Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 27

АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО 

217 

R. apico-ant. v. 

pulm. 

Segm. anterius (3) 

Ramus inf. 

Art. pulm. inf. 

Br. lobi medii 

Lobus medius 

Ramus apic 

Lobus irff 

Segm. apicalc 

Trachea 

Art. anonyma dext. 

Art. carot. comm. sin. 

Vena cava sup. 
Vena azygos 

Art. pulm. lobi sup. dext. 

Art. pulm. dext. 

Ramus post, (venae pulm.) 

Truncus sup. v. pulm. dext. 
Vena pulm. lobi medii 

Truncus inf. v. pulm. dext. 

Rami bas. v. pulm. dext. 

— Vena cava inf. 

Рис. 256 

lobi medii. Ствол вены нижней доли идет от дорзо-
базальной поверхности к воротам легкого. 

При подобном обнажении ворот левого легкого 

(рис. 255) видны следующие образования : сверху 

arcus aortae и дуга art. pulmonalis; базальнее располо­

жен верхний ствол вены с его ветвями: apico-pos-
terior и antero-lateralis. От верхнего края lingula к 

воротам легкого направляется крупная ветвь — v. 
pulmonalis lingulae ; в междолевой щели виден резко 

ограниченный нижний ствол вены. 

Для определения глубже лежащих частей и в 

целях дифференциации элементов ворот легкого мы 
отпрепарировали заполненные парафином сосуды и 
бронхи до их вхождения в паренхиму т. е. до ворот 
долей или ворот сегментов, а также части располо­

женные в межсегментарных щелях. 

На рис. 256 изображены ворота правого легкого, 

причем легкое оттянуто кнаружи, а базальные участки 
легкого немного приподняты, так что становится види­

мой медиастинальная поверхность легкого. Из эле­

ментов ворот легкого краниальнее всего расположена 
art. pulmonalis dextra, или дугообразно огибающая 

главный бронх v. azygos, которая впадает в v. cava 

superior. Поверхностно и книзу от vena cava лежит 

идущий дорзально truncus v. pulmonalis superior 
dexter, слияние которого с truncus v. pulmonalis 

inferior также ясно видно, так как мы приподняли 

основание легкого. Отчетливо видно, что нижний ствол 
расположен гораздо дорзальнее, чем верхний. Вторич­

ные ветви верхнего ствола вены нами уже были опи­

саны. На нашем препарате видны также ramus apico-
anterior и posterior, а также впадающая в верхний 
ствол вены ramus inferior, собирающая кровь из цен­
трального участка малой междолевой щели. 

Самое базальное образование верхнего ствола 

вены - v. pulmonalis lobi medii — расположено 

медиально от бронха и образуется при слиянии соот­
ветствующих венозных ветвей двух сегментов доли. 

Кзади от truncus v. pulmonalis superior dexter 

расположена art. pulmonalis dextra. На нашем препа­
рате виден лишь небольшой медиальный участок ее. 

Медиальной границей служит v. azygos; книзу от 

нее видна артерия толщиной в мизинец, которая 

делится на две ветви : art. pulmonalis superior и art. 
pulmonalis inferior. Возможно деление артерии верхней 
доли на две ветви — ramus apicalis и ramus anterior. 
Латерально от среднедолевого бронха виден небольшой 
участок art. pulmonalis lobi medii, возникающей из 

нижнего артериального ствола. Видно также что уже 

упомянутый truncus v. pulmonalis inferior образуется 
из двух ветвей — ramus apicalis (sup.) lobi inferioris и 
truncus basalis. Последний делится уже в паренхиме 
легкого на базальные венозные стволы толщиной в 
карандаш. Эта ветвь видна только благодаря тому, что 
мы приподняли базальные части легкого ; в противном 
случае ее нельзя видеть, так как этот венозный ствол 
является наиболее дорзо-каудальным элементом ворот 
легкого. 

218 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

Описав подробно элементы ворот правого легкого, 

перейдем к такому же подробному рассмотрению 
области ворот левого легкого, применив для этого тот 
же метод. Со стороны корня легкого видны идущие 
латерально в виде толстых, белых полос межсегмен­

тарные перегородки. Вдоль этих перегородок можно 

отделить друг от друга сегменты верхней доли. 

На нашем препарате (рис. 257) изображен толстый 

ствол легочной артерии, от которого почти во фронталь­
ной плоскости отходит левая ветвь, служащая как бы 
продолжением общего ствола. Левая легочная артерия 
идет несколько дорзо-латерально (огибая левый глав­
ный бронх) и входит сверху, кзади от бронхиальной 

плоскости, в междолевую щель. В междолевой щели 
она делится на свои ветви ; однако ветви, снабжа­
ющие верхние сегменты, отходят от артерии еще до 

того места, где она огибает левый главный бронх. 

V. pulmonalis superior sinistra, которая собирает 

кровь из верхней доли и lingula, огибает бронх с вен­
тральной стороны. Эти ветви мы уже описали выше. На 

нашем препарате v. pulmonalis superior отчасти покрыта 

своей ramus superior, а ход v. lingularis можно хорошо 

проследить по направлению перегородки, отделяющей 

сегменты lingulae. Так как элементы легкого специально 

оттянуты, наш препарат не дает картины образований 
корня легкого в их точном расположении ; однако 
из взаимоотношения в основном не изменены. 

Положение v. azygos следует подробно описать. 

Как уже упоминалось, она замыкает ворота правого 

легкого с краниальной стороны. Дуга v. azygos лежит 
в клиновидном участке, ограниченном правым глав­
ным бронхом и верхними долями. Ось вены идет на 

расстоянии 2—3 см почти сагиттально, поэтому часто 

даже и при рентгеноскопии можно распознать ее не­
много растянутую веретенообразную тень. На пра­

вильно изготовленных боковых томограммах легко 

Рис. 258. На схеме зарисованы отдельные слои vena azygos в 

том виде, как они изображались в последовательных глубинах 

слоя. 

АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО 

219 

Trachea 

Art. subclavia dext. 

Arcus aortae 

Vena cava sup. 

Vena azygos 

Bronchus dext. 

Art. pulm. sup. 

Art. pulm. inf. 

Truncus sup. venae pulm. dext. 

Vena anonyma dext. 

Vena anonyma sin. 

репарате ее расположение и отношения с 

Рис 259. Учитывая большое значение v. azygos, представлены на анатомическом преп 

соседними образованиями. Для того чтобы лучше видеть v. azygos v. cava superior отодвинута в сторону. 

можно распознать тень этой вены толщиной в палец, 

она может даже служить ориентиром. На передне-

задних или задне-передних томограммах тень azygos 

можно легко отграничить от контура v. cava superior 

(рис. 258, 259). 

На препарате (рис. 259) изображен вид ворот лег­

кого сзади. Aorta descendens, пищевод и соединительная 

ткань средостения удалены. Рисунок представляет 

интерес с точки зрения легочной хирургии, поскольку 

при хирургических вмешательствах ворота легкого 
обнажаются в большинстве случаев с дорзальной сто­
роны. Сзади бронхиальный ствол и нижний венозный 
ствол видны как самые поверхностные образования, 

ближе всего прилегающие к дорзальной поверхности. 

Art. carot. comm. sin. 

Art. subclavia sin. 

Arcus aortae 

R. post. art. puim. sin. 

Fissura interlob. 

Art. pulm. sin. 

R. sup. apic. art. pulm. 

Br. sinister 

R. sup. (apic.) art. pulm. 

Br. sup. (apic.) (3) 

R. sup. (apic.) v. pulm. 

Tr. inf. v. pulm. 

Vv. basales 

Trachea 
Segm. apic. (1) 

Septum intersegm. 

Vena azygos 

Br. apic. dext. (1) 

Br. lobi sup. dext. 

Br. post. (2) 

R. post recurrensart. pulm. 

R. sup. (apic.) art. pulm. 
inf. 
Br. intermedius 
Truncus sup. v. pulm. 

dext. 
V. sup. (apic.) 

Truncus inf. v. pulm. dext. 

Vv. basales 

Рис 260 Ворота легкого, вид сзади. Как видно из рисунка, оба легких сильно оттянуты в сторону, а обрывания ворот легк их 

' отпрепарированы до места вхождения в паренхиму легкого. Aorta descendens удалена. 

220 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ КРОВЕНОСНЫМИ СОСУДАМИ 

И МЕЖДОЛЕВЫМИ ЩЕЛЯМИ 

Мы уже многократно упоминали о том, что со­

суды, лежащие в центральных частях междолевых 
щелей, играют важную роль в формировании ворот 
легкого. Сосуды ворот легкого идут до места вхож­
дения в паренхиму на расстоянии нескольких санти­
метров в междолевых щелях. Здесь они легко доступ­

ны для хирурга, производящего лобэктомию или сег-

ментэктомию. Поэтому желательно как с рентгенологи­

ческой, так и с анатомической точек зрения точно 
выяснить расположение междолевых щелей и их отно­
шение к сосудам. Это окажет нам большую помощь в 

нашем пространственном представлении ; кроме того, 
описание анатомии междолевых щелей на основании 
наших анатомических препаратов необходимо также 

для правильного представления о формировании ворот 
легкого. На рис. 261 приведены междолевые щели пра­
вого легкого; верхняя и средняя доля приподняты, 
что позволяет видеть так называемую большую междо­
левую щель, а при растягивании обеих долей — малую 
междолевую щель. 

Латеральнее всего расположена art. pulmonalis 

inferior с ее многочисленными ветвями. Этот большой 
сосуд располагается «свободно» на протяжении 2—3 см 

на своем пути от средостения в латеро-каудальном 
направлении (причем он спирально в вентральном 
направлении обходит bronchus intermetlius), прежде чем 
проникает в легочную ткань. Длина этого свободного 
участка правой легочной артерии отличается индиви­

дуальной изменчивостью. В отличие от правой левая ар­
терия почти целиком располагается в междолевой щели. 

На рис. 261 видна только располагающаяся лате-

рально от bronchus intermedius часть правой art. pul­
monalis inferior. Видна отходящая от ствола артерии 
самая верхняя ветвь, возвращающаяся в верхнюю 
долю — arteria posterior recurrens. Немного каудально 
и дорзально от нее можно распознать артерию вер­
хушки нижней доли - - art. apicalis lobi inferioris. 
Затем ствол артерии на протяжении около 1,5 см идет 

базально-латерально и только после этого проникает в 
вещество нижней доли. В вентральном направлении 
видна артерия средней доли, а каудально от нее — 
ramus antero-basalis, которая также вдоль центральной 
области большой щели достигает segmentum basalis 
anterior (8) нижней доли. 

Таким образом, art. pulmonalis inferior пред­

ставляет собой самый латеральный из элементов корня 

О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ КРОВЕНОСНЫМИ СОСУДАМИ И МЕЖДОЛЕВЫМИ ЩЕЛЯМИ 

221 

легкого, занимающий центральную часть правой меж­
долевой щели. После обнажения щели видны почти 

все ее ветви. В отличие от этой артерии остальные 

элементы ворот легко становятся видимыми лишь после 

ее удаления. 

На рис. 261 видны также на небольшом участке 

среднедолевой бронх и вена средней доли. Позади 

нижнего края средней доли залегает нижний ствол 
вены (truncus inferior venae pulmonalis dextra). Ветви 
верхнего ствола вены на правой стороне не видны в 

большой междолевой щели, ибо они заходят с медиа-

Рис.

 262 

стинальнои поверхности легкого в паренхиму или же 
в межсегментарные щели. 

После удаления art. pulmonalis inferior появляет­

ся медиально расположенный bronchus intermedius 
или нижнедолевой бронх. 

Все сказанное схематично изображено на рис. 262. 

На этом рисунке видны взаимоотношения между эле­

ментами корня легкого и междолевыми щелями. 

На основании опыта работы с анатомическими 

препаратами следует подчеркнуть, что элементы ворот 
легкого, особенно art. pulmonalis inferior, заходят 
глубоко в вентральную часть большой междолевой 

щели ; артерия совершает там сравнительно длинный 

путь. Еще выразительнее взаимоотношения па левой 

стороне, где легочную артерию почти по всей длине 
можно найти в междолевой щели. 

При обнажении левой щели (рис. 263) оказы­

вается, что, за исключением ramus anterior и ramus 
apicalis art. pulmonalis, все ветви возникают в щели : 
прежде всего идущая к верхней доле и снабжающая 
субапикальный участок верхней доли art. posterior, 

далее базально от нее art. lingularis, которая возникает 

каудальнее, чем идущая дорзально и снабжающая 
верхушку нижней доли art. apicalis (superior) lobi 
inferioris. Еще каудальнее располагается art. basalis 

posterior вместе с остальными базальными ветвями, 
которые следует рассматривать как продолжение 
артериального ствола. Верхние венозные ветви следует 
искать (точно так же, как и на правой стороне) на 
медиастинальной поверхности легкого, где они отчасти 
располагаются кпереди от ствола артерии, а отчасти 

222 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

книзу от междолевой щели. На левой стороне, так же 
как и на правой, в междолевой щели находятся лишь 

артерии. После удаления ствола легочной артерии 
появляется медиальнее расположенный и прибли­

жающийся к средней линии бронхиальный ствол. 

Данные о левой междолевой щели и левой легоч­

ной артерии схематично приведены на рис. 264. На­

правления щели и легочной артерии пересекаются под 

острым углом, образуя большую букву «X». Таким 
образом, артерия справа и слева только проходит через 
щель, но не повторяет ее направления. Щель, которая 
окружает описанные образования, в этой центральной 
части расширена. Это и позволяет легочной артерии 
пройти большое расстояние по расширенной щели, 
несмотря на то, что их направления перекрещиваются. 

Мы не будем здесь подробно останавливаться на 

том обстоятельстве, что в междолевых щелях поворот 

висцерального листка плевры происходит на индиви­

дуально колеблющейся глубине, ибо это обстоятель­
ство не имеет никакого рентгенологического значения. 

Рис. 265. Большая art. pulm. sin. хорошо развитого мужчины. Передне-задняя томограмма левого легкого.' На боковой томо­

грамме над левым главным бронхом хорошо видна дуга v. pulm. sin. 

РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕОКИЙ АНАЛИЗ ЛЕГКОГО 

РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ НАШИХ ПРЕПАРАТОВ 

-

Наша задача состоит в том, чтобы после чисто 

анатомического описания элементов ворот легкого 
сопоставить полученные данные с картиной, видимой 
при рентгеноскопии или на рентгенограмме. Под­

крепляя рентгенологические данные анатомическими 
фактами, мы разрабатывали так называемую рентген-
анатомию. Ниже приводится серия документов, на 
основании подробного анализа которых можно синте­

зировать детали, воссоздавая таким образом истинную 
картину. Мы уже упоминали, что ни данные нормаль­
ной анатомии, ни общепринятый метод патологоанато-

мического исследования не удовлетворяют нашим 
требованиям. Так как патологоанатом вскрывает груд­
ную клетку и удаляет из нее органы, последние дефор­

мируются и становятся непригодными для сравнения 
с рентгенологической картиной. Такие изолированные 

органы почти неузнаваемы. Отчетливо локализованные 
на экране или на рентгенограмме образования типич­
ной формы теряют свои характерные признаки. Для 
наших целей можно применять только такой метод, 

при котором органы и образования сохраняют свою 
первоначальную форму; лучшие результаты дает ана­

лиз in situ. Идеальным является метод  П и р о г о в а, 
который изготовлял замороженные срезы трупов в 
целом во всех трех плоскостях и на основании полу­
ченных данных более 100 лет тому назад составил свою 

топографическую анатомию. 

Этот метод требует сложной технической аппа­

ратуры. Поэтому мы поступали иначе; заполняли 

легкое in situ через трахею раствором формальдегида и 
по истечении приблизительно 24 час. извлекали его в 
затвердевшем состоянии. Приготовленные таким обра­

зом органы полностью сохраняют свою первоначаль­

ную форму. В некоторых случаях мы комбинировали 

этот метод с заполнением больших сосудов или брон­

хиальной системы цветными контрастными вещества­
ми. Мы изготовили рентгенограммы таких препаратов 
сначала в целом, а затем полученных срезов. В ряде 
случаев изготовлялись послойные снимки целых пре­
паратов. Мы изготовляли фронтальные и сагиттальные 
снимки срезов легкого толщиной 1 или

 х

/

2 см

-

На фронтальных срезах мы рассекали оба лег­

ких вместе с сердцем и средостением в вентро-дорзаль-

ном направлении. Из отдельных органов в зависи-

-

мости от их толщины изгоювлялись 6—12 срезов. 
При сопоставлении отдельных срезов можно точно 
воссоздать структуру данного органа. Ввиду того, что 

этот анатомичежий метод в общем тождественен томо­

графии, мы считали его наиболее целесообразным для 
исследования рентген-топографической анатомии во­
рот легкого. При необходимости провести на одном 
препарате рентгенологическое и одновременно анато­

мическое исследования больших сосудов применялся 
следующий метод. 

Легкое in situ заполняли через трахею раствором 

формалина, после чего трахею зажимали. Вскрытие 

грудной клетки в области сердца для введения катетера 

в правый и левый желудочки не влияло на форму лег­

кого. Проколов стенку левого желудочка на высоте 
двустворчатого клапана, вводили в левое предсердие 
катетер, через который в систему легочной вены 
вводили суспензию свинца в желатине и синюю 
краску. 

Проколов стенку правого желудочка, вводили 

катетер в conus art. pulmonalis и через него вводили 
вышеупомянутую взвесь с той разницей, что к ней 
прибавляли красную краску вместо синей. Взвесь 
вводили с таким расчетом, что заполнялись преиму­
щественно главные сосуды, а также вторичные и 
иногда третичные ветви ; разветвления мелких сосудов 
при этом не мешали исследованию. Препарат оставляли 
на 1—2 дня в трупе, после чего грудную клетку пол­
ностью вскрывали и из нее извлекали органы. 

Полученный таким образом препарат подвер­

гался рентгенологическому исследованию. Сначала 
изготовлялись рентгенограммы в сагиттальном и косом 
положениях и исследовали тень больших сосудов. 
Затем производили передне-заднюю томографию. По­

том расчленяли препарат на фронтальные срезы. 

Благодаря заполнению синей и красной красками по­
павшие в срез артерии и вены можно легко идентифи­

цировать. Изготовляли рентгеновский снимок каждо­
го среза и, ориентируясь на введенное контрастное 
вещество, распознавали все проходящие через срезы 
сосуды. Рентгеновские снимки срезов были сопоста­
вимы с соответствующими томограммами. Далее мы 
переходим к анализу наших препаратов, изготовлен­
ных вышеописанным методом.