Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.)

Рис. 4. Схема расположения камер сердца и крупных сосудов при контра

стном исследовании в положении на спине.

1 — трахея, 2 — правый главный бронх, 3 — правый верхнедолевой бронх,

4—верхняя полая вена, 5—ортоградная проекция артерии правого III сегмента,

6 — правая верхнедолевая вена, 7 — нисходящая ветвь правой легочной артерии,

8 — правая базальная вена (из нижней группы легочных вен), 9 — контур

диафрагмы справа, 10 — дуга аорты, 11 — ортоградная проекция левой легочной

артерии, 12—артерия Ш левого легочного сегмента, 13—левая верхнедоле

вая вена, 14 — левая нижнедолевая вена, 15 — легочный ствол, 16 — левое

предсердие, 17 — левый желудочек, 18 — левый верхнедолевой бронх, 19 — правая

легочная артерия, 20 — левый главный бронх.

который легко распознать по месту отхождения верхнедоле

вого бронха (рис. 3, 4).

Нижнюю границу левого предсердия нужно искать по

направлению наружного края правой верхнедолевой вены

в зоне вхождения ее в левое предсердие. Фронтальный

поперечник левого предсердия, по данным С. Higgins и

соавт. в норме у мужчин составляет от 5,1 до 8 см, у женщин —

от 4,3 до 7,7 см. Практически фронтальный поперечник можно

считать не увеличенным, если он находится в пределах от

4 до 8 см.

Глубинный размер левого предсердия определяется по

методу J. Westcott и D. Ferguson (1976). Для этого на левой

Рис. 5. Определение саггитального (глубинного) поперечника левого

предсердия по J. Westcott и D. Ferguson.

] — ортопроекция правой легочной артерии, 2 — просвет левого верхнедолевого

бронха, 3 — пищевод, заполненный взвесью сульфата бария, 4 — глубинный

поперечник левого предсердия.

боковой рентгенограмме находят ортоградную проекцию

правой легочной артерии, которая располагается спереди

и слегка вниз от левого верхнедолевого бронха в виде плотной

овальной тени, близко к которой сзади примыкает тень левой

верхнедолевой вены. От переднего контура тени правой легоч

ной артерии вниз параллельно общему направлению запол

ненного взвесью сульфата бария пищевода проводят линию.

От нее определяют расстояние до наиболее удаленной части

левого предсердия. Это и будет сагиттальный поперечник

левого предсердия (рис. 5).

Авторы указывают, что у 10—15% боольных отыскать

проекцию правой артерии бывает трудно. Это обычно свя

зано с очень большим расширением левой верхней легочной

вены, которая может заходить на передний контур тени пра

вой легочной артерии.

Близко расположенные друг к другу тени ортоградной

проекции правой легочной артерии и верхнедолевой левой

вены нередко накладываются друг на друга. Но разграни

чение их облегчается тем, что при глубоком вдохе отрица

тельное давление в груди способствует привлечению крови

из полых вен в правые отделы сердца и, следовательно,

в легочные артерии. Поэтому на рентгенограмме, произве

денной в фазе глубокого вдоха, правая легочная артерия

видна наиболее четко. Легочные вены в этой фазе дыхания

заполняются меньше, так как развернутое легкое имеет

большую емкость сосудистого русла. На выдохе или при недо

статочно глубоком вдохе отрицательное давление в груди

резко снижается и приток крови в легочные артерии умень

шается. Отток крови из легких при этом облегчен в резуль

тате уменьшения емкости сосудов легких, и легочные вены

быстро заполняются. В результате этого на рентгенограмме,

произведенной при неполном или недостаточно глубоком вдохе,

будут преобладать тени вен (рис. 6). Подобный же эффект

наблюдал Т. Keats (1979). Облегчением для отыскания

ортоградной проекции правой легочной артерии на левой

боковой рентгенограмме может служить прослеживание тени

нисходящей ее ветви. Она в отличие от нижнедолевой ветви

левой легочной артерии проходит под значительно большим

углом к вертикали и легко заметна как в свободном легочном

поле, так и на фоне сердечной тени. Прослеживание тени

нисходящей правой легочной артерии в ретроградном направ

лении сзади снизу вперед и вверх приводит к нахождению

ортоградной проекции самой артерии в виде овала. Это же

можно сделать и на правой боковой рентгенограмме.

Обе легочные артерии различаются и по форме. Правая

артерия и ее нисходящая ветвь, отдавая ветви, на большом

протяжении сохраняют основную магистраль. Левая, обогнув

одноименный главный и верхнедолевой бронх, сразу же делится

на крупные ветви, отчего ствол ее нисходящей ветви сразу

же исчезает. Это достаточно четко видно на левой боковой

ангиограмме (рис. 7).

Нормальные величины поперечника левого предсердия,

по Westcott и Ferguson, для женщин 36—38 мм, для мужчин —

40—42 мм. Авторы считают, что таким методом иногда можно

установить увеличение предсердия в слабой степени, когда

другие методы не способны определить его. Осевая линия

полезна для определения кальцификатов в митральном клапане.

Нормальные величины других приведенных выше показа

телей размеров фигуры сердца и больших сосудов следующие:

длинник сердца (L)—верхняя граница 15 см; базальный

диаметр (В) — 11,2; горизонтальный поперечник (Тг+Т1) не

превышает 14,5 см; отношение горизонтального поперечника

к максимальной ширине груди (Тп) в среднем у большинства

здоровых людей равен 0,5; угол наклона длинника сердца

к горизонтали равен 57°; площадь фронтального силуэта (F),

определяемая как произведение длинника на поперечный

(базальный) диаметр и на коэффициент эллипсоида (0,737),

равна в среднем 119 см

. Объем сердца высчитывается

по формуле Rohrer—Kahlstorf: V=KхLхBхt

m a х

, где V — объем,

L — длина продольной оси сердца, В — ширина его в зоне

базальноро поперечника, t

m a x

—глубинный размер в см.

К — коэффициент, учитывающий объемную фигуру сердца,

которая приравнивается к средней между эллипсоидом

и параболоидом, составляет 0,5. Однако расчеты, произведен

ные К. Musshofi (1964) при горизонтальном положении тела,

показали, что коэффициент для фокусного расстояния 200 см

составляет 0,4, для 150 см 0,37, для 100 см — 0,32. Кроме того,

автор предложил ряд мер, уменьшающих неточности для опре

деления объемов сердца: рентгенография на вдохе с открытым

ртом во избежание развития эффекта Вальсальвы. Т. Keats

и I. Enge (1979) для рентгенографии в вертикальном поло

жении указывают иные коэффициенты: при фокусном расстоя

нии 200 см — 0,42; 150 см — 0,39; 100 см — 0,37.

Как уже указывалось, наиболее приемлемым выражением

объема сердца является отношение абсолютной его величины

к величине поверхности тела исследуемого в м

. Верхняя

граница нормы для мужчин составляет 500—550 мл/м , для

женщин 450—490 мл/м

Для более эффективного сравнения рентгеновской картины

изображений сердца и легких необходимо соблюдать извест

ную стандартизацию физико-технических условий и методи

ческих приемов, основанных на важнейших физиологических

состояниях этих органов. Стандартизация методики рентгено

логического исследования сердца и сосудов малого круга

кровообращения может опираться на наиболее распростра

ненную в лечебных учреждениях стационарную рентгено-

диагностическую аппаратуру. Важно, чтобы получение рент

геновского изображения осуществлялось при определенных

физиологических состояниях, обеспечивающих фиксацию важ

нейших рентгенодиагностических признаков патологических

изменений.

Рис. 6. Фрагменты левой боковой рентгенограммы,

а — в фазе глубокого вдоха (хорошо видна ортоградная проекция правой легочной

артерии в виде овала; места впадения легочных вен в левое предсердие видны

нечетко): 1 — правая легочная артерия, 2 — примыкающая к ней (к ее тени), левая

верхнедолевая вена (верхняя группа легочных вен), 3 — трахея, 4— правый верхне

долевой бронх, 5 — дуга левой легочной артерии, 6 — пищевод, 7 — левый верхне

долевой бронх; б — при экспираторном напряжении; 1 — ослабленная и суженная по

площади тень ортоградной проекции правой легочной артерии, 2 — верхнедолевая

левая вена, четко видимая по нижнему и заднему контурам правой легочной артерии,

3 — трахея, 4 — правый верхнедолевой бронх, 5 — область дуги левой легочной

артерии, теперь менее заполненной кровью и потому более прозрачной, 6 — пищевод,

7 — левый верхнедолевой бронх, 8 — нижняя группа левых легочных вен.

Рис. 7. Левая боковая ангиограмма легочных артерий

1-легочный ствол, 2-зона ортоградной проекции правой легочной

артерии, 3 - л е в а я легочная артерия, 4 - правая легочная артерия

5 — катетер, введенный в легочный ствол.

Наиболее целесообразными представляются следующие

физико-технические условия рентгенографии:

1. Выполнить две обзорные рентгенограммы области гру

ди - переднюю и левую боковую при фокусном расстоянии

не менее 150 см, напряжении на трубке 115—120 кВ соответ

ствующей этим условиям отсеивающей решетке (фокусное

расстояние и шахтное отношение) и выдержке, не превы

шающей 0,1 с; в зависимости от диагностических задач

выдержка при некоторых исследованиях, как, например при

прицельной съемке кальцификатов в коронарных артериях

не должна превышать 0,01 с, а то и 0,005 с.

2. Непосредственно перед экспонированием пленки обсле

дуемый делает глубокий вдох и удерживает воздух с откры-

тым ртом во избежание возникновения эффекта Вальсальвы,

пищевод должен содержать взвесь сульфата бария для опре

деления задней границы левого предсердия.

3. При необходимости производить продольную томограмму

в слое бифуркации трахеи следует применять клиновидный

(выравнивающий) фильтр, обеспечивающий сохранение струк

туры сосудов легких.

4. На рентгенограммах органов грудной полости должны

определяться:

— размеры сердечно-сосудистого силуэта между стандарт

но принятыми точками для последующего определения абсо

лютного и относительного объемов сердца;

— величины поперечных сечений сосудов и бронхов, где

окажется возможным (преимущественно в зонах корней

легких), а на томограммах;

— артериобронхиальный индекс и диаметр непарной вены

в правом трахеобронхиальном углу;

— тип расположения сосудов в легких, имея в виду пере

распределение (перемещение) кровотока вверх как признак

венозной легочной гипертензии или регионарное изменение

его, а также скачкообразное изменение диаметра легочных

артерий («прыжок калибра»);

— степень четкости контуров сосудов легких и легочных

корней в целом, структуры корней;

— форма отека и другие признаки недостаточности

миокарда;

— матовость (бесструктурность) участков легочных полей;

— септальные линии.

Рентгенограммы и томограммы, не позволяющие получить

информацию о перечисленных особенностях, должны рассмат

риваться как несоответствующие стандарту. Приспосаблива

ние диагностических требований к маломощной аппаратуре

означает сознательный отказ от информации, которая может

иметь решающее значение для определения состояния сер

дечно-сосудистой системы.

При невозможности принять вертикальное положение, хотя

бы сидя, рентгенографию сердца и легких производят в поло

жении лежа на спине при направлении луча спереди назад.

Фокусное расстояние при этом составляет 100 см. Проек-

ционно сердечно-сосудистый силуэт имеет некоторые отличия

от изображения, полученного в вертикальном положении

с направлением луча сзади наперед, однако все основные

элементы анатомических структур, в том числе и формы

сердца, корней легких и легочных сосудов имеют вид, вполне

обеспечивающий визуальный анализ и рентгенометрию. Такие

условия возникают при остром инфаркте миокарда и вообще

при тяжелой недостаточности миокарда, когда больного

ограничивают в движениях.

Рентгенофлюорограмма также передает основные анато

мические структуры сердечно-сосудистой тени и крупных

ветвей легочных артерий. Практически, это та же рентгено

грамма. Однако процесс формирования изображения принци

пиально отличается от обычного комплекса пленка—усили

вающие экраны, так как при флюорографии происходит

фиксация флюороскопического изображения на уменьшенный

размер кадра фотопленки через линзовую систему. Нежные,

но нередко очень важные элементы изображения поглоща

ются линзовой оптикой и поэтому снижают его информатив

ность. Так, например, на флюорограмме труднее заметить

появление нечеткости контуров легочных сосудов, знаменую

щей наступление межуточного отека: контуры сосудов оста

ются четкими, так как окружающая сосудистые тени вуаль

практически плюсуется к фону, во всяком случае не пропу

скается линзой.

Кроме того, многие мелкие тени на большом входном

экране при резком уменьшении в связи с проекцией на кадр

фотокамеры могут сливаться.

В отношении передачи нежных тканей рентгеновского

изображения близко к флюорографии стоит электрорентгено

графия. Этот метод благодаря краевому эффекту при форми

ровании рентгеновского изображения более четко передает

разницу в интенсивности теней сосудов и тени окружающего

их интерстициального отека, чем между ними и легочным

фоном. Это, с одной стороны, недостаток, но в то же время

и достоинство, когда на фоне паравазальных теней в виде

отека или фиброзно-измененных лимфатических сосудов

электрорентгенография четко выделяет контуры сосудов

и позволяет увидеть их истинный поперечник и действитель

ное распределение кровотока (сосудов), что бывает очень

важным при оценке состояния сократительной функции

миокарда.

В рентгенометрической оценке анатомических структур

легких и сердца большое значение имеет определение ширины

легочных артерий. На практике по обзорному снимку можно

наиболее точно ориентироваться в ширине нисходящей ветви

правой легочной артерии. Разные авторы дают различные

численные значения ширины этого сосуда на вертикальной

рентгенограмме. Это можно видеть на нескольких примерах

(табл. 1).

Приведенные данные показывают, что с накоплением опыта

таких исследований увеличенная ширина нисходящей ветви

правой легочной артерии, считающаяся признаком легочной

гипертензии, должна быть большей, чем то признавалось

первоначально. R. Felix (1977) считает, что наиболее досто

верным признаком наличия легочной артериальной гипертен

зии считается ширина этой артерии свыше 18 мм.

Ширина левой легочной артерии на уровне прохождения

ее над левым главным бронхом, перед отхождением верхне

долевого, в норме равна 24 мм, превышение этой величины

является патологическим (легочная артериальная гипертен-

зия). Вероятно, поперечник именно левой легочной артерии

будет отражать давление в ней более точно, в силу наиболее

выгодного в гидродинамическом отношении ее анатомиче

ского расположения относительно легочного ствола (см. выше).

Поперечник артерии III сегмента справа в возрасте

15—30 лет составляет справа 3,95 + 0,15 мм, слева 4,0±0,15 мм.

В возрасте 50—70 лет он равен для правой — 4,29 + 0,29 мм,

для левой — 4,5 + 0,26 мм. Расстояние между плеврой и види

мой сосудистой структурой в 15—30 лет равно 8,23 + 0,33 мм;

в возрасте 50—70 лет — 10,08 + 0,33 мм [Schermuly W. et al.,

1969].

При рентгенологическом изучении сердца необходимо обра

щать внимание на состояние грудной клетки и всех органов

грудной полости, вообще на любые патологические изменения

в них, так как они способны влиять на состояние сердца

или симулировать его заболевание. Поэтому многие известные

авторы (М. Simon, G. Simon, E. Milne, I. Meshan) считают,

что правильнее при обследовании такого больного руковод

ствоваться известным порядком и в ходе этой работы обратить

внимание на определенные особенности. В ходе рентгеноло

гического обследования необходимо:

1. Локализовать ненормальные тени относительно их при

надлежности грудной стенке, плевре, легочной паренхиме

или средостению; если они локализуются в легком — точно

определить сегмент, если возможно.

2. Определить уровень диафрагмы на каждой стороне,

четкость контура и положение, а также связанные с ними

ненормальности.

3. Изучить реберно-диафрагмальные и сердечно-диафраг-

мальные синусы в отношении их четкости и резкости для

ислючения или определения заболеваний плевры.

4. Определить состояние легочных верхушек и взглянуть

«из-под костей», так чтобы увидеть необычный характер

в легочной структуре, не пропустить его.

5. Изучить гилюсные кровеносные сосуды и средостение.

Отметить положение трахеи и ее главных ветвей. Обычно

трахея локализуется вблизи середины. Анализ средостения

неотделим от изучения респираторной системы. Крупные ги

люсные кровеносные сосуды должны быть прослежены, так

что артерии и вены были бы выделены, особенно в верхуш

ках и базальных частях легких. Установить феномены «откло

нения» или «цефализации тока» в вертикальном положении,

чтобы было замечено растяжение вен; имеется ли акцен

туация на интерстициальный отек; нет ли расширения артерий.

6. Изучить грудную клетку, тщательно проследив каждое

ребро; ширину и симметричность межреберных промежутков

оценить одновременно; отметить ключицы, лопатки и видимые

костные структуры шеи; хотя структура грудных позвонков

видна недостаточно для диагностики, по положению их можно

обнаружить сколиоз и другие деформации позвоночника,

которые могут мешать рентгенографической диагностике пора

жений груди, отметить положение грудины.

7. Изучить структуру мягких тканей грудной клетки.

Идентифицировать молочные железы, соски, ареолы, мышеч

ные тени, особенно большие и малые грудные мышцы, а также

грудино-ключично-сосцевидные, которые часто дают значи

тельные тени вокруг медиальных сторон легочных верхушек;

покровные тени обычно видны над верхним краем ключиц;

они должны быть идентифицированы и отделены от ненор

мальных.

8. Идентифицировать обычные плевральные тени; плевра

обычно не дает значительных по интенсивности теней, за

исключением задней медиастинальной (параэзофагеальной)

полосы до минимальной степени в реберно-диафрагмальных

синусах; в зоне легочных верхушек мелкие пузырьки воздуха

могут встречаться в норме; они не имеют патологического

значения.

9. Идентифицировать структуры, лежащие под диафрагмой;

заднепередний снимок в вертикальном положении представ

ляет большие удобства для определения свободного воздуха

под диафрагмой. Могут быть определены плотные зоны

кальцификации, как, например, оболочки кист печени; отме

тить расстояние между воздушным пузырем в желудке

и левой частью диафрагмы; нет ли дефекта наполнения дна

желудка; не увеличена ли селезенка.

10. Латеральная проекция снимка груди особенно важна

для идентификации тени средостения; необходимо иденти

фицировать левую и правую легочные артерии, трахеи

и бифуркации. Эта проекция исключительно ценна для обнару

жения ненормальной лимфаденопатии или опухолевых масс

в центральном средостении.

11. В латеральной проекции идентифицируют переднее

светлое пространство в средостении, расположенное непо

средственно кпереди от сердечного силуэта и лежащее ниже

тени грудины; иногда боковая проекция является единственной,

в которой видна облитерация светлого пространства и которая

позволяет идентифицировать поражение, оккупирующее перед-

неверхнее средостение.

12. В боковой проекции изучают тень плевры над внут

ренними сосудами молочной железы, в этой зоне иногда могут

быть видны массы, образованные метастазами.

13. В косых проекциях должны быть сделаны попытки

тщательно идентифицировать трахею и бронхиальные струк

туры, которые могут быть хорошо видны. Эти проекции

особенно важны при анализе сердечного силуэта, при его

ограничении барием в пищеводе.

14. Изучение светлого пространства в легких в заднем

средостении нужно осуществлять дорсально от задней гра

ницы левого желудочка и тени нижней полой вены.

Глава 2

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
СЕРДЦА

Сократительная способность миокарда рентгенологически

может быть изучена путем непосредственной регистрации

движений поверхностей сердца, образующих контуры опреде

ленных его отделов. Еще более точное отражение это основ

ное свойство получает при рентгенологическом изучении

движений внутренних поверхностей полостей сердца с приме

нением контрастных веществ, позволяющих определить дина

мику меняющихся объемов левого желудочка на протяжении

всего цикла. При этом создается возможность определить

количество перемещенной из желудочка в аорту крови

и количество оставшейся крови в желудочке. Из этих данных

выводится целый ряд других показателей, характеризующих

сократительную способность левого желудочка.

Наиболее распространенной проекцией для рентгенокимо-

графии обычно является передняя. Она действительно

очень важна, так как показывает движения почти всех

основных отделов сердца и крупных сосудов. Однако очень

полезны кимограммы и в других проекциях (правой передней

косой и левой передней косой), о чем будет сказано ниже.

На передней рентгенокимограмме по контуру левого желу

дочка видны наиболее высокие, имеющие наибольшую

в этой проекции амплитуду, зубцы. Они не всюду одина

ковы: чаще всего самые высокие зубцы расположены вблизи

верхушки, реже — вблизи основания, но иногда высота их

всюду одинакова. Автор метода P. Stumpf обозначал эти

особенности как первый, второй и смешенный типы пульса

ций левого желудочка. Как правило, они, взятые в отдельности,

не имеют какого-либо клинического значения, хотя сам автор

думал иначе. Для определения сократительной способности

левого желудочка очень важен анализ именно этой зоны

движений («Bewegungspaum») на передней рентгенокимограм

ме. Теперь хорошо установлено действительное значение посту

лата P. Stumpf о том, что при сравнении кимограмм, выпол

ненных до и после нагрузки (15 приседаний), независимо

от типа пульсаций, высота зубцов должна увеличиться. Если

она останется неизменной, а тем более если уменьшится,

то это означает ослабление миокарда. Снижение подвиж

ности верхушечной зоны объясняется увеличением остаточной

крови в левом желудочке. Важно именно сравнительное изу

чение кимограмм. Кимограмма в покое может не отражать

никаких патологических изменений, которые выявляются

только при нагрузке. По однократной рентгенокимограмме

с уверенностью невозможно утверждать, что увеличенная

амплитуда сокращений левого желудочка означает увеличение

ударного объема, и наоборот. P. Thurn (1977) указывает на

случаи, когда наблюдаются малые по амплитуде зубцы на

увеличенном сердце, но ударный объем оказывался у них

увеличенным. При пневмотораксе наблюдается односторонне

увеличенная пульсация контуров сердца. Этот факт требует

научного объяснения и, очевидно, связан с влиянием непо

средственно атмосферного давления на сердце, как, например,

при обнажении его при операции.

При рассмотрении особенностей пульсаторных движений

сердца обращают внимание на то, в какой мере влияют на

кимографическую кривую вращательные и качательные его

движения, как они накладываются на основные, направлен

ные центрипетально, смещения стенок и, следовательно, внеш

них поверхностей его. Следует сказать, что влияние этих

факторов на кимографическую кривую не так велико, как

об этом принято думать. Вращательные движения есть, но

именно в результате их и происходит редукция полости,

например, левого желудочка, а следовательно, и сдвиг поверх

ностей в медиальную сторону. Коническая внешняя форма

левого желудочка при вращении не может резко или сколько-

нибудь существенно повлиять на форму кимографической

кривой. Кстати, вращается не весь миокард, а только внешние

слои его. Внутренние же циркулярные слои тянут стенки желу

дочка в обратную сторону, так что, например, папиллярные

мышцы практически в циркулярных направлениях не смеща

ются [Mirro M. et al., 1979]. Качательные (пенделирующие)

движения могли бы сильно влиять на кимографическую

кривую, но значение их опять-таки преувеличено. Каким бы

малым, хотя бы и каплевидным по форме, ни было сердце,

оно не может свободно перемещаться в груди. Независимо

от своих размеров сердце прочно фиксировано на больших

сосудах (полые вены, легочные вены, аорта, легочный ствол

и обе легочные артерии); сзади — структурами средостения

с обеих сторон сердце плотно охватывается легкими, в осо

бенности в момент производства кимограммы, когда больной

удерживает легкие в состояния вдоха. Надежно оценить

влияние таких движений на движения верхушки сердца

невозможно.

Одностороннее уменьшение амплитуды движений какой-

либо камеры, по мнению P. Thurn (1977), еще не означает

ослабления мышечной стенки, а может быть результатом

интерференции. Об ослаблении сокращений можно говорить

только в том случае, если уменьшение амплитуды отмечается

на сравнительно большом отрезке и сразу по обеим сторонам

сердечного контура. Но есть и другие причины. Например

резкое ослабление движений левопредсердного контура, где

он образован ушком, может быть либо результатом его

тромбоза, или мерцанием левого предсердия. Это же относится

и к контуру самого левого предсердия. Амплитуда движений

сердечных контуров может быть существенно снижена за

счет скопления жидкости в перикарде либо плевро-перикар-

диальных сращений. В причинах, вызвавших снижение ампли

туды пульсаций, можно уверенно разобраться по движениям

аорты. Нормальные ее зубцы будут свидетельствовать о хоро

шей работоспособности левого желудочка, и уменьшение

амплитуды движений по его контуру следует искать в другом.

Необходимо различать собственные пульсаторные движения

контуров и движения, возникающие как передаточные от

рядом лежащих частей сердца. Последнее может наблюдаться

на легочных сосудах.

При некоторых состояниях можно наблюдать увеличенную

пульсацию на крупных сосудах. Так, очень большие по

высоте зубцы можно видеть на аорте при недостаточности

ее клапана, при открытом артериальном протоке. На легочном

стволе и крупных ветвях легочных артерий до сегментарных

включительно можно также видеть и регистрировать усилен

ные пульсаторные движения с помощью рентгенокимографии

при пороках с усиленным легочным кровотоком, как, например,

при открытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной

и межжелудочковой перегородок и других пороках. Соб

ственные пульсаторные движения отличаются одномомент

ным противоположно направленным движением стенок со

суда и всегда отражают повышенный кровоток через

эти сосуды. Передаточные же движения, напротив, отлича

ются сходными колебаниями по обоим контурам сосу

дов и придают им на кимограмме зигзагообразный вид.

Так выглядит, например, нисходящая ветвь правой легочной

артерии, когда ей передаются движения увеличенного левого

предсердия при регургитации крови в него из левого желудочка.

Такая же картина возможна и на сосудах левого легкого.

Определение движений разных камер сердца во времени

ведется по аортальным зубцам, латеральное колено которых

всегда связано с систолой левого желудочка, что одновременно

фиксируется такими же, но перевернутыми зубцами на контуре

последнего. Такие же отношения существуют и между зубцами

легочного ствола и правого желудочка. Как уже теперь стало

ясно, форма зубцов каждой камеры и сосуда точно отражает

их деятельность и состояние в определенные моменты времени

сердечного цикла. Именно это лежит в основе возможности

решительного разграничения отдельных камер сердца и сосу

дов.

Так, например, несмотря на тесное соседство такой мощно

сокращающейся камеры, как левый желудочек, с одной стороны,

и активно пульсирующего крупного сосуда как легочный

ствол — с другой, движения расположенного между ними

ушка левого предсердия отчетливо определяются по типичным

двувершинным зубцам, хотя на обзорной передней рентгено

грамме левопредсердное ушко как часть сердца не конту-

рируется отдельно от названных соседних частей.

По времени появления и продолжительности движений

желудочковые зубцы, как было сказано, тесно связаны с сосу

дистыми зубцами. Однако по форме зубцов или времени их

появления и ширине отличить левый желудочек от правого

практически невозможно. Разграничение участия камер сердца

и сосудов в зоне сердечной бухты особенно важно, так как по

обзорному снимку это сделать бывает очень трудно или вовсе

невозможно. Так происходит в случаях увеличения пути

оттока правого желудочка, когда его выходная часть — легоч

ный конус — выходит на контур и сливается с контуром

дилатированного легочного ствола. Тогда только совершенно

различные кимографические зубцы по контуру конуса и ствола

способны помочь точно разграничить их и показать, за счет

чего образован контур в большей степени. Вообще истинный

анализ сердечного контура при заполнении бухты может быть

осуществлен только с помощью рентгенокимографии.

Дифференциация камер по правому контуру сердца

у неопытных оставляет чувство недоумения. В нижней части

контура, чаще всего на большем протяжении по правопред-

сердному контуру, регистрируются правожелудочковые зубцы,

хотя теперь четко доказано, что при любых нормальных

и патологических условиях правый контур сердца всегда

образован исключительно правым предсердием. Желудочковые

зубцы возникает на правопредсердном контуре под влиянием

находящегося рядом правого желудочка. Это влияние осно

вано скорее на резких изменениях давления в правом пред

сердии, обусловленных быстрыми сдвигами основания правого

желудочка — именно зоны трехстворчатого клапана — к вер

хушке в систоле. Кровь из полых вен, хотя и поступает

в правое предсердие в момент падения давления в нем в боль

ших количествах, не успевает столь быстро выравнивать дав

ление в нем, и потому предсердие спадается, быстро сме

щаясь к правому желудочку. Таким образом, основание пра

вого желудочка во время систолы, смещаясь к верхушке, одно

временно увлекает за собой и правопредсердную стенку

Этого не может предотвратить и одновременное выпячивание

межжелудочковой перегородки в сторону полости правого

желудочка. Трудно это объяснить качательными движениями

всего сердца, так как тогда и кимографическая кривая была

бы иной: латеральному движению слева соответствовало бы

медиальное движение справа. Тотальные смещения сердца

с такой амплитудой просто невозможны. Кроме того, кимо-

графические кривые левого желудочка, сокращающегося

практически одновременно с правым (во всяком случае, при

данном методе регистрации движений сердца), были бы

различны по фазам и имели бы иной вид, скорее близкий

к сосудистому типу. О качательных или передаточных желу

дочковых зубцах на контуре правого предсердия можно гово

рить только в смысле, приведенном выше, т. е. через посред

ство быстрого изменения давления в предсердии, завися

щего от движения основания правого желудочка в систоле.

Описанные еще P. Stumpf (1931), а затем подтвержден

ные другими авторами латеральные систолические движения

по левому контуру сердца в передней проекции или, как они

называют их, парадоксальные движения, нельзя связывать

с наличием аневризмы стенки левго желудочка. Такие дви

жения нередко возникают и при маневре Вальсальвы в фазе

экспираторного напряжения. Это, скорее, изменения формы

полости левого желудочка перед выбросом крови в аорту.

Клиническое значение этих движений не доказано.

Достаточно отчетливо определяются и нарушения ритма,

как, например, при экстрасистолии, что выразительно реги-

Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности (Тихонов К.Б.) - часть 2