Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.)

но и плохо, замедленно расслабляется. Последнее приводит

к тому, что питание миокарда ухудшается еще более, так как

основное количество крови по коронарным артериям протекает

в диастолу — в среднем 75 %, особенно в начальной части ее,

если желудочек быстро расслабляется. Ослабление сократи

мости левого желудочка влечет за собой повышение конечно-

диастолического давления и как следствие — застой в левом

предсердии и ретроградно в легочных венах, т. е. в посткапил

лярном звене малого круга кровообращения. Для нормального

функционирования в покое через коронарные сосуды должно

протечь 5 % крови от всего количества ее в сосудистой системе

организма, т. е. 200 мл/мин (77 мл на 100 г миокарда в 1 мин).

Сократительная функция миокарда, и в частности левого

желудочка, также может быть (по тем же параметрам) изучена

и с помощью радиоизотопного метода и эхокардиографии.

Там тоже можно получить изображения полостей сердца, хотя

и более грубые по качеству. Можно получить и изображение

только миокарда, с помощью внутривенного введения

201

Т1,

который, попадая в коронарные артерии, фиксируется на неко

торое время в миокарде. Это большое достижение, позволяю

щее более точно видеть зоны сниженной или отсутствующей

перфузии. Интересные данные о функции миокарда и разме

рах камер, а также о толщине их стенок в разные фазы

сердечного цикла можно получить с помощью ультразвукового

метода — эхокардиографии. Оба последних метода относятся

также к методам лучевой диагностики и отличаются от коро-

нарографии и вентрикулографии с контрастным веществом

своей неиньазивностью, не доставляя обследуемому больших

беспокойств. Однако наилучшие по точности и четкости изо

бражения даже самых мелких структур, таких как коронарные

артерии, можно получить только с помощью контрастной

коронарографии.

Но коронарография не может дать информации о со

стоянии стенок коронарной артерии, например о фазе атеро-

склеротических ее изменений. Для того чтобы решить вопрос

о такой фазе развития атеросклеротического процесса, когда

в стенке сосуда патологические участки кальцифицируются

(обызвествляются), постепенно стали привлекать обычное

рентгенологическое исследование: рентгенографию и особен

но рентгеноскопию. Это может быть выполнено каждому сердеч

ному больному без каких-либо ограничений. Таким путем

возможно определить наличие обызвествлений коронарных

артерий. Таких исследований пока немного, но они касаются

как диагностического значения таких находок, так и лечебного

порядка: наличие кальцификатов указывает на резкое сужение

сосуда в этом месте.

Выраженное поражение коронарных артерий может усилить

прогрессирующую кардиомегалию и застойную сердечную сла-

117

бость. При отсутствии четких данных об инфаркте миокарда,

вызванном ишемическим его поражением, бывает очень трудно

отличить его от изменений неишемического генеза. Поскольку

клиническое течение и лечение этих состояний различны,

очень важно точно идентифицировать их. Для дифференциаль

ной диагностики применяется коронарная артериография.

Однако в силу определенных ограничений желательно иметь и

другой надежный и предпочтительно неинвазивный метод.

Флюороскопия с усилителем изображения для определения

наличия коронарной кальцификации должна быть выполнена

у всех пациентов с застойной сердечной слабостью неизвестной

этиологии. Наличие кальцификатов в коронарах покажет,

что этиология ишемическая [Johnson A. et al., 1978].

Кальцификация коронарных артерий была одной из ранних

ненормальностей этих сосудов, которую можно было заре

гистрировать. Bellini в Италии (1643) и Thebesius в Германии

(1686), Hunter в Англии (1775) были первыми исследователя

ми, предпринявшими постмортальные исследования на людях,

умерших при явлениях ангины и страха. Ими было установ

лено, что «коронарные артерии в местах разветвления почти

превратились в кость». М. Simmonds (1908) при ренгеноло-

гическом исследовании удаленных постмортально сердец обна

ружил обызвествления в коронарных артериях. Далее то же

было показано D. Blankenhorn и D. Stern (1959), которые

нашли обызвествление коронарных артерий в 43 % удаленных

постмортально сердец. Данные этих авторов примечательны.

Они отмечают, что у юношей кальцификаты могли иметь

зловещее предзнаменование пропорционально размерам

кальцификатов. У старых экстенсивная кальцификация может

быть найдена без заметного влияния на миокард.

Рентгенологически кальцификацию коронарных сосудов у

больных стали обнаруживать в 1927 г., когда R. Lenk в Вене

наблюдал такие изменения в левой коронарной артерии, свя

занной с аневризмой желудочка у мужчины 68 лет. Сообщение

G. Parade и F. Kuhlman (1933) было встречено скептицизмом,

так как в то время считалось, что обызвествление скорее

возникает в перикарде, но не в коронарных артериях. После

того как P. Wasika и М. Sosman (1934) описали случай

экстенсивной кальцификации, подтвержденной позднее на

секции, прежние сообщения о кальцификации коронарных

артерий были приняты. В 1937 г. Н. Snellen и J. Nauta сообщили

о 40 случаях обызвествления коронарных артерий за 1 год,

из которых 5 были подтверждены морфологически. Авторы

пользовались решеткой Поттера-Букки с короткой выдержкой.

Они подчеркивали необходимость точной установки обсле

дуемых для визуализации коронарных сосудов. J. Habbe

и Н. Wright (1950) нашли кальцификаты в коронарных арте

риях у 3 % обследованных.

118

Для таких сравнительно небольших патологических обра

зований, как кальцификаты коронарных артерий, нужна чет

кая методика их обнаружения. На рентгенограмме даже высо

кого качества очень трудно отделить внутрисердечные обыз

вествления от внесердечных, так как через сердце видны

различные уплотнения в корнях легких, особенно в левом.

Поэтому вопрос был правильно решен: для отыскивания кальци-

фикатов в коронарах с помощью ренгеноскопии использовать

как решающий фактор ритмику и направления движений каль-

цификатов, влияние вдоха на их положение в грудной полости.

При этом важнейшее значение имеет усиление яркости

рентгеновского изображения.

Настоящий успех в прижизненном изучении возможностей

определения кальцификатов в коронарных артериях появился в

исследовании М. Oliver и соавт. (1964), которые и разработали

на обследованных ими 500 лицах основные методические при

емы, действительные и по настоящее время. Авторы показали,

что применение обычной флюороскопии без усиления изображе

ния невыгодно из-за того, что она позволяет видеть обызвест

вления в коронарных артериях только больших размеров

(мелкие не видны) и что этот метод сопровождается большой

лучевой нагрузкой. Они утверждают, что основным методом

обнаружения кальцификатов является флюороскопия с эле

ктронным усилителем. Лучшим является применение усилителя

без телевизионного тракта. Непосредственное изучение сердца

через усилитель с линзовой оптикой позволяет видеть наиболее

чистое изображение, лишенное каких бы то ни было помех.

Наблюдение же с помощью телевизионной системы вносит

помехи тем, что из-за строчной развертки на мониторе отмечает

ся мелькание, ухудшающее видимость мелких деталей.

Методически осуществлять флюороскопию с усилением

изображения следует в определенном порядке. Вначале нужно

видеть сразу всю зону нахождения коронарных артерий,

так чтобы движения могли быть сразу схвачены взором ис

следователя. Затем поле нужно сузить, ограничив его только

местом, где движутся кальцификаты. При малом поле можно де

тально рассмотреть и увидеть самые мелкие участки кальцифи-

кации. Чтобы отличить кальцификаты в коронарных сосудах от

кальцификатов в корне левого легкого, нужно просить больного

сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Все экстракарди-

альные кальцификаты одновременно смещаются вниз, а сердеч

ные (коронарные) остаются на прежнем уровне. Кроме того,

экстракардиальные кальцификаты при задержанном вдохе ос

таются неподвижными, а коронарные движутся в ритме сердеч

ных сокращений. Каждая из артерий движется в своих направ

лениях, давая возможность для точной идентификации. Под

вижными в ритме сердца могут оказаться и некоторые экстра

кардиальные кальцификаты, близко расположенные к поверх-

119

ности сердца — левого желудочка. Для их отграничения во вре

мя рентгеноскопии нужно слегка вращать больного. Если в раз

личных проекциях колеблющиеся кальцификаты не выходят за

пределы сердечной тени, то они принадлежат коронарным ар

териям или какому-либо клапану. С опытом накапливается

и представление о типичных местах расположения коронарных

кальцификатов.

Движения коронарных артерий в разных проекциях со

вершаются в разных направлениях. Основными проекциями

являются правая и левая передние косые. В правой косой

наблюдение ведется за тремя основными коронарными арте

риями: передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии,

огибающей артерией и правой коронарной артерией. В правой

передней косой проекции под углом 10—20° очень короткий

ствол левой главной коронарной артерии, которая обычно

не наблюдается, движется вертикально вверх и вниз, огиба

ющая — в горизонтальной плоскости вправо и влево; передняя

нисходящая ветвь левой легочной артерии, расположенная

вблизи переднего контура сердечного силуэта, движется вместе

с ним косо сверху вниз и слева направо и обратно. Правая коро

нарная артерия наиболее подвижна, так как находится в зоне

плоскости трехстворчатого клапана, совершает движения в

плоскости, близкой к горизонтальной. В левой передней косой

проекции движения основного ствола левой коронарной арте

рии не видны. Движения огибающей артерии направлены косо

сверху вниз справа налево. Движения нисходящей ветви и пра

вой коронарной артерии происходят в одинаковых направлени

ях: косо слева направо сверху вниз, т. е. противоположно оги

бающей артерии (рис. 34). Под прицелом нужно держать

и потом сузить поле в области основания сердца, так как

в этих проксимальных отрезках коронарных артерий чаще всего

встречаются обызвествления их стенок. Убедившись, что дви

жущиеся мелкие тени кальцификатов относятся к коронарным

артериям, можно записать их на видеомагнитофон или отснять

кинофильм. Можно также зафиксировать кальцификаты на

прицельных снимках. Для того чтобы потом на снимке не

отыскивать кальцификатов, испытывая сомнения, на ко

леблющуюся тень кальцификата нужно прицелиться спе

циальной тонкой металлической рамкой, внутри которой и будут

совершаться движения. В одной и той же проекции (в которой

кальцификаты будут видны более четко) надо сделать 2—3

снимка, чтобы записать их в разных положениях и тем доказать

в дальнейшем, что данная тень относится к кальцификату

коронарной артерии, измерить ее величину и амплитуду движе

ний.

Один из снимков лучше сделать обзорным, но также

с обязательным прицеливанием рамкой для того, чтобы по

общему изображению правильно ориентироваться, к какому

120

Рис. 34. Направление движений коронарных артерий и их важнейших

ветвей в правой передней (а) и левой передней косой проекции ( б ) .

1 — правая коронарная артерия, 2 — левая коронарная артерия, 3 — перед

няя нисходящая артерия, 4 — огибающая артерия, 5 — задняя нисходящая

артерия.

сосуду именно относится кальцификат, и уточнить проекцию.

Иначе бывает очень трудно разобраться.

Для флюороскопии можно использовать и телевизионную

технику, но только последних лучших образцов с экранами

из люминофоров редкоземельных элементов. На них возможно

регистрировать и кальцификаты мелких размеров. Но это дости

жимо только при учете всех сопутствующих исследованию

факторов [Bartel A. et al., 1974].

Следует помнить о двух основных факторах. Во-первых,

флюороскопия должна выполняться в четырех проекциях:

передней, левой боковой, правой передней косой (20°) и

левой передней косой (45°) —при вертикальном поло

жении пациента в состоянии глубокого вдоха. До рентгено

скопии нельзя принимать взвесь сульфата бария, так как это

затруднит отыскивание кальцификатов. Важно знать о пред

почтительности определенных проекций, пригодных для наилуч

шей видимости разных коронарных артерий. Например, можно

не увидеть мелких кальцификатов в правой коронарной артерии,

если не применять левую боковую проекцию. Правая передняя

косая и боковая проекции являются идеальными для обнару

жения кальцификатов в передней нисходящей артерии. Левая

передняя косая проекция является выгодной для выявления

кальцификатов в огибающей артерии. Иногда выявление

121

кальцификатов у крупных или ожиревших пациентов легче

осуществляется в горизонтальном положении.

Во-вторых, нередко решающими для визуализации мелких

кальцификатов являются технические условия (напряжение на

трубке и диафрагмирование). Излишне высокое напряжение

вызывает снижение контрастности, благодаря возникновению

большого количества вторичного рассеянного излучения, сни

жающего детализацию изображения. В зависимости от тол

щины обследуемого напряжение рационально удерживать в

пределах 70—100 кВ, при токе через трубку 1,5—3,5 мА.

Обязательно диафрагмирование. Сужение поля до размеров

непосредственного интереса повышает четкость ренгеновской

картины из-за уменьшения рассеянного излучения. При этом

движения и очертания кальцификатов становятся видимыми

более четко. Размеры диафрагмированных полей должны быть

приспособлены для каждой проекции, так же как и экспози

ционные факторы.

Знание анатомических деталей и их отношения к прилега

ющим сердечно-сосудистым, легочным и медиастинальным

структурам помогает в дифференциации коронарных кальци

фикатов от известковых отложений в створках митрального и

аортального клапанов, в восходящей аорте, перикарде, лево-

желудочковой аневризме, лимфатических узлах и др.

При обызвествлении в периферических отрезках коронар

ных артерий подходящей является также ксерорадиография.

A. Dietz и Е. Longin (1976) считают, что такой метод поле

зен при обнаружении мелких множественных кальцификатов

в коронарных артериях на фоне плотных структур в области

груди. Примеров этого эффекта, однако, не приведено.

Отыскивание кальцификатов коронарных артерий начинают

с правого переднего косого положения с поворотом в 10—20°,

когда передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной

артерии наиболее близка и параллельна левому сердечному

контуру в этой проекции. Внутри тени сердца параллельно

правому контуру, а после перехода на заднюю стенку —

параллельно куполу диафрагмы в тени позвоночного

столба проходит правая коронарная артерия. Часто предсердно-

желудочковая граница, видимая как светлая полоса (линия),

облегчает ориентировку. Поле наблюдения за движениями каль

цификатов следует диафрагмировать до размеров около 5 X 7

см. При необходимости следует изменять положение пациента,

глубину вдоха, что способствует расширению межреберий,

изменению положения ребер и коронарных сосудов по отноше

нию друг к другу.

Далее пациент изучается в переднезадней проекции,

которая очень важна для Отграничения обызвествления глав

ного ствола левой коронарной артерии. Эти обызвествления

нужно продолжать искать и в левой передней косой проекции

122

с поворотом вправо на 30—50°. Из-за этого левая коронар

ная артерия становится свободной от тени позвоночника и глав

ный ствол и передняя межжелудочковая ветвь устанавливается

почти ортоградно к направлению лучей. Кальцификаты этого

сосуда принимают вид кольца.

В левой передней косой проекции передняя межжелудоч

ковая ветвь протягивается слегка вперед и вниз. Огибающая

ветвь идет под углом около 45° к тени позвоночного столба

и вдоль задней стенки (контура) сердца. Средняя часть правой

коронарной артерии проходит по правому контуру сердца, затем

прямоугольно изгибается параллельно контуру правого купола

диафрагмы. При выраженном и расположенном по длине

обызвествлении требуется боковая проекция, способствующая

облегчению локализации.

Отыскивание становится затруднительным при ожирении,

легочном застое из-за увеличения плотности тканей, бра-

дикардии и сократительной недостаточности сердца и связан

ном с ней уменьшении амплитуды пульсаций. Время, необходи

мое для отыскания кальцификатов артерий с помощью флюоро-

скопии, по мнению разных авторов, разное. A. Bartel и соавт.

(1974) считают, что для этого требуется З

мин, a A. Dietz

и Е. Longin (1976) полагают, что достаточно 90 и даже 30 с.

Томография, по мнению М. Oliver и соавт. (1964), при

годна для обнаружения крупных кальцификатов. Тени мелких

кальцификатов размазывались и были нечеткими, что в значи

тельной мере было связано с длительной экспозицией.

A. Souza и соавт. (1978), обследуя 86 больных, подозри

тельных на коронарную болезнь, перед флюороскопией сердца

делали снимки груди в четырех различных проекциях. С по

мощью флюороскопии ими обнаружена кальцификация коро

нарных артерий у 57 человек (68%). Авторы придавали

большое значение рентгенограмме в заднепередней проекции,

на которой для отыскания кальцификатов отводили определен

ную зону в виде треугольника, в которой проецируются

левая коронарная артерия и две ее важнейшие ветви: передняя

нисходящая и огибающая с их разветвлениями. Видны были

только проксимальные части этих сосудов, что обычно и тре

буется, так как кальцификаты в этих сосудах локализуются

почти исключительно в этих отрезках. Этот «коронарный

треугольник» был образован справа срединной линией, сни

зу — горизонтальной линией, идущей от срединной линии к

левожелудочковому контуру до точки, находящейся на сере

дине его длины; левой границей являлся контур левого же

лудочка. Авторы пытались этой одной рентгенограммой за

менить остальные методы. Но при сравнении флюороскопии

с передней рентгенограммой оказалось, что у 58 % больных

в треугольнике не было никаких признаков кальцификации,

в то время как флюороскопия ясно показала их наличие.

123

У 25 % больных в треугльнике были лишь основания для

подозрений о наличии кальцификатов, флюороскопия же

могла их действительно обнаружить. Наконец, только у

остальных 17% больных и при флюороскопии, и в треуголь

нике можно было точно обнаружить коронарные кальцифи-

каты. Однако определенное внимание к «треугольнику» оправ

дано.

Коронарные обызвествления по большей части представ

ляются в форме точек, а в выраженных случаях — в виде

длинных продольных полос или множественных черточек.

Когда обызвествлена вся стенка кругом (по всему периметру

сосуда), тени сосудов могут иметь вид двойных линий, а при

ортоградной проекции — кольцевидную форму. Они пульси

руют перпендикулярно сердечному контуру и не связаны

с дыхательными движениями [Lackner К. et al., 1979].

G. Simon (1978) указывает, что при отложении солей

кальция в коронарных артериях в тени сердца вблизи аорталь

ного клапана могут быть видны двойные параллельно располо

женные линейные тени высокой плотности. Длина их 1—2 см,

промежуток между линиями 3—4 м. Различают также каль-

цификаты в виде линейных или слегка извитых полос (сегмен-

тарно короткие или протяженные, непрерывные или преры

вистые) . По большей части кальцификация бывает изолиро

ванной в форме точек или пятен. Из-за вариабельности рас

положения начал обеих главных ветвей левой коронарной

артерии часто точная локализация оказывается невозможной.

Обызвествления в правой коронарной артерии определяют

реже, чем в левой, что связано и с опытом рентгенолога, и с тече

нием и локализацией дегенеративного процесса в этом сосуде

[Dietz A., Longin Е., 1976]. М. Kelley и соавт. (1978) вы

деляют три степени отложения кальцификатов в коронарной

артерии: 1+ -отложения длиною менее 0,5 см; 2+ -длиною

0,5 см и 3+ -отложения по длине 1 см.

Многие авторы предлагают при отыскивании коронарных

кальцификатов руководствоваться типичной локализацией и

частотой их. Суммарно это представляется следующим образом:

1) левая коронарная артерия, особенно ее передняя меж

желудочковая ветвь, обызвествляется чаще и сильнее в прок

симальном отделе, она вообще кальцифицируется чаще

остальных.

2) обызвествления левой коронарной артерии распознаются

легче из-за четко видимых параллельных линий или в виде

круглого кольца в ортоградной проекции;

3) правая коронарная артерия кальцифицируется реже и

проявляется в виде изолированных мелкопятнистых очагов,

более часто в среднем ее отрезке.

При дифференциальной диагностике обызвествлений коро

нарных сосудов их нужно отграничивать от других внутри-

124

сердечных и экстракардиальных обызвествлений, проецирую

щихся на сердце в определенных положениях. Кроме стенок

коронарных артерий, кальцификация может быть в перикарде,

миокарде, эндокарде, капиллярных мышцах, сердечных кла

панах.

Кальцификаты в створках клапанов могут быть иденти

фицированы по их характерным «танцам», совершающимся

синхронно с пульсаторными движениями сердца. Их движения

отрывисты и легки. Обызвествления аортального синуса Валь-

сальвы лучше всего видны в боковой проекции. Они иденти

фицируются по кальцификатам его начала вблизи левой ко

ронарной артерии и проецируются вблизи передней стенки

восходящей аорты в основании сердца. По форме эти обыз

вествления сходны с круглыми скобками, если обызвествлены

две половины, или с запятой, если обызвествлена одна. Движе

ния этих кальцификатов, как видно при флюороскопии или на

кинофильме, согласуются с пульсациями восходящей аорты

и видны на стенке ее во всех проекциях [Meshan J., 1973].

Обызвествление аортального клапана, других сердечных

клапанов или фиброзных колец можно распознать на основании

расположения структуры кальцификатов, типичной локализа

ции, направления пульсаций. По этим признакам такие обыз

вествления можно отличать от коронарных. Клапанные обыз

вествления и кальцификаты фиброзных колец лежат в плоскости

клапанов и пульсируют приблизительно параллельно продоль

ной оси сердца, также почти перпендикулярно к направлениям

движений коронарных кальцификатов. Наряду с этим кальци

фикаты миокардиальных мозолей (рубцов), обызвествления

аневризм или обызвествленные сердечные тромбы могут симу

лировать обызвествления коронарных сосудов. Однако по срав

нению с местами предпочтительной локализации кальцификатов

коронарных сосудов они лежат ближе к верхушке, занимают

более широкое пространство в одной плоскости и в отличие

от коронарных кальцификатов не имеют точечной или штрихо

вой формы. Примерами экстракардиальных кальцификатов мо

гут быть обызвествления перикарда. Обызвествления реберных

хрящей, медиастинальных лимфоузлов, стенок бронхов, остатки

контрастного вещества в пищеводе, шовный материал после

операции затрудняют диагностику коронарных обызвествлений,

но при вращении пациента во время просвечивания эти струк

туры (некоронарные обызвествления) отделяются от сердца

[Lackner К. et al., 1979].

По данным этих же авторов, частота поражения или, точнее,

частота обнаружения кальцификатов на основании обследо

вания 236 больных представляется в следующем виде:

главный ствол левой коронарной артерии — 6%, передняя

межжелудочковая ветвь его — 93 %, огибающая ветвь — 35 %,

правая коронарная артерия — 23 %.

125

Большое значение имело подтвержение изменений просвета

коронарных артерий в местах обнаружения кальцификатов.

A. Bartel и соавт. (1974) обнаружили, что у 97 % больных с

найденными методом флюороскопии кальцификатов в коро

нарных артериях было ангиографически установлено сужение

просвета этих сосудов. Степень сужения просвета превышала

7 0 % стеноза. J. Margolis и соавт. (1980) считают это не

преложным, и на основании своих исследований они установи

ли, что стеноз коронарных артерий 75 % в местах локализа

ции наблюдался в 94 % случаев коронарной кальцификации.

Они утверждают, что «кальцификация означает существенную

обструкцию».

Протяженность обызвествления по длине сосуда не состоит

в связи со степенью тяжести коронарной болезни. Большая

протяженность преобладает у старых пациентов, а у относи

тельно молодых (30—50 лет) лиц в большей части наблю

дается бляшковидный тип обызвествления (A. Dietz, E. Longin).

По мнению М. Oliver и соавт., у большей части паци

ентов не было установлено связи между длительностью

заболевания (ишемической болезнью) и нарастанием степени

кальцификации коронарных артерий.

Степень кальцификации может быть одинаковой как у

больного острым инфарктом миокарда, заболевшего несколько

часов назад, так и у больного, страдающего ангинозными

болями много лет.

Процесс обызвествления коронарных артерий выражает

крайнюю степень атеросклеротических изменений. Обычно он

редко локализуется только в одной какой-либо артерии

[Жданов В. С, Вихерт А. М., 1976]. Нередко бывают пора

жены 2, а то и 3 коронарных сосуда из числа основных. По

A. Bartel и соавт. (1974), из 154 пациентов с обнаруженными

при рентгеноскопии кальцификатами у 53 кальцификаты

были только в одной артерии, у 56 в двух артериях, а у 45

кальцификаты были найдены в трех сосудах. Существенная

коронарная болезнь была определена как стеноз, равный

или превышающий 75 %. По К. Lackner и соавт. (1979), внутри

группы с коронарными кальцификатами (флюороскопия и ан

гиография) из 108 человек у 57 было обызвествление одного со

суда (53 % ) , у 38 — обызвествление двух сосудов (35 %) и у

13 пациентов были обызвествлены три сосуда (12 %).

J. Meshan (1973), руководствуясь данными, J. Tampas

и A. Soule о частоте появления коронарных кальцификатов,

указывает, что:

1) по всей сфере распространения кальцификация коро

нарных артерий у пациентов в возрасте после 40 лет наблюда

ется в 15 % случаев и чаще у мужчин, в соотношении 3:2;

2) кальцификация коронарных артерий увеличивается

с возрастом;

126

3) заболевание коронарных артерий чаще представлено в

отсутствие их кальцификации. Таким образом, у пациентов

моложе 60 лет клинические признаки поражения коронарных

артерий сопровождаются их кальцификацией в 52 % , в то вре

мя как без кальцификации — только в 21 % случаев. У пациен

тов старше 60 лет случаи клинически устанавливаемой коро

нарной болезни с кальцификацией сосудов встречаются в такой

же мере, как и без нее;

4) у 33 % пациентов встречаются случаи клинической

коронарной болезни, у 48 % — кальцификация одной артерии,

у 66 % — кальцификация двух артерий.

Частота прижизненного обнаружения кальцификатов в

коронарных артериях, по разным авторам, колеблется макси

мально от 46 до 53 % от общего числа лиц с клиническими

признаками поражения коронарных сосудов. Постмортальные

исследования выявляют до 69 % кальцификатов, что относит

ся за счет наиболее удобной техники рентгенографии.

На нашем материале в группе в 310 больных ишемической

болезнью сердца коронарные кальцификаты были найдены

у 130. Встречались самые различные формы кальцификатов.

Это можно видеть на нескольких примерах.

Больной Б., 51 года, водитель автомашины. Рост 168 см, масса 60 кг.

Поступил с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

В кардиологическом отделении больницы № 1 им. В. И. Ленина (проф. И. Е. Га-

нелина) установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, полная

блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе. Боли

исчезают по прекращении ходьбы или после приема нитроглицерина. Такие

явления наблюдаются в течение 5 лет. Объективно пульс 80 уд/мин, удовлет

ворительного наполнения. АД 140/180 мм рт. ст. Границы сердца не изме

нены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЭКГ: синусовый ритм.

Полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка. По данным

ЭКГ и ФКГ сделано заключение об отсутствии органических поражений

эндокарда.

Рентгенограммы. На передней рентгенограмме прозрачность легочных

полей нормальная. Сосудистый рисунок правильный, четкий. Корни легких

с обычной анатомической структурой и четкими контурами. Плевральные

синусы свободны. Левый желудочек кажется удлиненным в зоне пути оттока.

Размеры сердца: длинник — 16,5 см; базальный диаметр 12,5 см; горизон-

15,5

тальный поперечник 15,5 см. Кардиоторакальное отношение: ------ =0,44.

Снимок выполнен в обычном режиме (мягкий) и потому измерить фронталь

ный диаметр левого предсердия оказалось невозможным. На левой боковой

рентгенограмме пищевод без отклонений, проходит в виде прямой линии.

Сагиттальный размер сердца 12,5 см. Тень базальной диафрагмальной части

левого желудочка (путь притока) выходит назад на линию контрастированного

пищевода, существенно суживая ретрокардиальное поле.

При рентгеноскопии был обнаружен кальцификат в зоне проксимального

отрезка огибающей артерии, движущийся на короткое расстояние синхронно

с пульсациями сердца. Тень кальцификата зафиксирована на фотофлюоро-

граммах с прицельным квадратом (рис. 35).

Больная Е. М., 48 лет, жалуется на периодически появляющиеся загру-

динные боли, особенно при волнении и физической нагрузке.

127

Рис. 35. Рентгенограммы больного Б. В.

а — прицельный снимок, увеличенный в 2 раза. В рамке видны два положения

движущегося синхронно с пульсациями сердца кальцификата, относящегося

к проксимальному отрезку огибающей артерии; б — второй прицельный снимок,

выполненный через 0,5 с, соответствует другому моменту цикла: тень кальцификата

переместилась вверх.

Рентгенограммы 16.06.82 г. Сердце нормальной формы и величины. Со

судистый рисунок легких нормальный. Слева в зоне верхушки сердца плевро-

перикардиальные сращения, свидетельствующие о возможном инфаркте

миокарда в прошлом, который отмечен в анамнезе. На уровне базальной

части левого желудочка в так называемом «коронарном треугольнике» видны

тени двух кальцификатов, синхронно движущихся с пульсациями сердца

(как было замечено при рентгеноскопии) и не выходящих из тени сердца при

различных поворотах больного. По направленности движений и локализа

ции кальцификаты относятся к проксимальной части передней нисходящей

артерии (рис. 36).

Такая же картина наблюдалась и у больного К. Д., 62 лет. На его рентгено

грамме сосудистый рисунок правильный, корни легких с сохранившейся

структурой. Плевральные синусы свободны. Положение, форма и величина

сердца не изменены. Аорта удлинена и расширена. При рентгеноскопии

были обранужены кальцификаты в области начала передней межжелудоч

ковой артерии, зафиксированные на прицельных снимках (рис. 37).

Протяженность кальцификации может занимать целиком

всю артерию. Кальцифицированный коронарный сосуд сужен на

всем протяжении и практически лишен каких-либо гемодинами-

ческих свойств, представляя собою жесткую трубку, пассивно

пропускающую кровь. В числе наших больных с подобными из

менениями были 3 человека. К числу их относится следующее

наблюдение.

Больной И. Ю., 53 лет, научный сотрудник. Рост 169 см, масса 73 кг.

Поступил в кардиологическое отделение больницы № 1 им. В. И. Ленина

с диагнозом; ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз.

Экстрасистолия. В кардиологическом отделении этот диагноз был подтвержден.

128

Жалобы на перебои в сердце, слабость. Перенес два инфаркта (1967,

1976 гг.), появились экстрасистолы в последние месяцы. Объективно:

пульс 88 уд/мин, аритмичный — частая экстрасистолия. Границы сердца не из

менены. I тон ослаблен. Выслушивается III тон. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия. Нижнепредсердные и же

лудочковые экстрасистолы из левого желудочка по типу бигеминии, парные

экстрасистолы. Крупноочаговые рубцовые изменения в нижней и заднебоковой

стенках сердца. Рентгенограммы 22.11.82 г.: на передней рентгенограмме от

мечается нерезкое понижение прозрачности легочных полей в нижних отде

лах. Сосуды в этих частях имеют нечеткие контуры. Корни легких малострук

турны, широки, без резких границ. Количество сосудов и ширина их на всем

протяжении легких одинаковы. Плевральные синусы свободны. Сердце увеличе

но влево за счет пути оттока из левого желудочка. Размеры его: длинник

17 см; базальный диаметр 14 см; горизонтальный поперечник сердца

13,5 см. Увеличен и путь притока левого желудочка. Нижняя полая вена

не видна. Заключение: постинфарктный кардиосклероз с увеличением

левого желудочка. Сократительная недостаточноть левого желудочка,

проявляющаяся интерстициальным отеком. При рентгеноскопии было обна

ружено полное обызвествление передней межжелудочковой артерии со зна

чительным сужением ее. Этот сосуд имеет очень интенсивную тень и про

легает в передней проекции параллельно левожелудочковому контуру. Обыз

вествление зафиксировано на скоростных фотофлюорограммах (рис. 38).

Атеросклеротические или соответствующие им также каль-

цифицированные изменения стенок в наиболее выраженном

виде локализуются в проксимальных отрезках сосудистых

стволов, и особенно в области их ветвления. Исключением

является правая коронарная артерия. Часто в ее среднем

отрезке отмечаются небольшие обызвествления. Атероскле-

ротический процесс наиболее выражен в проксимальной части

передней межжелудочковой артерии. В совокупности, отчетливо

чаще и тяжелее кальцифицируется левая коронарная артерия,

чем правая, но она редко поражается изолированно. Из-за этого

расположение обызвествления рентгенологически преобладает

в области разветвления (раздвоения) главного ствола левой

коронарной артерии. При рентгенологически определимом обыз

вествлении на коронарограмме чаще отмечается стенозиро-

вание высокой степени. При наличии признака обызвествления

только одного сосуда, как правило, также в области стволов

левой коронарной артерии, на коронарограмме в 30 % случаев

определяется поражение. 3 сосудов.

Как известно, кальцификаты в коронарных сосудах нахо

дят и у лиц без симптомов коронарной болезни. Например,

A. Dietz и Е. Longin среди 150 пациентов с коронарной

кальцификацией нашли явления коронарной болезни только у

68,9 % лиц, у 7,9 % были подозрительные признаки, а у 23,2 %

симптомов заболевания не было. Это, однако, так расцени

вается по состоянию покоя. При стрессовой нагрузке у многих

из таких лиц появляется положительный тест в виде депрессии

сегмента ST ЭКГ на 1 мм и более ниже изоэлектрической

линии, если имелось обызвествление хотя бы одного коронар

ного сосуда. M.Kelley и соавт. (1978) отметили при этом и

130

определенную значимость того, какой сосуд был обызвествлен.

Из 108 лиц, считавших себя здоровыми, в 48 % случаев положи

тельный тест наблюдался при локализации кальцификатов в

передней межжелудочковой ветви левой коронарной арте

рии. При локализации в огибающей ветви положительный

нагрузочный тест наблюдался у 33 % обследованных. При изо

лированном обызвествлении правой коронарной артерии поло

жительный тест отмечался в 17 % случаев. Это лица с пре-

клиническими заболеваниями, являющимися высоким риском

острой коронарной недостаточности. Н. Blackburn' и соавт.

(1970) отметили, что предвиденное значение ненормальной

нагрузочной ЭКГ не зависело от возраста, артериального

давления, холестерола, ожирения, курения или физиологиче

ской активности. По мнению Kelley, нагрузочная ЭКГ остается

наиболее практичным и употребимым методом диагностики

преклинической стадии заболевания коронарных артерий.

Считается, что отложение солей кальция в коронарных арте

риях является конечной стадией процесса комплексного атеро-

матозного поражения, связано с отложением фибрина и

липидов, разрывом гладкомышечных волокон, ульцерацией,

кровоизлиянием и тромбозом. Присутствие кальция является

манифестацией возрастного атероматоза. A. Lieber и J. Jor-

gens (цит. по P. Kelley, 1978) отмечают, что кальций в стенке

коронарной артерии сам по себе может «оказаться хорошим

индикатором ишемической болезни сердца».

J. Margolis и соавт. (1980), исследовавшие разные катего

рии лиц на наличие коронарных обызвествлений (800 человек),

обработали полученные данные по таблицам выживаемости.

Авторы высказывают мнение, что «...кальцификация является

существенным определением выживаемости». Поэтому флюоро-

скопическое обнаружение кальцификации имеет больше

прогностическое значение, чем диагностическое. По их мнению,

флюороскопическая очевидность кальцификации представляет

собою свидетельство большего риска смерти, чем находки при

катетеризации. Этот повышенный риск продолжает существо

вать даже после всех прогностически важных гемодинами-

ческих, ангиографических и клинических вариантов, получен

ных в порядке контроля. Градиент выживания не подвержен

влиянию ответа ЭКГ на нагрузку, пола, возраста или комби

нации этих факторов.

Таким образом, флюороскопия, позволяющая обнаружить

кальцификаты в коронарных артериях, обеспечивает информа

цию, которая не зависит от данных катетеризации и ангиогра

фии. Обычно флюороскопическая оценка коронарной болезни

может быть с пользой присоединена к другим клиническим

методам оценки пациента с подозрением или известным пораже

нием коронарных артерий. Когда диагноз сомнителен, флюоро

скопическая демонстрация кальцификации наводит на мысль

132

Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.) - часть 8