Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель)

Рис. 57. Высокое введе-

ние мочеточниковых кате-

геров, приведшее к пер-

форации нижних чаше-

чек.

указывают, что у больных с сердечно-сосудистыми заболевания-

ми в результате грубо выполненной пиелографии могут возник-

нуть тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к кол-

лапсу, инсульту и инфаркту миокарда.

Необходимо ограничить показания к ретроградной пиелогра-

фии у лиц, страдающих тяжелыми интеркуррентными заболе-

ваниями. Мы считаем, что у мужчин цистоскопия должна про-

водиться под местным или общим обезболиванием.

Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточ-

ника катетер следует вводить на высоту 15—20 см. До введе-

ния контрастного вещества целесообразно на основании обзор-

ного снимка определить местонахождение катетера, так как он

может быть введен высоко либо «свернуться» в расширенном

мочеточнике. При высоком расположении катетера его следует

подтянуть до уровня L

III-IV

. В противном случае катетер мо-

жет проникнуть в одну из чашечек и вызвать перфорацию поч-

ки (рис. 57). Такая коррекция необходима потому, что иногда,

несмотря на поворот цистоскопа на 180° с целью предупредить

свертывание катетера в мочевом пузыре, нет гарантии дальней-

шего продвижения катетера вверх по мочеточнику. Особенно

велика опасность повреждения почки при ее дистопии.

Проведенные в нашей клинике урокинематографические ис-

следования [Кораев К. Н., 1971] показали, что в лоханке даже

9* 131

при нормальной ее функции после сокращения остается некото-

рое количество мочи. Высокое введение катетера, дающее воз-

можность полностью опорожнить лоханку, вызывает запорого-

вое ее торможение, расстройство функции чашечно-лоханочной

системы и в дальнейшем дискинезию. Это может быть причиной

лоханочно-почечных рсфлюксов и способствовать возникнове-

нию пиелонефрита. Не следует вводить катетер и в верхний

цистоид мочеточника, так как при повышении внутрилоханоч-

ного давления он играет роль гидравлического буфера, куда

изливается лишнее количество контрастной жидкости. Это про-

исходит потому, что при достижении порогового давления в ло-

ханке раскрывается лоханочно-мочеточниковый сегмент и лиш-

няя порция мочи поступает в верхний цистоид. Такая методика

катетеризации мочеточника и последующей ретроградной пиело-

графии является своеобразной профилактикой лоханочно-почеч-

ных рефлюксов. Количество контрастного вещества 10—20%

концентрации не должно превышать 4—6 мл, что соответствует

нормальной емкости лоханки. Иногда на пиелограмме при за-

полнении лоханки 4—6 мл контрастной жидкости не выявляет-

ся нижняя чашечка. Отсутствие изображения тени последней

не является показанием к большему наполнению чашечно-ло-

ханочной системы, так как чаще всего чашечка расположена

кпереди и выявляется при исследовании в положении на живо-

те. Подобная методика должна использоваться и в случае от-

сутствия тени верхней чашечки.

Несмотря на то что аллергические реакции на введение

рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии

наблюдаются значительно реже, чем при экскреторной урогра-

фии, их можно ожидать, особенно в случаях пиелоренальных

рефлюксов и в связи со значительной аллергизацией населения.

Мы имели возможность наблюдать уртикарные высыпания у

4 больных после пиелографии. В анамнезе у них имелись указа-

ния на плохую переносимость йодсодержащих препаратов. Хо-

тя количество контрастного вещества, введенного в лоханку, не

превышало 5—6 мл, лоханочно-почечный рефлюкс все же, ви-

димо, имел место и был обусловлен дискинезией верхних моче-

вых путей.

При высоком введении мочеточникового катетера в отсутст-

вие вытекания мочи или промывной жидкости и даже боли сле-

дует заподозрить перфорацию почки или мочеточника и произ-

вести обзорный снимок. Появление резкой боли в поясничной

области после применения 1—2 мл контрастной жидкости ука-

зывает на введение контрастного вещества интрамурально либо

мочеточникового катетера в отдельную чашечку или в верхнюю

лоханку удвоенной почки, которая обычно имеет малую ем-

кость.

Перфорация мочеточника может произойти вследствие ис-

пользования катетера с металлическим мандреном, грубого

форсированного введения катетера при наличии препятствия

132

Рис. 58. Ретроградная

пиелоуретерограмма.

Перфорация лоханки,

тень контрастного веще-

ства в почечной паренхи-

ме.

(складка слизистой оболочки, камень). Чаще подобное осложне-

ние развивается при насильственной катетеризации интраму-

рального и юкставезикального отделов мочеточника. Мы наблю-

дали перфорацию мочеточника петлей Дормиа при попытке

пройти мимо камня. Данное осложнение побудило нас исполь-

зовать экстрактор Дормиа путем введения по его просвету

контрастного вещества для получения уретерограммы, что поз-

волило выявить перфорацию мочеточника. Такой методикой

следует пользоваться в подобных ситуациях.

Мы различаем ретроперитонеальную и интрамуральную

экстравазацию контрастной жидкости. В момент проникновения

катетера сквозь стенку мочеточника, лоханки или чашечки

больной не испытывает резких болевых ощущений. Поврежде-

ние выявляется лишь после введения по катетеру контрастного

вещества и рентгенографии. В таких случаях на рентгенограмме

видны тени неправильной формы, расположенные вне мочеточ-

ника или лоханки. Сильные боли возникают при неполной пер-

форации, когда контрастная жидкость проникает интрамураль-

но или в почечную паренхиму.

Рентгенологическая картина перфорации зависит от вида и

локализации повреждения, количества введенного контрастно-

133

Рис. 59. Ретроградная пиело-

уретерограмма. Перфорация

верхней чашечки, контрастное

вещество проникло в почечную

паренхиму.

го вещества и состояния верхних мочевых путей. При неполной

перфорации контрастная жидкость, проникнув сквозь повреж-

денную слизистую оболочку, расслаивает стенку мочеточника,

что на рентгенограмме выявляется в виде колбовидной тени.

Одновременно контрастная жидкость заполняет и нормальный

просвет мочеточника (см. рис. 55). Перфорация верхних моче-

вых путей может быть диагностирована только после введения

контрастного вещества при наличии уретерального экстрава-

зата. Неполная перфорация чашечно-лоханочной системы рас-

познается по затеканию контрастной жидкости в почечную па-

ренхиму (рис. 58). Для иллюстрации приводим два наблюде-

ния.

Больная Ч., 47 лет, поступила в клинику в связи с тотальной гематурией.

В одной из клиник произведена левосторонняя ретроградная пиелография,

во время которой возникли резкие боли в поясничной области, а затем в тече-

ние 2 дней наблюдалась гематурия. На пиелограмме выявлена перфорация

верхней чашечки и имбибиция паренхимы контрастным веществом (рис. 59).

При дальнейшем обследовании в нашей клинике диагностирована папиллярная

опухоль лоханки. Произведена нефроуретерэктомия.

Больная Г., 21 года, поступила в клинику с подозрением на туберкулез

правой почки. При правосторонней ретроградной пиелографии в момент введе-

ния в лоханку 10 мл контрастного вещества возникли боли в области почки.

На пиелограмме (рис. 60) соответственно верхнему полюсу почки видна боль-

шая гомогенная тень округлой формы; тень мочеточникового катетера прони-

134

Рис. 60. Ретроградная пиело-

уретерограмма. Перфорация

верхней чашечки, шаровидная

тень в области верхнего сегмен-

га почки.

кает до ее середины. В течение 3 дней после исследования отмечались субфеб-

рильная температура и гематурия. При дальнейшем обследовании урологиче-

ское заболевание было исключено.

При полной перфорации почки или мочеточника контраст-

ная жидкость изливается в параренальную, парауретеральную

клетчатку, что обусловливает появление на рентгенограмме те-

ней различной формы. Контрастная жидкость может скапли-

ваться и субкапсулярно в виде полулуния с четкими граница-

ми. Тень контрастного вещества может также иметь форму об-

ширных синусных экстравазатов и полос по ходу перфориро-

ванного канала. При полной перфорации почки чашечно-лоха-

ночная система не заполняется контрастным веществом или

лишь частично определяется в какой-либо чашечке. Л. Г. Смо-

ляк (1960) сообщил о 2 случаях субкапсулярного разрыва поч-

ки. В одном из них при распространении контрастного вещест-

ва в области верхнего полюса разрыв был ошибочно принят за

туберкулезную каверну и больную подвергли напрасной опера-

ции.

В большинстве случаев перфорация почки и мочеточника

проходит бесследно. Лечение ограничивается консервативными

методами. Околопочечные или околомочеточниковые экстрава-

заты не всегда являются показанием к операции. В отсутствие

135

признаков мочевой инфильтрации рекомендуется применять теп-

ло на поясничную область и проводить антибактериальную те-

рапию. Если клиническая картина свидетельствует об ин-

фильтрации мочи, что в дальнейшем может привести к абсце-

дированию, то показано оперативное лечение.

S. S. Hawards и J. H. Harrison (1973), помимо 20 наблюде-

нии забрюшинной флегмоны после ретроградной пиелографии,

собранных в литературе, приводят собственное. Во всех случа-

ях отмечен летальный исход, что авторы связывают с неоправ-

данной выжидательной тактикой.

При остром пиелонефрите, возникшем как осложнение пие-

лографии, и ненарушенном пассаже мочи назначают антибакте-

риальные препараты. Если они не дают эффекта в течение

1 сут, то показано оперативное лечение.

Возникшие компликации не должны стать причиной для от-

каза от дальнейшего исследования больного. Насколько это не-

обходимо, свидетельствует наше наблюдение.

Больная Д., 35 лет, переведена в клинику из туберкулезной больницы.

В мае 1976 г. впервые возникли боли в левой поясничной области, высокая

температура тела и гематурия. В июле 1976 г. обследована в урологическом

отделении, где при экскреторной урографии выявлено незаполнение верхней

чашечки левой почки контрастным веществом, а при ретроградной пиелогра-

фии (рис. 61, а, б) получены смазанные контуры верхней чашечки левой почки

и не замечен дефект наполнения в лоханке и верхней трети мочеточника. За-

подозрен туберкулез почки.

В туберкулезной больнице, куда была направлена больная, изменения на

пиелограммах расценили как перфорацию верхней чашечки с экстравазацней

контрастной жидкости и, исключив туберкулез почки, перевели больную в на-

шу клинику.

В связи с гематурией произведена ангиография, обнаружен опухолевый

узел по латеральному краю левой почки (рис. 61, в). Операция: нефр- и уре-

тероэктомия слева. При гистологическом исследовании выявлена гемангиома

почки и папиллярная опухоль лоханки.

Анализ опасностей и осложнений при ретоградной пиело-

графии свидетельствует о том, что ее следует проводить с осто-

рожностью, по строгим показаниям. Одномоментная двусторон-

няя пиелография недопустима, ибо при возникновении острого

пиелонефрита нередко трудно определить сторону поражения

для выбора операции, а при развитии двустороннего пиелонеф-

рита больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии.

Помимо пиелонефрита, возможно развитие острой почечной не-

достаточности. Так, N. Alwall (1963) описал острую почечную

недостаточность после двусторонней ретроградной пиелографии.

A. Babies и соавт. (1967) привели 9 наблюдений, из них 2 с ле-

тальным исходом.

Мы не можем согласиться с А. Я. Пытелем и соавт. (1974),

которые рекомендуют при двусторонней ретроградной пиело-

графии спустя несколько минут после катетеризации одного

мочеточника и пиелографии, не извлекая цистоскопа, произве-

сти катетеризацию второго мочеточника, а затем пиелографию.

137

По их мнению, такая методика снижает опасность возникнове-

ния лоханочно-почечных рефлюксов. Однако это нисколько не

меняет дела и опасность, связанная с двусторонней ретроград

ной пиелографией, сохраняется.

По нашему мнению, если возникает крайняя необходимость

в двусторонней пиелографии, то ее следует произвести раз-

дельно, с интервалом 2—3 дня. Внедрение инфузионной урогра-

фии позволяет значительно сократить число ретроградных пие-

лографии. Чтобы уменьшить опасность пиелографии и одно-

временно получить дополнительную информацию, например

уточнить число конкрементов в почке и их локализацию, мы

производим ее непосредственно перед оперативным вмешатель-

ством.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ АНТЕГРАДНОЙ
ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИИ. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное ве-

щество вводят в почечную лоханку путем чрескожной пояснич-

ной пункции либо по пиело (нефро) стомическому дренажу. Су-

ществует также метод чрескожной пункции почечной паренхи-

мы (нефрография), который применяется крайне редко. Чрес-

кожная антеградная пиелоуретерография предложена более

30 лет назад, но получила более широкое применение в послед-

ние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки

под ультразвуковым контролем.

Антеградная пиелоуретерография имеет ограниченные ди-

агностические возможности. Недостаточно только установить

диагноз заболевания. Необходимо получить информацию о

функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей,

о сосудистой архитектонике, что позволит определить объем и

характер оперативного вмешательства.

Более широкое применение имеет антеградная пиелоурете-

рография, выполненная путем введения контрастного вещества

в лоханку через пиело(нефро)стомический дренаж. Это иссле-

дование позволяет в послеоперационном периоде определить

проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашеч-

но-лоханочной системы, их тонус, расположение конкремента,

протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о воз-

можности удаления пиело (нефро) стомического дренажа, если

он выполнил свою задачу.

Выполнение чрескожной антеградной пиелоуретерографии

не встречает затруднений при больших размерах почки, но

пункция лоханки весьма трудна или даже невыполнима, если

почка не увеличена. Так, W. Caseu и W. E. Goodwin (1955) не

смогли пунктировать лоханку у 7 из 55, А. Я. Пытель и

Ю. А. Пытель (1966) —у 8 из 66, И. М. Деревянко и Э. А. Пер-

микин (1973)—у 4 из 11 больных. В тех случаях, когда пунк-

ция лоханки затруднена, следует ввести контрастное вещество

непосредственно в почечную паренхиму, откуда оно проникает

в лоханку каналикулярным путем [Mighalakis G. K-, 1975].

Чтобы лучше судить о форме, размерах и положении почки,

рекомендуется производить пункцию под контролем флюоро-

скопа [Sherwood Т., Stevenson J. J., 1972; Raskin M. M. et al.,

1974], а если на обзорной рентгенограмме или экскреторной

урограмме контуры почки не видны, то после выполнения пнев-

морена или пневморетроперитонеума [Васиханов Н. В., 1969].

G. Sesia и соавт. (1977) вводят вначале направляющую корот-

139

кую иглу, а через ее просвет — более длинную. Пункцию осу-

ществляют под контролем рентгеновского экрана. Техника чрес-

кожной пункции лоханки и, следовательно, антеградной пиело-

уретерографии упростилась благодаря выполнению ее под ульт-

развуковым контролем. Информативность антеградной пункци-

онной пиелоуретерографии значительно повышается, если она

проводится под рентгенотелевизионным контролем [Айва-

зян А. В., Войно-Ясенецкий А. М., 1985].

Мы считаем, что показания к чрескожной антеградной пие-

лографии весьма ограничены. Если имеет место далеко зашед-

шая гидронефротическая трансформация, «выключенная» поч-

ка или необходимо дифференцировать опухоль от кисты почки,

то более целесообразна почечная ангиография, которая позво-

лит получить представление не только о состоянии почечной

паренхимы, но и о сосудистой архитектонике. Небольшая ди-

агностическая ценность чрескожной антеградной пиелографии

заключается и в том, что в большинстве случаев ее предприни-

мают тогда, когда необходимость оперативного лечения не вы-

зывает сомнения. И. М. Деревянко и Э. А. Пермикин (1973)

у 4 из 8 больных с «немой» почкой, которым не удалось выпол-

нить пункцию лоханки, во время операции обнаружили далеко

зашедший пионефроз.

При выключенной каверне или чашечке игла может попасть

в одну из изолированных полостей, и на рентгенограмме появ-

ляется тень одиночного шаровидного образования, что приво-

дит к ошибочному диагнозу. Двумя подобными наблюдениями

располагает наша клиника [Аксельдорф А. Л., Вольпян Е. Л.,

1969].

В. Д. Грунд (1969) указывает, что в связи с возможностью

повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних орга-

нов этот метод не получил признания во фтизиоурологии. Он

прав, считая, что больные с выключенной туберкулезной кавер-

ной подлежат хирургическому лечению. Пиелография позволяет

без какого-либо риска оценить состояние пораженной почки и

избрать способ операции.

Значительно большего внимания заслуживает антеградная

пиелоуретерография путем введения контрастной жидкости че-

рез имело(нефро)стомический дренаж. Чтобы получить истин-

ное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной систе-

мы и представление о тонусе мочеточника, при ее выполнении

следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие

лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха-

ночного запорогового давления. Превышение его вызывает за-

мыкание сегмента. При резком увеличении внутрилоханочного

давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность

атаки пиелонефрита.

В момент введения контрастной жидкости больной должен

испытывать не боль или тяжесть в поясничной области, а нао-

борот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Что-

140

Рис. 62. Чрескожная ан-

теградная пиелограмма.

Паранефральный абсцесс,

образовавшийся вследст-

вие экстрареналыюго

введения контрастного

вещества.

бы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления,

контрастное вещество следует вводить шприцем без поршня.

В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дре-

нажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при

достижении порогового давления наполнение лоханки прекра-

щается. Следует помнить, что тугое заполнение контрастной

жидкостью мочеточника ни в коей мере нельзя отождествлять

с хорошей функциональной способностью верхних мочевых

путей.

О кинетических возможностях мочеточника по данным ан-

теградной пиелоуретерограммы можно судить весьма относи-

тельно. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указыва-

ет на сниженный тонус верхних мочевых путей. Восстановление

тонуса верхних мочевых путей можно определить лишь при те-

левизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные сокра-

щения цистоидов мочеточника.

А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) отмечают своеобраз-

ный феномен — экскреторную урограмму с противоположной

стороны спустя 15—20 мин после введения контрастного веще-

ства в лоханку исследуемой почки. Это свидетельствует о со-

хранности форникального аппарата исследуемой почки, обеспе-

чивающего абсорбцию контрастного вещества в общий ток кро-

141

Рис. 63. Антеградная

пиелоуретерограмма. Экс-

травазация контрастной

жидкости в парареналь-

ную клетчатку.

вообращения и последующее выделение его другой почкой. Ука-

занный феномен мы наблюдали дважды.

Опасности и осложнения при чрескожной антеградной пие-

лографии. Риск осложнений чрескожной антеградной пиелогра-

фии, по данным литературы, явно занижен. Одни клиницисты

их не наблюдали [Пытель А. Я., Пытель Ю. А., 1966; Деревян-

ко И. М., Пермикин Э. А., 1973], что, возможно, объясняется

небольшим числом наблюдений. Другие уверены в полной без-

опасности метода [Аксельфорд А. Л., Вольпян Е. Л., 1969].

Третьи указывают на небольшой процент осложнений. Н. В. Ва-

сиханов (1969) наблюдал 43 различных осложнения на 128 ис-

следований (гематурия — у 21, повышение температуры тела—•

у 16, введение контрастной жидкости в паранефральную клет-

чатку— у 5, ранение ободочной кишки — у одного больного),

из чего следует, что осложнения не столь уж редки. А. Ю. Свид-

лер и Л. И. Снежко (1961) произвели антеградную пиелогра-

фию 10 детям; у одного ребенка образовался подкожный абс-

цесс.

В действительности чрескожная антеградная пиелография

чревата осложнениями. При пункции лоханки, а тем более пред-

намеренной пункции почечной паренхимы имеется опасность

142

паренхиматозных кровотечений с образованием обширных па-

ранефральных и субкапсулярных гематом, которые требуют

срочной люмботомин. J. Popescu (1974) отмечает образование

артериовенозных фистул. Известны случаи разрыва почечной

паренхимы. Даже при благополучном выполнении антеградной

пиелографии часто имеет место гематурия. Чаще наблюдаются

повышение температуры тела, экстраренальное введение конт-

растной жидкости [Mighalakis G. K-, 1975], реже — возникно-

вение паранефрита и подкожных абсцессов. Опасным осложне-

нием является ранение кишечника и соседних органов.

Наша клиника располагает небольшим опытом чрескожной

антеградной пиелографии (7 наблюдений при туберкулезе вы-

ключенной почки) [Аксельдорф А. Л., Вольпян Е. Л., 1969].

Однако при экстраренальном введении контрастной жидкости

мы наблюдали образование паранефрального абсцесса, потре-

бовавшего оперативного лечения (рис. 62). Опасность осложне-

ния можно уменьшить, если производить антеградную пиело-

графию непосредственно перед операцией либо осуществлять

пункцию лоханки под контролем ультразвукового сканирова-

ния [Vela-Navarrete R., 1982].

Мы полагаем, что исследование имеет ограниченное диаг-

ностическое значение и должно применяться по строгим пока-

заниям. Метод чреват опасностью серьезных осложнений, а его

малая информативность не опрадывает риска. При выполнении

антеградной пиелографии через пиело (нефро)стомический дре-

наж наиболее серьезным осложнением является резкое повы-

шение внутрилоханочного давления (рис. 63).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

ПРИ ПНЕВМОРЕТРОПЕРИТОНЕУМЕ. ОПАСНОСТИ
И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ограниченность диагностических возможностей в 20-х годах

побудила исследователей изыскивать методы визуализации по

чек и надпочечников с помощью их дополнительного контрас-

тирования. В 1921 г. с этой целью было предложено вводить в

околопочечное пространство воздух, а затем кислород, закись

азота или углекислый газ при помощи поясничной пункции.

Лишь после того как в 1947 г. М. Ruiz-Rivas предложил метод

инсуффляции газа в забрюшинное пространство путем пресак-

рального его введения, пневморетроперитонеум нашел широ-

кое применение. Однако большие надежды, возлагавшиеся вна-

чале на этот метод, впоследствии не оправдались, ибо его ди-

агностические возможности оказались весьма ограниченными.

Пневморетроперитонеум, произведенный самостоятельно, не

представляет диагностической ценности при распознавании

гидронефроза, туберкулеза почки, нефролитиаза. Он не позво-

ляет с уверенностью диагностировать аплазию почки, диффе-

ренцировать гипоплазию от сморщенной почки, кисту от опухо-

ли почки. За редким исключением, заболевания, диагностируе-

мые с помощью пневморетроперитонеума, могут быть распозна-

ны при экскреторной, инфузионной урографии или ретроградной

пиелографии. В некоторых случаях пневморетроперитонеум по-

могает лишь уточнить диагностические данные, не прибавляя

сведений о генезе заболевания. Это заставило сочетать пневмо-

ретроперитонеум с другими методами рентгенологического об-

следования. Пневморетроперитонеум оправдал себя только при

диагностике опухолей надпочечников (в таких случаях его це-

лесообразно сочетать с томографией) [Золотарев И. И., 1962],

а также при дифференциальной диагностике опухоли почки и

забрюшинного пространства.

Отсутствие на пневморетроперитонеумограмме изображения

тени почки может указывать как на поражение ее, так и на на-

личие рубцово-склеротического процесса в забрюшинном про-

странстве. Однако даже при достаточной инсуффляции газа в

ретроперитонеальное пространство возможны диагностические

ошибки. Ф. А. Клепиков (1960) обратил внимание на измене-

ние изображения контуров нормальной почки при пневморет-

роперитонеуме.

Почка в силу своей подвижности легко смещается вниз,

в стороны и частично ротируется вокруг оси. Мочеточник неред-

ко отклоняется к средней линии. В результате проекционных

144

условий изображение почки на рентгенограмме приобретает

уменьшенные размеры, необычную форму и неровные контуры.

Эти изменения формы и положения почки при неправильной

интерпретации рентгенограмм приводят к ошибочному диагно-

зу. Допускаются ошибки при околопочечных сращениях, когда

газ не окружает почку, а распространяется в виде отдельных

скоплений.

А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) указывают, что иногда

при пневморетроперитонеуме в области левого подреберья мож-

но наблюдать округлую тень, редко превышающую 4—5 см в

диаметре. Ее легко можно принять за опухоль надпочечника.

Эта ложная тень обусловлена спавшимся, сократившимся «го-

лодным» желудком, дно которого иммитирует эту тень (доста-

точно дать больному выпить свежеприготовленный раствор гид-

рокарбоната натрия с виннокаменной кислотой, чтобы убедить-

ся, что это не истинная тень). Авторы обращают внимание так-

же на то, что тень, которую ошибочно можно принять за опу-

холь, в частности параганглиому, нередко бывает видна в об-

ласти ворот почки. Она обусловлена плотной жировой клетчат-

кой. По мере распространения газа в забрюшинной клетчатке

на повторно произведенных рентгенограммах указанная тень

может исчезнуть.

Серьезные ошибки могут быть допущены при сочетании

пневморетроперитонеума с методами контрастирования чашеч-

но-лоханочной системы. И. Л. Свирин (1970) отметил, что если

пневморетроперитонеум, который приводит к ротации почки,

сочетается с экскреторной урографией или ретроградной пие-

лографией, то на уро- или пислограмме к проекционному иска-

жению тени нормальных почек присоединяется необычное изо-

бражение чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Лоханка при ротации почки приобретает атипичное изобра-

жение: она уменьшена, неправильной формы, чашечки сближе-

ны, деформированы, одни укорочены, другие удлинены и уве-

личены. Верхние и нижние чашечки накладываются на сред-

нюю и лоханку, что создает неравномерную контрастность изо-

бражения чашечно-лоханочной системы. Контуры чашечек и

лоханки становятся двойными, нечеткими и смазанными. Про-

свет лоханочно-мочеточникового сегмента уменьшен, мочеточ-

ник натянут и выпрямлен. Тень почечной паренхимы между ча-

шечками, лоханкой и контуром почки на одних участках умень-

шена, на других увеличена, контуры почки неровные.

Подобная рентгенологическая картина может быть принята

за опухоль, гипоплазию почки, дольчатую или сморщенную

почку. Оценка рентгенологической картины усложняется из-за

существования множества форм и вариантов нормальной ло-

ханки и чашечек, которые ошибочно могут быть расценены как

патологический процесс.

После рассасывания газа почка возвращается в исходное

положение. На урограмме тень почки приобретает нормальную

10—630 145

форму и размеры. Чашечно-лоханочная система изображается

в привычной проекции, и все ее искажения исчезают.

Несмотря на простоту исследования, при выполнении его

нередко развиваются побочные реакции, а иногда опасные

осложнения. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) при резком

изменении положения тела больного и быстром введении газа

в забрюшинное пространство наблюдали значительные гемоди-

намические нарушения, выражающиеся в резком повышении

артериального давления, а иногда коллапсе. Это обусловлено

тем, что большое количество газа проникает в поддиафрагмаль-

ное пространство, раздражает блуждающие нервы и парааор-

тальное нервное сплетение. По данным А. Я. Пытеля (1959),

у 4 больных гипертонической болезнью в момент пневморетро-

перитонеума возникло осложнение в виде коллапса и гемипа-

реза. Необходимо крайне осторожно выполнять пневморетро-

перитонеум у больных, страдающих артериальной гипертонией.

При проникновении газа в промежность, мошонку возника-

ет подкожная эмфизема. Распространение газа в поддиафраг-

мальное пространство сопровождается затрудненным дыхани-

ем, болями в эпигастральной области и подреберье. Скопление

газа в средостении и на шее вызывает боли за грудиной, при

глотании и осиплость голоса. Обычно эти осложнения не требу-

ют лечебных мероприятий и исчезают по мере рассасывания

газа. Н. М. Перлов (1962) на 296 исследований наблюдал по-

явление загрудинной боли, удушья и дисфагию в 5,2%, проко-

лы брюшины, прямой кишки и повреждения сосудов предкопчи-

ковой области — в 3%, боль в момент введения газа — в 64%

случаев. Н. С. Анишин (1964) описал тяжелое осложнение —

кровоизлияние в спинной мозг, приведшее к парапарезу ниж-

них конечностей, атонии мочевого пузыря и кишечника.

Наиболее опасным осложнением является газовая эмболия.

Несмотря на то что при пневморетроперитонеуме используют

кислород или углекислый газ, которые быстро растворяются в

крови, быстрое и в большом количестве проникновение их в ток

крови может вызвать эмболию со смертельным исходом.

С. L. Ransom и соавт. (1956) сообщили о смертельном исходе в

24 и тяжелых последствиях газовой эмболии в 34 случаях,

R. R. Landes и С. L. Ransom (1959) наблюдали смертельный

исход в 58 и тяжелые осложнения — в 64 случаях. По данным

И. В. Мухина (1960), у одного больного развилась газовая эм-

болия.

А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) в 2 случаях удалось

ликвидировать это осложнение. При газовой эмболии сосудов

мозга наблюдаются парезы и параличи, которые по мере рас-

сасывания газа проходят. Однако у больных с артериальной

гипертонией описано кровоизлияние в мозг со смертельным ис-

ходом [Kocvara S., 1957].

Обычно пневморетроперитонеум производят в положении

больного на боку или в коленно-локтевом. При появлении

146

Ошибки и осложнения при рентген почек и мочевых путей (Ю. Пытель) - часть 9