Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 35

РЕНТГЕНАНАТОМ И Ч ЕСКИЙ 

АНАЛИЗ СЕРИЙ ТОМОГРАММ 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

Цель нашей работы состоит в том, чтобы создать 

топографическую рентгенанатомию, которая помогала 

бы разрешению проблем, возникающих в ежедневной 
клинической практике. При этом мы старались исполь­

зовать наши знания для правильной интерпретации 

рентгенограмм. 

Резюмируя результаты нашего исследования, мы 

приводим в этой главе серии обычных томограмм ; при 
этом для оценки рентгенологической картины мы 
пользуемся теми сведениями, которые были получены 

нами на основании анатомического исследования и ко­

торые были изложены выше. Мы определили образо­
вания, находимые в слоях разной глубины и сопоста­
вляли их с рентгенологическими тенями. Таким образом 
мы пытаемся дать рентгенанатомию обычных томо­
грамм и одновременно показать, каким способом при­
меняются на практике различные описанные в предыду­
щих главах плоскости, которые демонстрируют взаимо­

отношения элементов бронхиальной системы и ворот 
легкого. 

Мы много и упорно занимаемся томографией, так 

как считаем, что фтизиатр при точных исследованиях 
легкого в будущем все чаще будет использовать этот 
метод, преимущества которого общеизвестны ; плодо­
творность этого метода подробно обсуждалась в тео­
ретической части. В настоящее время уже нет сомне­

ния в том, что просвечивание и снимок представляют 
собой дополняющие друг друга методы рентгенодиаг-
ностического исследования. Каждый из них имеет свои 
преимущества. Так, снимок исследуемого органа во 
время его функции дает тончайшие детали, но фикси­
рованные на долю секунды. Третьим необходимым ме­
тодом исследования, особенно при подозрении на ту­
беркулез или опухоль, является томография. К этим 
методам присоединяются бронхография и ангиогра­
фия, которые должны стать повседневными методами 
современного рентгенологического отделения, чтобы 
дать в спорных вопросах необходимые разъяснения. 

ПолнукГкартину легкого живого человека может 

дать только анализ серий томограмм. Для большей 
убедительности мы приводим три серии томограмм 

сравнительно большого формата, приблизительно в 
натуральную величину, так чтобы видимые на снимках 
анатомические образования сохраняли первоначаль­

ные пропорции. 

Без длинных объяснений ясно, что никакой дру­

гой метод не требует такой безупречной техники, как 
томография ; получение таких снимков возможно лишь 

при применении аппаратов большой мощности, имею­

щих тонкий фокус. На технически совершенном сним­
ке хорошо видны, в частности у пожилых людей, не 
только поперечные разрезы бронхов, но и бронхи на 
всем протяжении, идущие параллель но плоскости 
пленки с диаметром просвета 2—3 мм' На снимках 
участков инфильтрированной паренхимы легкого мож­
но видеть воздухоносные бронхи до тончайших дета­
лей. Это доказывают многочисленные исследования на 
моделях ; в частности, среди новейших работ следует 
упомянуть работу Лодина. Кроме наших исследований 

на моделях, это подтверждено также снимками легких 
многих тысяч больных. При помощи наших томограмм 

нам удавалось достаточно точно (за небольшими исклю­
чениями) диагностировать, например, бронхоэктазии, 
особенно в тех случаях, когда бронхиальная стенка 
вследствие длительного процесса была утолщена. 

Для томографии применялись обычные пленки и 

обычные лабораторные методы. От внесения техни­
ческих исправлений мы отказались, и, таким образом, 
приведенные рентгенограммы точно воспроизводят 
оригинальные снимки. 

Сначала мы приводим нашу обычную серию пе­

редне-задних томограмм, изготовленных на расстоянии 
11—10—9—8 см от дорзальной поверхности при гори­
зонтальном положении больного. 

Метод получения снимков описан в общей части. 

Для лучшего распознавания отдельных теневых ком­
понентов снимки приводятся по возможности в нату­

ральную величину. 

Технические данные: 
Сименс Авто-Гелиофос порядка 50—60 kV 300 

мА/сек. Время экспозиции 1 сек. Фотоматериал : Агфа, 
Форте (венгерского производства), и рентгеновские 
пленки Ильфорд. Сименс—Синерган Фольги. 

СЕРИЯ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИХ ТОМОГРАММ 

Расстояние от дорзальной поверхности 11 ел 

« « « « 10

 см 

« « « « 9

 см 

« « « « 8

 см 

286 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

однако уже здесь можно распознать ле­
жащую кзади v. azygos. Слева резко выпя­
чивается дуга аорты. Из элементов 
бронхиальной системы хорошо видны 
правый и левый верхнедолевые бронхи, 
а справа — bronchus lobi medii с его 

двумя ветвями. Правый и левый bron­

chi anteriores (3) и bronchi lingulares яс­
нее всего видны в этом слое. Что каса­
ется сосудов, то в плоскости этого 
слоя вследствие его вентрального рас­
положения лежат главным образом вер­

хние венозные стволы и их ветви. Осо­
бен ностью этого снимка является то, что 
наружный край truncus superior v. pul-
monalis дает на правой стороне отчетли­
вую картину ; это особенно бросается в 
глаза на рельефном снимке. На томог­
рамме также можно отчетливо распоз­
нать ствол art. pulmonalis superior dextra, 
который на уровне v. azygos появляется 

медиально от bronchus apicalis (1). На 
правой стороне хорошо видны артериаль­
ные и венозные ветви средней доли, а 
на левой стороне можно распознать ствол 
art. pulmonalis sinistra и апикальные 
ветви, в то время как rami anteriores, lin­
gulares и superiores легочной артерии и 

вены видны только в осевой проекции. 
В области оснований появляются выхо­
дящие из дорзальных отделов некоторые 
сосуды segmentum basalis anterior. 

Рис. 330 

Слой на глубине И см 

Это самая вентральная плоскость слоя данной серии ; 

она соответствует приблизительно срезу 2 анатомического пре­
парата XIV (рис. 268—270). Наверху хорошо видны вентральная 
треть I ребра и с обеих сторон дуги art. subclavia. Тень v. cava 
superior прикрывает частично элементы ворот правого легкого, 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

287 

Слой на глубине 10 см 

В плоскость этого слоя на левой 

стороне попало место отхождения art. 
subclavia от аорты. Удается идентифици­
ровать дугу аорты, а также совпадающую 
с направлением луча нисходящую аорту, 

хотя они не находятся в плоскости слоя. 

Богато представлена бронхиальная сис­

тема : правый главный бронх с лежащей 
на нем v. azygos, bronchus lobi superioris 
с его разветвлениями — особенно отче­
тливо выделяется кольцевая тень br. ant. 
(3), — bronchus intermedius, отходящий 
от последнего ствол bronchus lobi medii 
и его продолжение bronchus lobi inferio-
ris ; кроме того, на левой стороне в этом 
слое находятся левый главный бронх, 
верхнедолевой бронх и ствол bronchus 
lingulae ; даже начальный участок Ниж­
недолевого бронха находится еще в этом 
слое. Для анализа образований, лежащих 
латерально от bronchus intermedius, луч­
ше всего использовать рис. 297—301, 
сопоставив их с томограммами на глу­
бине 1,5 см (рис. 301). Только при таком 
анализе можно понять, что тени впадаю­
щих в truncus superior v. pulmonalis вет­
ви v. posterior и inferior также и в дан­
ном слое суммируются с тенью, огиба­
ющей bronchus intermedius частью art. 
pulmonalis inferior. Вследствие ответвле­
ния art. pulmonalis lobi medii тень легоч­
ной артерии на участке рядом с br. lobi 
medii интенсивнее. Уже здесь начинает 
выявляться truncus inferior v. pulmonalis. 

На левой стороне накладываются друг на 

Рис. 331 

друга тень дуги ствола легочной артерии и тень ветвей v. pulmo­

nalis superior, а в области br. lingulae тени дорзовентрально иду­
щих артерий с тенью вентрально расположенных венозных 

ветвей. Характерно то, что книзу от области lingula приходящие 
снаружи вены идут почти горизонтально к нижнему венозному 
стволу, а артерии идут- сверху вниз в латеральном направле­

нии, следуя ходу элементов бронхиальной системы. 

288 

КОВАЧ — ЖЕБЁК 

слоя. На правой стороне хорошо видна 
вогнутая, идущая в латеральном направ­
лении дуга v. posterior. V. inferior, впа­

дающую в trancus superior v. pulmonalis, 
можно отчетливо отграничить от контура 

art. pulmonalis inferior. Осевую тень дает 
art. lobi medii, которая сливается с тенью 
отходящей от дорзальной поверхности 
ствола легочной артерии art. superior. 
В плоскости слоя находится bronchus lobi 
inferioris со своими разветвлениями, хоро­
шо видны также rami basales laterales 
легочной артерии и вены. Отчетливо 
идентифицируется также впадающая в 
нижний венозный ствол v. superior. На 

левой стороне только наружный край 
дуги аорты дает резкую тень, в то время 

как интенсивность тени aorta descendens 
повышается. Дуга артериального ствола 
и его направляющееся вниз колено хоро­
шо видны рядом с нижнедолевым брон­
хом. Что касается сосудов, язычковой 
части верхней доли, то трудно устано­
вить, относятся ли они к•артериальной 
или венозной системе. В отношении ба-

зальных ветвей действительно прайило, 

приведенное при описании предыдущего 

слоя. 

Рис. 332 

Слой на глубине 9 см 

В плоскости слоя находится на обеих сторонах реберно-

поперечный сустав I ребра, а на правой стороне реберно-позво-
ночный сустав II ребра. В области верхней доли видны отчасти 
апикальные, а отчасти задние ветви. Основные элементы брон­

хиальной системы в большей части располагаются впереди этого 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

.ioy 

Слой на глубине 8 см 

В плоскости слоя на обеих сто­

ронах виден ребернопоперечный сустав 
II ребра, а над ним поперечный отрос­

ток I грудного позвонка; главные обра­
зования в этом слое отсутствуют. На 

правой стороне хорошо видны rami poste-

riores верхней' доли вместе со снабжаю­
щей верхушку нижней доли группой 
сосудов, в то время как на левой стороне 

эти элементы не так ярко выражены. 

В отношении правой базальной области 

действительно также правило, сформули­

рованное нами при обсуждении левой 
стороны слоя на глубине 10 см, а именно, 
что артериальные ветви, сопровождая 

элементы бронхиальной системы, идут от 

средней линии диагонально, тогда как 
венозные ветви, направляясь вверх, ско­

рее приближаются к горизонтальному 
направлению. На левой стороне видна 
на значительном протяжении aorta des­
cenders; идентифицировать можно также 
ствол bronchus superior (6) как и часть 
art. pulmonalis inferior. Позади тени сердца 

появляются базальные сосуды. 

Рис. 333 

19 Ковач — Жебёк 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

ДВЕ ПОЛНЫЕ СЕРИИ ТОМОГРАММ 

I. Серия передне-задних томограмм (вся грудная клетка). 

II. Серия'боковых томограмм в направлении слева-направо (правое легкое). 

III. Серия боковых томограмм в направлении справа-налево (левое легкое). 

В дальнейшем мы приводим и анализируем две охватывающие всю грудную клетку 

серии слоев сагиттального и фронтального направлений. Снимки проводились при гори­

зонтальном положении больного. Соответственно ходу лучей спереди-назад изготовля­

лись снимки отдельных слоев на разной глубине, считая от спины в сантиметрах. При 
горизонтальном положении физиологический лордоз менее выражен, чем при вертикаль-
пом. Поэтому главная плоскость бронхиальной системы при горизонтальном положении 

больного располагается ближе к плоскости пленки. Анализ наших серий проводился 

в вентро-дорзальном направлении. 

При томографии продольная ось тела исследуемого лица располагалась парал­

лельно плоскости движения рентгеновской трубки, так что отдельные тени — соответ­
ственно упомянутым принципам — немного удлинены. Это обстоятельство соответствует 
характеру изображенных образований, так как последние являются в основном труб­
чатыми и линейными образованиями, и поэтому они не так сильно деформируются при 
удлинении, чем при расширении, в случае изготовления снимков при движении рент­
геновской трубки под прямым углом. 

На схемах артерии заштрихованы, вены даны пунктиром, а бронхи нанесены 

только в виде контуров. 

ПЕРВАЯ ПОЛНАЯ СЕРИЯ ТОМОГРАММ 

СЕРИЯ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИХ ТОМОГРАММ ВСЕЙ ГРУД­

НОЙ КЛЕТКИ 

На глубине 9 см от спинной поверхности 

« 8 см « « 
« 7 см « « 
« 6 см « « 

« 5 см « « 

Необходимо отмстить, что среди серий томограмм это единст­

венная полная серия, изготопленная на плоскости ворот лег­

кого. Естественно, что это лучше всего выявляется в середин­

ных слоях, на глубине 7,6 см. 

292 

КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 334 

Cos fa If. 

Слой 1 

(Расстояние от спины 

9 см) 

Анализ серии приводим сперва от слоя глубины 9 см, ибо 

это самая передняя картина, на которой уже показываются 

распознаваемые анатомические тени. От костного остова грудной 
клетки видны на обеих сторонах веретенообразная тень клю­
чицы и тени самых передних частей трех первых ребер. В каче­
стве самого переднего образования верхнего отверстия грудной 
клетки появляется одна часть трахеи. В верхнем средостении 
видна на обеих сторонах наружная тень подключичных вен. 
На левой стороне луковица аорты уже не находится в слое, 

но она просвечивается благодаря интенсивности своей тени. 

На картине господствуют самые роверхностные образования 

ворот легкого — верхние стволы вен. Однако, именно ввиду 
вышеупомянутой установки в плоскости ворот легкого появ­
ляется на правой стороне также нижний венозный ствол. Из 

поведения бронхов больше всего можно заключить, что речь 
идет на самом деле о поверхностном слое, ибо от бронхов появ­

ляются лишь маленькие части их, так напр. одна ветвь верху­
шечного бронха, отходящего от правого вехнедолевого бронха 
и разрез ствола бронха средней доли, ответвляющегося у конца 
промежуточного бронха. На левой стороне образования показы­

вают еще меньшей связи чем на правой. На картине господ­
ствует верхний венозный ствол.