Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 20

160 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 172. Рентгенограмма инфильтрированного правого segmentum apicale (1). На задне—переднем снимке видна его характер­

ная форма, в то время как на боковом снимке он виден хуже, так как его прикрывает плечевой пояс. На схеме видно также 

его отношение к соседним сегментам. 

Рис. 173. Изменения, сопровождающиеся его уплотнением, позволяют отчетливо выявить границы сегмента и на боковых 

снимках. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

161 

SEGMENTUM POSTERIUS (2) 

Располагается по соседству с segmentum apicale 

(1), вблизи дорзальной плоскости, латерально. Его 

бронх - - bronchus posterior (2) — отходит также 
самостоятельно от верхнедолевого бронха. Реже, приб­

лизительно в 32% случаев, он отходит общим стволом 
с bronchus apicalis (1). Чаще всего этот ствол отдает 
крупную вторичную ветвь — bronchus axillaris. В зави­
симости от того, принимается или не принимается в 
расчет дорзальный участок подмышечного сегмента 
(подсегмент), рассматриваемый сегмент образует на­
правленный кзади или кнаружи, более или менее 
широкий конус. Его верхушка обращена к верхнедо­
левому бронху (рис. 175). Границы : вентрально он 
прилежит непосредственно к segmentum apicale (l), 

дорзально — граничит с дорзальными участками 
II—IV ребер, каудально — прилежит непосредственно 
к начальным участкам междолевых щелей, располо­

жение которых подвержено индивидуальным коле­
баниям (d

4

 или d

5

). С большой междолевой щелью он 

граничит лишь на коротком расстоянии. Большую 

часть его нижней границы образует segmentum (sub­
segmentum) axillare. На медиастинальной поверхности 
выступает лишь узкая полоска. Таким образом, глав­
ная масса сегмента занимает латерально-дорзальную 
часть верхушек легких. Соответственно этому его 
тень на рентгенограмме можно смешать с тенью 

segmentum axillare или же с segmentum anterius. 
Более интенсивную тень дают его боковые части ; 
если^сегмент подвергается ателектазу, он отделяется 
от средостения прозрачной зоной. Эта зона соответ­

ствует области распространения segmentum apicale (l) 
(рис. 173). Нижняя граница часто отчетливо видна на 

задне-передних снимках сзади-кпереди, а основание 

сегмента, располагающееся на начальном участке боль­
шой междолевой щели, особенно отчетливо видно на 

боковых снимках. На боковых снимках его можно 

дифференцировать от subsegmentum axillare или же от 

segmentum anterius. 

В терапии болезней легких этот сегмент принад­

лежит к числу самых важных. Как уже упоминалось, 
ранние туберкулезные инфильтраты и каверны лока­
лизуются главным образом в этом сегменте. При нали­
чии снимков в двух направлениях, а особенно при 
томографии, диагноз не встречает затруднений. 

Рис. 174. 

Рис. 175. Типичная форма segmentum posterius (2) задне-перед­

них и боковых (слева направо) на снимках. 

11 Ковач — Жебёк 

162 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 176. Мы контролировали правильность рентгенологической 

локализации сегментов при помощи плевроскопии. Схема иллю­

стрирует момент разъединения плевральной спайки. 

• 

Рис. 177. Изменение segmentum posterius сопровождающееся уплотнением segmentum posterius (2), а также и на дорзо-кра-
ниальную часть подмышечного подсегмента. Снимок наглядно показывает пограничную роль большой междолевой щели. 

SEGMENTUM ANTERIUS (3) 

Располагается вблизи вентральной поверхности 

верхней доли, книзу от segmentum apicale (1), медио-
вентрально от subsegmentum axillare. Его сегментар­

ным бронхом является bronchus anterior (3), который 
часто (так же, как и сам сегмент) правильно называют 
пекторальным. Сегментарный бронх отходит самосто­
ятельным стволом от верхнедолевого бронха. В боль­
шинстве случаев он посылает к области подмышечной 
впадины сильную боковую ветвь — bronchus axillaris 
которая и является бронхом уже упоминавшегося 

подмышечного подсегмента. Bronchus anterior (3) идет 
почти параллельно малой щели и располагается по 
соседству с ней. 

Сегмент имеет форму конической культи с широ­

ким основанием. Основание конуса прижимается 
вентрально к передней грудной стенке, а' верхушка 

лежит немного медиально от верхнедолевого бронха. 
Границы: медиастинально он граничит непосред­
ственно с перикардом, краниально — с ушком правого 

предсердия у места впадения vena cava superior. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

163 

Он, следовательно, образует верхнюю часть fossa 
cardiaca. По направлению к верхушке сегмент грани­
чит с segmentum apicale (1) а дорзально — с subsegmen-

tum axillare. В общем его границы являются непра­
вильными ; верхняя граница доходит до I реберного 

хряща, а нижняя, весьма отчетливая, прилежит к 
междолевой щели, приблизительно на высоте IV ребер­
ного хряща (рис. 178). Определение нижней границы 
возможно и в отсутствие ателектаза благодаря часто 
видимой междолевой мозоли. Рентгенологически на 

• задне-передних снимках сегмент выглядит в виде тени, 

располагающейся рядом с воротами легкого ; кра­
ниальная и латеральная границы тени закруглены, 

а базальная имеет острые края. Главная масса сег­
мента лежит вблизи средостения. На боковых снимках 
сегмент характеризуется резко выраженным, нижним 
контуром, а также тем, что он граничит непосред­
ственно с вентральной грудной стенкой. Граница и на 
боковых снимках нерезкая. 

Тот факт, что сегмент располагается в области 

так называемой «парагилярной» тени, представляет 

особый интерес и имеет большое значение с точки 

зрения дифференциальной диагностики. «Парагиляр-

ное» расположение тени сегмента, а так же тот факт, 
что его тень на задне-передних снимках проецируется 
на тень верхушки нижней доли, часто приводит к 
ошибкам в диагностике. Эксудаты в мозоли в области 

малой междолевой щели могут симулировать тень 

сегмента. Клинически в нем встречаются преиму­
щественно пневмонические заболевания в вследствие 
обтурации бронха он часто подвергается ателектазу. 

Рис. 179. Инфильтрация segmentum anterius (3) на типичном задне—переднем снимке : видна так наз. «парагилярная тень». 
На боковых томограммах видно локализованное в segm. anterius верхней доли. Уплотнение, которое прилежит к вентральному 
участку малой междолевой щели и вызывает смещение ворот легкого в вентральном направлении. В связи с инфильтрацией 

segmentum anterius (3) ось правого главного бронха имеет перегиб; остальные сегменты неизменены. 

11* 

164 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

Рис. 180. На задне-переднем снимке тень малой междолевои 
щели не так отчетливо выражена, как на рис. 179 ; топический 

диагноз поставлен только с помощью бокового снимка. 

SEGMENTUM (SUBSEOMENTUM) AXILLARE 

Располагается книзу от segmentum posterius (2), 

кзади от segmentum anterius (3), в области подмышеч­
ной впадины. В 10% случаев его бронх отходит 
самостоятельно ; в большинстве случаев он пред­
ставляет собой крупную побочную ветвь bronchus 
anterior (3) или posterior (2). Сегмент имеет форму 

конуса с основанием в области подмышечной впадины 
и верхушкой, обращенной к наружному краю верхне­
долевого бронха. Границы: вентрально, медиально 
и дорзально граничит с вышеописанными сегментами. 

Границы с соседними сегментами — segmentum 

anterius (3), apicale (1) и posterius (2) — расплывчаты. 

Нижняя граница имеет характерную форму, так как 
образована углом соединения большой и малой междо­

левых щелей (рис. 181). 

На задне-передней рентгенограмме сегмент появ­

ляется на боковом участке грудной клетки. Его края 
по направлению к средостению и верхушке легкого 

нечетки и расплывчаты. Нижняя граница на высоте 
IV ребра по упомянутым причинам отчетливо выра­
жена. На боковых снимках его вентральная, дорзаль-
ная и краниальная границы иногда нечетки ; напро­
тив, его каудальная граница имеет характерную форму 
тупого угла, открытого краниально, независимо от 
того, как повернуть больного ; благодаря этому сег­
мент очень легко распознать. 

Сегмент имеет большое клиническое значение ; 

патология его многообразна. Ввиду его аэродинами­
ческих особенностей, он как бы «предназначен» для 
специфических и неспецифических бронхогенных ин­
фекций. Представление о механизме последних нередко 
можно составить при бронхографии, когда при вне­

запных приступах кашля контрастное вещество часто 

неожиданно попадает из левых базальных бронхов в 

правый подмышечный сегмент. 

Рис. 181. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМКНТАХ 

10Э 

Рис, 182. Задне-передний снимок выявляет ателэктаз subsegmentum axillare. Базальная граница резкая. На боковом снимке 

уплотнение характерной «У»-образной формы отчасти прикрыто образованиями корня легкого. 

Рис. 183, Subsegmentum axillare виден на передне-заднем и на боковом снимках. На последнем отчетливо видна упомянутая 

<<У»-образная тень. Дорзальные части сегмента отчасти прикрыты плечевым поясом. 

166 

КОВАЧ 

Ж Е Б Ё К 

Рис. 184. При плевроскопии часто можно видеть избирательный 
коллапс подмышечного сегмента. В этих случаях упомянутый 
сегмент резко отличается от других сегментов : он сморщенный, 
серовато-белый, зернистый, в то время как нормальные сегменты 
розовые и гладкие. Картина показывает состояние после пере­
жигания спаек. Границы отдельных долей и сегментов верхней 

доли различимы. 

СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛИ (Lobus medius dexter) 

Средняя доля состоит из следующих двух сег­

ментов : 

1) segmentum laterale (4), 

2) segmentum mediale (5). 

К segmentum laterale часто применяют эпитет 

«mammaria», а к segmentum mediale — sternocardiale. 

Эти эпитеты указывают на локализацию этих двух 
сегментов и на отношение к соседним органам. 

Средняя доля располагается в виде клина, 

острый угол которого образован большой и малой 
междолевыми щелями. Ее медиальную границу обра­

зуют правая половина сердца, точнее правое пред­

сердие, и ушко. В области средней доли видна нижняя 
часть fossa cardiaca. Вентральная поверхность доли 
проецируется на переднюю грудную стенку, и эта 
проекция ограничена краниально IV, а каудально VI 
реберными хрящами. Начиная от сосковой линии, 
латеральная поверхность доли суживается кзади и 
кверху, образуя клин, и повторяет восходящую линию 
большой междолевой щели. Базальная поверхность 

доли опирается на купол диафрагмы (при этом отме­
чаются индивидуальные колебания) и простирается 
до передней части sinus phrenicocostalis. Приблизи-

Рис. 185 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

167 

Рис. 186. Полное затемнение средней доли, вид сбоку. 

Lobus sup. 

Fissura interlob. minor 

Segm. mediate (5) 

Septum intersegm. 

Segm. laterale (4) 
Lobus inf. 

Рис. 187. Правое легкое, вид сбоку, в косом положении и спереди. Средняя доля разделена на сегменты, хорошо видна 

межсегментарная перегородка.