Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 23

184 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 221. Уплотнение lingula. Вследствие сопутствующего плеврита исчез левый sinus phrenicocostalis. Топический диагноз 

и в этом случае был поставлен лишь при помощи бокового снимка. 

Рис. 222. Segmcntum superius (4) lingulae сильно инфильтрирован. Случай представляет интерес как редкий пример распро­

странения патологического процесса лишь на один сегмент лингулы. На задне—переднем снимке инфильтрат выявляется 
в виде «парагилярной» тени, которая, однако, в базальных частях не изменяет контуров сердца. На боковом снимке она 

находится на междолевой линии. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

185 

Рис. 223. На легочно-сердечном препа­

рате левая верхняя доля расчленена 
на сегменты. Располагающуюся между 

segm. ant. (3) и lingula межсегмент­
арную щель удалось на протяжении 

15 см отделить без повреждения аль­

веол. Отделение сегментов lingula в 
вентральном направлении оказалось 
возможным лишь на более коротком 

расстоянии, а в медиастинальном 
направлении полностью до корня 

легкого. 

Segm. ant. lobi sup. sin. 

Segm. sup. lingulae 

Segm. inf. lingulae 

Lobus inf. sin. 

SEQMENTUM SUPERIUS (4), SEGMENTUM INFERIUS (5) 

Эти сегменты отчетливо различимы как бронхо­

скопически, так и анатомически, а между тем клини­

ческая и рентгенологическая дифференциация трудна; 
оба сегмента обычно поражаются одновременно. Рент­
генологически получить изолированное изображение 

каждого из этих сегментов в настоящее время невоз­
можно. 

Чаще всего можно видеть, что они отделены 

от (3) segmentum anterius межсегментарной щелью, 
которая ясно видна при патологических сегментарных 

процессах. При поражениях lingula, дающих на рент­
генограмме тень, часто можно установить, что тень 
lingula ограничена междолевой щелью в виде резкой 

линии. Эту характерную резкую каудальную границу 
можно довольно хорошо видеть как на задне-передних, 

так и на боковых снимках. 

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ (Lobus inferior sinister) 

Все, что сказано в отношении правой нижней 

доли, почти полностью можно отнести и к левой ниж­
ней доле. Существенная разница состоит в том, что 
левый bronchus basalis medialis (7), по Б о й д е н у, 

в 87% случаев возникает общим стволом с bronchus 
basalis anterior (8). Число, форма и обозначение сег­

ментов вполне тождественны с числом, формой и обоз-

Рис. 224. Сегменты левой нижней доли. 

начением сегментов правой нижней доли (рис. 224). 

М е л ь н и к о в и  Б р о к к подробно исследовали 
анатомию этой доли. Из рассмотрения положения 
левой верхней доли lingula следует, что на дорзальной 

стороне «верхушка» левой нижней доли располагается 
выше, чем справа. Левый нкжнедолевой бронх, идущий 

в дорзо-каудальном направлении, также начинается 
выше и является более длинным, чем правый. Боль­
шинство авторов склонны рассматривать 9 и 10-й 

сегменты левой нижней доли как один сегмент. 

После подробного описания сегментов нам ка­

жется излишним рассматривать вопрос о том, как 

располагаются интересующие нас больше всего части 
плевры в междолевых щелях; мы уже останавли­

вались на этом при описании отдельных сегментов, 
указывая попутно и на то, где и каким образом сосед­
ние сегменты — как на левой, так и на правой сторо­

нах — граничат с плевральными участками междоле­
вых щелей. 

Следует еще отметить, что междолевые щели 

отличаются известной вариабильностью, которая в 

первую очередь обусловлена общей формой легкого 

или грудной клетки. 

Расположение и протяженность междолевых 

щелей, находящихся между отдельными добавочными 

долями, определяется вариантами объема или формы 
отдельных долей. 

Наблюдаемые в норме тени плевры уже подробно 

рассматривались при изложении междолевых щелей. 

В заключение главы о сегментах необходимо еще 

упомянуть, что даже в самых трудных случаях боковые 

186 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

томограммы почти с полной достоверностью позволяют графия является отличным методом исследования, 
установить, в каком сегменте локализуется данный Конечно, при цирротических процессах типичное 
процесс и распространяется ли он на один или на расположение сегментов и долей существенно изме-

несколько сегментов. Наш опыт показал, что томо- няется. 

Большую часть сегментарных снимков мы получили от доктора Д. Хэсса, которому мы выражаем здесь свою глубокую 

благодарность. 

Рис. 225. Из-за поражения левой нижней доли, сопровождающегося уплотнением, на рентгенограммах хорошо видно се 

положение и распространение. 

Рис. 226. Сморщивающая инфильтрация segm. bas. ant. (8) и segm. bas. lat. (9). Самостоятельные заболевания сегментов 

нижней доли встречаются лишь' в редких случаях. 

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ЛЕГКОГО 

— 

ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ 

В предыдущих главах мы рассмотрели простран­

ственное расположение бронхов и сегментов легких 

в грудной полости, так что получили возможность 
охарактеризовать любой участок грудной полости с 

точки зрения его взаимоотношений с сегментами. 

Однако центр легкого, так называемый «гилюс», мы 
еще не проанализировали. Определение понятия ги-

люса, или же ворот легкого, является неточным. 

Корнем или воротами обозначают ту область, в которой 

сосуды и бронхи входят из средостения в паренхиму 
легкого или же выходят из легкого в средостение. 
Дальнейшее развитие учения о сегментах, а главным 
образом топической диагностики, требует знания точ­
ной, разработанной с рентгенологической точки зрения 

топографической анатомии ворот легкого. В пнев-

мологии в общем еще не существует точного опреде­
ления ворот легкого, их протяженности и составных 
компонентов. На практике обычно — как при рент­
геноскопии, так и при анализе типичных снимков — 

изучалась только проекция элементов. Гилюсом назы­

вали парамедиастинальную зону толщиной в палец 

и длиной в несколько сантиметров, названную так в 
самом начале рентгенологической эры. 

До тех пор, пока рентгенологи довольствовались 

плоскостной картиной, это определение их удовлет­
воряло. Это, так сказать, схематическое и основанное 
на суммационной картине представление об элементах 
корня легкого настолько осталось неизменным, что 

даже в самых серьезных рентгенологических работах 

главную роль в образовании тени корня легкого при­
писывали большим сосудам легкого и главным брон­
хам. Указывалось лишь на то, что на интенсивность 
тени корня легкого воздействуют до известной степени 
также и большие венозные стволы. Что касается формы 
и протяженности корня легкого, то указывали, что; 
на типичных обзорных снимках корни легкого обычно 
располагаются парастернально на высоте II—IV ребер ; 
причем слева в большинстве случаев несколько выше, 
чем справа нормальная тень корня легкого, как пра­
вило, имеет ширину, равную ширине большого пальца 

затем можно проследить тень сосудов, расходящихся 

радиально. Такое толкование протяженности корня 
легкого привело на практике к таким необоснованным 
утверждениям, согласно которым, например, тень 
корня легкого имеет «незначительную» протяженность. 
Современная рентгенология и рентгенанатомия легких 
не-может довольствоваться такими общими утвержде­
ниями. По нашему мнению, следует расширить поня­

тие корня легкого, что ниже мы подробно обоснуем. 

Бронхи, артерии и вены следует до места вхождения 

в паренхиму легкого рассматривать как корень лег­
кого ; это означает, что к корню легко относятся не 

только основные ветви, но и вторичные разветвления. 
Это утверждение кажется нам морфологически обосно­
ванным. 

При воссоздании объемной картины ворот лег­

кого большую пользу нам может оказать знание строе­
ния бронхиальной системы. Сосуды опираются на 
бронхиальный остов как на эластичную опорную 

структуру, причем они окружают важнейшие брон­

хиальные ветви с вентральной и дорзальной сторон. 
Мы также изучаем образования ворот легкого, подобно 
учению о сегментах, исходя из строения бронхиальной 

системы. 

Итак, корень легкого, или ворота легкого, 

образуют те большие сосуды и бронхи, преимущест­

венно их главные стволы, которые на участке между 
средостением и паренхимой легкого покрыты только 

плеврой. Это обстоятельство, хорошо известное анато­

мам, рентгенологи мало принимали во внимание, хотя 
вышеупомянутые стволы в переднем или заднем сре­
достении имеют длину от 4 до 10 см. 

Приписывая важную роль междолевым щелям 

в рентгенологической картине периферических частей 
легкого, рентгенологи не придавали значения отно­
шению центральных междолевых щелей к тени корня 
легкого. Благодаря прогрессу легочной хирургии 
центральные части междолевых щелей снова приобрели 
большое значение. Клинически было показано, что в 

междолевых щелях находятся важные, покрытые 
висперальной плеврой сосуды. Ввиду того что доступ­
ные нам работы не внесли ясности в целый ряд возни­
кающих проблем, мы и попытались разработать спе­
циальную область анатомии, которая анализирует 
анатомическое положение всех образований, главным 
образом в связи с рентгенологической картиной. 

Мы пытались также сопоставить анатомию ворот 

легкого с их изображением на обычной рентгено­
грамме. Хотя в отдельных анатомических работах и 
описывается анатомия больших сосудов, выходящих 
из сердца и входящих в него, обыкновенно дается 
лишь картина, полученная после резекции легких. 
Для точного представления об этих сосудах необхо­

димо знать также, в каком направлении они идут, 
на каком месте они заходят в междолевые щели, на 
каком расстоянии и в каком направлении они там 
проходят, где и каким способом они делятся или же 
входят в паренхиму. 

190 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 227. 

В процессе нашего обсуждения мы будем исхо­

дить из так называемой типичной рентгенологической 
картины грудной клетки на заднепередней рентгено­
грамме. Сначала мы попытаемся проверить контуры 
тени или же компоненты тени ворот легкого и сре­
достения (рис. 227—228). Обычные рентгенограммы 

дают сравнительно ненадежную информацию относи­

тельно отдельных частей. 

На  п р а в о й  с т о р о н е видно (сверху вниз): 

край верхнего средостения, vena anonyma dextra и 

vena cava superior. Контур средостения довольно рез­
кий ; однако образования корня легкого нельзя 

ВОРОТА ЛЕГКОГО И  Б О Л Ь Ш И Е СОСУДЫ 

191 

Рис. 228. 1 : Bronchus apicalis 
dext. Г: Bronchus apicalis sin. 
2: Bronchus posterior dext. 2' : 
Bronchus posterior sin. 3 : Bron­

chus anterior dext. 3': Bronchus 

anterior sin. 4: Bronchus lat. 
lobi medii. 6: Bronchus superior 

(apicalis) dext. 6': Bronchus 
superior (apicalis) sin. 7: Bron­
chus basalis medialis. Az: Vena 
azygos. Br. d.: Bronchus dexter. 

Br. sin.: Bronchus sin. Art. p. 

sup.: Arteria pulm. superior. Art. 
p. inf.: Arteria pulm. inferior. 
Br. i. m.: Bronchus intermedius. 

M.: Bronchus lobi medii. 

отличить друг от друга. В нижнем полюсе верхнего 
средостения еще можно распознать правый ствол 
v. azygos, сидящий «верхом» на главном бронхе; этот 
ствол, идя в сагиттальном направлении, образует 
выпуклую дугу и располагается так, что тень ее участка 
длиной в несколько сантиметров суммируется. Трудно 
дифференцировать друг от друга тесно связанные 
между собой взаимно перекрещивающиеся тени легоч­
ной артерии и вены; лучше всего можно распознать 
заходящую в нижнюю и среднюю доли ветвь art. 
pulmonalis, которая с вентральной стороны перекре­
щивает bronchus intermedius и переходит на его 

латеральную сторону. 

Проецирующиеся одна на другую аа. и vv. 

pulmonales словно разграничиваются медиально от 
них расположенным толстым bronchus intermedius, 

который служит хорошим контрастом, так что тень 
артерии толщиной почти в мизинец отчетливо видна. 
Сравнительно хорошо выделяется также идущий 

почти горизонтально нижний ствол v. pulmonalis, 
поэтому тень этого венозного ствола не проецируется 
на остальные большие образования. Его хорошо 
можно распознать и при рентгеноскопии, особенно 

при повороте больного в такое положение, при 

котором становится видимой самая дорзальная или 
базальная составная часть ворот правого легкого. 

На левой стороне тень средостения состоит 

из гораздо большего числа компонентов. При рассмо­
трении сверху вниз видны тени следующих образова­
ний : выше всех располагается v. anonyma sinistra, 
резко очерченную тень дает art. subclavia. Затем книзу 
следует луковица arcus aortae и базально от нее ствол 
art. pulmonalis или же та часть ее дуги, которая 
соответствует отрезку, расположенному более дисталь-
но от луковицы art. pulmonalis. Немного в латеральном 
и базальном направлении от этого отрезка появляется 
небольшая тень auricula sinistra, за которой следует 

дуга левого желудочка. 

192 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рисе 229.