутствие

физиологической экскурсии почки

при дыхании свидетельствует о

воспалительном или склеротиче-

ском процессе в паранефральной

клетчатке. При перемещении

больного из горизонтального по-

ложения в вертикальное в 97,5%

случаев наблюдается смещение

почки книзу в среднем на 1 1/2—

2 позвонка [Смолкин 3. А., 1972].

Обзорный снимок мочевой си-

стемы может дать информацию

не только об анатомическом

строении почки, но и предполо-

жительно о характере патологического процесса в ней и в окру-

жающей клетчатке. Так, гомогенная тень в проекции почки при

ее травме и отсутствие тени поясничной мышцы указывают на

наличие забрюшинной гематомы (урогематома). В норме плот-

ность почек одинаковая. Если одна из них контрастируется бо-

лее четко, то это может указывать на патологический процесс.

Так, острая окклюзия верхних мочевых путей ведет к резкому

интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкость

мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и во-

круг почки появляется ореол разрежения, обусловленный отеком

паранефральной клетчатки (рис. 3). Одновременно исчезает

тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Усиление

плотности тени может наблюдаться при значительно выражен-

ных склеротических изменениях в ней (рис. 4). Это особенно

характерно для пиелонефритического процесса. Плотная тень

Рис. 3. Обзорный снимок мочевой

системы. Камень нижней трети

правого мочеточника. Плотная

тень почки при стазе мочи, ореол

разрежения вокруг почки в ре-

зультате отека околопочечной

клетчатки.

Рис. 4. Обзорный снимок

мочевой системы. Камень

почки, хронический пие-

лонефрит. Плотная тень

почки при склерозе па-

ренхимы.

почки и ее вертикальное положение позволяют заподозрить

пиелонефритически сморщенную почку.

О. В. Марцив и Я. М. Когут (1984) обращают внимание на

сочетание аномалий развития поясничпо-крестцового отдела

позвоночника с аномалией почек и необходимость урологиче-

ского обследования этих лиц. Так, из 261 больного с врожден-

ными аномалиями позвоночника у 39 были выявлены аномалии

развития почек.

Иногда на рентгенограмме видно овальной или треугольной

формы выпячивание латерального контура, чаще в средней

трети левой почки — так называемая горбатая почка. Это вы-

нуждает предпринять ангиографическое исследование для ис-

ключения опухоли. В. R. Harrow и J. Sloane (1962) на 1000 экс-

креторных урограмм выявили горбатую почку в 2,3% случаев.

В 21 из 23 случаев она находилась слева. J. Friemann-Dahl

(1961) предполагает, что возникновение «горбатой» почки

обусловлено пролонгированным давлением селезенки на

почку.

Помимо конкрементов, по ходу мочевой системы могут

располагаться ложные тени, которые ошибочно принимают за

истинные. Диагностические ошибки объясняются еще и тем,

что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный

с почечнокаменной болезнью. Анализ показал, что в 30% слу-

чаев диагноз нефролитиаза устанавливают па основании лишь

обзорного снимка без дополнительных исследований. Однако

даже тень, весьма напоминающая конкремент, не дает права

считать его камнем мочевой системы. Исключение составляют

коралловидные камни, по форме повторяющие строение чашеч-

но-лоханочной системы.

За камни почки могут быть ошибочно приняты: 1) камни

желчного пузыря; 2) камни поджелудочной железы; 3) каловые

камни; 4) петрифицированные лимфатические узлы брыжейки

кишечника; 5) обызвествленные лимфатические узлы забрю-

шинного пространства; 6) обызвествленные каверны туберку-

лезной почки; 7) обызвествленные кистозные образования (эхи-

нококкоз, кисты); 8) инкрустированные опухоли почки; 9) обыз-

вествленные сосуды и аневризмы; 10) губчатая почка; 11) око-

стеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков по-

звонков; 12) инородные тела кишечника и забрюшинного про-

странства.

Камни мочеточника трудно дифференцировать от: 1) петри-

фицировапных лимфатических узлов брыжейки кишечника;

2) обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых

органов; 3) экзостозов подвздошных и седалищных костей;

4) флеболитов; 5) каловых камней; 6) теней опухолей кожи

(родимые пятна, фибромы и др.).

Камни желчного пузыря могут имитировать камни почек,

если растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на

область почки. Обычно дифференцировать по рентгенограмме

тени камней желчного пузыря и мочевой системы нетрудно.

Тени камней желчного пузыря менее интенсивны, обычно

множественны и нередко имеют в центре просветление (фасет-

ки). Однако при небольшом и слабоконтрастном камне, осо-

бенно у тучных больных, иногда трудно локализовать его ме-

стоположение. Тогда следует произвести урографию (полипо-

зиционно), томографию или зонографию. Примером служит

наше наблюдение, когда у больной длительное время диагно-

стировали калькулезный пионефроз, не распознав имеющиеся

одновременно камни желчного пузыря (рис. 5).

Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишеч-

ника обычно множественны, имеют неправильную форму и

негомогенную структуру. Главным отличием их является зна-

чительная смещаемость на разных рентгенограммах. Однако

иногда форма и локализация лимфатических узлов настолько

характерны, что их ошибочно принимают за камни мочевой

системы. И. М. Тальман (1934) у 5 больных во время опера-

ции не обнаружил камней почек, которые были «видны» на

обзорном снимке. Мы наблюдали 2 больных, которым прежде

была произведена люмботомия, но конкременты не были об-

наружены, и больные поступили в клинику с тем же ошибоч-

ным диагнозом «камень почки». У этих больных на основании

рентгенологических данных можно было думать о нефролитиа-

зе и лишь нетипичная клиническая картина и перенесенная

люмботомия заставили заподозрить ложную тень (рис. 6).

Ошибка была допущена потому, что не были сделаны поли-

позиционные снимки или не проведена томография.

J. Temeliescu (1974) отмечает, что «проекционные измене-

ния», которые могут привести к ошибке, возникают в связи с

глубоким вдохом или выдохом, когда почка смещается книзу

или кверху, а реберный край поднимается или опускается.

В этих случаях за почечные конкременты могут быть приняты

кальцификаты хрящей нижних ребер и низко расположенные

камни желчного пузыря. Чтобы избежать диагностической

ошибки, необходимо сделать полипозиционные снимки. Боль-

шинство ложных камней мочеточника удается дифференциро-

вать от истинных путем экскреторной урографии или при рент-

генографии с введенным в мочеточник катетером, осуществляе-

мой в разных проекциях. О пользе рентгенографии в латеро-

позиции свидетельствует приведенное ниже наблюдение.

Больная В., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообраз-

ные боли в поясничной области справа. На обзорном снимке справа в проек-

ции мочеточника множественные тени, весьма напоминающие обызвествление

(рис. 7, а). На экскреторной урограмме часть этих теней располагается вне

мочеточника, а некоторые по ходу его (рис. 7, б). На урограмме в боковой

проекции четко виден один кокремент в мочеточнике, а остальные тени — обыз-

вествленные лимфатические узлы (рис. 7, в). Произведена уретеролитотомия.

Одной из трудностей при диагностике камней дистального

отдела мочеточника является распознавание небольших теней

округлой или овальной формы, проецирующихся в малом та-

зе,— так называемых флеболитов. В таких случаях принад-

лежность тени к мочевой системе устанавливают путем экскре-

торной урографии или ретроградной уретерографии. Вопрос

можно решить и с помощью обзорной рентгенографии. В зави-

симости от степени наполнения мочевого пузыря дистальный

отрезок мочеточника перемещается в продольном направлении

вслед за стенкой мочевого пузыря. Сравнение рентгенограмм,

произведенных при наполненном мочой пузыре и после моче-

испускания, показывает, что тень конкремента перемещается,

а флеболит остается на прежнем месте.

Нередко камни мочеточника локализуются на уровне вто-

рого физиологического сужения, т. е. в области пересечения

мочеточника подвздошными сосудами. Камень проецируется

на фоне верхней части крестцово-подвздошного синходроза и

плохо различим. С. И. Финкельштейн (1959) показал, что тол-

щина костного массива этой части в переднезадней проекции

достигает 11 см, поэтому тень конкремента в мочеточнике мо-

жет не выявляться.

Рекомендуется придать больному положение на лопатке и

ягодице исследуемой стороны; тогда мочеточник спроецируется

на фоне тонкой части крыла подвздошной кости и тень конкре-

2-640 17

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 1