Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.)

Введение

Рентгенология наших дней, развиваясь в комплексе с дру

гими клиническими науками, обогатилась многочисленными

новыми данными. Эти данные позволяют с новых позиций

оценить ее прежние достижения. В результате этого многие,

признававшиеся ранее важными, рентгенологические признаки

в определенной степени утратили свое значение. Другие же,

напротив, получили подтверждение, третьи — появились впер

вые. Этот естественный и неизбежный ход развития науки

обязывает нас непрерывно следить за появлением новых фак

тов, чаще подводить итоги и давать им правильную оценку.

Результаты многосторонних рентгенологических, клиниче

ских и экспериментальных исследований последнего времени

полностью опираются на патофизиологическую основу и потому

позволяют давать более точную интерпретацию наблюдаемой

картины при том или ином заболевании, чем то было в прош

лом. Таким путем формируются рентгенологические симптомы

как проявления течения патологического процесса. Установ

ление некоторых из них стало возможным благодаря стреми

тельному развитию рентгенотехники и электроники. Однако

многие признаки, содержавшиеся и ранее в рентгеновском

изображении, «открыты» только в последнее время, в резуль

тате более глубокого понимания анатомо-физиологической

сущности скиалогических эффектов. Большое значение для

рентгенологического изучения сердца и сосудов имели приме

нение исследований с контрастными веществами, катете

ризация сердца и сердечная хирургия. Их роль в уточнении

рентгеносемиотики определенных изменений в сердечно-сосу

дистой системе и чисто топографических определений доста

точно велика. Коррекция различных пороков сердца позволила,

в частности, точнее установить направление расширения

отдельных камер сердца, особенно левого предсердия и пра

вого желудочка при их увеличении, природу перераспределения

кровотока в легких при застое в них, влияние гравитации

на рентгеновскую картину сердца и сосудов малого круга

кровообращения. Это помогло более точно объяснить кар

тину сердечно-сосудистого силуэта и легочного рисунка на

обзорных рентгенограммах.

Теперь рентгенолог больше видит на рентгенограмме

органов грудной полости, располагает большей информацией,

может успешнее способствовать эффективной оценке состояния

пораженного органа и быстрому установлению точного

диагноза.

Особое значение имеет своевременное распознавание сер

дечной недостаточности в ее ранних фазах развития, когда

применение правильного лечения может оказаться наиболее

эффективным. Информация об этом всегда имеется в рентгено

грамме, но оказывается недоступной для малоподготовлен

ного к этому врача, который по-старому продолжает при

решении такой задачи опираться на данные только о форме

и величине сердца и то по планиметрическим размерам.

Особенности структуры легочного и сосудистого рисунка игно

рируются. Предполагается, что анализ его более уместен при

диагностике легочных заболеваний. Это создает впечатление,

что рентгенодиагностику сердечных заболеваний можно осу

ществить с помощью только рентгеноскопии, не тратясь на

рентгеновские пленки. Вопрос о возможностях рентгеноскопии

и рентгенографии при рентгенологическом исследовании

сердца нужно решать правильно, с современных позиций.

Разрешающая способность рентгенологических методов

исследования позволяет более точно определять топографию

сердца и сосудов чем, например, перкуссия. Результаты

последней никак не фиксируются графически и потому

воспринимаются и интерпретируются весьма субъективно.

Этим методом непросто определить границы органа. Оче

видно, он более результативен в определении характеристики

патологического процесса в легких. Но до сих пор многие

интернисты склонны считать физикальные методы исследова

ния основными, а рентгенологические — как нечто вспомога

тельное. Рентгенология — тоже клиническая дисциплина, но

в отличие от прижившихся в клинике физикальных методов

дает возможность увидеть границы органов и произвести

определенные их измерения. Здесь мы имеем практическое

подтверждение давно существующего мнения о том, что уви

деть лучше, чем услышать. Противопоставления здесь не

уместны и сказанное относится к тому, чтобы делать более

рациональный выбор метода при обследовании больного,

особенно в экстренных случаях.

Рентгенология несомненно оказала большое влияние на

формирование клинических представлений о состоянии

сердца и легочной циркуляции при патологических условиях.

Особенно наглядно это проявилось в установлении различных

степеней застойных явлений в легких, венозной и артериаль

ной гипертензии и различного вида легочных отеков. Для

клиники чрезвычайно важным оказалось обнаружение случаев,

когда при нормальном по величине сердце был установлен

легочный застой с наличием интерстициального отека. Послед

ний не дает заметных аускультативных признаков и потому

не может быть, практически, констатирован без рентгенологи

ческого исследования. Этот пример общепризнанной теперь

доклинической рентгенодиагностики.

Рентгенологическое исследование и проводимая парал

лельно катетеризация легочной артерии с определением

давления в левом предсердии (или клинового давления) дают

возможность обосновать рентгеносемиотику некоторых изме

нений легочных сосудов, а также степени прозрачности

легочного фона и установить ориентировочные их численные

значения. Так, при определенной ширине ветви правой или

левой легочных артерий мы теперь можем установить нали

чие повышения давления в прекапиллярном звене малого

круга кровообращения — легочную артериальную гипертензию.

Еще более точным оказалось сравнение давления в венах

и морфологических особенностей их изображений на рентге

нограмме. По виду сосудистого рисунка легких можно сказать

о распределении кровотока в них, определить, каков уровень

давления в левом предсердии, не прибегая к сложным

инструментальным, инвазивным исследованиям. По ортоград-

ной проекции артерий и бронхов, что чаще встречается

в третьих сегментах легких на переднем обзорном снимке,

рентгенолог также может иметь суждение о наличии застой

ных явлений в легких. По обзорной рентгенограмме еще

до измерения размеров сердца, а нередко и вместо этого,

можно определить, какой желудочек оказывается несостоя

тельным — правый или левый. Это особенно важно потому,

что нередко миокард с пониженной сократительной способ

ностью «удерживает» сердце в нормальных границах при

исследовании его в покое.

Сердце и сосуды малого круга кровообращения чутко

реагируют на различные функциональные воздействия, не

выходящие за пределы свойственных человеку физиологи

ческих условий. Исследование в различных пространственных

положениях позволяет видеть изменение размеров сердца,

связанное с различным кровенаполнением его полостей

и преобладающим направлением кровотока в легких. Проба

с экспираторным напряжением (эффект Вальсальвы—Вебера)

также сильно влияет на кровенаполнение полостей сердца

и сосудов и последующую нагрузку его. Простое обычное

дыхание также воздействует на состояние этих отделов

системы кровообращения и может быть зафиксировано на

рентгенограмме, а также и с помощью других приемников

изображения. По-существу, каждого «сердечного» больного

нужно обследовать с применением всех указанных фунцио-

нальных воздействий, так как здоровые и больные сердца

реагируют на них по-разному и тем самым дают информацию

о своем состоянии на рентгеновском изображении. Однако

в подавляющем числе случаев рентгенолог не использует этот

богатый арсенал информации главным образом из-за опас

ности переоблучения пациента, особенно когда применяются

малоэффективные аппараты старых систем, из-за неудобной

аппаратуры, недостатка времени, удорожания исследования

и нередко из-за недостатка сведений по этим вопросам.

Нашей общей задачей является преодоление этих трудно

стей, так как они представляют собою серьезные препят

ствия к быстрому установлению точного диагноза. Во всяком

случае там, где имеются неясности, нужно стремиться обсле

довать больного до и после дозволенной нагрузки. Даже

небольшая физическая нагрузка может сразу же обнару

жить, например с помощью рентгенокимографии, легко воз

никающую несостоятельность миокарда. Появятся симптомы

его недостаточности, описанию и объяснению которых и посвя

щена настоящая книга.

В книге рассмотрены не все сердечные заболевания, а лишь

наиболее часто встречающиеся. На них показаны признаки

постепенного или быстрого ухудшения функционального со

стояния миокарда и представлена эволюция рентгенологи

ческих симптомов недостаточности его. Для более отчетли

вого понимания того, какие патологические сдвиги в работе

сердечно-соосудистой системы получают отражение в рентгенов

ской картине, рассмотрению последней предпослано изложение

патогенетических данных. Они лежат в основе того, что

мы видим на рентгенограмме, и потому их описание пред

ставлено в столь пространном виде.

В Советском Союзе изучение сердечно-сосудистой недоста

точности рентгенологическими методами проводилось многими

видными исследователями, внесшими большой вклад в разви

тие рентгеносемиотики различных сердечных заболеваний.

, Работы этих ученых в существенной мере способствовали

раннему выявлению рентгенологических симптомов недостаточ

ности миокарда [Фанарджян В. Д., 1957; Иваницкая М. А.,

1963, 1970; Петросян Ю. И., Зингерман Л. С, 1974; Кевеш Л. Е.,

Линденбратен Л. Д., 1961; Мазаев П. Н., 1964; Рабкин И. X.,

1967, 1977; Арабей И. Л., 1979; Матвеева Л. С, 1982].

Г л а в а 1

ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ СЕРДЦА,
СОДЕРЖАЩАЯСЯ В РЕНТГЕНОГРАММЕ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Полноценный анализ состояния сердца и легочных сосудов

может быть произведен только по хорошим рентгенограм

мам, выполненным при определенных оптимальных техниче

ских и физиологических условиях. К таким условиям отно

сятся не только качество излучения, фокусное расстояние,

величина тока через трубку, выдержка, но и глубина вдоха,

длительность его удержания до включения рентгеновской

трубки и особенно пространственное положение больного, при

котором производится рентгенография, так как гравитация

оказывает значительное влияние на форму и величину сердца

и легочных сосудов, объемный кровоток через них.

Состояние легочного кровотока, и в частности распределе

ние его при различных патологических условиях и в норме,

наиболее четко выявляется по рентгенограммам, выполненным

в вертикальном положении. Такое положение наиболее ти

пично для человека в течение большей части суток. При этом

в картине легочных сосудов отмечен ряд закономерностей,

отражающих разные степени сердечной недостаточности.

При ослаблении сократительной способности левого желудоч-

ка возникает застой в предшествующих ему звеньях системы

кровообращения — в предсердии и в падающих в него венах.

Если недостаточным оказывается левый желудочек, то явления

застоя создаются в левом предсердии и легочных венах,

что в дальнейшем сменяется переходом этих изменений

в другие. Легочный сосудистый рисунок существенно изменя

ется. Чтобы точнее оценить изменения кровотока, возникающие

в легких при сердечной недостаточности, нужно учитывать

все его состояния, бывающие в норме в зависимости от опре

деленных физических и физиологических условий.

Большое влияние на кровоток в системе малого круга

кровообращения оказывает гравитация. В этой системе цир

куляция происходит при низком давлении, и поэтому сосуди

стый тонус не отличается большой выраженностью. Эласти

ческая структура легких и пронизывающие ее воздухоносные

каналы с их конечными звеньями — альвеолами не создают

высокого интрамурального давления. Поэтому действие грави

тации на циркулирующую в легочных сосудах кровь проявля

ется в большей мере, чем в большом круге кровообращения.

Влияние гравитации на кровенаполнение и распределение

кровотока в легких было замечено давно, но ему не придава

лось большого значения, и этот феномен и по настоящее

время остается малоизученным. Однако уже получены веские

доказательства его влияния на рентгенологическую картину

легких в норме.

Е. Milne (1979) в полемической статье по этому вопросу

указывает, что первое наблюдение, свидетельствующее

о влиянии гравитации на направление тока крови в легких,

было сделано шведскими рентгенологами Bjure и Laurell

в 1927 г. Они заметили, что на рентгенограмме вертикально

стоящего человека более крупные и в большем числе сосуды

находились в базальных частях легких, чем в апикальных.

Авторы считали, что «больше крови» циркулировало в основа

ниях легких. У того же пациента, перевернутого вниз головой,

наибольшее число сосудов с увеличением их калибра было

отмечено в зоне верхушек легких. Это простое наблюдение

свидетельствует об очень важном факте, который стал предме

том интенсивного изучения в разных странах.

Для точного изучения влияния гравитации на легочный

кровоток были использованы радионуклидные препараты.

J. West и С. Dollery (1960), применив радиоактивный

133

Хе,

показали неравномерности перфузии и вентиляции в разных

частях легких [West J., 1963]. У человека в положении стоя

легочный кровоток оказался интенсивнее в основаниях легких,

чем в верхушках. J. West (1963) с помощью метода клиренса

радиоактивной двуокиси углерода показал, что при вертикаль

ном положении объемный кровоток в базальных частях лег

ких (пятое межреберье по передним концам ребер) был

в 9 раз больше, чем в верхних (второе межреберье). В поло

жении на спине кровоток на уровне второго межреберья

увеличился столь значительно, что стал практически равен

кровотоку в пятом межреберье. При физических упражнениях

величина кровотока как в верхних, так и в нижних зонах

легких увеличивается, но различие между его величинами

сохраняется. Автор показал, что кровоток в легких при вер

тикальном положении увеличивается в направлении от вер

хушек к основаниям и отношения между кровотоком и рас

стоянием приблизительно линейные. Различия в токе между

верхними и нижними зонами легких исчезают, когда иссле

дуемый переходит в положение на спине. При горизонтальном

положении на боку нижележащее легкое имеет более объемный

кровоток.

У здоровых людей равномерного распределения кровотока

в легких не бывает. Простое изменение положения тела может

стать причиной неравномерности распределения кровотока

в результате силы тяжести [Comroe J. et al., 1961]. При опре-

делении отношений величин кровотока в основаниях легких

и верхушках D. Glaister (1967) нашел, что вертикальном

положении отношение кровотока в основании к кровотоку

в верхушке равно 3:1, в горизонтальном положении1:3,

а в положении вниз головой — 0,7:1. Aulin (1971) у здоровых

людей обнаружил, что в положении на правом боку крово

ток в правом легком увеличивался с 0,99 до 1,4 относительных

единиц по сравнению с горизонтальным положением на животе.

Влияние гравитации на легочный кровоток было показано

также в исследованиях В. М. Боголюбова (1975), который

с помощью радиоактивного

131

I регистрировал его накопление

после внутривенного введения в различных частях легких.

Было показано, что интенсивность штрихов пропорциональна

капиллярному кровотоку. Поэтому величина его в верхних

отделах была меньше, чем в средних и нижних.

Рассматривая значение дыхательных фаз для местного

распределения кровотока D. Tow и соавт. (1966) приводят

мнение Burton, который полагает, что отрицательное давление

вдоха в легком должно вести к уменьшению трансмурального

давления легочной артериальной системы. Это должно ска

заться в смещении легочного кровотока к таким частям лег

ких. При введении МАА-альбумина сыворотки обследуемым,

находившимся в вертикальном положении, было отмечено, что

в продолжение полного вдоха легочный артериальный крово

ток сдвигался вниз, определяя этим уменьшение его в верхуш

ках и увеличение в основаниях. Уменьшение кровотока было

линейным.

Большие легочные сосуды обладают известным тонусом

с тенденцией к уменьшению их просвета. Этот тонус возни-

кает от внутреннего давления крови и развивается от внешних

сил, воздействующих на грудную полость, которые также

создают отрицательное интерстициальное давление, растягивая

легочную паренхиму. Интерстициальное давление в легких

изменяется при дыхании. При выдохе вследствие подъема

диафрагмы интерстициальное давление преобладает в базаль-

ных частях легких, оно менее негативно, и сосудистое сопро

тивление этой зоны повышается, а легочный кровоток при

этом направляется к краниальным частям легких с низким

сопротивлением сосудов. Так при выдохе исчезает различие

в кровотоке между нижними и верхними легочными_подями.

На рентгенограмме в фазе выдоха ширина сосудов во всех

местах одинакова. На этом основании у пациентов с высоким

стоянием диафрагмы физиологическое различие в ширине

легочных сосудов менее отчетливо [du Mesnil de Rochemont W.,

1974].

При анализе состояния сосудов легких на рентгенограм

мах, выполненных в разных положениях, было отмечено,

что наиболее заметно влияние гравитации сказывается на

сосудах среднедолевых и нижнедолевых сегментов при пере-

ходе обследуемого из вертикального положения в положение

на боку. Сосуды верхнедолевых сегментов при этом также

расширяются, однако одновременно на обеих сторонах, неза

висимо от того, на каком боку находится обследуемый.

В зоне левых верхнедолевых сегментов сосудов, как правило,

больше и они шире в поперечнике [Тихонов К. Б., Байрак В. Г.,

G., 1982]. В согласии с этим

находятся наблюдения, сделанные ранее Dollery и соавт.

(1961), которые определили это косвенно, обнаружив, что

скорость клиренса С 0

в левой верхней зоне имела тендецию

быть большей, чем справа. Эти авторы высказали предполо

жение, что значительно больший кровоток к левой верхней

зоне, по сравнению с правой, является интересной находкой,

и связывали этот факт с высказываниями W. Dock (1946)

о том, что туберкулезные очаги, чаще возникающие в наименее

кровоснабжаемых участках легких, развиваются у человека

предпочтительно в правой верхушке [West J., 1963]. Для

доказательства этого автор привел факт, что у летучих

мышей туберкулез чаще развивается в базальных отделах

легких, так как эти животные большую часть жизни проводят

вниз головой. D. Tow и соавт. (1966), изучавшие распреде

ление кровотока в легких, отмечали, что в положении сидя

кровоток в самом верхнем сегменте правого легкого состав

лял 28 % от такового в положении на спине, а в левом он был

равен 44% демонстрируя значительную разницу.

Следует считать, что именно разные анатомические особен

ности в направлении и строении левой и правой легочных

артерий месте их отхождения от легочного ствола опреде

ляют указанную разницу в кровотоке. Левая лёгочная

артерия является прямым продолжением легочного ствола,

она более коротка и сразу отдает ветви к верхним сегмен

там и, следовательно, обладает меньшим сопротивлением

току крови. Правая легочная артерия отходит от легочного

ствола под прямым углом, во много раз длиннее левой, и обе

ее ветви (верхнедолевая и нисходящая) также отходят под

значительными углами. Артериальные ветви к средним и ниж

ним сегментам с обеих сторон имеют сходные анатомические

черты.

Приведенное пространное обсуждение особенностей крово

тока по сосудам легких очень важно, так как они должны быть

непременно приняты во внимание при интерпретации рентге

нологической картины легких и сердца на рентгенограммах

и оценке циркуляции в малом круге кровообращения, что

неизбежно для характеристики состояния клапанного аппарата

и сократительной способности миокарда.

Функциональное единство кардиопульмональной системы

позволяет в настоящее время использовать один и тот же

обзорный снимок для анализа изображений легких и сердца.

По современным представлениям, функциональное состоя

ние сократительной способности миокарда определяется

рентгенологически не только по размерам сердца и характеру

пульсаторных движений его поверхностей в разных путях

кровотока. Данные о состоянии миокарда можно получить

из анализа сосудистого рисунка и степени прозрачности

легочных полей, по состоянию корней легких. Слабость мио-

карда раньше всего проявляется повышением давления

в посткапиллярном звене малого круга кровообращения, т. е.

в легочных венах, поскольку из-за слабости левого желудочка

и его неспособности справиться с притекающей из левого

предсердия кровью повышается давление в последнем. Рас-

ширение вен верхних сегментов хорошо видно на рентгено-

грамме.

Сердце удобнее изучать при вертикальном положении

обследуемого. В фазе глубокого вдоха оно предстает изу

чающему в таком виде, что можно наиболее полно осмотреть

все его отделы и камеры, лучше проследить за пульсаторными

движениями и дыхательными его смещениями (диафрагма).

Однако в вертикальном положении объем сердца наименее

устойчив. Это определяется гидростатическими силами,

т. е. опять-таки гравитацией и противоборствующим ей тону

сом симпатической нервной системы, влияющей на тонус

сосудов нижних конечностей, которые при переходе из гори

зонтального положения в вертикальное дополнительно вмещают

500 мл крови. Приток к сердцу также уменьшается. Сердце

становится меньше по объему. На тонус сосудов влияет

меняющееся физическое и психологическое состояние обсле

дуемого. Поэтому в вертикальном положении сердце стано

вится не только меньше в размерах, но и сам его объем стано

вится неустойчивым. На протяжении каждых 2 ч объем сердца

может оказаться разным [Simon G., 1979].

Практически важное значение имеет различие в величине

сердца на рентгенограммах груди, выполненных через опре

деленный промежуток времени (1 мес или даже год). Эти

различия у нормальных лиц составляют до 1,5 см в 98 % слу

чаев. Только в 2 % случаев разница в величине больше по

причинам, вероятно, относящимся к нераспознанным условиям

маневра Вальсальвы или экстрасистолии. После этих прак

тических исследований, как правило, должно быть установ

лено, что различие в величине сердца превышающее 1,5 см

на снимках в указанном промежутке времени, как правило,

является ненормальным.

Иные отношения возникают при горизонтальном положении

обследуемого. Практически все сосуды устанавливаются на

одинаковом уровне с сердцем. Приток крови к нему возра-

стает, и оно становится заметно больше в объеме. L. Pol liner

и соавт. (1980), проводившие систематическую радионуклид-

ную вентрикулографию, показали, что в положении на спине

средний конечнодиастолический объем левого желудочка в

покое составлял 107+10 мл, а в вертикальном положении —

85 ±6 мл (р<0,02). Подобное же, а может быть и большее

увеличение имеет место и в отношении других камер сердца.

Суммарная разница в объемах всего сердца при вертикаль

ном и горизонтальном положениях у здоровых лиц может

достигать 200 мл.

У больных ослабленный миокард с большим количеством

остаточной крови в левом желудочке обусловливает увели

ченные размеры сердца уже в вертикальном положении,

так что при переходе в горизонтальное положение дальнейшее

увеличение сердца будет либо небольшим, либо вовсе не

произойдет, так как гемодинамический его резерв будет

исчерпан [Тихонов К. Б., Конюхова М. М., 1969, 1970].

В результате создается разная предпочтительность: для

изучения сердца рентгенограммы следовало бы делать в гори

зонтальном положении, а для изучения распределения крово

тока и состояния сосудов легких — в вертикальном. Чтобы не

производить двукратную рентгенографию, нужно избрать наи

более оптимальное положение из двух возможных. Более

предпочтительным для рентгенографии сердца и легких сле

дует признать вертикальное положение. Хотя величина сердца

в вертикальном положении менее устойчива, но колебания

ее находятся в определенных физиологических пределах.

Кроме того, при вертикальном положении создается возмож

ность заметить самые начальные степени нарушения цирку

ляции в малом круге кровообращения, в виде перераспреде

ления кровотока определяемого по калибру и числу сосу

дов в верхних и нижних легочных сегментах. При иссле

довании в горизонтальном положении сразу же возникает

неопределенность в оценке состояния миокарда из-за влияния

гравитации на легочный кровоток. На снимке, произведенном

в положении на спине, сосуды верхних и нижних сегментов

будут иметь одинаковый диаметр ввиду равномерного распре

деления кровотока. Такая картина в вертикальном положении

указывала бы на начальную степень легочного застоя. На

рентгенограмме, выполненной в положении на животе, распре

деление кровотока в легких под влиянием гравитации изме

нится в еще большей мере: сосуды верхних сегментов

легких окажутся шире, чем нижних. При такой картине уже

невозможно исключить более выраженную степень легочного

застоя, в то время как в действительности ее нет. Поэтому,

если из двух позиций нужно выбирать одну, то предпочесть

следует вертикальную, с учетом указанных колебаний объема

во времени. Для более полного обследования прибегают и к

горизонтальному положению, которое привлекает как опреде

ленный нагрузочный тест, поскольку ударный объем возрастает.

При рентгенографии сердца и легких с целью изучения

именно сердечных заболеваний стремятся получить четкое

изображение не только сердечного силуэта, но и его структуры.

На фоне собственно сердечной тени должны быть видны глав

ные и верхнедолевые бронхи, нижняя граница левого предсер

дия в зоне вхождения в него нижней группы вен, кальци-

фикаты в зоне клапанов и других местах, если они имеются.

На левой боковой рентгенограмме должна быть видна тра

хея, а на продолжении ее оси — накладывающиеся друг на

друга главные бронхи и ортоградные проекции верхнедолевых

бронхов на фоне главных, расположение правой и левой

легочных артерий и их основных ветвей, границы сердца

а также обызвествления в нем (рис. 1).

Качество рентгеновского изображения характеризуется

физически определенным содержанием информации в нем.

Необходимо стремиться к тому, чтобы при различных вариан

тах условий производства рентгенограмм лимитирующие фак

торы складывались благоприятно для достижения высшего

качества изображения.

Размеры сердца, как и основные данные рентгеноана-

томии его,— сравнительно давнее приобретение рентгенологии.

Однако всеобщая абсолютизация таких измерений на прак

тике имеет меньшее значение, чем относительные величины.

Значение их совершенно определенно для систематического

контроля за состоянием сердца у одного и того же человека.

По-прежнему основной схемой измерений является схема

Moritz, Dietlen (1902, 1906): горизонтальный и косой попереч-

ники, длинник сердца на передней рентгенограмме, и глубин-

ный размер сердца на левой боковой. Эти же величины

используются и для определения объема сердца, абсолютного

и относительного.

Горизонтальный поперечник имеет значение главным обра

зом для определения кардиоторакального отношения. Это

практически очень часта, употребляемый параметр, среднее

значение которого равно 0,5. Однако этот показатель наименее

устойчив и уже давно Подвергается критике. Горизонталь

ный поперечник сильно зависит от положения сердца в грудной

полости. Это во многом определяется уровнем стояния

диафрагмы, который может изменить угол наклона сердца,

что неизбежно скажется на его горизонтальном поперечнике.

При высоком стоянии диафрагмы угол наклона длинника

сердца по отношению к продольной оси тела будет больше,

а значит и горизонтальный поперечник также увеличится.

При более низком уровне стояния диафрагмы будут обратные

отношения. В этом случае горизонтальный поперечник сердца

уменьшится и меньшим станет кардиоторакальное отношение.

При низком стоянии диафрагмы даже увеличенное сердце

может уложиться в нормальные пределы кардиоторакального

Рис. 1. Левая боковая рентгенограмма органов грудной полости.

1 — уровень бифуркации трахеи, 2 — восходящая часть аорты, 3 — орто-

градная проекция правой легочной артерии, 4 — верхняя (левая) группа

легочных вен, 5 — нисходящая ветвь правой легочной артерии, 6 — ниж

няя группа легочных вен, 7 — нижнедолевая (нисходящая) ветвь левой

легочной артерии, 8 — ортоградная проекция левого верхнедолевого

бронха, 9 — левая легочная артерия в месте перегиба через левый

главный бронх, 10 — ортоградная проекция правого верхнедолевого

бронха, 11—трахея, 12 — левый желудочек, 13 — нижняя полая вена,

14 — путь оттока правого желудочка.

отношения. Во время съемки сердце и легкие пациента могут

оказаться в условиях маневра Вальсальвы—Вебера, что воз

можно в случаях большого промежутка времени между вдо

хом и включением трубки. Это прежде всего скажется на

величине горизонтального поперечника в сторону его уменьше

ния.

Вполне здоровое сердце малого размера, располагающееся

обычно центрально, с общим горизонтальным поперечником

7 см по отношению к ширине грудной клетки, например в 25 см,

покажет сильно заниженное отношение. Значительное откло

нение этого показателя будет и при нормальном, но большом

по размерам сердце, например с горизонтальным поперечни

ком 14 см по отношению к ширине грудной клетки 24 см. Кардио-

торакальное отношение окажется необычным для нормы.

С возрастом сердце не увеличивается. R. Felix (1979)

приводит данные G. Simon (1975), по которым средний

поперечный диаметр сердца у нормальных лиц в возрасте

75—99 лет является таким же, как и в сходной группе у лиц

в возрасте 50—74 года. Некоторое значение для сердечно-

легочного отношения у старых людей при неизменном сердце

имеет известная степень эмфизематозности легких, которая

способствует поддержанию наибольшего диаметра груди и,

возможно, некоторого относительного уменьшения размеров

сердца по этой причине.

Косой поперечник (базальный диаметр сердца) анатоми

чески отражает основание желудочков и плоскость клапанов.

Продольная ось, или длинник сердца 1, отражает длину

желудочка (преимущественно левого) вместе с предсердиями.

Недавними исследованиями N. Goebel и соавт. (1979) было

показано, что часть длинника сердца от точки перекреста

его с базальным диаметром до верхушки сердца (L') соответ

ствует продольной оси полости левого желудочка на левограмме

(рис. 2). При сравнении продольной оси левограммы с отрезком

L' длинной оси сердечного силуэта на передней рентгено

грамме установлена статистически существенная корреляция

обеих осей в случаях аортального стеноза, коронарного

склероза и митральной недостаточности. При аортальной

недостаточности и застойной кардиомиопатии такого совпа

дения не получено. Авторы показали, что перпендикуляр

от левожелудочкового контура на средину длины отрезка L',

принимаемого за продольную ось левого желудочка, может

быть принят за поперечную ось полости левого желудочка

на левограмме (М'). Сравнение этих величин показывает

существенную корреляцию для, всех случаев коронароскле-

роза, а также аортального стеноза и митральной недоста

точности. Эти данные внушают мысль о возможности учета

новых параметров для характеристики (ориентировочной)

полости левого желудочка при определенных его патологи

ческих состояниях по обзорной рентгенограмме в заднеперед-

ней проекции. Это имеет не меньшее, чем другие размеры,

значение для контроля за состоянием сердца на протяжении

заболевания. Можно также иметь метрические данные и о дли

не аорты, ее отношении к правому предсердию, к длине левого

желудочка, ширине аорты при контрастировании пищевода.

Есть также данные о ширине легочных артерий и их отноше

ниях к ширине главных бронхов. Это очень важный показа

тель, могущий открыть наличие легочной гипертензии в архе-

Рис. 2. Схема определения размеров полости левого желудочка

по передней обзорной рентгенограмме [Goebel N. et al., 1979].

Объяснение в тексте.

риальном звене малого круга кровообращения. Ширина

легочных вен и в особенности отношение суммарной ширины

верхних вен к базальным венам имеет значение в обнаружении

повышения давления в легочных венах и левом предсердии.

В настоящее время утвердился сравнительно новый приз-

нак — выявление патологических изменении левого желудочка

по состоянии) сосудов лёгких. Такая симптоматика основана

на новой концепции о перераспределении кровотока в легких

и по мере повышения давления в системе легочных вен и в левом

предсердии. Благодаря фундаментальным исследованиям

М. Simon (1963), Е. Milne (1963), R. Grainger (1958), P. Thurn

и соавт. (1974) и др. эта концепция получила всеобщее

распространение и именно она лежит в основе современной

трактовки рентгенологической картины при легочном застое

на почве сердечной недостаточности, так же как и при застое

в результате поражения митрального клапана. С другой сто-

роны, именно рентгенология послужила средством развить

эту концепцию. Впоследствии она получила подтверждение

и при использовании радионуклидного метода и даже метода

реографии и непрямой плетизмографии. Особую убедитель

ность представило рентгенологическое исследование. По мет

кому выражению W. Fuchs (1976), рентгенограмма оказа

лась барометром. Основные черты этой концепции следующие.

При митральных пороках, а также при слабости левого

желудочка, неспособного принять и продвинуть в аорту при

бывающее в левое предсердие из легочных вен количество

крови, происходит резкое замедление ее оттока и развива-

ются застойные явления в посткапиллярном звене малого круга

кровообращения, т. е. повышение давления в левом предсер-

дии. Повышенное давление тотчас передается венам легких

и прежде всего базальным венам. В ответ на это, как было

уже сказано, наступает сужение просвета этих сосудов,

и кровоток перемещается в верхние сегменты [Simon M., 1963].
Это начальный признак легочного застоя. При наличии за

стоя передняя рентгенограмма должна содержать известные

их признаки в зависимости от тяжести: 1) разные степени

перераспределения кровотока в легочных сосудах, 2) наличие

интерстициального отека с нерезкостью сосудистых контуров,

снижением общей прозрачности легочных полей, септальными

линиями и междолевыми транссудатами и другие признаки

венозной легочной гипертензии. 3) признаки артериальной

легочной гипертензии с непропорциональным изменением

калибра крупных и мелких ветвей легочных артерий; 4) харак

тер и распространенность альвеолярного отека. Изображение

на передней рентгенограмме грудной полости органов должно

давать возможность для рентгенометрических измерений:

изучения стандартных размеров сердца, крупных сосудов

средостения, фронтального поперечника левого предсердия,

ширины легочных артерий и их крупных ветвей; определять

степень кривизны куполов диафрагмы, ширину бессосудистой

зоны в плаще легкого над правым ребернодиафрагмальным

синусом, диаметр поперечных сечений артерии и бронха III

сегмента правого легкого.

Некоторые из перечисленных размеров сердца известны

достаточно широко и определяются на протяжении многих

десятилетий. Другие являются сравнительно новыми и о них

следует сказать подробнее. К числу последних относятся

Рис. 3. Определение фронтального поперечника левого предсердия на

передней рентгенограмме по С. Higgins и соавт.

фронтальный и сагиттальный (глубинный) размеры левого пред

сердия. На возможность определения фронтального попереч

ника левого предсердия впервые указали Duddling и Ayoub

в 1968 г. [Higgins С. et al., 1972], но наиболее законченный

и обоснованный метод был разработан С. Higgins и соавт.

(1978). Этот поперечник определяется на передней обзорной

рентгенограмме, выполненной при достаточно жестком излу

чении (120 кВ), как расстояние от средней точки двойного

(второго) контура на фоне правого предсердия до средней

точки нижней стенки левого главного бронха. На основании

анализа многих рентгенограмм можно сказать, что более

точным было бы проводить линию поперечника от средней

точки второго контура в зоне правого предсердия (контура

левого предсердия на фоне тени правого) влево и вверх до

конечного отрезка нижней стенки левого главного бронха,

Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.) - часть 1