Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.) - часть 3

стрируется наличием раннего сокращения в виде малого зубца 

на диастолическом колене начавшегося нового цикла с после­

дующей компенсаторной паузой, отраженной зубцом с удли­

ненной диастолой. Отмечаются на кимограмме и иные виды 

аритмий. Однако возможности ЭКГ в обнаружении таких 

расстройств значительно выше. 

При анализе формы зубцов рентгенокимограммы нужно 

помнить, что, кроме непосредственного прямого фактора сокра­

щения стенки камеры, в частности желудочка, в создании 

формы зубцов (кривой) принимают участие и многие другие 

факторы, о которых было сказано выше. Именно это обу­

словливает известную вариабельность формы зубцов на рент-

генокимограмме. На основании собственного опыта можно ска­

зать, что не вращательные или качательные движения сердца 

влияют на его кимографическую кривую, а главным образом 

фаза дыхания, нередкое возникновение эффекта Вальсальвы, 

который резко меняет кровенапрлнение камер, и внутри-

сердечную гемодинамику как ответную реакцию на это, 

В связи с уменьшенным притоком крови к сердцу из большого 

круга кровообращения вначале уменьшаются полости правых 

камер, а затем и левых. Левый жулодочек и в норме в период 

изоволюмического сокращения меняет форму поперечного 

сечения своей полости, превращая ее из овала в круг, что 

связано с увеличением глубинного диаметра и проявляется 

латеральными систолическими движениями, видимыми не 

в передней, а в левой передней косой проекции [Тихо­

нов К. Б., 1949, 1950, 1954; Tichonow К. В., 1975; Keats Т., 

Martt J., 1962]. Это частное проявление общего закона 

гидродинамики, по которому наиболее рациональной формой 

полости, где происходит повышение давления, является шар. 

В конституционально широкой полости левого желудочка или 

при его растяжении в связи с большим количеством оста­

точной крови поперечное сечение полости близко к кругу уже 

в диастоле и в фазе изоволюметрического сокращения или 

точнее — напряжения мускулатуры перед выбросом крови 

в аорту, и потому увеличение глубинного диаметра может 

практически отсутствовать, не будет и внешнего проявления 

изменения диаметра в виде латеральных систологических 

зубцов. Но стоит только применить пробу Вальсальвы и в фазе 

экспираторного напряжения, когда количество притекающей 

из легких крови после кратковременного увеличения резко 

снизится, резко уменьшится и количество остаточной крови, 

полости левого (и правого) желудочков полностью расправ­

ляться в диастоле не будут, и к моменту начала систолы 

форма ее будет очень далекой от круга. При таких условиях 

переформирование полости желудочка должно непременно 

произойти, и это станет проявляться в виде увеличения 

глубинного диаметра и появлением латеральных систоли-

36 

ческих движений по задней стенке. Это неизбежно, так как 

давление в аорте при экспираторном напряжении возрастает 

рефлекторно, в связи с уменьшением ударного объема 

[Тихонов К. Б., 1954; Murgo J. et al., 1981]. Нами было отмече­

но, что чем выше степень экспираторного напряжения, тем резче 

проявляются эти изменения формы полости и более четко 

регистрируются латеральные систолические движения. Они 

всегда хорошо видны и простым глазом при рентгеноскопии. 

При больших степенях экспираторного напряжения, когда 

полость желудочка уменьшается и в диастоле, имея непра­

вильную эллипсоидную форму, переформирование ее распро­

страняется не только на базальную часть, но и на более близкие 

в верхушке зоны, практически охватывает всю заднюю стенку 

левого желудочка, распространяясь и на боковую, и тогда 

такие быстрые и короткие движения в латеральном направ­

лении появляются в конце диастолического колена зубца перед 

началом медиального движения, становятся видны и на перед­

ней рентгенокимограмме. Именно это и отмечал в свое время 

P. Stumpf, как нам стало ясно впоследствии. Это же отмечено 

и нами в 1949 г. П.,Штумпф не исследовал своим методом 

движения сердца в левой передней косой проекции и потому 

не мог отметить того, что сказано здесь. 

Большим препятствием к подробному анализу кимогра-

фической кривой является слишком малая высота (амплитуда) 

зубцов. Трудно проследить и за более детальными временными 

отношениями. Автор метода пользовался на практике для 

детализации зубцов денситометрией их в увеличенном масш­

табе — денсографией. Это же достигается методом электро-

кимографии, но только с записью кривой на живом человеке. 

К сожалению, последний метод сопровождается сравнительно 

большой лучевой нагрузкой и не дает возможности изучать 

разные участки контуров сердца в одни и те же моменты 

сердечного цикла. Всякий раз нужно записывать кривую 

с других циклов. Более точным является метод аналитической 

рентгенокимографии, где, наряду с обычной рентгенокимо-

граммой по Штумпфу, можно получать растянутые (детали­

зированные) кимографические кривые с интересующих точек 

сердечного контура и сопоставлять их с одновременно реги­

стрируемой ЭКГ по P. Cignolini (1952). Но там также лучевая 

нагрузка велика. В последнее время появляются рентгено-

кимографы с очень узкими щелями растра, позволяющие 

ставить его не между больным и пленкой, а между больным 

и рентгеновской трубкой. Это резко снижает дозу излучения 

на больного и позволяет более широко применять рентгено-

кимографию [Мактаз И. П. и др., 1980]. 

Как уже говорилось, для левого и правого желудочков 

на рентгенокимограмме типичны зубцы с длинным диастоли-

ческим коленом, расположенным в верхней части, в виде 

37 

выпуклой кривой, крутизна которой увеличивается к концу 

этой фазы. Систолическое колено, находящееся в нижней 

части зубца, имеет вид прямой горизонтальной линии соответ­

ственно более быстротекущей систоле. Форма такого зубца 

может быть сравнена с хирургическим скальпелем, обра­

щенным выпуклой стороной (собственно лезвием или, точнее, 

режущей стороной) вверх. Зубцы на аорте и легочном стволе 

по амплитуде короче желудочковых и будучи с последними, 

в принципе, одинаковой формы имеют противоположное 

расположение — прямой (горизонтальной) стороной, соответ­

ствующей систоле, обращены вверх. На предсердных контурах 

зубцы мелкие двувершинные. Последнее имеет много объяс­

нений, но не всегда оправданных. Двувершинность предсерд­

ных зубцов отражает наполнение этих камер, сокращение 

в систоле и также связано с движениями прилежащего 

желудочка, которые легко отражаются на контуре тонко­

стенных предсердий. Существует много вариантов формы зуб­

цов, особенно желудочковых, на которых могут быть разные 

количественные соотношения верхних и нижних колен зубцов, 

но в основном, как и при любых иных формах регистрации 

разных фаз сердечного цикла, диастолическая кривая на 

зубце должна быть в норме длиннее систолической. 

В качестве примеров патологических изменений сердца 

или перикарда можно указать на несколько различных форм 

желудочковых предсердных и сосудистых зубцов. 

Может встретиться форма зубцов по контуру левого желу­

дочка с усеченной диастолической вершиной, т. е. когда стенка 

желудочка, достигнув определенной степени расширения 

в диастоле, затем остальную часть этой фазы остается на 

месте. Это так называемое диастолическое плато (латеральное 

plateau). Это имеет место при констриктивном перикардите, 

когда наблюдается неполное развертывание желудочка 

в диастоле. Реже это встречается при сократительной недо­

статочности миокарда. Обычно это наблюдается в нескольких 

межщелевых промежутках. Очень редко такая форма зубцов 

бывает у спортсменов, но только в зоне верхушки, где при 

брадикардии отмечается большое количество остаточной 

крови. Наблюдаются такие зубцы и при пневмотораксе со 

стороны поджатого легкого, которое затрудняет латеральные 

движения стенок сердца. Такие же систолические плато на 

медиальных участках кимографической кривой, т. е. у основа­

ний зубцов, свидетельствуют о затруднении систолического 

опорожнения. Это также может встретиться при конструктив­

ном перикардите. Очень низкие иногда с раздвоением и малой 

амплитудой зубцы наблюдаются при наличии жидкости в по­

лости перикарда. Заключение подтверждается, если такие 

зубцы отмечаются на большом протяжении и меняют свой 

вид при изменении положения тела. 

38 

Расщепленные на диастолическом колене, ступенчатые 

зубцы с малой амплитудой встречаются при сократительной 

недостаточности миокарда. Описанные выше латеральные 

систолические движения в конце диастолического колена 

в зоне верхушки могут быть и следствием местных измене­

ний стенки желудочка. Обязательно клиническое и ЭКГ-

подтверждение. 

Скошенность медиального движения на кривой свидетель­

ствует о затруднении выброса крови из левого желудочка, 

что имеет место при аортальном стенозе. На правом желудочке 

они встречаются при высокой степени сопротивления току, 

как при первичном сосудистом легочном сердце, изолирован­

ном стенозе клапана легочного ствола. 

По картине кимографической кривой нельзя судить 

о наличии гипертрофии стенок или дилатации сердечных 

полостей. 

Предсердные зубцы в основе служат для разграничения 

частей сердца на контурах его рентгеновского силуэта. Про­

тяженность предсердных зубцов в зоне ушка, проступающего 

в бухту, может свидетельствовать об увеличении левого 

предсердия. Появление желудочковых или близких к ним 

зубцов по заднему контуру левого предсердия указывает на 

регургитацию, обусловленную митральной недостаточностью. 

В таких случаях запись лучше делать при заполненном 

взвесью сульфата бария пищеводе. 

Сосудистые зубцы обычно имеют стабильную форму, как 

описано выше. При сопоставлении левожелудочковых и аор­

тальных зубцов в разных положениях (проекциях) нужно пом­

нить, что на восходящей аорте латеральные движения появ­

ляются раньше, чем на дуге. Однако это опережение 

незначительное, так как жидкость, а следовательно и кровь, 

несжимаема, и пульсовая систолическая волна давления, 

появляющаяся в аорте при поступлении струи крови из левого 

желудочка, распространяется мгновенно на весь столб крови 

в ней, почти без замедления. Важнейшим критерием состоя­

ния сосуда является амплитуда его зубцов. Она в основном 

определяется ударным объемом и не имеет заметной корре­

ляции с уровнем артериального давления. Так, при гипер-

тензии аортальные зубцы нормальны или малы по ампли­

туде. Но при недостаточности аортального клапана зубцы 

очень велики из-за резко меняющегося наполнения аорты: 

большой ударный объем левого желудочка, поступающий 

в аорту, и сразу же резкое уменьшение этой порции из-за 

регургитации. 

При недостаточности трехстворчатого клапана на верхней 

полой вене возможно получить аортальные зубцы. В этом слу­

чае полезно зарегистрировать печеночный пульс с вертикаль­

ным расположением щелей растра. 

39 

Колеблющиеся объемы камер сердца и больших сосудов 

отражаются на интенсивности полос просветления на кимо-

грамме. Такие полосы отсутствуют при наличии жидкости 

в перикардиальной полости, которая нивелирует разницу 

в проницаемости лучами сердца и сосудов, объемы которых 

меняются. Это также может иметь диагностическое значение. 

В отличие от изменяющихся плотностей теней сердца и сосу­

дов, образования, расположенные около сердца, но не свя­

занные с его полостями и, следовательно, не изменяющие 

своей толщины и объема, не имеют полосчатости. Они могут 

иметь лишь передаточные колебания, отмечаемые соответ­

ствующими зубцами, но не объемные. Это может быть исполь­

зовано в дифференциальной диагностике. Так можно разгра­

ничить сосудистые элементы корня от иных. 

Изменение объема в течение цикла левого предсердия при 

его значительном увеличении малозаметно из-за большой его 

массы, перекрываемой тенями лежащих впереди частей сердца, 

в частности правого желудочка, который, в свою очередь, 

также может оказаться увеличенным. Кимография с учетом 

движений контуров и полосчатых просветлений очень эффек­

тивна при разпознавании артериовенозных фистул в легких. 

Важнейшим признаком их будут кимографически регистри­

руемые колебания плотности. 

При наличии критического отношения рентгенокимография 

продолжает оставаться важной составной частью в рентгено­

диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Отказ от нее 

обычно связан с недостаточной информированностью о ее воз­

можностях и использовании для решения задач, на которые 

она не рассчитана. Кимография позволяет определить проис­

хождение изолированно увеличенных частей сердца: за счет 

перегрузки давлением или объемом, как, например, при арте­

риальной гипертензии, стенозе аорты или недостаточности ее 

клапана. 

Весьма интересным и важным является изучение пульса-

торных движений сердца по задней стенке левого желудочка. 

Это возможно с помощью рентгенокимографии в левой перед­

ней косой проекции, где на контур выходит поверхность левого 

желудочка, относящаяся к пути притока его. К сожалению, 

ни сам P. Stumpf, ни его последователи и никто из других 

специалистов, работавших в области анализа движений сердца, 

за небольшими исключениями, не предприняли надлежащих 

попыток изучения их. В некоторой степени объяснением этого 

может служить высказывание J. Lissner и P. Marhoff (1966): 

«Трудным является исследование спинной (дорсальной) части 

контура сердечной тени из-за небольшой разницы в яркости 

между сердцем и ретрокардиальной областью. Но как раз на 

спинной (дорсальной) части контура левого желудочка можно 

сделать важные диагностические выводы при точном изобра-

40 

жении его движений». И далее: «Задняя стенка имеет такое 

разнообразие движений, что здесь необходим систематический 

анализ». 

Нами (1950) с помощью рентгенокимографии было пока­

зано наличие латеральных систолических движений в пути 

притока (задняя стенка), обусловленных изменением глубин­

ного диаметра полости левого желудочка в период изоволю-

метрического сокращения, когда для эффективного повышения 

давления в полости перед выбросом ударного объема крови 

она в зоне основания принимает форму, близкую к форме 

шара. Это связано с увеличением глубинного диаметра полости 

левого желудочка, что и проявляется в латеральном систо­

лическом движении его контура по задней стенке. Оно отно­

сится к ранней части систолы и соответствует моменту в сер­

дечном цикле, на который приходится время от зубца R 

и несколько далее зубца S ЭКГ. Ниже к диафрагме наслаи­

вается контур верхушки, совершающий обычные для левого 

желудочка (наблюдаемого в передней проекции) движения. 

В дальнейшем это было показано Т. Keats и J. Martt (1962) 

методом рентгенокинематографии. В последнее время мы снова 

могли подтвердить этот феномен с помощью киновентрику-

лографии, при которой движения задней стенки левого желу­

дочка отмечались по эпикардиально расположенной огибающей 

артерии (1978). Отмечена типичная разница в движениях 

задней стенки левого желудочка при ослаблении миокарда 

и расширении его полости (миогенная дилатация), в отличие 

от нормального сердца. 

Наивысшей разрешающей способностью в изучении сокра­

тительной деятельности сердца является метод контрастного 

исследования полостей желудочков, особенно левого,— вен-

трикулография. Предпочтительно, чтобы заполненная полость 

левого желудочка во все фазы сердечного цикла была бы фик­

сирована с помощью киносъемки — киновентрикулография. 

Этот метод теперь получил широкое распространение. Его 

нельзя применять каждому больному, нуждающемуся в опре­

делении функционального состояния миокарда, так как ретро­

градная катетеризация желудочка, осуществляемая трансфе-

морально, и введение контрастного вещества в относительно 

больших количествах имеют определенные противопоказания. 

Но там, где ее можно применить, вентрикулография дает 

самые точные результаты. 

Скорость киносъемки должна быть не ниже 50 кадр/с, 

и чем она выше, тем точнее анализ сокращений стенок 

желудочка. Движения внутренних эндокардиальных поверх­

ностей стенок желудочка совершаются, как было указано 

выше, с большей амплитудой, чем движения наружных — эпи-

кардиальных — поверхностей, регистрируемых методами рент­

генокимографии, кинокимографии и видеоденситометрии. Этот 

41 

большой размах движений эндокардиальных поверхностей 

полости желудочка позволяет с большой точностью уловить 

местные и общие нарушения в движениях стенок желудочка — 

констатировать наличие различных видов асинергии сокраще­

ний: гипокинезии, акинезии и дискинезии, т. е. ослабления 

движения стенки желудочка, отсутствие его или движение 

части стенки желудочка, направленное противоположно дви­

жению остальных ее частей — выпячивание части стенки 

наружу во время движения остальных частей внутрь полости — 

парадоксальное движение. 

Общее состояние сократительной способности левого 

желудочка определяется по величине ударного объема, как 

разнице между диастолическим и систолическим объемами, 

фракции выброса — отношения ударного объема к конечному 

диастолическому. В норме фракции выброса левого желу­

дочка всегда больше 0,50 и колеблется в пределах 0,62—0,72 

[Goebel N. et at., 1979]. Наибольший конечный диастоличе-

ский объем в отношении к величине поверхности тела равен 

204 мл/м

2

. В норме он равен в среднем 74 + 0,5 мл/л

2

. Средний 

систолический выброс (это не ударный объем и не фракция 

изгнания, которые связаны с частотой сокращений сердца) 

за определенный отрезок времени, например в 1 с (в течение 

которой может быть один и даже два выброса), опреде­

ляемый как отношение единицы объема к единице времени 

(dV/dt) подсчитывается по киновентрикулограммам. У здоро­

вых лиц он составляет 427+129 мл/с. 

Измеряя на вентрикулограммах изменение величин попе­

речных диаметров полости левого желудочка, расположенных 

перпендикулярно продольному (длиной оси), идущему от вер­

хушки до аортального клапана, можно по времени их укоро­

чения определить скорость сокращения циркулярных мышеч­

ных волокон стенки. В норме она равна 0,59 окр/с, а степень 

сужения окружности —  3 0 % [Stein P. et al., 1974]. Многие 

авторы отдают предпочтение методу радиальных полуосей 

(радиусов). Число их не менее 48. С помощью компьютерных 

систем можно быстро определять и представлять графически 

характер колебаний стенок в любой проекции. Все эти пока­

затели разработаны преимущественно для правой передней 

косой проекции, в левой разработка лишь начинается. Все 

полученные данные относятся к горизонтальному положению, 

когда приток крови к сердцу больше и ударный объем также 

выше по сравнению с его величиной в вертикальном поло­

жении [Poliner L. et al., 1980]. 

По толщине свободной передней стенки левого желудочка 

определяют массу его мускулатуры, и это может быть истинным 

и надежным критерием. В среднем нормальная масса мыщцы 

левого желудочка, по данным Н. Dodge и соавт. (1973), со­

ставляет 92+16 г/м

2

. 

42 

Степень гипертрофии левого желудочка обычно соответ­

ствует его расширению, которое происходит таким образом, 

что отношение массы левого желудочка к конечному диасто-

лическому объему остается постоянным. Отклонения обычно 

свидетельствуют о патологических изменениях (затрудненном 

оттоке из левого желудочка, гипертонической болезни, пер­

вичном поражении миокарда и расширении без гипертрофии). 

Такой глубокий анализ позволяет также определить, в 

какую часть периода изгнания будет выброшено наибольшее 

количество крови. L. Johnson и соавт. (1975), разделив фазу 

выброса крови из левого желудочка в аорту на 3 части, нашли, 

что у лиц со здоровым миокардом наибольшая часть крови 

поступает из левого желудочка в первую треть периода 

изгнания. При перегрузке или патологических изменениях 

в нем наибольшее количество крови выбрасывается из левого 

желудочка в аорту во вторую треть. 

Глава 3 

РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ 
ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИОКАРДА 

Когда говорят о недостаточности миокарда, то прежде 

всего имеют в виду сократительную недостаточность левого 

желудочка, его функциональную слабость, несостоятельность, 

которая в выраженных случаях имеет определенные клиниче­

ские проявления. Недостаточность левого желудочка может 

развиваться остро (например, при остром инфаркте миокарда) 

или постепенно в результате уменьшения кровоснабжения 

с развитием картины ишемической болезни сердца, метабо­

лических нарушений в ткани сердечной мышцы, длительно 

существующих клапанных поражений, при которых левый 

желудочек работает с постоянной перегрузкой объемом или 

давлением. 

При постепенно развивающейся недостаточности левого 

желудочка явления застоя в сосудах легких возникают не 

сразу, а по мере нарастания слабости его. Сосуды легких 

также адаптируются к иным условиям. При наступлении 

острой недостаточности все зависит от того, какой именно 

участок миокарда, в какой степени и на каком протяжении 

поражен. Могут сразу же развиться явления недостаточности 

самой тяжелой степени, а затем по мере восстановления со­

кратительной способности эта степень недостаточности сменя­

ется более легкими. 

43 

Рентгенологический анализ недостаточности миокарда при 

правильной интерпретации изображения может дать много 

полезной информации, в том числе в случаях, когда клини­

ческие признаки незначительны или вовсе отсутствуют. 

Наши фундаментальные рентгенологические знания возник­

ли в значительной мере на основе катетеризации сердца, 

изучения функции легких, ангиографии и клинико-патоло-

гических корреляций. Однако успехи в точности интерпре­

тации изменений, легко наблюдаемых на обзорной рентгено­

грамме, оценены все еще недостаточно [Simon M., 1963]. 

Простая обзорная рентгенограмма оказывается одним из 

наиболее обильных источников информации. Она представляет 

для нас ценное средство прямой оценки морфологических 

и функциональных изменений, связанных с нарушением 

легочной циркуляции. 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ ЗАСТОЯ В ЛЕГКИХ 

Для рентгенологического изучения состояния миокарда 

нужно принимать во внимание не только величину сердца 

и его пульсаторные движения, но и главным" образом хорошо 

выявляемые нарушения в легочной циркуляции, неизбежно 

развивающиеся при слабости миокарда левого желудочка. 

Правильная интерпретация рентгеновской картины нарушений 

легочной циркуляции возможна только на основе современ­

ного понимания патофизиологических основ этого процесса. 

Сосуды малого круга кровообращения, т. е. легочные 

сосуды, осуществляют свою функцию при низком давлении. 

Это обусловлено не только большой изменчивостью объема 

легких, их функциональным состоянием, эластичностью, но 

и необходимостью газообмена, для которого важно постоянное 

сохранение возможно более тонкого слоя сред, лежащих 

между стенками капилляров и альвеол. Вот почему давление 

в легочных артериях низкое. Градиент давления от легочных 

артерий и до места легочных вен составляет 5 мм рт. ст. 

Повышение давления в этой системе свыше 15 мм рт. ст. при­

ведет к увеличению транссудации в интерстициальное про- \ 

странство. Это, в свою очередь, приведет к увеличению 

расстояния между капиллярами и альвеолами и созданию 

барьера для обмена газов, особенно для выделения СО

2

 из 

крови. Такой низкий уровень давления в сосудах легких сви 

детельствует и о сравнительно низком их тонусе. 

Особенностью легочного кровотока является преобладаю­

щее распределение кровотока в нижележащих частях легких, 

как об этом уже было сказано в гл. 1. Для более глубокого 

понимания этого полезно привести данные A. Sales-Luis (1980), 

который указывает, что у вертикально стоящего человека 

от уровня хилюса на уровне левого предсердия артериаль-

44 

ное давление уменьшается в направлении верхушки и увели­

чивается по направлению к диафрагмальной зоне, составляя 

разницу между вершиной и основанием легкого, примерно 

равную 30 мм вод. ст. В положении на спине этот градиент 

менее значителен, но он существует между наиболее перед­

ними (теперь верхними) и задними (которые в этом положении 

стали нижними) частями легких. 

Сопоставив имеющиеся в литературе данные, можно ска­

зать, что у стоящего человека имеется три крупных региона 

в легких: 1) апикальная зона, или первая, в которой альвео­

лярное давление больше, чем давление в артериолах и венулах, 

в результате чего в этой зоне отсутствует кровоток через 

соответствующие капилляры, или, иными словами, здесь апи­

кальные альвеолы вентилируются, но не перфузируются; 
2) вторая зона, в которой альвеолярное давление больше, 

чем в венулах, но меньше, чем в артериолах, что позволяет 

циркулировать крови в капиллярах в продолжении части цикла; 

3) нижняя, или третья, зона, в которой альвеолярное дав­

ление ниже, чем сосудистое давление, позволяющее циркули­

ровать крови по всем сосудам. 

Этими различиями в кровотоке верхних и нижних участков 

(зон) легких и можно объяснить, что на рентгенограмме 

нередко верхние зоны выглядят не только такими же про­

зрачными, как и нижние, но и бывают более прозрачны, 

хотя соотношения слоя воздухосодержащей легочной ткани 

и мускулатуры в грудной стенке иные, чем в нижних зонах. 

В верхних зонах легочной ткани меньше, чем окружающих 

ее мышц, но зато и кровь в ее сосудах почти отсутствует. 

В нижних же зонах все обстоит наоборот. Значит опреде­

ляющим фактором степени прозрачности в нормальном 

состоянии является количество циркулирующей крови в легоч­

ных сосудах, среды, содержащей гемоглобин и жидкость, 

интенсивно поглощающей рентгеновские лучи. 

Низкое давление в сосудах малого круга кровообращения 

позволяет с помощью рефлекторных механизмов увеличивать 

количество циркулирующей в них крови втрое и более без 

существенного повышения давления в легочных капиллярах 

(Simon M., 1963). 

Объем крови в легких варьирует в пределах 240—300 мл/м

2

, 

что соответствует 10 % от общего объема крови у человека 

и сохраняется почти при любом физиологическом и патологи­

ческом состоянии. Митральный стеноз является одним из ред­

ких исключений [Maseri A., 1976; Sales-Luis A., 1980]. 

Под влиянием даже невысокого давления в капиллярах 

легкого в норме постоянно происходит фильтрация жидкости 

из сосудов в интерстициальное пространство со скоростью 

30—40 мл/ч. С такой же скоростью происходит и отток этой 

жидкости в лимфатические сосуды [Staub N.. 1973]. При 

45 

увеличении капиллярного давления ток лимфы увеличивается. 

Если дренажная способность лимфатических сосудов легких 

исчерпана, то жидкость начинает скапливаться в интерсти-

циальном пространстве. 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 
МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 

Ослабление сократительной способности левого желудочка 

создает условия, при которьх кровь из левого предсердия не 

вся может быть продвинута в аорту, так как при выключении 

части его стенки из процесса сокращения в острых случаях 

(например, при инфаркте миокарда) или при длительном нару­

шении питания миокард не в состоянии обеспечить надле­

жащий ударный объем. В том же направлении действует 

и неизбежное при этом снижение скорости расслабления стенки 

желудочка, т. е. скорости расправления его полости, что 

приводит к увеличению конечнодиастолического давления 

и поэтому к затруднению опорожнения левого предсердия 

Так возникает определенное сопротивление легочному крово­

току в его посткапиллярном звене. 

Описанная ситуация ведет к повышению давления_в левом 

предсердии, которое передается на легочные вены. При этих 

условиях поступление новых порций крови в легочные вены 

приводит к их расширению. Однако расширение легочных вен 

происходит не во всех частях легких. Пристальное рассмот­

рение рентгенограммы показывает, что расширенные сосуды 

ограничены верхними зонами в области хилюсов, в то время 

как в нижних зонах сосуды не расширены нечетко виден 

их уменьшенный калибр. Получается рентгенологическая 

картина сосудов легких, обратная той, которая видна в норме. 

Эти "перевёрнутые" отношения имеют гораздо большее диаг-

ностическое значение, чем измерение абсолютных величин 

поперечников сосудов. 

Объяснение этого феномена дается неодинаковое, хотя 

указываются причины, близко стоящие друг к другу. Пч. 

мнению М. Simon (1963), в основе такого перераспределения 

кровенаполнения сосудов и кровотока по ним лежит реф­

лекторный механизм. Повышение давления в венах выше 

10—15 мм рт. ст. вызывает сокращение вен и артерий 

в этой зоне. Легочные вены через левое предсердие свободно 

сообщаются друг с другом и потому при вертикальном поло­

жении из-за различий в гидростатическом уровне давление 

в венах нижних сегментов будет выше, чем в верхних. Поэтому 

критический уровень давления всегда скорее достигается 

в венах нижних легочных сегментов. Таким образом, вазо-

констрикция встречается первоначально в нижних зонах 

и существенно уменьшает циркулирующий через них объем 

46 

крови. Большая часть легочного кровотока отклоняется к верх­

ним зонам, где артерии и вены становятся расширенными 

в результате увеличенного кровотока. 

Теперь твердо установлено, что при повышении давления 

в левом предсердии любого происхождения расширенные 

верхнедолевые сосуды включают как артерии так и вены, 

и что нижнедолевые сосуды сужены. При этом в верхних частях 

легких относительно большее увеличение поперечника может 

наблюдаться на венах, так как в отличие от артерий вены 

не имеют строго сегментарного деления, так что одна вена 

может принимать в себя кровь от двух сегментов [Milne E., 

1980]. Имеются веские радиологические и изотопные доказа­

тельства, что эти изменения, точно регистрируемые на обзор­

ной рентгенограмме, отражают уменьшенный кровоток через 

сосуды нижних сегментов и увеличенный — через верхние 

сегменты (относительно нижних). С большой точностью ангио-

графически и с помощью изотопов [West J., Dollery С, 1965; 

West J., Tow D. et al., 1963] было показано, что транзитное 

время (время кровотока) при обратном перераспределении 

в связи с повышением давления в левом предсердии, через 

сосуды оснований легких (где они сужены) продолжительнее, 

чем через расширенные верхнедолевые сосуды. В литературе 

показано, что у нормальных лиц при физических упражне­

ниях транзитное время уменьшается на 20 %, а объем крови 

в легких увеличивается на 30—60 %. Это говорит о нелинейной 

зависимости размера сосудов от величины кровотока, но 

с определенностью показывает, что в рассматриваемых случаях 

увеличенный кровоток отражается увеличенными размерами 

сосудов [Milne E., 1979]. 

Другие исследователи считают, что уменьшение диаметра 

сосудов нижних сегментов при повышении давления в венах 

легких происходит в результате быстро наступающего интер-

стициального отека в этих зонах и как механического, так 

и рефлекторного сужения сосудов вследствие затруднения 

выделения углекислого газа и поступления кислорода в кровь, 

т,. е. в результате гипоксии. При гипоксемии происходят 

повреждение капиллярных мембран и ранняя экссудация 

интракапиллярной жидкости. При такой ситуации в случаях 

рстрого инфаркта миокарда картина легочного отека может 

возникнуть уже при нормальном давлении в легочной артерии 

[Franken Th. et al., 1978]. 

Большое посткапиллярное сопротивление вызывает даль­

нейшее повышение давления в легочных венах. Когда оно 

достигает 25 мм рт. ст., т. е. становится равным коллоидно-

осмотическому давлению крови, возникает повышенная транс­

судация плазмы из капилляров в интерстициальные ткани 

легкого. При скорости фильтрации этой жидкости, превышаю­

щей способность легочных лимфатических путей отводить ее, 

47 

возникает интерстициальный отёк. Таким образом, появление 

интерстициального отека точно указывает на величину дав-

ления в легочных венах. В таких случаях легкие становятся 

подобны манометру [Fuchs W., 1976]. 

Дальнейшее повышение давления в легочных венах порядка 

30—40 мм рт. ст. вызывает подавляющую транссудацию 

плазмы из капилляров в интерстициальные ткани и в альвеолы 

продуцируя классический альвеолярный отек. 

При легочной венозной гипертензии, легко устанавли­

ваемой на обычной обзорной рентгенограмме, признак рас­

ширения центральных легочных вен особенно хорошо заметен 

на правой верхнедолевой вене. По мнению R. Felix (1977), 

это расширение (свыше 6 мм) образует ранний признак для' 

определения недостаточности левого сердца. Общее усиленное 

заполнение венозных сосудов вызывает уплотнение, помут-

нение легочных полей с огрублением и исчезновением нежной 

сети легочного рисунка. 

Из-за повышенного давления в венах диффузия плазмы 

из капилляров усиливается настолько, что по скорости превы-

шает скорость отведения этой жидкости из интерстициальных 

пространств. В результате этого жидкость скапливается 

в междольковых перегородках. Последние утолщаются, и те из 

них, которые стоят ортоградно по отношению к проходящему 

лучу, оказываются видимыми, особенно в нижних отделах 

легочных полей, над реберно-диафрагмальными синусами. 

Это так называемые В-линии (P. Kerley). Толщина их 1—2 мм. 

длина 1—3 см (рис. 8). Значительно реже можно видеть линий 

А, которые впервые описал R. Grainger (1958). Это тонкие 

очень длинные линии, идущие радиально от хилюсов к пери-

ферии и иногда достигающие периферических границ легоч­

ных полей. Они имеют распространение в верхних легочные 

полях и являются двусторонними [Steiner R., 1964]. Эти 

линии соответствуют застойным и расширенным лимфатиче-

ским путям, идущим от периферии к хилюсам, и включают 

в центральной части даже разных ступеней корневые лимфа-

тические узлы. Есть еще линии С, тоже именуемые линиями 

P. Kerley, которые представляют собою проецирующиеся друг 

на друга линии В. Они нередко создают в нижних долях уси­

ленный сетевидный рисунок, свидетельствующий о выраженном 

интерстициальном отеке. 

Для более эффективного выявления этих септальных В-лй-

ний можно применять прицельную рентгенографию в зонах 

плевральных (реберно-диафрагмальных) синусов и ближай-

ших к ним участков легких. 

Отечная жидкость всегда инфильтрирует периваскулярную 

и перибронхиальную ткани и создает нерезкость контуров 

сосудов и картину утолщения стенок бронхов. Изображения 

бронхов на рентгенограмме становятся нерезкими не только 

снаружи, но и со стороны просвета, который выглядит сужен­

ным. Из-за скопления жидкости в периваскулярных про­

странствах контуры сосудов на рентгенограмме также стано­

вятся нерезкими, окутанными «манжетами» («cuffing»). Это хо­

рошо видно не только на снимке, где сосуды изображены по дли­

не, но и особенно демонстративно — когда они попадают на 

некоторое расстояние в направлении пучка лучей, т. е. оказы­

ваются в ортопроекции. Как пример можно использовать 

ортотрадную проекцию артерии и бронха III сегмента, обычно 

располагающихся вблизи границы корня легкого на уровне 

его центра. По известным причинам удобнее изображения 

этого сосуда и бронха наблюдать на правой стороне. Нередко 

можно видеть ортопроекцию и других пар (артерии и бронха) 

вблизи корней легких, иногда сразу несколько. Обычно 

диаметр артерии и бронха, которые, как правило, идут 

параллельно, практически одинаков. При застое темный кру-

49 

Рис. 8. Линии В Kerley в виде множественных горизон­

т а л ь н ы х черточек по периферии правого легочного поля 

в базальном его отделе. 

Рис. 9. Субсегментарный ателектаз в правом легком в результате застой­

ной обструкции бронха. 

жок артерии III сегмента может оказаться по диаметру 

больше, чем рядом лежащее кольцо бронха. Нечеткость 

контура артерии более заметна, чем бронха. Более демон­

стративно выражен застой в тканях бронха, в особенности 

в слизистой оболочке его (как и при бронхите), что проявля­

ется в нерезкости внутренних стенок и сужении просвета. 

При резко выраженном застое слизистая оболочка бронхов 

может набухать столь значительно, что возникает их обструк-

ция с быстрым развитием ателектазов (рис. 9). На рентгено­

грамме при острой слабости миокарда, как, например, при 

остром инфаркте его, очертания сосудов легкого из-за интер-

стициального отека настолько неясны, что приводят рентге­

нолога в состояние беспомощности, особенно при наслоении 

продуктивных изменений. В таких случаях можно вместо 

обычной рентгенографии произвести ксерорадиографию (элек­

трорентгенографию), которая благодаря краевому эффекту 

помогает получить четкие очертания сосудов с возможностью 

измерить их диаметр. Здесь роль ксерорадиографии невоз­

можно переоценить, так же как и томографии, где этот метод 

находится вне конкуренции по своей разрешающей способности. 

Наряду с нерезкостью контуров сосудов, септальными 

линиями разной локализации, жидкость при застойных явле-

50