Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 24

ВОРОТА ЛЕГКОГО И  Б О Л Ь Ш И Е СОСУДЫ 

193 

Рис. 230. Рентгеновский снимок грудной клетки, схема во II. (левом) косом (боксирующем) положении. 

1. Bronchus lobi sup. dextr. и ветливания сосудов верхней доли. 2. Truncus sup. ven. pulm. dextr. 3. Art. pulm. inf. dextr 

4. Bronchus inlermedius. 5. Bronchus lobi medii и сосуды средней доли. 6. Truncus inf. venae pulm. dextr. 7. Vena basal, ant. 
8. Vena basal, post. 9. Bronchus sinister. 10. Art. pulm. sinister. 11. Bronchus lobi sup. sinister. 12. Art. bronch. lingulae. 13. Art. 

pulm. inf. sin. 14. Truncus inf. venae pulm. sin. 15. Bronchus et art. puhn. basales sin. 

13 Ковач — Жебёк 

194 

КОВАЧ — ЖЕБЁК 

РИС. 231 

ВОРОТА ЛЕГКОГО И  Б О Л Ь Ш И Е СОСУДЫ 

195 

Рис. 232. Рентгеновский снимок грудной клетки, схема в I. (правом) косом положении («поза фехтовальщика»). 

1. Vena cava superior. 2. Bronchus lobi sup. dextr. 3. Bronchus intermedius. 4. Arteria pulm. inf. dextr. 5. Truncus sup. venae 

pulm. dextr. 6. Bronchus et arteria ad segm. dextr. 7. Bronchus et arteria lobi medii. 8. Arteria pulm. basal. 9. Bronchus lobi 
inf. 10. Truncus inf. venae pulm. dextr. 11. Vena basal, post. 12. Bronchus sinister. 13. Art. pulm. sinister. 14. Bronchi art. et 
venae lobi sup. sin. 15. Bronchi art. et venae lingulae. 16. Troncus sup. venae pulmon. sin. 17. Bronchi art. et venae basales sin. 

18. Art. Boydeni et segm. 6. 19. Venae basales. 20. Arteriae basales. 

13* 

196 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 233а. Типичный обзорный снимок грудной клетки новорож­

денного в первый день жизни. Уже у новорожденного отчетливо 
дифференцируются различные типы грудной клетки, хотя 
отношение объемов сердца и легких у новорожденного больше, 
чем у взрослого. Характер сердечной тени у новорожденного 
в большей степени, чем у взрослого, зависит от полых вен. 
Эта разница становится еще отчетливее, если снимок произво­

дится у плачущего грудного ребенка на фазе выдоха. 

Рис. 234. Парааортальный лимфатический узел. 

Рис. 2336. Среди теневых компонентов грудной клетки большую 
роль играет у новорожденного тень зобной железы, которая 

нередко прикрывает сердце и большие сосуды. 

На рентгеновской картине ходом лучей спереди 

— кзади суммация отдельных элементов ворот легкого 

такого характера, что их разграничение наталкивается 

на большие трудности. Для дифференциации этих 

элементов при рентгеноскопии большую помощь ока­
зывает поворачивание больного в целях перемещения 

покрывающих друг друга образований. Перемешаю­
щие образования занимают в I и II косых направлениях 
самое благоприятное положение, ибо при нем степень 
прикрытия меньше всего. Поэтому мы считаем для 

наглядного изображения пространственного распро­
странения ворот легкого целесообразным, непосред­
ственно рядом с картиной ходом лучей спереди — 

кзади дать подробное описание картин в двух косых 
направлениях. 

Одновременно мы желаем подчеркнуть, что со­

общенные три схемы представляют собой, собственно 
говоря, конечный результат рентгеноанатомической 

аналитической работы. Следовательно, мы рекомен­
дуем, чтобы читатель, как при изучении главы об 
анатомических препаратах, так и серии послойных 
снимков, перелистывал в книге вновь страницы этих 

схем, ибо они предоставляют ему не только конечных 
итогов названных глав, но и в ежедневной клинике 

ворота легкого также появляются в этой сложной 

форме. Этим фактом мы руководствовались и при при­
ведении конечного результата в введении главы о 

воротах легкого: анализирующие схемы рядом с 
обычными рентгеновскими снимками служат для 

объяснения нижеследующей темы. 

ВОРОТА ЛЕГКОГО И  Б О Л Ь Ш И Е СОСУДЫ 

197 

Рис. 235. Схема типичного расположения лимфатических 
узлов по отношению к трахее и легочной артерии (по Энгелу). 

1. Бифуркационные лимфатические узлы. 

2. Правые трахео-бронхиальные лимфатические узлы. 
3. Парааортальные лимфатические узлы. 
4. Средне-передние и задне-боковые лимфатические узлы. 

Рис. 236 

Значение лимфообращения и лимфатического 

аппарата легкого при рентгеновским исследовании 
грудной клетки состоит в том, что тень лимфатических 
сосудов слагается к теням бронхов и кровеносных 
сосудов и поэтому она как аддитивный фактор играет 
роль при оформлении легочного рисунка. 

Отделяется сеть лимфатических сосудов легкого 

заполнением контрастным веществом, то она показы­

вает картину, напоминающую рисунок легкого. Легкое 

содержит пространную сеть лимфатических сосудов, 
переплетающую его таким же образом, как кровенос­

ные сосуды. 

Необходимо знать рентгеноанатомию и локали­

зацию лимфатических узлов, ибо лишь тогда можно 

дифференцировать возможно увеличенные и тень 
дающие лимфатические узлы от других внутригруд-
ных образований. При нормальных условиях лимфа­
тические узлы на снимке грудной клетки не дают тени, 

однако, некоторые прежние исследователи  ( К л е й н , 
К ю т т н е р ,  А р н о л ь д ) уже в прошлом столетии 
установили, что экспериментально вдыханные пыле­
видные вещества видны в лимфатических узлах по 
истечении нескольких дней также макроскопически. 
Содержит вдыханное вещество инфекционные агенты, 
то быстро проявляется реактивная инфильтрация 
лимфатических сосудов. 

Анатомией и топографией лимфатических узлов, 

или же сетью лимфатических сосудов, за последние 
десятилетия, а также за последние годы, занимались 
выдающиеся исследователи, так напр. С у к у е н н и-

ков,  Э н г е л ,  Р у в и э р ,  Р о т е н б е р г ,  С т р у к о в , 

П а р ф е н о в а ,  К у б и к и многие другие. 

В своей в 1903 году опубликованной работе 

С у к и е н н и к о в создал основы для топографии вну-

тригрудных лимфатических узлов. С тех пор его резуль­
таты отчасти были исправлены, а отчасти дополнены. 

Функция лимфатической сети состоит в том, что она 
вдыханную пыль или же возбудители болезни микро­
скопической величины транспортирует через лимфа­
тические сосуды в лимфатические узлы. Закономер­
ные связи межгрудных лимфатических узлов с отдель­

ными разграниченными частями легкого  К у б и к 

установил впрыскиванием туши в бронхиальную сис­
тему отдельных сегментов. Каждое, проникающее в 

легкое вещество микроскопической величины попадает, 
прежде всего, в лимфатическую сеть, если его не 
уносят кз легкого движения покрывающей бронхи­
альную систему елгзистой оболочки. Проникнутые 
в дыхательный аппарат вещества попадают через 
лимфатический аппарат и лимфатические узлы в лево­
сторонний грудной проток, или же правый лимфати­

ческий ствол, а отсюда они вливаются из главных вет­
вей лимфатических сосудов в большие вены на месте 

встречи vena jugularis и vena subclavia. На «перисталь­

тику» слизистой оболочки бронха воздействуют мно­

гочисленные факторы и особенно в грудном возрасте 
следует в повышенной мере учитывать возможность 
лимфоГенной инфекции. 

Отношения сети лимфатических сосудов и лим­

фатических узлов можно исследовать на живом теле 

198 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

при помощи лимфангиографии. В каждый лимфати­
ческий узел впадают многочисленные лимфатические 

сосуды. Отходящие от лимфатических узлов ветви 
лимфатических сосудов конечно дальше транспорти­
руют уже осажденную в лимфатических узлах лимфу. 

Лимфатические узлы играют несомненно и по той 

причине важную роль, что при рентгеновском иссле­
довании первые существенные реакции специфиче-

денных существует широкая, беспрепятственная связь 
между висцеральной плеврой и глубокой внутриле-

, точной сетью лимфатических сосудов. Субплеврально 

введенное контрастное вещество беспрепятственно по­
падает по путям глубоко залегающих лимфатических 
сосудов в ворота легкого даже и в том случае, если 

впрыскивание проводится под небольшой и хорошо 
отграниченной частью висцеральной плевры. С пол-

Рис. 237. 

ских инфекций проявляются на лимфатических узлах. 
Инфильтрация и увеличение лимфатических узлов, 

могут вследствие сжатия соседних бронхов привести 
к ателектазе, или же их творожистое содержание, по­
падая в бронхи, становится причиной различных 

осложнений. 

Из рисунка 235, на котором приведено поло­

жение внутригрудных лимфатических узлов по Суки-
е н н и к о в у ,  Э н г е л у ,  Р у в и э р у и  К у б и к у , 
четко выявляется, что эти узлы, в соответствии с их 

локализацией, можно распределить на следующие 
группы: 

а) трахеобронхиальные, 
б) средостенные и 
в) бронхолегочные. 

П а р ф е н о в а , исследовала лимфатические со­

суды послеродовым заполнением их контрастным ве­
ществом, а также и гистологическим анализом материа­
ла. Согласно ее наблюдениям только в легких новорож-

ным правом можно предполагать, что поверхностная 
сеть лимфатических сосудов непосредственно сооб­

щается с глубоко залегающими лимфатическими со­
судами. 

Рентгеновские снимки срезов легочных сегмен­

тов, изготовленных от висцеральной плевры или же 

поверхности легкого до корня легкого показали, что 
лимфатические сосуды после их заполнения контраст­
ным веществом занимают прибл. трехугольную область, 

верхушка которой опирается на регионарные лимфа­
тические узлы (рис. 236—238). В легком подросших 
детей, а главным образом взрослых, уже не существует 
такой широкой связи между поверхностной и глубоко 

залегающей сетями лимфатических сосудов. 

Согласно  П а р ф е н п в о й сеть лимфатических 

сосудов легкого новорожденных не является дифферен­
цированной и существенно отклоняется от гораздо 
более дифференцированной сети взрослых. Для сети 
лимфатических узлов новорожденных характерно, 
что ее легко и равномерно можно заполнять контраст­
ным веществом. Согласно наблюдениям, сообщенным 

ВОРОТА ЛЕГКОГО И  Б О Л Ь Ш И Е СОСУДЫ 

199 

В и л л е р о м ,  Ж д а н о в ы м и другими исследова­

телями, контрастное вещество беспрепятственно цир­
кулирует в лимфатических сосудах вплоть до реги­

онарных лимфатических узлов.  С т у к о в ,  Р а б и ­
нович и  Р о т е н б е р г выявили, что лимфати­

ческие капилляры взрослых отчасти облитерируют 
и ток лимфы обеспечивается главным образом более 
глубоко залегающими лимфатическими путями. Мнение 
некоторых авторов, согласно которому известные 
части лимфатического аппарата развиваются лишь в 
послеродовой жизни, не доказано. Это, однако, не 
относится к клапанам лимфатических сосудов, кото­
рые напр. в легочной верхушке действительно воз­
никают только в послеродовой жизни. 

Важным вопросом является далее, какую роль 

играет сеть лимфатических сосудов в оформлении 
рисунка легкого, видимого на легочном рентгеновском 
снимке. Ввиду того факта, что бронхи точно также, 
как и артерии и вены, окружены большими сплете­
ниями лимфатических сосудов и лимфообращение за­
висит от многих компонентов, то становится понят­
ным, что каждое нарушение тока лимфы может при­
вести к изменению легочной картины, рисунка легкого. 
Более мелкие ветви артерий, прежде всего артерии, 
сопутствующие бронхи, окружены лимфатическими 
сосудами, которые так объемисты, что они составляют 
почты

 3

j

i

 окружности, или же диаметра артерий. 

Эти лимфатические щели делают возможным, что арте­
рия может сокращаться почти независимо от сосед­
ней легочной ткани, значит, кровеносных сосуд и 
паренхима не находятся во взваимном непосредствен­

ном соприкосновении.  Р у с н ь я к и сотрудники вы­
явили, что лигированием лимфатических сосудов, 

можно вызвать отек легкого. 

Ten дел у экспериментально доказал в 1925-ом 

году, что на поток лимфы в направлении вен воздейст­
вуют пять факторов : сердечная деятельность, приса­
сывающее действие грудной клетки, лимфатическое 
давление, функция мышц и дыхательная деятель­
ность. 

Уже Мост установил, что видимая перед местом 

впадения в вену ампулла грудного протока опорож­

няется одновременно с дыханием в меньшей мере во 
время диастолы. Давление в лимфатических сосудах 

соответствует водяному столбу лишь в б см, в то время 
как  К у б и к выявил давление в венах у взрослых жи­
вотных в + 0,6—0,5 см водяного столба, следова­
тельно, лимфообращение легкого характеризуется из­
вестной нестойкостью. 

Поскольку любой из упомянутых факторов изме­

няется таким образом, что лимфообращение уже не 
соответствует физиологическим требованиям, то мо­
жет — точно так же как и на других местах — разви­
ваться подобное отеку состояние, со соответствующими 
рентгеновскими признаками. 

Сеть лимфатических сосудов на поверхности лег­

кого (висцеральная плевра) в общем соответствует сег­
ментам, и согласно  К у б и к у также отдельные внут-
ригрудные лимфатические узлы имеют свою специаль­

ную сегментарную локализацию. Для рентгенолога 
самыми важными лимфатически ми узлами являются 

те узлы, которые располагаются паратрахеально, 
медиастинально и в окрестности бифуркации. С рент­
генологическим значением этих лимфатических узлов 
занимались много авторов. Менее известны лимфати­
ческие узлы бронхолегочной группы, с локализацией 
которых мы за последние годы ознакомились из работ 

Б р о к к а ,  Г е р г е н ь и и  В о й т е к а . 

Из рисунков (Кубик) выявляется, что каждый 

сегмент имеет свой собственный лимфатический узел 
и поэтому легко можно установить расположение 
бронхолегочных лимфатических узлов. 

Из топографических отношений выявляется, что 

положение отдельных лимфатических узлов с точки 

зрения бронхов патогенетически неблагоприятное, 
так напр. положение лимфатического узла правой 

средней доли, а особенно находящегося в segmentum 
mediale (4) лимфатического узла, который при набу­
хании быстро сжимает смежный с ним бронх и таким 
образом может вызвать ателектаз. 

На основании исследований вышеупомянутых 

авторов можно, в противоположность воззрений Моста 
и  Г о в е л а к а , считать доказанным, что лимфатические 

пути отдельных легочных долей не находятся в не­
посредственной связи и что принадлежащие к отдель­

ным лимфатическим узлам легочные области можно 

разграничить друг от друга. 

Согласно  Р у в и э р у обе половины легкого содер­

жат три главных группы лимфатических сосудов: 
верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя сеть лимфа­

тических сосудов снабжает, главным образом, брюшно-
средостенную поверхность верхней доли и отсюда 

лимфа попадает в паратрахеальный лимфатический 

узел, находящийся в соседстве с непарной веной, хотя 

некоторые группы лимфатических сосудов проходят 
также через междолевые лимфатические узлы. 

Средняя группа лимфатических узлов снабжает 

спинно-боковой участок верхней доли, далее прок­
симальную часть средней доли и верхушечную часть 
нижней доли. 

Из сегмента средней лимфатической сети лимфу 

принимают отчасти паратрахеальные лимфатические 
узлы, а отчасти лимфатические узлы бифуркации. 

Нижняя сеть лимфатических сосудов распрост­

раняется от остальных участков нижней доли к лим­

фатическим узлам бифуркации. На левой стороне 

положение подобно правой стороне : лимфа течет в 
левосторонние, паратрахеальные, парааортальные лим­
фатические узлы. Обсужденные новые результаты и 
установления были дополнены и анализированы Куби­

ком. Он проводил свои исследования над секционным 
материалом и собаками, ибо топография легкого собак 

больше всего соответствует отношениям у человека. 

Из рисунков 236—238  К у б и к а , выявляется следу­
ющее : 

1. Лимфатические сосуды сегментов двух верх­

них долей проходят через трахеобронхиальные лим-

* фатические узлы. 

i 

2. Лимфатические сосуды средней доли или же 

на левой стороны лингулы, идут не только в лимфати-

200 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

ческие узлы, находящиеся в трахеобронхиалыюм углу, 
а они отдают также ветви залегающим около бифур­
кации трахеи лимфатическим узлам. 

3. Нижние доли преимущественно находятся в 

связи с лимфатическими узлами книзу от бифуркации, 
а в меньшей мере с узлами, залегающими кверху от 
последней. 

4. Из правой верхней доли лимфа своеобразным 

образом течет в расположенные вправо и влево от 
бифуркации лимфатические узлы. 

5. Трахеобронхиальные лимфатические узлы 

(nodi lymph, tracheobronchiales dextr. et sin.) находятся, 
следовательно, в связи с весьма значительными обла­

стями легкого, а каудально расположенные лимфати­

ческие узлы бифуркации и т. д. преимущественно 
с лимфатическими сосудами нижней доли. 

6. Можно установить, что сегменты отдельных 

долей, кроме немногих исключений, находятся в связи 
исключительно с лимфатическими узлами тожествен­
ной стороны. Исключение составляет лишь правая 
средняя доля. 

При заболеваниях определенных легочных об­

ластей возможны также рентгеновские изменения в 
адэкватных лимфатических узлах, или же на осно­
вании изменений, в наблюдаемых в определенных лим­

фатических узлах, можно сделать заключения о лока­
лизации существующих или законченных процессов. 

Наблюдения, относящиеся к дальнейшей частичной 

топографии отдельных лимфатических узлов, не имеют 
для рентгенодиагностики большого значения. Однако, 

важным вопросом является, с какими лимфатическими 

узлами отдельные сегменты, т. е. более мелкие еди­

ницы, находятся в связи, и куда ведет эфферентный 
путь отдельных лимфатических узлов или же их групп. 

Ответ на первый вопрос предоставляет нам рисунок 

К у б и к а . В отношении эфферентного пути нам изве­
стно из основанной на исследованиях 120 случаев 
сообщения  К у б и к а , что четыре самых важных 
группы лимфатических узлов nod. lymph, bifurcatio-
nis dextr. et sin. и nod. tracheobronchialis dext. et 
sin. показывают нижеследующее распределение, или 
же связи и эфферентные ветви. 

В прибл. 50% случаев эфферентные лимфатиче­

ские пути идут из nod. lymph, bifurcationis sinister 
через левосторонние трахеобронхиальные узлы к лим­
фатическим узлам среднего средостения. Однако, в 
26,6% случаев эти бифуркационные лимфатические 
узлы имеют еще непосредственную связь с лимфати­
ческими узлами переднего средостения, и в 16,7% 
случаев они отдают также ветви правосторонним 
бифуркационным лимфатическим узлам. 

Из nod. lymph, tracheobronchialis sinister эффе­

рентные ветви во всех случаях идут к левой стороне. 
Из этого левостороннего лимфатического узла лимфа­
тические пути отходят в 21% случаев к лимфатиче­
ским узлам переднего средостения, а в 12,3% случаев 

также к залегающим вправо и влево от бифуркации 
лимфатическим узлам. 

Из сказанного бесспорно выявляется, что отдель­

ным сегментам, или же долям легкого, соответствуют 
хорошо ограниченные лимфатические узлы и что эти 
группы лимфатических узлов находятся во взаимной 

непосредственной или косвенной связях. 

На основании исследований  К у б и к а следует 

предполагать, что лимфу отдельных сегментов прини­
мают определенные большие лимфатические узлы, 

т. е., что отдельным эфферентным областям соответ­

ствуют в больших лимфатических узлах топографи­
чески разграничиваемые секторы. 

Рентгеноанатомическое знание сети лимфати­

ческих сосудов делает возможным при оценке рисунка 

легкого учитывать роль системы лимфатических со­
судов. 

Образования ворот левого легкого большей 

частью покрыты тенью сердца и aorta descendens. 

Отчетливо видна только тень ствола art. pulmonalis 

sinistra, который, идя сверху дорзалыю, огибает 
левый главный бронх. К тени art. pulmonalis присоеди­
няется располагающаяся кверху от auricula sinistra 
часть верхнего ствола v. pulmonalis. Как на правой, 
так и на левой стороне можно распознать располо­

женные несколько латеральнее art. и v. pectorales, 

так как их начальный участок проходит почти в сагит­
тальном направлении. 

В дополнение к вышесказанному в дальнейшем 

исследуется направление более мелких сосудов и 
бронхов ворот легкого, а также их отношение к глав­
ным стволам и роль в образовании ворот легкого. 

Прежде чем переходить к деталям, необходимо 

упомянуть о лимфатических узлах корня легкого 
и рассмотреть вопрос о том, какую роль они играют 
в формировании тени ворот легкого. Лимфатическую 
систему легких подробно изучали советские ученые 

(Ден,  Т р о и ц к а я - Т р е г у б о в а). Их исследо­
вания также показали, что лимфатические сосуды 
легкого практически не влияют на характер рентгено­
логической картины. Иначе обстоит дело с лимфати­

ческими узлами. Типичное расположение лимфати­
ческих узлов хорошо известно из атласов по нормальной 
анатомии. Лимфатические узлы, лежащие вокруг трахеи 
и главных бронхов, обычно распределяются группами. 

Необходимо знать их характерную локализацию, а 

также их отношение к окружающим образованиям, 
чтобы определить их роль в норме. 

Мы не останавливаемся подробно на этом вопросе, 

ибо, с нашей точки зрения, существенным является 
только то, что лимфатический узел, как правило, 
имеет типичную локализацию и, согласно нашему 
опыту, тень набухшего лимфатического узла хорошо 
видна на боковых томограммах. 

Гилюсные лимфатические узлы ворот легких 

можно разделить на две группы : наружные и внутрен­

ние. Такое деление не имеет практического значения, 

так как на живом при объемном изображении не 
всегда удается их разграничить. 

Но нашему мнению, правильнее было бы назвать 

их лимфатическими узлами ворот легкого, так как это