Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.) - часть 6

Соотношение между рентгенологической степенью тяжести митральных 

пороков и средним давлением в легочной артерии 

Рентгенологическая степень Среднее давление в 

тяжести (оценка в пунктах) легочной артерии 

(мм рт. ст.) 

I 1—2 До 25 

II 3-4 15—35 

III 5—6 25—45 

IV 7—9 Свыше 35 

Многочисленные индивидуальные отличия в анатомической 

структуре сосудов легких и средостения не всегда позволяют 

различать на рентгенограммах опорные пункты для опреде­

ленных измерений. Этому способствует и нечеткое соблюдение 

определенных методических условий. Наибольшее влияние ока­

зывают два фактора: фаза дыхания и пространственное поло­

жение больного при обследовании. Так, при недостаточно 

глубоком вдохе или в фазе выдоха наиболее заполненными 

кровью оказываются легочные вены, что на боковой рентге­

нограмме проявляется в чрезмерном усилении и увеличении 

теней легочных вен при впадении их в левое предсердие (веноз­

ные синусы). То же отмечается и в начале фазы экспираторного 

напряжения в случаях длительной задержки воздуха после глу­

бокого вдоха. Усиление теней вен способствует ослаблению 

изображения артерий. Например при выдохе уменьшается 

поступление крови к сердцу и легочные артерии на снимках 

видны значительно слабее, чем это имеет место в условиях 

стандартно отработанной техники рентгенографии (см. рис. 6). 

Выраженные явления застоя в легких также ухудшают 

четкость анатомических деталей на рентгенограмме. Становится 

затруднительным отыскание основания правой легочной арте­

рии на левой боковой рентгенограмме. В особенности это отме­

чается при митральных пороках, когда численное определение 

сагиттального (глубинного) поперечника левого предсердия 

представляется очень важным для динамического наблюдения. 

С другой стороны, нечеткость анатомических структур на рент­

генограммах является ценным диагностическим признаком 

застоя в венозном звене малого круга кровообращения, содер­

жащим определенную информацию о степени нарушения гемо­

динамики в легких. Учитывая важность численного определе­

ния размеров частей сердца и его общего объема, следует 

рассмотреть все возможности их измерения. Так, при отсутствии 

видимости правой легочной артерии на левой боковой рентге­

нограмме сагиттальный поперечник левого предсердия ориен­

тировочно может быть определен по местоположению обызве-

ствленного митрального или аортального клапана, поскольку 

корень аорты находится в непосредственной близости от перед­

ней стенки левого предсердия. Однако такое определение раз-

85 

Рис. 20. Обызвествление стенки левого предсердия в зоне 

коронарной борозды (область передней его стенки). 

Осевая линия, проведенная от переднего контура ортоградной 
проекции правой легочной артерии, проходит по линии кальци-

фикатов. 

мера левого предсердия менее точно, так как обызвествление 

клапана может быть частичным и не достигать плоскости, по 

которой проходит осевая линия. Но в конкретном случае оно 

может служить местом отсчета для динамического наблюдения. 

Пристальное изучение боковых рентгенограмм показывает, 

что восходящая аорта и легочный ствол с частью пульмональ-

ного конуса слабо поглощают рентгеновские лучи по сравнению 

с остальными частями сердца и сосудов. Это вполне объяснимо, 

так как аорта и легочный ствол окружены более толстым слоем 

воздухосодержащих легких и имеют меньшую массу по срав­

нению с другими частями средостения. Поэтому на боковой 

рентгенограмме изображения восходящей аорты и легочного 

ствола очень слабые. Эта зона сразу заметна по большему 

почернению пленки. Задняя граница этой зоны повышенной 

прозрачности проходит как раз по задней стенке аорты, на 

уровне передней границы правой легочной артерии, отходящей 

86 

от легочного ствола вправо. Передняя граница ее ортоградной 

тени в виде овала находится здесь. На рис. 20 это представлено 

достаточно четко и видно, как передняя часть контура правой 

легочной артерии находится вблизи уровня обызвествленной 

стенки левого предсердия. Таким образом, приведенную рент-

геноанатомическую особенность можно использовать для опре­

деления передней границы левого предсердия, а значит — 

и для определения сагиттального поперечника этой камеры. 

Рассмотрение конкретных примеров и полноты нахождения 

определенных рентгенологических симптомов, а также особен­

ностей рентгенологической картины митральных пороков 

показывает, как реализуются эти возможности в разных 

случаях. 

Больная К. Е., 55 лет. На обзорных рентгенограммах органов грудной 

полости (передняя и левая боковая проекции) установлено, что легочные поля 

повышенно прозрачны. Отчетливо видно перераспределение кровотока: сосуды 

верхних сегментов более широки в поперечнике. Корни расширены, с нечеткой 

границей. Плевральные синусы свободны. Диафрагма правильной формы, 

четко очерчена. Сердце заметно увеличено во всех отделах. Левое предсердие 

выступает за контур правого. Резко проступает контур легочного ствола. 

Левый желудочек более увеличен в зоне пути притока. На передней и левой 

боковой рентгенограммах видны кальцификаты в области митрального клапана. 

Ретростернальное поле занято расширенным правым желудочком. Левое пред­

сердие, будучи расширенным, распространяется назад, почти до передней 

поверхности позвоночника. Левый желудочек, несмотря на заметное увели­

чение, не закрывает нижней полой вены полностью, оставляя ее изображение 

в виде узкого треугольника. Это вполне соответствует данным G. Brecht 

и соавт., приведенным выше. Контур дуги аорты на переднем снимке виден 

слабо, будучи в значительной мере закрытым проступающим легочным ство­

лом. Размеры: длинник сердца 18 см; базальный диаметр 15 см; горизон­

тальный размер 17 см; глубинный поперечник сердца 15 см; сагиттальный по­

перечник левого предсердия 7 см; горизонтальный размер грудной клетки 29 см. 

Кардиоторакальное отношение: 17:29 = 0,8. Сагиттальный поперечник левого 

предсердия определен от передней границы тени обызвествления митраль­

ного клапана подобно тому, как это делается при четкой видимости ортоград­

ной проекции правой легочной артерии по J. Westcott и D. Ferguson (1976). 

Фронтальный поперечник левого предсердия, но С. Higgins и соавт. (1977), 

составляет 10 см. В данном случае установлен диагноз «митральный стеноз». 

Поэтому уместно использовать отношение С. Moore и соавт. (1959), которое 

равно (6Х 100): 14,5 = 41 %, что соответствует давлению в легочной артерии 

48 мм рт. ст. и находится за пределами нормы. По пунктовой системе и в соот­

ветствии с таблицей К. Neufang и соавт. (1978) в картине сердца и легких сле­

дует отметить признаки: двойной контур левого предсердия (1 пункт), обыз­

вествление митрального клапана, четко определяемое (1 пункт), изменение 

формы пути оттока правого желудочка (2 пункта), слабо выраженный интер-

стициальный отек (1 пункт). Всего 5 пунктов. Это соответствует III степени 

тяжести с давлением в легочном стволе по максимуму 45 мм рт. ст. В этом 

случае можно отметить приблизительное совпадение величин легочного арте­

риального давления, определенного разными методами. 

Больной К. А., 45 лет, с 12-летнего возраста отмечает одышку при физиче­

ской нагрузке, боли в суставах. Лечился в больнице по поводу ревмокардита. 

Отмечает усиление одышки. Ночные обильные легочные кровотечения. Общее 

состояние тяжелое. В постели занимает полусидячее положение. Пульс 

110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 125/50 мм рт. ст. В дыхании 

принимают участие мышцы шеи. Частота дыхания 20 в 1 мин. На верхушке 

и в четвертом межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, 

87 

Рис. 21 в. (Продолжение). 

не изменяющий характера при перемене положения тела. Дыхание ослаблен­
ное. Масса крепитирующих хрипов. Мокрота с прожилками свежей крови. 
Резкое увеличение живота с признаками свободной жидкости в брюшной 
полости. Печень резко увеличена, болезненная. 

Рентгенограмма (12.05.65 г.): определяется значительное понижение про­

зрачности легких, неравномерное, крупные участки облаковидных затенений 

начиная от вторых межреберий. Общее помутнение фона. Расширение верхне­

долевых сосудов с обеих сторон. Интерстициальный и частично альвеолярный 
отек. Контуры сосудов нерезкие. Корни бесструктурные. Сердце умеренно 
увеличено в размерах. Талия заполнена проступающим легочным сегментом 

(ствол легочной артерии — рис. 21,  а ) . 

14.05.65 г. операция: митральная комиссуротомия. Ревизия трехстворча­

того клапана. В плевральной полости и перикарде большое количество сероз­

ной жидкости. Легкое резко уплотнено, не спадается. Предсердия сильно 
увеличены. Стенка правого предсердия напряжена. Давление в полостях 
сердца: 

ПОЛОСТЬ сердца До комиссу- После комис-

ротомии суротомии. 

(мм рт. ст.) (мм рт. ст.) 

Правое предсердие 35/(5 35/10 
Левое » 35/20 25/15 
Легочный ствол 60/40 60/40 

Отверстие митрального клапана было сужено до 4,5 мм в диаметре. 

Створки фиброзно утолщены, без кальциноза. Подклапанный стеноз в области 

наружной комиссуры. Отверстие расширено до 3 см. Регургитация не появилась. 

При ревизии трехстворчатого клапана обнаружена выраженная его недоста­

точность. 

89 

Рентгенологическое исследование 15.05.65 г. На рентгенограммах выра­

женное полнокровие легочных сосудов. Перераспределение кровотока в верх­

ние сегменты. Альвеолярный отек легких. В плевральных полостях жидкость. 

Сердце значительно увеличилось в размерах: левое предсердие, желудочек 

и правые камеры. Выраженное проступание пульмонального сегмента за счет 

легочного ствола и ушка левого предсердия или пульмонального конуса 

правого желудочка (рис. 21, б). 

Рентгенография 08.06.65 г.: альвеолярного отека нет. Остались признаки 

интерстициального отека в виде некоторой нечеткости сосудов. Сосуды верх­

них сегментов по-прежнему расширены. Плевральные синусы свободны. Сердце 

все еще увеличено в размерах хотя и в меньшей степени по сравнению с пре­

дыдущим исследованием. Контур талии прямой, нет прежнего проступания 

легочного ствола, как при предыдущем исследовании. Прозрачность легоч­

ных полей близка к нормальной. 

Состояние больного тяжелое. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы. 

Справа шум трения плевры. [ сердечный тон хлопающий. На верхушке пре-

систолический и систолический шум. Пульс 130 уд/мин, ритмичный. Рентге­

нография в тот же день. Прозрачность легочных полей высокая, не изменяется 

в разные дыхательные фазы. Перераспределение кровотока в верхние сегменты. 

Сужение периферических сосудистых ветвей. Плевродиафрагмальные после­

операционные сращения с обеих сторон. В плевральных щелях тонкий слой 

жидкости. Сердце митральной конфигурации. Легочный ствол умеренно высту­

пает, камеры сердца остаются умеренно увеличенными, особенно правый желу­

дочек (рис. 21, в). Размеры сердца: длинник 17 см; базальный диаметр 15 см; 

горизонтальный размер 16,7 см; глубинный (сагиттальный) поперечник левого 

предсердия не определен. Пищевод слегка отклонен в сторону позвоночника. 

Ширина легочного сегмента 5,5 см. Фронтальный поперечник левого предсер­

дия 10 см. Ширина нисходящей ветви правой легочной артерии 15 мм. Правая 

легочная артерия на боковом снимке не видна, очевидно, из-за применения 

мягкого излучения. Отношение Moore (5,5X 100): 16 = 34,3 %. Давление в 

легочном стволе 38 мм рт. ст. По пунктовой системе (двойной контур левого 

предсердия 1 пункт, увеличение пути оттока правого желудочка отчетливое 

2 пункта, интерстициальный отек 1 пункт) определено 4 пункта, что соответ­

ствует П степени тяжести и выражается уровнем давления в легочном стволе 

35 мм рт. ст. Снова, как и в предыдущем случае, совпадение близкое. 

Заключение: состояние после комиссуротомии, пневмоцирроз. Увеличение 

правого желудочка, легочная артериальная гипертензия. 

В приведенном случае показаны различные степени нару­

шения циркуляции в легочных сосудах до и после комиссу­

ротомии. Можно по обзорным рентгенограммам проследить как 

происходила адаптация легочного кровотока к новым условиям, 

возникшим после комиссуротомии. Постепенно исчез альвео­

лярный отек и величина сердца уменьшилась. 

Больной Б. С, 58 лет. Диагноз: митральный стеноз. 

Рентгенография 15.06.76 г.: отмечается некоторая нечеткость контуров 

сосудов в верхних сегментах. Сосудистые разветвления прослеживаются на 

всех легочных полях. Обращает на себя внимание расширение нисходящей 

ветви правой легочной артерии, поперечник которой составляет 21 мм. Сердце 

практически не увеличено в размере. Легочный ствол не проступает в легочное 

поле, скорее выглядит выпрямленным. Контур левого желудочка также 

выпрямлен совершенно. Снимок мягкий, но и на нем через тень правого 

предсердия виден нижнеправый контур левого предсердия и также можно 

видеть положение левого главного бронха в зоне отхождения левого верхне­

долевого бронха. Размеры сердца на передней рентгенограмме: длинник 16 см; 

базальный диаметр 12,5 см; горизонтальный поперечник !5,5 см; ширина 

легочного сегмента (от центра линии до наиболее удаленной точки левого 

90 

Рис. 22. Изменение угла бифуркации трахеи в зависимости от глубины вдоха. 
а — на томограмме при глубоком вдохе угол бифуркации увеличен до 83°; б — при 

поверхностном вдохе угол бифуркации увеличился до 95°. 

контура) 4,6 см. Кардиоторакальное отношение: 15,5/33,5=0,46 . Фронтальный 

поперечник левого предсердия 9 см. Отношение Мура: (4,6 х 100)/16= 29 %. На 

боковом снимке глубинный диаметр сердца 14,5 см. Сагиттальный размер 
левого предсердия равен 6 см. Пищевод резко изогнут, с выпуклостью назад. 
Четко видна тень поперечного сечения правой легочной артерии. В сердечно-

диафрагмальном углу, соответственно расположению верхушки,— плевраль­

ные наслоения. 

На прямых томограммах 10 см и 10,5 см четко видны трахея, главные 

и верхнедолевые бронхи. Томограммы выполнены отдельно, и потому каждый 

раз не удавалось сохранить одну и ту же глубину вдоха. Поэтому на томограм­

мах четко виден разный бифуркационный угол. Диаметр левой легочной артерии 
над левым главным бронхом без учета проекционного увеличения, которое, 
впрочем, здесь очень невелико, так как размазывание шло в вертикальной 
плоскости (продольное), составляет на одном снимке 28 мм, а на другом 31 мм. 
Глубина слоя томографирования почти одинакова. Диаметр левой легочной 
артерии больше на той томограмме, где больной вдохнул менее глубоко. 

На этом же снимке бифуркационный угол больше. Левое предсердие, если 
это зависит от него, становится больше при меньшей глубине вдоха (рис. 22). 

На левом боковом снимке и частично на томограмме в сагиттальной 

плоскости видны множественные обызвествления по передней стенке левого 
предсердия. Они расположены и по периметру этой камеры. 

Линия, параллельная общему направлению пищевода, соединяет передний 

контур ортоградной проекции правой легочной артерии и обызвествлений 
по передней стенке левого предсердия (см. рис. 20). Аорта слабо выражена 
на передней обзорной рентгенограмме. Боковые томограммы показывают воз­
можность более ясного отграничения правой легочной артерии. 

На боковом снимке и томограмме видно дорсальное смещение левого 

верхнедолевого бронха увеличенным левым предсердием. Рентгенокимограммы 
с очень мелкими зубцами, а в базальном отрезке пути оттока левого желу­
дочка — вовсе не видны. 

Больная С. Н., 29 лет. Состояние после комиссуротомии (2 года назад). 

Мерцательная аритмия. 

91 

92 

Рис. 23. Рентгенограммы больной С. Н. 

а — передняя проекция при глубоком вдохе. Видно резкое увеличение всех камер 

сердца. Смещение кровотока в сосуды верхних сегментов. Контур левого пред­

сердия четко виден на фоне правого; б — в фазе выдоха отмечается еще большее 

увеличение бифуркационного угла. Увеличившееся при выдохе левое предсердие 

резко проступает в правое легочное поле вверх и вправо от правого предсердия 

(указано стрелками); в — левый боковой снимок; видно сильное увеличение левого 

предсердия; г — на левом боковом снимке видно еще большее отклонение пищевода 

кзади увеличившимся после выдоха левым предсердием в результате повышения 

притока крови в него из легочных вен. 

Рентгенография 18.01.81 г.: прозрачность легочных полей обычная, рав­

номерная. Верхнесегментарные сосуды легких расширены, нижнесегментар­

ные — сужены. На периферии легочных сосудов не видно. Поперечник нисходя­
щей ветви правой легочной артерии 15 мм. Сагиттальный размер левого 
предсердия неопределим из-за невозможности отграничения тени правой легоч­

ной артерии. Сердце очень больших размеров. Контур левого предсердия 
виден через тень правого. Последнее увеличено в высоту и вправо. По левому 
контуру видна дуга аорты, кажущаяся очень малой. Легочный ствол проступает 

достаточно отчетливо. Резко выступает ушко левого предсердия, занимая 

большую длину по протяженности. Очевидно, оно сливается с тенью легочного 

конуса (артериальный конус правого желудочка). Путь оттока из правого, 

желудочка удлинен. Митральный стеноз. Состояние после комиссуротомии. 

Рентгенограммы 19.05.82 г.: изменение рентгенологической картины при 

вдохе и выдохе. На вдохе дуга аорты по-прежнему слабо выражена. На выдохе 

левое предсердие выходит за правое, пересекая нисходящую артерию и проме­

жуточный бронх. Бифуркационный угол увеличивается. Глубинный диаметр 

93 

сердца становится больше (рис. 23, а, б). Размеры сердца на передних рент­

генограммах: 

На вдохе На выдохе 

Длинник 19,5 см 19 см 

Базальный диаметр 16 » 16 » 

Горизонтальный поперечник 18 » 19,5 » 

Фронтальный диаметр левого 

предсердия 11 » 14 » 

Сагиттальный размер сердца 12 » 13 » 

Ширина легочного сегмента 6,5 » 5 » 

Бифуркационный угол 85° 98° 

Создается представление о том, что при выдохе сердце становится больше 

в объеме и некоторые сосуды изменяют свой просвет (рис. 23, в, г). 

Кровоток в легких остается измененным по своему направлению больше 

в верхних сегментах. Но ширина легочных артерий на выдохе становится 

меньше, что особенно заметно по левой при сравнении ее с положением бронха. 

Бифуркационный угол очень вариабелен и в норме взрос­

лых составляет 45—70° (в среднем 57°) [Alavi,S. et al., 1970]. 

Увеличение его, определяемое обычно визуально без всяких 

измерений, настораживает нас в смысле наличия патологиче­

ских изменений, а именно — увеличения левого предсердия. 

Тревога начинается, когда угол приближается к прямому (90°), 

а тем более, когда последний превышается. 

В этом отношении, однако, надо быть очень осторожным 

и выносить суждение об увеличении угла трахеи при определен­

ных условиях. Пристальные наблюдения показывают, что 

бифуркационный угол трахеи может меняться у одного и того же 

человека в широких пределах в зависимости от фазы дыхания 

или, точнее,— от глубины вдоха. Наблюдения, проведенные 

над больными с митральными пороками, в частности с митраль­

ным стенозом (больная С. Н.), показывают, что угол резко 

изменяется в зависимости от фазы дыхания. Так, например, на 

обзорном переднем снимке, наряду с характерной формой 

сердца, при выраженном митральном пороке видно четкое 

увеличение бифуркационного угла, и по верхней границе левого 

главного бронха можно измерить ширину (поперечник) левой 

легочной артерии. На снимке, тут же выполненном в фазе выдоха, 

отчетливо виден ряд изменений, из которых на первом месте 

отмечаются проступание левого предсердия вправо за пределы 

правого предсердия, резкое увеличение бифуркационного угла 

трахеи. При этом поперечник левой легочной артерии резко 

уменьшен. Как видно из описания, причиной увеличения бифур­

кационного угла является увеличение размеров левого пред­

сердия (как об этом можно судить по величине фронтального 

поперечника левого предсердия с помощью метода С. Higgins 

et a I.), расширяющего бифуркационный угол, а также вследствие 

уменьшения расстояния между верхней границей левого пред­

сердия и диафрагмой, занимающей на выдохе наиболее близкое 

к бифуркации положение, когда сердце сильно подпирает тра-

94 

хею снизу. Примером такого же положения может служить и 

больной Б. С. с митральным стенозом. У него на двух фронталь­

ных томограммах угол бифуркации трахеи сильно разнится, что 

свидетельствует о разной глубине вдоха, как это видно из 

сравнения обеих томограмм (купол диафрагмы справа). Зна­

чит структура трахеи и главных бронхов, не говоря уже о более 

мелких ветвлениях, очень податлива и легко смещается, так что 

не только выдох, но даже неполный или недостаточно глубо­

кий вдох могут привести, или, точнее, показать значительно 

больший бифуркационный угол по сравнению с тем, какой мы 

наблюдаем при глубоком вдохе. Таким образом, увеличенным 

углом следует считать тот, который виден как превышающий 

норму на полном вдохе. На выдохе же он будет значительно 

больше. 

Увеличение угла трахеи возникает не столько в результате 

приближения левого предсердия к нему, а преимущественно 

из-за увеличения левого предсердия, которое на выдохе запол­

няется дополнительно выдавливаемой из легочных сосудов 

кровью. Доказательством этому может служить появление 

второго контура на месте ушка левого предсердия в этой дыха­

тельной фазе. Выпуклость на этом уровне, наблюдавшаяся на 

вдохе, образована артериальным конусом правого желудочка, 

а левое ушко появляется только на выдохе. Может быть именно 

так нужно отыскивать признак увеличения ушка левого пред­

сердия и дифференциации его от проступающего выходного 

отдела правого желудочка. Интересно исследовать этот вопрос 

у несердечного больного. 

У лиц с резко увеличенным левым предсердием структура 

корня правого легкого изменяется в результате натяжения ниж­

несегментарных артериальных ветвей подъема нисходящей 

ветви легочной артерии вверх, проступания левопредсердного 

контура и зоны впадания обеих правых групп вен в зону 

корня, отчего светлый промежуток, образуемый одноименным 

бронхом, будет затенен даже и в отсутствие интерстициаль-

ного отека (больная С. Н.). 

Больная Г. Ф. Р., 28 лет. Инвалид I группы. Рост 160 см, масса тела 51 кг. 

Неоднократно поступала в клинику с диагнозом: активная фаза ревматизма, 

вялотекущий ревматический эндокардит (эндомиокардит), комбинированный 

митральный порок: стеноз и недостаточность митрального клапана, аритмия, 

относительная недостаточность митрального клапана. Недостаточность крово­

обращения II. ст. 

Больна с 1949 г. Жалобы на боли в сердце, сердцебиение и одышку в покое, 

слабость. 

Рентгенологические данные. 15.09.65. В легочных полях сосуды на пери­

ферии видны только слева в верхних сегментах. Ближайшие к сердцу отрезки 
легочных сосудов (верхнедолевые артерии и вены расширены; они значительно 

шире сосудов в нижних сегментах справа, которые представляются сужен­
ными. Нисходящая ветвь правой легочной артерии кажется суженной, хотя, 
возможно, она просто не расширена. Эти сосуды резко оттеснены вправо 

сильно увеличенным левым предсердием, которое выходит за пределы правого. 

95 

Рис. 24 а, б. 

Рис. 24. Рентгенограммы больной Г.-Ф. Р., 28 лет. 

а — переднезадняя рентгенограмма. Резкое расширение всех камер сердца: 1—рас­

ширенные центральные отрезки легочных артерий, 2 — нисходящая ветвь правой 

легочной артерии, 3 — правый промежуточный бронх, смещенный вправо резко 

увеличенным левым предсердием, 4 — значительно увеличенный бифуркационный 

угол, 5 — расширенный путь оттока из правого желудочка (легочный конус, 

вышедший на левый контур сердца), 6 — зоны отсутствия сосудистого рисунка 

из-за резкого сужения периферических сосудов; б — левая боковая рентгено­

грамма. Увеличенный путь оттока из правого желудочка формирует зону из кон­

такта с передней грудной стенкой на большом протяжении. Значительно увели­

ченное левое предсердие выступает за позвоночник. Сагиттальный поперечник 

левого предсердия превышает половину поперечника всего сердца (атриомегалия). 

Левый верхнедолевой бронх смещен кзади (признак увеличения левого предсер­

дия по Lane и Whalen); в — через 3 года. Дальнейшее расширение полостей 

сердца. Левое предсердие при дальнейшем расширении проступает из-за контура 

правого предсердия в правое легочное поле, закрывая одноименный промежуточный 

бронх. 

Левое предсердие расширено вверх и вниз почти до диафрагмы. Расширение 
вверх привело к резкому увеличению угла бифуркации трахеи. Главные 
бронхи представляются суженными. Но в особенности стала узкой левая 

легочная артерия. Она почти такой же ширины, как и левый главный бронх. 
В норме она много шире его и достигает 24 мм над бронхом. Очевидно, ее 
деформировал левый верхнедолевой бронх, сильно сместившийся назад и вверх. 
В этом случае сечение сосуда может и не пострадать, так как оно из круглого 
в силу натяжения и давления становится овальным или вовсе щелевидным. 
Аорта представляется уменьшенной: еле видна ее «пуговица». Резко проступает 
контур легочного ствола, ушка левого предсердия, и далеко влево уходит 
граница левого желудочка. Истинную границу его на боковом снимке опре­
делить невозможно из-за закрывающего его огромных размеров резко выдаю­

щегося назад левого предсердия. На боковом снимке хорошо видно сужение 
поперечника левой легочной артерии на фоне верхнедолевой артерии и главного 

левого бронха (рис. 24, а, б). 

97 

Размеры сердца на рентгенограммах: длинник 21 см; базальный диа­

метр 18,5 см; горизонтальный поперечник сердца 24 см; ширина легочного 

сегмента 6,2 см; ширина левой легочной артерии 13 мм. Сагиттальный раз­

мер сердца 18,5 см; сагиттальный поперечник левого предсердия 11 см. Ретро-

стернальное поле на большом протяжении сужено правым желудочком. Ши­

рина грудной полости во фронтальной плоскости 32 см. Кардиоторакальный 

25 6 2 X 100 

индекс: — = 0,78. Отношение Moore: --------------- = 38,7 %, что соответствует 

32 16 

давлению в легочном стволе 45 мм рт. ст. 

29.10.68 г. На рентгенограммах в передней и левой боковой проекциях 

картина та же, что и при предыдущем исследовании за исключением того, что 

горизонтальный поперечник стал еще больше за счет расширения предсердий. 

Он стал равен 28 см, ширина левой легочной артерии такая же, как и раньше. 

Правая поглощена тенью предсердий и полностью перекрыта промежуточным 

бронхом, так что измерить ее поперечник не представляется возможным. 

Глубинный поперечник сердца увеличился до 20,5 см за счет правого желудочка. 

Верхнесегментарные сосуды, особенно вены, расширены еще больше. Пери­

ферические участки легочных полей, где их можно видеть, сосудистых теней 

не содержат — резкое сужение. 

Давление в легочном стволе по Мооге 48 мм рт. ст., по Neufang и соавт.— 

45 мм рт. ст. (рис. 24, в). 

При комиссуротомии (30.02. 62 г.) в сосудах и полостях сердца были опре­

делены давления: в правом предсердии 13/8 мм рт. ст.; в правом желудочке 

37/5 мм рт. ст.; левом предсердии 30/12 мм рт. ст.; левом желудочке 

80/8 мм рт. ст.; легочном стволе 32/20 мм рт. ст.; в области дуги аорты 

85/50 мм рт. ст. 

Диагноз после комиссуротомии: недостаточность митрального клапа­

на III ст.; недостаточность трехстворчатого клапана. 

Больной В. И., 41 года. На передней рентгенограмме органов грудной 

полости отмечается резкое усиление легочного рисунка, особенно в средних 

и верхних сегментах. Сосуды здесь резко расширены в противоположность 

сосудам нижних сегментов. Перераспределение кровотока. Корни легких ши­

рокие, бесструктурные, с нечеткими контурами. Сердце расширено за счет 

всех отделов. Особенно резко увеличено левое предсердие, контур которого 

виден через тень правого предсердия. Бухта сердца заполнена резко просту­

пающим легочным стволом и, возможно, выходным отделом правого желудочка. 

Верхушка закруглена. Тень дуги аорты поглощена тенью легочного ствола 

без какой-либо границы между ними. На боковой (левой) рентгенограмме 

видны удлинение тени выходного отдела правого желудочка, увеличение левого 

предсердия и левого желудочка в пути притока, так что заполненный взвесью 

сульфата бария пищевод вплотную придвинут к передней поверхности позво­

ночника. Левый верхнедолевой бронх отклонен кзади. 

Размеры сердца: длинник 17,5 см: базальный диаметр 13 см; горизонталь­

ный поперечник 17,5 см; сагиттальный (глубинный) поперечник сердца 14 см; 

кардиоторакальное отношение 17:30 = 0,57. Отношение Мооге: (6,5-100.): 15 = 

= 43,3 %. Давление в легочном стволе по Мооге 50 мм рт. ст.; по Neufang 

и соавт. на основании 6 пунктов составляет 46 мм рт. ст. (левое предсердие — 

двойной контур, удлинение пути оттока из правого желудочка, превышение 

верхнего уровня поперечника левой легочной артерии и интерстициальный 

отек легких). 

Рентгенокимограмма 01.06.67 г.: справа через тень правого предсердия 

виден пульсирующий контур левого предсердия с зубцами сосудистого типа. 

На правопредсердном контуре зубцы желудочковые. Аортальные пульсации 

видны слабо. Сам аортальный контур во многом заслонен резко проступающей 

дугой легочного ствола. Пульсации на больших сосудах с очень малой ампли­

тудой. Зубцы могут быть отнесены к желудочковым, а на легочном стволе 

внизу—предсердного типа. Левожелудочковый контур занят одноименными 

зубцами копьевидной формы, разной амплитуды, небольшой по высоте. Сокра-

98 

Рис. 25. Левая боковая вентрикулограмма больного В. И. 
Вследствие регургитации контрастное вещество продвинулось из 

левого желудочка в сильно расширенное левое предсердие. Отчет­

ливо видно близкое расположение задней стенки восходящей аорты 

И передней стенки левого предсердия: 1 — восходящая аорта, 

2 —левый желудочек, 3 — левое предсердие, 4 — граница между 

левыми камерами. 

тительная недостаточность желудочков. Недостаточность митрального клапана. 
Артериальная легочная гипертензия. 

Ангиокардиография. АОТ, прямая и боковая проекции. Еще до введения 

контрастного вещества видно резкое увеличение левого предсердия, что прояв­

ляется смещением левого верхнедолевого бронха назад. Об этом же свидетель­

ствует и большое расстояние между местоположением правой легочной артерии, 

видной (с конца), и задним контуром левого предсердия, который можно 
ориентировочно очертить на основании смещения бронха. Введение контраст­
ного вещества сразу же показало наличие резко выраженной митральной недо-

99 

статочности, и левое предсердие своим задним контуром действительно идет по 

передней поверхности левого верхнедолевого бронха. Заполненная контраст­

ным веществом восходящая аорта действительно граничит с ортоградной 

тенью конца правой легочной артерии с передней границей левого предсердия 

(рис. 25). 

От ортоградной тени отходят ветви вверх и вперед. На этих рентгенограм­

мах можно подтвердить справедливость метода определения глубинного диа­

метра левого предсердия по Westcott и Ferguson (1976). На слабоконтра-

стированных ангиограммах можно четко видеть межкамерные жировые слои, 

как это показано на неконтрастированных снимках со сверхжестким излуче­

нием A. Szamosi (1981). 

Больной К. Ю., 1933 года рождения. Стеноз митрального клапана. Ге-

мосидероз. 

Рентгенограмма 12.04.70 г.: сосудистый рисунок плохо прослеживается 

из-за большого количества равномерно рассеянных мелкоочаговых теней, пре­

имущественно в средних и базальных частях легочных полей. Наибольшее 

их количество — в базальных частях. Очаги разного размера в поперечнике, 

сосудистой плотности. Корни легких недостаточно четкие по контурам, слегка 

расширены. Нисходящая ветвь правой легочной артерии нечетко определима. 

Ориентировочно ее поперечник равен 14 мм. Левое предсердие хорошо видно 

через тень правого. Сердце не увеличено. Размеры его: длинник 17 см; базаль-

ный диаметр 13,5 см, горизонтальный поперечник 14,5 см; фронтальный попе­

речник левого предсердия 10 см; ширина легочного сегмента 5 см; ширина 

14,5 

левой легочной артерии 24 мм. Кардиоторакальное отношение: ------=0,4. 

5 х 100 36 

Отношение Moore: ------------ =27,7 %, что соответствует среднему давлению 

18 

в легочном стволе 32 мм рт. ст. Сагиттальный размер сердца 14,5 см, сагитталь­

ный поперечник левого предсердия 40 мм. 

Преимущественное расположение гемосидеротических узелков в нижних 

сегментах легких свидетельствует о наибольшем кровотоке через сосуды 

этих зон. 

Больная М. Л., 66 лет. Поступила 19.02.79 г. с диагнозом комбинированный 

митральный и аортальный пороки. 

На передней рентгенограмме отмечается заметное расширение легочных 

сосудов верхних сегментов. Верхнедолевая вена справа в поперечнике равна 

10 мм, вместо обычных 6 мм для взрослого человека [Thurn P., 1977J. Снимок 

мягкий, и потому сильное почернение в зоне легочных полей снижает возмож­

ность анализа сосудистого рисунка. Однако легочного отека не видно. Сердце 

значительно увеличено во всех отделах. Правое предсердие расши­

рено вправо и вверх. На фоне его хорошо виден край проступающего левого 

предсердия с нижней группой вен. Верхняя часть правопредсердного контура, 

по-видимому, занята левым предсердием, хотя кимограмма показывает по всему 

этому контуру правожелудочковые движения. Аорта удлинена и, возможно, 

расширена, но на фоне проступающих легочного ствола и ушка левого пред­

сердия кажется малорасширенной. Путь оттока, как и путь притока левого 

желудочка, резко расширен. В зоне, близкой к верхушке, отрезок контура 

левого желудочка нечеткий из-за плевроперикардиальных сращений. Левое 

предсердие резко проступает также и назад, что заметно не только по отклоне­

нию пищевода, но и по смещению левого верхнедолевого бронха. При точно 

боковой установке задний контур предсердия заходит на тень позвоночника. 

Тень нижней полой вены не видна из-за увеличенного пути притока левого 

желудочка; ретрокардиальное пространство практически отсутствует по той же 

причине; ретростернальное на значительном протяжении занято увеличенным 

правым желудочком. Из-за смещения левого верхнедолевого бронха левая 

легочная артерия не определяется, она, очевидно, приподнята, как об этом 

свидетельствуют вытянутые прямые тени нижнедолевых легочных сосудов 

(артерий). Сагиттальный поперечник левого предсердия можно определить по 

кальцификатам в митральном клапане, как это видно на левой боковой рентге­

нограмме (рис. 26). Бифуркационный угол увеличен. На передней кимограмме 

100