Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 26

АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV PULMONALES 

209 

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ 

Артерии 

Ход art. pulmonalis sinistra мы уже неоднократно 

описывали ; она направляется, извиваясь кзади от 
главного бронха. В отличие от соответствующей арте­
рии правой стороны она в редких случаях делится 
на две главные ветви; как правило, ветви, снабжаю­

щие область верхней доли и lingula, отходят от дуги. 

Вены 

То, что касается главного венозного ствола, было 

изложено при обсуждении вен правого легкого. 

Lobus superior sinister 

Ветви верхней доли : 

а) ramus apicalis, 
б) ramus posterior 

возникают на краниальном участке дуги. 

Эти две ветви идут к соответствующим сегмен­

там ; они нередко возникают общим стволом, который 
обозначается, как truncus apico-posterior. 

в) ramus anterior возникает и идет чаще всего 

кпереди от долевого бронха. Эта артерия также имеет 

заднюю ветвь, которая направляется к межсегмен­
тарной перегородке, расположенной между segmentum 
anterior и lingula. 

Lobus superior sinister 

V. lobi superioris иногда не так резко выражена, 

как на правой стороне. Впадающая в нее : 

а) + б) v. pulmonalis apico-posterior 

располагается чаще всего в межсегментарной щели, 

вентрально от соответствующей артерии. 

б) V. antero-lateralis 

идет между lingula и segmentum anterius (3) и собирает 
кровь из этой области. 

Lingula 

Ramus lingularis art. pulmonalis sinistrae обыкно­

венно возникает на участке позади дуги или бронха. 
Если она разветвляется на участке, находящемся 
впереди главного бронха, она образует с ramus 
anterior общий ствол, в этом случае ее называют 

truncus anterolingularis. Ствол ramus lingularis 
соответственно двум сегментам делится на две ветви, 
а именно: 

а) ramus superior, 
б) ramus inferior. 

Lingula 

V. lingularis образуется, как правило, из двух вет­

вей, а именно из: 

а) ramus superior, 
б) ramus inferior. 

Lobus inferior sinister 

Lobus inferior sinister 

Главный ствол долевой артерии идет позади 

бронха каудально и несколько дорзально. Самой кра­
ниальной ветвью является 

а) ramus apicalis superior, 

которая, хотя и относится к нижней доле, возникает 
краниальнее ramus lingularis. На левой стороне, так 
же как на правой, можно видеть идущую в пара-
вертебральном направлении ветвь — так называемую 

«ramu; Boydeni». Базальными ветвями являются сле­

дующие : 

б) ramus anterior, 
в) ramus internus, 
г) ramus lateralis, 
д) ramus posterior, 

которые снабжают соответствующие базальные сег­
менты. 

Ее вена -- v. pulmonalis inferior sinistra — идет 

круто в краниальном направлении и собирает кровь из 
базальных веночных областей. Rami basales обыкно­
венно соединяются в два ствола ; отходящая от вер­

хушки нижней доли и впадающая краниальнее всего 
ветвь 

а) ramus apicalis (sup.), 

б) + в) ramus antero-internus, 
г) + д) ramus postefo-externus. 

14 Ковач 

Жебёк 

210 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Некоторые сотрудники Ленинградского инсти­

тута, в частности Ден и  Т р о и ц к а я - Т р е г у б о в а , 
специально занимались рентгенологической стороной 

этого вопроса. Магистральным они считают такой тип 

Прижизненное исследование сосудов легких за 

последние годы получает все большее распространение. 
Громадным преимуществом при изучении метода ангио-
рентгенографии топографических соотношений между 

большими сосудами и сосудами легких является то, 
что его можно применять на живом, получая таким 

образом действительную, соответствующую физиологи­

ческим условиям картину. 

Этот метод исследования можно сравнить с 

бронхографией, ибо он построен на одном и том же 
принципе. Для выявления сосудистой системы на 

рентгенограмме в систему легочных артерий вводится 

соответствующее контрастное вещество. Ангиографию 
сосудов легких лишь редко применяют для «изучения» 

сосудистой системы, так как она не вполне безопасна. 
Ввиду все большего распространения этого метода 
нам кажется уместным вкратце описать его. 

При помощи хорошо произведенной ангиографии 

можно получить правильное представление о сосу­

дистой системе легкого, и в первую очередь о системе 
легочной артерии. Так называемая ангиокардиогра­
фия, являющаяся одновременно и легочной артерио-

графией, служит прежде всего для исследования 
врожденных пороков сердца и больших сосудов. 

Кроме того, она применяется для установления изме­

нений в системе легочных сосудов. 

ветвления, при котором боковые ветви имеют гораздо 
меньший диаметр, чем главная. Рассыпным типом 
считается такой, при котором диаметр боковых ветвей 

почти полностью совпадает с диаметром главного 
ствола. 

Мельников определил эти два типа следующим 

образом: «При магистральном типе art. pulmonalis 

можно проследить до самых конечных разветвлений.» 

В этих случаях основные ветви отходят от ее 

ствола, так что получается типичная магистраль. 
При рассыпном типе art. pulmonalis сразу же по 

вступлении в ткань легкого распадается на ветви 
первого порядка, так что главный ствол art. pulmonalis 
теряется. Ден и  Т р о и ц к а я - Т р е г у б о в а определяют 
оба типа следующим образом : «Магистральный Тип 
характеризуется длинным, идущим далеко к перифе­
рии стволом, от которого ветви отходят под острыми 

углами по направлению движения крови. При рас­

сыпном типе мы видим короткие стволы, которые 

сразу делятся на много ветвей. Последние образуют 
скорее закругленные углы и отчасти имеют ретрогра­
дное направление. 

Смешанный тип составляют различные переход­

ные формы между названными двумя крайними типа­
ми. Совершенный магистральный тип, как правило, 
встречается у лиц астенической конституции, однако 
отнюдь на всегда ; как при пикнической конституции 
артерии могут ветвиться по магистральному типу, так 
и при астенической — по рассыпному. Нередко мы 
встречаем у одного и того же лица один тип ветвления 
на правой стороне и другой — на левой». 

Принцип исследования состоит в том, что кон­

трастное вещество вводится по возможности непосред­
ственно в правую половину сердца ; оно перемеши­
вается затем с кровью и дает после разбавления до­
вольно интенсивную тень. Для исследования необ­
ходим технический навык, который дается большим 
опытом. Применяются только водорастворимые орга­
нические соединения йода. Мы обычно применяем 
70%-ный йодурон, но и 50°/

0

-ные растворы дают кон­

трастную картину. Введение такого вещества в сосу­
дистое русло — даже и на короткое время — создает 

в больших сосудах и в легких очевидно неафизиоло-
гические условия. 70%-ный гипертонический раствор 
раздражает интиму, может вызвать спазм сосудов и 

т. д. Введенное в систему легочных сосудов вещество 
с высоким атомным весом может вызвать до его разба­
вления^, е. прежде, чем оно попадет в венозную систе­
му) расстройства газообмена при дыхании, а также 
нарушение деятельности сосудодвигательного и дыха­

тельного центров, что и появляется в виде побочных 
симптомов. Этим объясняются расстройства крово­

обращения и дыхания, которые могут быть как пери­

ферического, так и центрального происхождения. 
Ж е б ё к и Гергей показали в эксперименте на жи­
вотных, что степень гипотонии (рефлекс Безолд Яриа), 

этого важнейшего побочного явления, наблюдающе-

АНГИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ 

АНГИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ  Л Е Г К И Х 

2Г 

гося при данном исследовании, зависит от концентра­
ции и общего количества введенного контрастного 
вещества. 

В эксперименте в 50°/

0

 случаев гипотония сопро­

вождалась апноэ длительностью в 1—2 сек. Контроль­
ные опыты подтвердили, что реакция не является 
специфической для соединений йода (йодурон); Трует-
та наблюдал подобные явления при введении перабро-

дила ; реакция может возникнуть в подобной форме 
также при применении других растворов. 

Ж е б ё к , М. Гер г ей и Р. Гергей установили, 

что при помощи любого так называемого индифферент­

ного раствора, одинаковой с раствором йодурона мол­
ярной концентрации (прибл. 8%-ный NaCI, 28%-ная 

декстроза), можно вызвать такую же реакцию, если, 
как это требуется при ангио-кардиографии, ввести 
его в v. jugularis или в правую половину сердца в 
соответствующем количестве на 1 кг веса тела. 

В эксперименте на животных удалось также 

4

 показать, что реакция не изменяется, если вещество 

вводится непосредственно в предсердие через катетер, 

т. е. реакция остается, несмотря на то, что вещество не 
попадает на хемо- и барорецепторы верхней полой 
вены. В эксперименте на собаках введение 1,5 мл/кг 
70%-ного раствора йодурона вызвало понижение 
артериального давления в среднем на 30 мм рт. ст. 

более, чем в 50% случаев. 

Понижение артериального давления (в экспери­

менте на животных) при введении 1,5—3,0 мл/кг 

йодурона колеблется между 30 и 60 мм рт. ст., являясь 
отчасти следствием недостаточного кровоснабжения 
левой половины сердца, а отчасти результатом рефлекса 
с ангиорецепторов, обнаруженных Бен бриджем, 
Луданьи, Тоддом, Быковым, Сентаготаи, 
Верми и Швигом в устьях больших вен, в легоч­

ных венах, миокарде и в легочной артерии. Через 3—6 
мин. состояние нормализуется. Если во время ангио­
кардиографии записать ЭКГ, то удается установить 
характерные симптомы коронарной недостаточности и 

14* 

212 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

гипоксии миокарда. При обследовании лиц, страдаю­
щих заболеваниями сердца, возможен летальный исход. 

Так,  Д о т т е р сообщает, что из 6000 случаев в 

26 был летальный исход. 

Методика исследования заключается в следую­

щем. В правое предсердие, непосредственно или через 
верхнюю полую вену, вводится, по возможности; 
быстро, контрастное вещество в высокой концентрации ; 

оттуда оно посредством нормального кровотока посту­

пает дальше, в большие сосуды. Для этого применяют 

два метода.Один метод состоитвтом, что в просвет плече­

вой вены (v. basilica) вводится подходящий катетер, кото­

рый осторожно продвигают дальше до правого пред­

сердия. Введение катетера требует большой ловкости 
и терпения, так как для того, чтобы через v. subclavia 
dextra и v. anonyma попасть в vena cava sup. или в 
правое предсердие, катетер проходит извилистый путь. 
Последний контролируется просвечиванием ; как толь­

ко катетер дойдет до правого предсердия, следует по 
возможности быстро вводить контрастное вещество. 
Быстрота введения обусловливает достаточную кон­

трастность вещества при смешивании его с кровью. 

Другой метод состоит в введении контрастного 

вещества через кожу, или непосредственно в отпрепа­
рированную v. jugularis externa или v. cubitalis. 

Для этого применяют канюлю в 0,6—1,0 мм. 

Введение контрастного вещества в v. jugularis и в 
v. cubitalis чаще применяется у детей, у которых v. 
basilica недостаточно широка для прохождения ка­
тетера. 

Количество контрастного вещества определяется 

по возрасту или же по весу тела больного ; можно 

вводить 1,0, а при необходимости 1,5 мл (у детей) ве­
щества на 1 кг веса тела. После введения

 3

/

4

 расчитан-

ного количества контрастного вещества следует про­
изводить снимки, но с интервалами 2—8 сек ; для этого 
применяется соответствующая аппаратура. Так как-
обычная рентгеновская аппаратура не позволяет по­
лучать снимки с такой скоростью, были созданы много­
численные автоматические приспособления. Для таких 
снимков применяется рентгеновская пленка обычного 
размера 24X30, или 18X24 см, а также пленка шири­
ной 60—70 мм. При помощи таких аппаратов для се­
рийных снимков можно изготовлять снимки с интер­
валами 1—2 сек. Ангио-кардиография, несомненно, 

АНГИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ  Л Е Г К И Х 

213 

имеет громадное значение, в первую очередь для диаг­
ностики заболеваний сердца и больших сосудов. Судя 
по литературным данным, этот метод представляет 
большую ценность, и для исследования сосудистой 

системы легкого он рано или поздно окажется неза­
менимым методом исследования. Так, при обследова­

нии больных с злокачественными опухолями легких 

артериография может в 85% случаев дать положи­
тельный результат. Целесообразность применения этого 
метода при изучении сосудов легких явствует уже из 
того факта, что  Д о т т е р и Штейнберг, применив 

этот метод в 50 случаях, определили диаметр ствола 

правой art. pulmonalisn при этом нашли, что диаметр 
рентгенологической проекции того участка, который 
находится на средней линии, составляет в зависимо­

сти от возраста 20—25 мм (в среднем 23,4 мм). 

Что касается технических моментов проведения 

исследования, то необходимо следить за тем, чтобы 

экспозиция при полном использовании мощности 
аппарата была по возможности короткой (0,005 сек); 

при правильно проведенном исследовании можно полу­
чить не только картину артерий, но и картину венозной 
системы (венограммы), если производить снимки спустя 

10—15 сек. после введения контрастного вещества. Так 

как контрастное вещество разбавляется, вены не всегда 
выявляются на всем протяжении. В общем снимки изго­
товляются в типичных установках в передне-заднем, 
боковом и в правом и левом косых положениях. Ощу­
щение жара, возникающее при введении контрастно­
го вещества, является обычным побочным явлением. 

Обсуждая вопросы, связанные с профилактикой 

осложнений, необходимо учесть то, что было сказано 
в связи с бронхографией. До исследования необходимо 

провести пробу на чувствительность к йоду, подобно 
тому, как это делается при бронхографии, но с еще 
большей тщательностью. 

214 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО 

Мы демонстрировали на схемах с заштрихован­

ной соответствующим образом плоскостью положение 

элементов ворот легких. Попытаемся подкрепить то, 

что сказано нами в связи с этой схемой, специальным 
анатомическим анализом, чтобы рентгенолог наглядно 
представил себе локализацию этих элементов. Здесь мы 

рассмотрим положение элементов, образующих ворота 
легкого на препаратах, в которых сосуды заполнены 

парафином. 

На рис. 250—251 изображен удаленный из груд­

ной клетки легочносердечный препарат. Мы заполнили 

легкие через трахею фиксирующим раствором, а 

большие сосуды через желудочки сердца парафином. 

Препарат сохранил топографию и форму, характерные 

для него при расположении в грудной клетке. Пери­

кард и медиастинальная жировая клетчатка удалены. 

При рассмотрении препарата видно, что верхнее 

средостение справа и слева от средней линии на таком 
большом протяжении прикрывается частью легких, 
принадлежащей к segmentum anterius верхней доли ; 
видны только расположенные по средней линии aorta 

ascendens, каудально от нее - - auricula dextra, кра-

АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО 

215 

ниально - - v. anonyma sinistra ; краниально от v. 
anonyma видна art. anonyma dextra, далее, вентрально 

трахея art. carotis communis sinistra, как и art. sub­

clavia sinistra. У места слияния v. jugularis и v. 
subclavia в v. anonyma можно наблюдать соответствую­
щее вдавление, или борозду, на вентро-медиальной 

поверхности апикального сегмента доли легкого. 
Если vv. anonymae немного приподнять (рис. 251), 

то видны борозды, причем дорзо-краниально от вен 

видны также дуги vv. subclaviae. 

Оба рисунка предоставляют ценные данные с 

точки зрения рентгепанатомии легкого. Vv. anonymae 

216 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Trachea Art. earot. comm. sin. Art vertebralis 

Art. stibclavia 

Vena anonyma 

Vena subclavia 

Vena maitim. inf. 

Vena cava sup. 

Aorta ascend. 

Art. pulm. 

Auricula dext. 

Lobus superior 

Lobus medius 

V. anonyma sin. 

Art. и vena subcl. 

Arcus aortae 

Aorta descend. 

Art. pulm. dext. 

Art. apico-post. 

Art. pulm. sin. 

Vena apico-post. 

Vena lobi sup. sin 

Vena ant. 

Vena lingulae 

Vena lobi inf. sin. 

Vena apic. 

Vv. basales 

Lingula 

Lobus inf. 

Aorta thor. 

Рис. 255 

или же vv. subclaviae пересекают верхушки легкого на 
ортодиаграмме в диагональном направлении. Артерии 
окаймляют верхний участок верхушечной области 
дорзо-краниалыю от вен в виде правильной дуги ; 

однако над дугой артерии еще видна легочная ткань. 
На месте слияния v. jugularis interna и v. subclavia. 

На нашем препарате, как и на ангио-кардиографи-

ческих снимках, отчетливо виден широкий синус. 

Если оттянуть друг от друга доли легкого, то 

можно увидеть ворота легкого (рис. 252, 253). Элементы 
ворот правого легкого отчасти прикрыты v. cava 
superior, что и видно на задне-передней рентгено­
грамме. Элементы ворот правого легкого прикры­
ваются также auricula dextra, которое как бы служит 
продолжением vena cava. Тень правого ушка можно 
распознать на рентгенограмме как начальную часть 

контура сердца, которая переходит в контур тени 

правого предсердия. Идя сверху дальше, можно видеть 
на небольшом протяжении часть ворот правого лег­
кого -- правый верхнедолевой бронх, art. pulmonali 
dextra, далее собирающие ветви truncus superior vv. 
pulmonalis ; ниже можно распознать, v. pulmonalis 
lobi medii. 

На левой стороне видны по порядку компонентов 

средней тени (сверху вниз): изгибающаяся кзади дуга 
аорты, отходящая от нее art. subclavia sinistra, каудаль-

но от нее общий ствол art. pulmonalis и затем ligamen-

tum Botali. Виден небольшой участок art. pulmonalis 
sinistra, отходящей от общего ствола легочной артерии в 
дорзо-латеральном направлении, art. pulmonalis dextra 
располагается уже позади aorta ascendens. Средняя 

тень продолжается каудально в тень легкого auricula, 

после чего следует большая дуга левого желудочка. 

На этой стороне ворота легкого также предста­

влены ветвями легочной вены, собирающими кровь из 
верхней доли ; самым поверхностным образованием 
ворот обоих легких является truncus superior vv. pul­
monalis верхней доли. 

Если оттянуть элементы ворот легкого латераль-

но и рассматривать таким образом обнаженные ворота 
легкого со стороны основания легкого, то видна кар­

тина, изображенная на рис. 254. Для удобства рас­
смотрения правая верхняя доля и v. cava superior 

отодвинуты на этом препарате немного в сторону. 

При рассмотрении этого препарата видны сле­

дующие образования (сверху вниз): v. azygos по­

крывает участок правой половины трахеи и начальный 
участок правого главного бронха ; ниже появляется 
главный бронх, впереди правого главного бронха 
виден ствол легочной артерии, которая на этом месте 
делится на нижние и верхние ветви. Верхний ствол 
легочной вены располагается впереди легочной арте­

рии и немного каудально от нее. Ясно видна также 
отходящая от средней доли большая v. pulmonalis