Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 4

А. Я. Пытель и соавт. (1975) справедливо указывают, что

нельзя диагностировать двусторонний гидронефроз лишь на

основании расширения обеих почек. Необходимо учитывать

возможность викарной дилатации на какой-либо одной сторо-

не. Действительно, не всегда имеется параллелизм между

степенью дилатации верхних мочевых путей и функциональ-

ным состоянием почки. При значительно выраженном гидро-

нефрозе со снижением функциональной способности этой почки

контралатеральная начинает функционировать фактически как

единственная почка и вынуждена выделять удвоенное количе-

ство мочи. Эта компенсаторная перегрузка приводит к дилата-

ции верхних мочевых путей. Такую рентгенологическую карти-

ну иногда ошибочно принимают за двусторонний гидронефроз.

Расширение верхних мочевых путей на контралатеральной

стороне является защитной реакцией организма, способствую-

щей снижению интрауретерального и интрапельвикального

давления.

Такого рода дилатация, как ни парадоксально на первый

взгляд, свидетельствует о хорошем прогнозе, поскольку почка

способна принять на себя большую нагрузку и, следовательно,

обладает достаточными резервными возможностями. Мы на-

блюдали 36 больных, у которых после пластической операции

на худшей в функциональном отношении почке не только зна-

чительно улучшилась функция контралатеральной, но и умень-

шилась дилатация верхних мочевых путей. Приводим наблю-

дение.

Больная 44 лет поступила в клинику с диагнозом двустороннего гидронеф-

роза, стеноза юкставезикального отдела левого мочеточника.

Экскреторная урограмма: значительная дилатация чашечно-лоханочной

системы и мочеточников с обеих сторон, стеноз нижней трети левого мочеточ-

ника. Это потребовало неотложного оперативного лечения на левой, в функ-

циональном отношении худшей стороне. Произведена уретероцистонеостомия

слева. Экскреторная урограмма спустя 21 день: значительное уменьшение пра-

вой лоханки и ее чашечек, удовлетворительная эвакуация контрастного веще-

ства с обеих сторон.

Клинические и рентгенологические данные показывают, что

у больных с пиелонефритически сморщенной почкой при дила-

тации лоханки ее трудно отличить от гидронефроза. Об этом

сообщают Н. А. Лопаткин и Л. Е. Иванова (1969), Ю. А. Пы-

тель и И. И. Золотарев (1972), И. И. Золотарев (1975). Вслед-

ствие атрофии почки паренхима ее как бы «сползает» с лохан-

ки. Отсутствие давления на лоханку со стороны паренхимы

приводит к ее увеличению, что ошибочно принимают за гид-

ронефроз.

Ф. М. Осипов и В. А. Пилипенко (1962) у 24 больных гид-

ронефрозом в остатках сохранившейся паренхимы обнаружили

хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание. По дан-

ным Н. А. Лопаткина и Л. Е. Ивановой (1969), у 5 из 100 об-

следованных больных хроническим пиелонефритом рентгеполо-

51

Рис. 19. Пиелонсфритически сморщенная правая почка.
а — экскреторная урограмма. Картина «ложного» гидронефроза справа «Спотзание»

лоханки с атрофированной паренхимы;

Р и с . 19 (п р о д о л ж е н и  е ) .
б — ретроградная пиелограмма. Пиелонефритически сморщенная правая почка, ошибоч-

но принятая за гидронефроз: в — макропрепарат: удаленная почка. Почечная паренхима

резко истончена; г — микрофотограмма: нефроцирроз, пиелонефритически сморщенная

почка. Окраска гематоксилин-эозином Х100.

гическая картина была более характерна для гидронефроза.

У 3 больных была предпринята операция с целью пластики

лоханочно-мочеточникового сегмента, но во время операции

гидронефроз не был обнаружен, а гистологически выявлена

сморщенная почка. Подобная диагностическая ошибка может

53

быть причиной неудач при выполнении пластической операции

и неадекватного лечения.

Мы наблюдали 27 больных, у которых прежде был диа-

гностирован гидронефроз, а оказалась сморщенная почка, что

подтверждено морфологическим исследованием. В качестве

примера приводим одно из наблюдений.

Больная И., 40 лет, поступила в клинику с диагнозом гидронефроза. Ра-

нее была предложена пластическая операция, от которой она отказалась.

На представленных больной экскреторных урограммах (рис. 19, а) и рет-

роградной пиелограмме (рис. 19,б) лоханка правой почки значительно увели-

чена, чашечки укорочены, почечная паренхима истончена. Рентгенологическая

картина ошибочно расценена как гидронефроз. Заподозрена пиелонефритически

сморщенная почки. Во время операции произведена экспресс-биопсия с после-

дующим гистологическим исследованием, подтвердившим диагноз. Произ-

ведена правосторонняя нефрэктомия. Удалена почка размером 11X5X2,3 см,

с гладкой поверхностью. На разрезе: лоханка резко расширена, толщина слоя

паренхимы от 0,6 до 1 см (рис. 19, в). Гистологическое исследование: нефро-

цирроз, пиелонефритически сморщенная почка (рис. 19, г).

Констрастность изображения чашечно-лоханочной системы

значительно увеличивается при частичном нарушении пассажа

мочи. Суть применения различных методик компрессионной

экскреторной урографии заключается в сдавлении мочеточни-

ка, приводящем к стазу в верхних мочевых путях и, следова-

тельно, к увеличению концентрации контрастного вещества в

них. Компрессионную урографию следует рассматривать как

антифизиологичный и небезопасный метод. В связи с этим

нельзя согласиться с S. Lahde и соавт. (1981), рекомендую-

щими для уменьшения числа урограмм и дозы облучения про-

изводить компрессию мочеточников в течение 10 мин, а затем

делать урографию.

При искусственном повышении давления в верхних моче-

вых путях искажаются детали строения чашечно-лоханочной

системы, нарушается динамика опорожнения верхних мочевых

путей и их цистоидное строение, а в результате лоханочно-по-

чечных рефлюксов создаются условия для возникновения пие-

лонефрита, затекания лоханочного содержимого в ретропери-

тонеальное пространство, возникает опасность диссеминации

туберкулеза и метастазирования опухоли почки.

Перипиелоуретеральную экстравазацию мочи при компрес-

сионной урографии часто наблюдали G. Patoir и G. Lemaire

(1976). Т. Takezaki (1978) обнаружил пиелоренальный реф-

люкс на 563 из 2865 компрессионных урограмм, особенно при

инфузионной модификации. По данным D. R. Mishell и соавт.

(1969) противопоказанием к компрессионной урографии яв-

ляются беременность, почечная колика, ретенция верхних мо-

чевых путей, травма, новообразование почки. J. Lenko (1965),

сопоставив результаты экскреторной урографии, проведенной

классическим и компрессионным методом, пришел к заключе-

нию, что при использовании компрессионного метода часто на-

блюдаются диагностические ошибки.

54

Мы считаем, что при необходимости получить представле-

ние о морфологическом строении чашечно-лоханочной системе

более целесообразна и безопасна инфузионная урография;

в этом ее основное достоинство и диагностическая ценность.

На рис. 20 представлены обычная экскреторная урограмма,

компрессионная и инфузионная одного и того же больного.

Ситуация, аналогичная компрессионной урографии, может

возникнуть в естественных условиях, если расстройство уроди-

намнки верхних мочевых путей обусловлено патологическим

процессом в мочевом пузыре. Это объясняется тем, что важ-

ное значение в обеспечении нормальной функции почек имеют

и сократительная деятельность мочевого пузыря. Благодаря

его сокращениям и дилатации осуществляется пассаж мочи

по мочеточникам. При нарушении функции мочевого пузыря

наступает расстройство уродинамики верхних мочевых путей.

Больном М., 67 лет, поступил в клинику по поводу аденомы предстатель-

ной железы и острой задержки мочеиспускания. Учащенное и затрудненное

мочеиспускание отмечает в течение 3 лет. Дважды наблюдалась острая за-

держка мочеиспускания, которое восстанавливалось после катетеризации мо-

чевого пузыря.

При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается значи-

тельно увеличенная предстательная железа, мягкоэластической консистенции,

гладкая, безболезненная. На экскреторной урограмме картина двустороннего

гидроуретеронефроза (рис. 21, а). В течение недели моча выделялась по вве-

денному по уретре мочеточниковому катетеру. В связи с ущемлением варикоз-

но-расширенных геморроидальных вен произведена цистостомия. Через месяц

после операции на экскреторной урограмме отмечено нормальное строение ча-

шечно-лоханочной системы и мочеточников. В мочевой пузырь вдается значи-

тельно увеличенная аденома простаты (рис. 21,б).

Данное наблюдение свидетельствует о том, что нарушение

акта мочеиспускания может сравнительно быстро привести к

расстройству функции мочевого пузыря и вследствие этого к

нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Выявляемое

на урограммах нарушение уродинамики верхних мочевых пу-

тей может стать важным фактором при выборе метода лече-

ния больных с расстройством функции мочевого пузыря.

А. Л. Шабад и соавт. (1983) также обращают внимание

на необходимость исследования почек и верхних мочевых пу-

тей у больных хроническим простатитом. Так, у 32 из 156

(24,5%) больных при экскреторной урографии выявлены ретен-

ционные изменения верхних мочевых путей и нарушения уро-

динамики.

Представление об уродинамике верхних мочевых путей не-

редко получают при анализе экскреторных урограмм. Однако

поскольку опорожнение верхних мочевых путей и сокращения

мочеточников подчинены цистоидпым закономерностям, судить

о функциональном состоянии чашечно-лоханочнон системе и

мочеточников на основании статических снимков трудно. В свя-

зи с тем что снимок может быть произведен в различной фазе

систолы или диастолы лоханки и чашечек, на урограмме конт-

55

Рис. 20. Туберкулез правой
почки.
а —экскреторная урограмма.

Нечетко выявляется дестпукция

нижней чашечки правой поч-

ки;

растное вещество иногда не заполняет какую-либо чашечку

или заполняет ее не полностью, что ошибочно принимают за

патологический процесс. Аналогичная картина может наблю-

даться при дискипезии, которая обусловлена спастическим со-

кращением чашечек. На обычных урограммах при заполнении

мочеточника на всем протяжении можно констатировать лишь

снижение тонуса верхних мочевых путей, тогда как степень

нарушения нейромышечного тонуса и его природа нередко

не могут быть выяснены.

В случае использования большого количества трехатомных

веществ, вызывающих полиурию, на урограммах не видны от-

дельные цистоиды, а оказывается заполненным весь мочеточ-

ник. Такой феномен не указывает па его гипотонию, а пред-

ставляет собой физиологическое явление; дифференцировать

это трудно.

Внедрение в практику телевизионной пиелоскопии позволи-

ло не только избежать ошибок, возникающих при интерпрета-

ции урограмм, но, что не менее важно, определить время для

выполнения рентгенографии. Одного снимка, па котором наи-

более отчетливо видны изменения, порой бывает достаточно.

Такая методика при выполнении экскреторной урографии по-

зволяет добиться экономического эффекта при расходе пленки

56

Рис. 20 (и р о д о л ж е н и е).

б— компрессионная урограмма. Дилатация чашечпо-ло.чаночной системы, гипотония мо-

четочников, очаг деструкции и нижнем чашечке правом почки; в—инфузионная урограм-

ма. Та же рентгенологическая картина, что и на компрессионной урограмме.

и уменьшить лучевую нагрузку на больного [Рабкин И. X.,

1972; Кораев К. Н„ 1971; Mayo M. Е., 1983].

В процессе исследования функционального состояния почек

и верхних мочевых путей мы считаем основным методом—

телевизионную экскреторную пнелоскопию и урокинематогра-

фию. В ходе многоосевой пиелоскопии мы обращаем внимание

на строение чашечно-лоханочной системы, степень нарушения

оттока контрастной жидкости, состояние моторной функции

верхних мочевых путей над измененным участком, выше и ни-

же его во время сокращения и в период покоя, амплитуду и

частоту сокращений, функциональное состояние контралате-

ральной, так называемой здоровой почки. Телевизионную пие-

лоскопию заканчивают производством 1—2 урограмм, на ко-

торых запечатлены наиболее важные моменты. Во время пие-

лоскоппи осуществляют видеомагнитную запись, которая по-

зволяет многократно просматривать результаты исследования

и подвергать их анализу, а также демонстрировать при об-

учении студентов.

57

Рис. 21. Экскреторная уро
грамма при аденоме пред
стательной железы.
а — двусторонний гидроуретеро

нефроз; б — через 1 мес после

цнстостомии. Нормальное строе

ние чашечно-лоханочной систе

мы и мочеточников.

Урокинематографию следует производить для регистрации

наиболее важных моментов, а также в тех случаях, когда ин-

формация, полученная при пиелоскопии, недостаточна.

К недостаткам телевизионной пиелоскопии следует отнести

ограниченные размеры экрана электронно-оптического усили-
теля, который не позволяет одновременно получить изображе-

ние всего мочевого тракта. Приходится прибегать к «панорами-
рованию», т. е. последовательному осмотру или киносъемке
отдельных отделов мочевых путей.

Недостатками урокинематографии являются малый размер

кадра и его зернистость, по они не умаляют достоинств этого
исследования. При комплексном исследовании оно незамени-

мо для изучения физиологии верхних мочевых путей, опреде-

ления резервных возможностей мочевых путей, выявления
уродинамических нарушении, выбора метода лечения, оценки

результатов пластических операций, выбора терапии для
коррекции осложнений, возникающих в процессе лечения.
При правильной интерпретации результатов урокинематогра-
фия обеспечивает точность распознавания патологических про-

цессов и тем самым избавляет от ошибок и непредвиденных
осложнений.

В. С. Рябинский и соавт. (1983) при сопоставимом анализе

рентгенографии и крупнокадровой флюорографии с телевизион-
ным контролем у 240 больных мочекаменной болезнью устано-
вили, что флюорография не уступает рентгенографии при из-
учении сократительной деятельности верхних мочевых путей,
поскольку позволяет делать до 20 снимков в короткое время

и в 10 раз снизить лучевую нагрузку на больного.

Несомненно, что при оценке функционального состояния

верхних мочевых путей обычная экскреторная урография усту-
пает телевизионной пиелоскопии, урокинематографии, по су-
ществует ряд признаков, позволяющих и по статистическим
снимкам выявить нарушения уродинамики. При интерпретации

результатов исследования многое зависит от внимательного
изучения урограмм. Толкование их нередко различно не толь-
ко при рассмотрении разными лицами, но и при изучении их
одним лицом в разное время. Изучению подлежит не только

пораженная, но и контралатеральная почка, а каждый рент-
генологический симптом должен находить клиническое объяс-
нение, тогда и результат исследования приобретает большую
ценность. Интерпретация урограмм без учета клинической

картины вызывает затруднения и чревата ошибками.

При частой окклюзии верхних мочевых путей значительные

изменения претерпевает и контралатеральная почка. Из-за
функциональных перегрузок, возникающих в момент расстрой-
ства уродинамики на стороне колики, контрастное вещество
выделяется в 2—3 раза дольше (защитная реакция со стороны
здоровой почки на повышенную нагрузку). Это вызвано тем,
что фактически она одна вынуждена элиминировать контраст-

59

Рис. 22. Камень левой почки.

а — обзорный снимок мочевой

системы. Тень конкремента в

области левой почки; б — экс-

креторная урограмма. Слева ло-

ханка несколько расширена, мо-

четочник прослежииается па

всем протяжении. Справа ло-

ханка не изменена; в — экскре-

торная урограмма после неод-

нократных почечных колик сле-

ва. Выраженное расширение

чашечно-лоханочной системы и

мочеточников с обеих сторон.

ное вещество. В связи с повышенной нагрузкой развиваются

дискинезия чашечно-лохапочной системы и мочеточника, уме-

ренная их дилатация и снижение тонуса мочеточника. Если на-

рушение пассажа мочи носит кратковременный характер, то

уродипамические нарушения в контралатеральной почке имеют

функциональный и обратимый характер. При длительном на-

рушении пассажа мочи эти рентгенологические признаки долж-

ны рассматриваться как весьма неблагоприятные, поскольку

могут иметь органический характер.

Больной Л., 35 лет, поступил в клинику с диагнозом камня левой почки.

Болен 2 года. В последние месяцы часто развивается почечная колика.

На обзорном снимке слева в области почки тень конкремента размером

0,8X0,7 см (рис. 22, а). На экскреторной урограмме слева лоханка несколько

расширена, мочеточник на всем протяжении заполняется контрастным веще-

ством. Справа лоханка не изменена (рис. 22, б) (экскреторная урография про-

изводилась амбулаторно). Через месяц при обследовании в клинике на уро-

граммах отмечается значительная дилатация чашечно-лоханочной системы и

мочеточников с обеих сторон (рис. 22, в).

В данном наблюдении частые приступы почечной колики

слева обусловливали повышенную нагрузку на правую почку

и ее верхние мочевые пути и вызвали уродинамические нару-

шения не только па пораженной, но и контралатеральной сто-

роне.

Таким образом, функциональное состояние контралате-

ральной почки следует оценивать в зависимости от степени и

характера нарушения функциональной деятельности поражен-

ной, поскольку, несмотря на то что почка является парным

органом, в функциональном отношении ее следует рассматри-

вать как единое целое. Временное острое нарушение функции

одной почки заставляет контралатеральную использовать все

резервы для осуществления гомеостаза. Если почка может

справиться с этой нагрузкой, то верхние мочевые пути иногда

не выдерживают ее и создаются условия для возникновения за-

болеваний, например пиелонефрита, развитию которого спо-

собствует расстройство уродипамики.

Я. Д. Кап (1978) у 65% больных с односторонним заболе-

ванием почки выявил нарушения функции контралатеральной

стороны. Н. А. Лопаткин и соавт. (1981) из 123 больных одно-

сторонним нефролитиазом у 86 (70%) обнаружили анатомо-

функциональные изменения в контралатеральной почке.

НЕОБХОДИМОСТЬ ПОЛИПОЗИЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
КАК СПОСОБА, ПРЕДОТВРАЩАЮЩЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

В настоящее время плоскостное изображение чашечно-лоханоч-

ной системы, за исключением некоторых случаев, не может

удовлетворить, так как органы мочевой системы — объемные

образования. Для того чтобы получить представление об объ-

емном органе, необходимо иметь его изображение хотя бы в

двух проекциях. Целесообразны полипозиционные исследова-

61

ния, включающие рентгенографию в положении больного па

спине, животе и в латеропозициях [Идельсон Л. А., 1966; Мар-

ченко В. А., 1970]. К сожалению, редко производят рентгено-

графию в вертикальном положении тела. Известно, что мно-

гие болезненные процессы в почках и верхних мочевых путях

возникают и проявляются тогда, когда больной находится в

вертикальном положении и моторная функция чашечно-лоха-

ночной системы намного активнее, чем в горизонтальном, в ко-

тором обычно осуществляют исследования.

Поскольку верхний полюс почки расположен дорсальпее,

чем нижний, лоханка при исследовании на спине переходит

из дорсокраниального в вентрокаудальное положение. Лоха-

ночно-мочеточниковый сегмент и вентральная часть нижней

группы чашечек располагаются выше, чем лоханка, средняя и

верхняя чашечки. Эта разница в уровнях расположения за-

висит также от степени поясничного лордоза и ротации почки

вокруг ее продольной оси. Контрастное вещество в лоханке в

силу собственной тяжести смещается в наиболее низко распо-

ложенные отделы, вследствие чего нижняя чашечка недоста-

точно заполняется. Если урографию дополнить рентгеногра-

фией больного в положении на животе, то контрастное веще-

ство проникает в более низко расположенные нижние чашечки

и область лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того,

в положении на животе в результате повышения впутрибрюш-

ного давления происходит некоторая компрессия, поэтому

лучше выявляется даже незначительное заполнение лоханки

и чашечек контрастным веществом. В качестве иллюстрации

приводим наше наблюдение.

Больной Б., 45 лет, поступил в клинику по поводу стеноза мочеточника

единственной правой почки.

На экскреторной урограмме через 7 мин отмечены расширение лоханки

и деформация чашечек. Мочеточник до уровня LIV расширен до 1,5 см в диа-

метре, а затем прослеживается начиная от уровня Lv (рис. 23, а). На уро-

грамме в положении на животе хорошо заполнилась суженная часть мочеточ-

ника и уменьшилась интенсивность тени в чашечно-лоханочной системе и

верхней трети мочеточника (рис. 23,б). В дальнейшем диагностирован тубер-

кулез единственной правой почки. Произведена реконструктивная операция.

Неравномерное заполнение всех отделов чашечно-лоханоч-

ной системы может быть результатом скопления контрастного

вещества в наиболее низких и отлогих участках, особенно в

тех случаях, когда к этому предрасполагают анатомические

особенности мочевых путей. Так, при гидронефрозе в расши-

ренных полостях нередко определяются горизонтальные уров-

ни, напоминающие чаши Клойбера (рис. 24), что указывает

на резкое снижение тонуса чашечно-лоханочной системы.

При исследовании больного в латеропозициях отмечается

более четкое контрастирование чашечно-лоханочной системы

по сравнению с таковыми в положении па спине. На урограм-

мах, выполненных в положении обследуемого па боку, изобра-

жение на одноименной стороне более рельефное. Это отчетли-

62

Рис. 23. Туберкулез един-

ственной (правой) почки,

а — экстреторная урограмма.

Гидроуретеронефроз справа,

стриктура средней трети моче-

точника; б — экскреторная уро-

грамма в положении больного

на животе. Контрастное вещест-

во выполнило суженную часть

мочеточника с уровня L

IV

 до

L

V.

Рис. 24. Экскреторная урограмма. Гидронефроз слева, горизонтальные уровни

контрастированной мочи в расширенных полостях почки, что указывает на

резкое снижение тонуса лоханки.

во видно на примере больной Л., у которой на урограмме в

положении на спине была картина стеноза верхней трети пра

вого мочеточника (рис.25, а), а на урограмме в боковой проек

ции неизмененный мочеточник (рис. 25,б). Э. А. Смолкин (1974

полагает, что это происходит в силу того, что в латероположе

нии больного, одноименном исследуемой почке, контрастное

вещество благодаря более высокой плотности по сравнению с

мочой затекает в чашечки почки в большем количестве, чем

в положении на спине. По нашему мнению, важно не только

большее заполнение тех участков, которые находятся в спав

шемся состоянии, но и объемный характер рентгеновского

изображения. Если сделать снимок расширенной лоханки в

боковой проекции, в которой она приобретает округлую фор

му, то тень контрастного вещества будет более интенсивной

по сравнению с рентгенограммой в переднезадней проекции,

в которой форма лоханки плоская.

В связи с тем что мочеточники имеют значительную протя

женность, они в большей степени подвержены смещениям и

деформациям при патологических изменениях, происходящим

в них или в смежных органах. Длина мочеточника в среднем

25—30 см. Э. А. Смолкин (1972) установил, что длина его в

положении на соответствующем боку больше, чем в полож

нии на спине и противоположному боку. Мочеточник укорачи

вается при перемещении пациента из горизонтального полож

64

Рис. 25. Экскреторная

урограмма.
а — в положении на спине.

Подозрение на стеноз верх-

ней трети правого мочеточ-

ника; б — в боковой проек-

ции. Неизмененный в верх-

ней трети мочеточник.

5—630

ния в латеропозицию. В. А. Фанарджян (1958) объясняет это

физиологической экскурсией диафрагмы, которая влияет на

смещение почки и мочеточников. В латеропозиции прилежащий

купол диафрагмы поднимается, а противоположный опускает-

ся. При некоторых заболеваниях (туберкулез, периуретерит,

болезнь Ормонда) в результате рубцово-склеротнческих изме-

нений в стенке мочеточника и потери им физиологических из-

гибов определяются натяжение и выпрямление, а при потере

им мышечного тонуса (ахалазия)—его удлинение.

Поскольку сосуды мочеточника располагаются в основном

по боковой и задней его поверхности, при склеротических про-

цессах в периуретеральной клетчатке происходит деформация

мочеточника, которая лучше выявляется в латеропозиции

[Pfister R. С, Newhouse J., 1978].

Экскреторная урография в вертикальном положении тела

позволяет не только получить представление о функциональ-

ном состоянии почек и верхних мочевых путей, их резервных

возможностях, смещаемости почек, но и выявить некоторые

патологические процессы. К. Н. Кораев и соавт. (1971) при

урокинематографии установили, что в вертикальном положе-

нии тела и нормальном пассаже мочи наблюдается ускоренное

опорожнение верхних мочевых путей, что послужило основа-

нием для активного ведения больных, перенесших операцию

на верхних мочевых путях. Иначе говоря, при нормальной

деятельности почек и верхних мочевых путей в вертикальном

положении тела контрастность мочевых путей должна быстро

уменьшаться. В то же время длительная сохранность на уро-

грамме плотной тени контрастного вещества или ее усиление

в чашечно-лоханочной системе при изменении положения тела

из горизонтального в вертикальное указывает на серьезные

уродинамические нарушения. В таких случаях урограммы,

произведенные в горизонтальном, а затем в вертикальном по-

ложении больного, помогают установить причину болезни и

определить тактику лечения.

Степень расстройства уродинамики верхних мочевых путей

особенно хорошо выявляется в вертикальном положении боль-

ного при нарушении пассажа мочи. При этом не только более

четко заполняется рентгеноконтрастным веществом чашечно-

лоханочная система, но и выявляются резервные возможности

почек и верхних мочевых путей.

A. McGeorge и соавт. (1984) обращают особое внимание

на необходимость выполнения одной урограммы в вертикаль-

ном положении больного, что позволяет получить дополнитель-

ную информацию о функциональном состоянии почек и уточ-

нить диагноз. При переводе больного из горизонтального поло-

жения в вертикальное, если отток не нарушен, значительно

ускоряется выделение рентгеноконтрастного вещества, a пpи

затрудненном оттоке наблюдаются усиление тени и тугое за-

полнение чашечно-лоханочной системы. Ортостатическую уро-

66