Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 19

152 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

описание этой доли дал  В е л ь д е в 1927 г. Таким обра­

зом утверждение Орта, согласно которому эта лишняя 
доля легкого образуется вследствие аномалии разви­
тия v. azygos, по существу правильно. На рентгено­

грамме эта доля имеет характерный вид. 

Видна дугообразная линия, идущая от верхнего 

полюса правого корня легкого вверх и в сторону по 
направлению к верхушке, линия в сущности пред­
ставляет междолевую щель. Картина становится еще 

выразительнее, если плевра утолщена. Эта тонкая, 

четкая линия вблизи корня легкого указывает нередко 

как бы на круглую тень находящейся в осевом поло­

жении v. azygos. Диаметр этой тени часто достигает 

7 мм. Условия аэрации рассматриваемой доли плохие. 
При понижении воздушности легочной ткани или при 
инфильтрации последней эта доля может сливаться 
со средней тенью, создавая впечатления расширения 
тени верхнего средостения. В этом случае может быть 

ошибочно поставлен диагноз медиастинального плев­
рита. Из огромного потока литературы, касающейся 

lobus v. azygos, мы приводим еще две работы. В своей 

работе, изданной в 1923 г.,  В е с с л е р и  Я х е с 
хотя и упоминают о доле легкого, отделенной непарной 
веной, считая, что речь идет об аномалии развития, но 
правильного объяснения этому факту они не дают. 

Б а р ш о н ь и  К о п п е н  ш т е й н описали в 1930 г. 

своеобразную форму доли легкого, отделенной непар­
ной веной, —«lobus apico-dorsalis». 

2. Lobus cardiacus (retrocardiacus, inferior) часто 

обнаруживается на правой стороне ; эта доля встре­

чается чаще, чем lobus venae azygos (прибл. 8%). 

Ввиду ее глубокого положения эта доля рентгенологи­

чески выявляется гораздо реже. При сагиттальной 
проекции можно найти тень в форме прямоугольного 
треугольника, причем диафрагма и сердце образуют 

его катеты, а междолевая перегородка добавочной 

Fissura 

interlob 

major 

Lobus 

post. 

Sept. 

interlob. 

(var.) 

Lobus 

inf. 

Lobus 

sup. 

Fissura 

interlob. 

minor 

Lobus 

mecl. 

Fissura 

interlob. 

major 

Рис. 160. Фотографический снимок отделенной задней доли 

правого легкого. 

доли — гипотенузу. Слева ее в большинстве случаев 
прикрывает тень сердца. Рентгенологически эту долю 
можно распознать справа в 5% случаев, а слева -
в 1%. Область lobus cardiacus в общем и целом соот­
ветствует 7-ому сегменту, и ее можно рассматривать 
как самостоятельную форму последнего. Ее граница 
находится на 1—4 поперечных пальца кнаружи от 
угла сердце-диафрагма; изолированное поражение 

этой доли отмечается редко. 

3. Lobus posterior возникает в результате пре­

образования сегмента верхушки нижней доли (6) в 
самостоятельную долю (П о л, 1932 г.). Рентгено­
логически она в норме не выявляется. При вскрытии 
она обнаруживается довольно часто. 

ТОПОГРАФИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЕ СЕГМЕНТОВ 

Развитие учения о сегментах до некоторой сте­

пени обусловлено развитием учения о бронхах, так 
как основная характеристика сегмента состоит в том, 
что он имеет самостоятельный, так называемый сег­

ментарный бронх. Что касается обозначения сегментов 

в специальной литературе, то до последнего времени 
применялись самые разнообразные обозначения. В ка­
честве основы для руководства в общем служила опуб­
ликованная в конце прошлого столетия классическая 
работа А э б и по макроскопической анатомии лег­
кого. Несмотря на то, что со временем анатомическая 
работа Аэби устарела, все же за неимением лучшей 
работы ею приходится пользоваться. В начале двад­

цатых годов  М е л ь н и к о в , а затем  Ф е л и к с 
заложили основу современной анатомии легкого. Сле­
дует, однако, отметить, что в литературе по анатомии 
легких сегменты известны и в другом значении ; 

например, прежде всего так называемый физиологи­
ческий сегмент  Р е й н г а р д а . В данном случае речь 

идет о горизонтальных отделах легкого, которые 

снабжаются симпатическими волокнами соответствую­
щего спинномозгового сегмента. Сегменты  Р е й н ­
г а р д а не имеют отношения к морфологическим и 
рентгенатомическим сегментам, ибо они представляют 
собой нейро-вегетативные зоны. 

Хотя номенклатура сегментов, которая, подобно 

бронхологии, была принята в 1949 г. на Международ­
ном конгрессе отоларингологов и получила широкое 
распространение, в отдельных специальных работах 
все еще встречаются различные обозначения. Хотя 
они иногда лучше отражают действительное положе­
ние вещей, чем определения международной номен­
клатуры, в интересах создания единой терминологии 

мы придерживаемся последней. Повторно следует под­
черкнуть, что наличие многочисленных вариантов 
мешает построить идеальную схему разделения легких; 

знание этих вариантов помогает нам преодолеть воз­

никающие трудности. В приложении мы приводим в 
виде таблицы сокращенные обозначения и нумерацию. 
Приведенная в виде таблицы международная номен-

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ 

ТЕРМИНОЛОГИЯ СЕГМЕНТОВ, 

ПРЕДЛОЖЕННАЯ РАЗЛИЧНЫМИ АВТОРАМИ 

(Приведено в хронологическом порядке) 

КРАМЕР—ГЛАСС (ЕВАРТ), 

1932 

1. apicale 

2. anterius 

3. axillarc 

4. paravertebral 

5. anterius 
6. axillare 

7. apicale 

8. paravertebral 

9. post, laterale 

10. ant. laterale 

11. mediale 

ТАБЛИЦА 3 

ДЖЭКСОН-

C и р а в а 

apicale 

posterius 

anterius 

laterale 
mediale 

superius 
bas. mediale 

bas. anterius 
bas. laterale 

bas. posterius 

1934 

-ГУБЕР 

С л е в а 

apicale post. 

anterius 

superius 

inferius 

superius 

bas. ant. mediale 

bas. laterale 

bas. posterius 

Л Е Р Н Е Р , 1948 

apicale 
posterius 
anterius 

anterius 

mediale 

anterius 

laterale 

БРСЖК, 1947 

apicale 

pectorale 
subapicale 

mediale 

laterale 

apicale 

subapicale 
cardiale 

bas. anterius 

bas. laterale 

bas. posterius 

Отоларингологический конгресс, Гонолулу 

(НЕЙЛ—ЖИЛМУР, 1948) 

apicale 
laterale 

anterius 
subapicale 

anterius 
laterale 

apicale 

subapicale 
cardiale 

bas. anterius 

bas. laterale 

bas. posterius 

superius 

anterius 

mediale 
posterius 

(четырехдолевое 

подразделение) 

П р а в ы й 

apicale ant. 
apicale post, 

pectorale 

axillare 

sternocardiale 

mammaria 
dorsale I 

dorsale II 

bas. mediale 

bas. anterius 

bas. laterale 
bas. posterius 

КАШШАИ, 1950 

Л е в ы й 

pectorale 

axillare 

ling, superius 

ling, inferius 

dorsale I 
dorsale II 

bas. mediale 

bas. anterius 

bas. laterale 

bas. posterius 

154 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Dexfer 

Sinister 

Рис. 161. Общий вид сегментов легкого из правого и левого косых положений, несколько сверху; при этом сегменты хорошо 

видны во всех трех измерениях. На схеме для наглядности сегменты изображены как прозрачные. 

клатура, конечно, не учитывает вариантов. Эти вари­

анты были выявлены главным образом Б р о к к о м, 

Б о й д е н о м и  С к э н н е л о м на анатомических 
препаратах, в которые вводилась контрастная масса. 
При подразделении принимается во внимание лишь 
подмышечный подсегмент, который имеет самое большое 

значение. 

В бролхологической части мы уже указали на 

то, что бронхи posterior (2) и anterior (3) верхней доли 

отдают подмышечному подсегменту крепкие латераль­

ные ветви. Таким образом, выделение этого поцсег-
мента, имеющего большое клиническое значение, в 

«подмышечный сегмент» кажется вполне обоснован­

ным ; до некоторой степени можно присоединиться 

к предложению  Ф о с т е р - К а р т е н а обозначать 

упомянутые два сегментарных бронха bronchus postero-

lateralis или же antero-lateralis. 

Так же обстоит дело и с segmentum apicale (б), 

который на верхушке нижней доли образует большой 

подсегмент. Такие подсегменты, которые рассматри­
ваются как самостоятельные сегменты, можно выде­
лить и в других сегментах. 

Как уже упоминалось, к каждому сегменту 

вместе с одноименным бронхом идет ветвь легочной 
артерии. Обозначение бронха и артерии одного и того 
же сегмента тождественное. 

В целях большей наглядности приведенной в виде 

таблицы номенклатуры мы демонстрируем эти обозна­
чения на модели сегментов и на приложенной схеме, 

из которых видно, что легкое состоит из сегментов. 

Необходимо точно знать форму, расположение 

и протяженность сегментов, ибо в противном случае 

их нельзя идентифицировать. Так как они пред­

ставляют собой трехмерные образования, мы не только 

приводим их сагиттальные и фронтальные проекции, 

но наши модели, схемы, рентгенограммы и корро­
зионные препараты дают также их в трехмерном 

изображении. 

Уже при поверхностном рассмотрении можно 

установить, что между сегментами правого и левого 

легкого — как и в случае бронхиальной системы — 

существует отчетливая разница. Большая часть сердца 

расположена в левой половине грудной клетки. Левая 

«срецияя доля» — fingula — поэтому слегка уплощена 

и залегает немного выше правой. В этом и заключается 
основная разница между левым и правым легким. 

Левая верхняя доля, метко названная К а ш ш а и 

«долевой культей», меньше правой. В некоторых номен­

клатурах, где правый подмышечный подсегмент рас­

сматривается как самостоятельный сегмент, различают 
слева лишь три сегмента, что является логичным 
последствием незначительной протяженности левой 

верхней доли. 

Соответствующий бронху bas. medialis (7) сегмент 

левой нижней доли, который вследствие своего распо­

ложения одновременно носит название segmentum 

cardiale, также не принимается в расчет некоторыми 

авторами. 

На нашей схеме и на модели сегменты легкого 

одинаково хорошо видны со всех сторон. 

Правильное представление о базальных сегментах 

получается только при их рассмотрении также, и с 

диафрагмальной поверхности. Они располагаются 

своей наибольшей поверхностью на куполе диафрагмы, 

на который они опираются, и глубоко заходят вниз 
в синусы. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

155 

Боковой вид справа Спереди Боковой вид слева 

Рис. 162. Модель сегментов легкого, вид спереди и сбоку. Непостоянный segmentum axillare обозначен на обеих сторонах. 

Рис. 163. Та же модель, вид сзади ; основное место занимают сегменты 6 и 10. 

Рис. 164. Та же модель, вид с медиастинальной поверхности. На среднем рисунке видна диафрагмальная поверхность 

с сегментации. 

156 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Авторы изучавшие пространственное располо­

жение и форму сегментов, изготовляли для этой цели 

различные анатомические препараты. Примененная 

Б р о к к о м и  Б о й д е н о м ,  К а ш ш а и ,  М е т р а 

методика получила широкое распространение. Этот 
метод состоит в том, что бронхиальная система сег­
ментов заполняется через отдельные сегментарные 

бронхи различными красками, так что границы сег­
ментов резко выделялись ; после выделения сегментов 

их можно подвергнуть изолированному исследо­

ванию. 

При изготовлении наших сегментарных препа­

ратов мы в первую очередь учитывали рентгенатоми-

ческую точку зрения. Для изучения взаимоотношений 
сегментов и пространственного положения неразде­
ленной системы мы изготовили изображенный на рис. 

165 препарат. Коррозионный слепок изготовляли, 

аналогично другим препаратам, наливкой фиксиро­
ванного in situ легкого через бронхиальную систему. 
Между отдельными элементами сравнительно густого 

бронхиального дерева помещались на соответствующих 

местах полоски пленки. Сперва обозначались междо­
левые щели, которые при применении вязкой инъек­

ционной массы легко отграничивались от долей. 
Иначе дело обстоит с межсегментарными перегород­
ками ; нахождение расплывчатых границ этих пере­
городок наталкивается на большие трудности, даже 
на коррозионных препаратах. На наших пленочных 
сегментах межсегментарные границы хотя и не про-

Рис. 165. Помещая полоски пленки между ветвями коррозион­
ного препарата, можно отделить друг от друга отдельные 

области сегментов (правое легкое, вид спереди). 

являются очень резко, но при достаточном опыте их 
можно проследить до главных бронхов. Однако эта 
цель достигается лишь в том случае, когда полоска 
пленки действительно находится в плоскости межсег­
ментарной перегородки. Это обстоятельство объяс­
няется тем, что в общем отдельные сегментарные 

бронхи, или же группы бронхов, встречаются обо­
собленно только на этих местах, а именно в области 

межсегментарных перегородок. Внутри сегментарной 

области концевые разветвления отдельных ветвей 
бронхов заходят также в смежные области соседних 
бронхиальных ветвей. 

Поэтому мы изготовили «сегментарное» легкое 

(рис. 177), на котором локализация, протяженность и 
глубина отдельных сегментов определялись согласно 
анатомическим принципам. Благодаря прозрачности 

этого препарата на нем видны также взаимоотношения 

между отдельными нормальными сегментами. 

Рис. 166. На нашем коррозионном препарате 

бронхиального дерева мы отделили друг от друга 
сегменты левой верхней доли. Верхушечно-заднюю 
группу сегментов на левой стороне можно разграни­

чить лишь на верхушечные и задние сегментарные 
области. В некоторых схемах они вообще обособленно 
не приводятся. Поэтому мы обозначили границы между 

этими двумя сегментами заштрихованной линией. 

Подмышечный «сегмент» легче выделить. На рисунке 
для большей наглядности левая верхняя доля рас­
сматривается сверху и сбоку. 

Рис. 166. Сравнение сегментов верхней доли с сегментами 

нижней доли. 

УЧЕНИЕ О^ЕГМЕНТЛХ 

157 

Вид спереди 

сбоку 

Вид сзади 

Рис. 167. Коррозионный препарат правого л 

Г 0

'  t S c r : ; ™ "

 Х0Р0Ш

°

 иИДН

° "Ро-Рансхвенное расположение 

158 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ (Lobus superior dextra) 

Международная номенклатура различает в пра­

вой верхней доле лишь три сегмента. Однако клини­
ческие данные подтверждают лечение К а ш ш а и, 
который рассматривает подмышечный подсегмент как 
самостоятельную, анатомическую, а особенно клини­
ческую единицу, хотя этот сегмент, как правило, 

снабжается бронхами четвертого порядка. В соответ­
ствии с этим мы делили правую верхнюю долю на 
следующие четыре сегмента : 

1. Segmentum apicale (1) 

2. Segmentum posterius (2) 
3. Segmentum anterius (3) 
4. Segmentum axillare 

Правая верхняя доля ограничена сверху верхуш­

кой купола грудной клетки, дорзально первыми 
четырьмя ребрами, а латерально IV ребром. Вентрально 
она непосредственно прилегает к первым четырем 

Рис. 168. Правая верхняя доля гомогенно инфильтрирована. 
Вследствие значительного сужения базальных частей доли 

затемнение уменьшается в парастернальной области. 

ребрам, реберным хрящам и грудине. Прилегающая 
к задней поверхности грудины передняя часть доли, 
подобно lingulae, доходит, суживаясь, почти до средней 
линии средостения. Медиальную границу создают 
образования верхнего средостения — трахея и пищевод 
(рис. 169). В них подключичные сосуды образуют 
отчетливо видимые борозды. В дорзальном участке 
медиальной поверхности к верхней доле тесно приле­

гает позвоночный столб (d

x

 — d

2

). Центральную часть 

медиастинальной поверхности занимают большие обра­

зования ворот легкого ; вентрально расположенные 

отделы легкого граничат с vena cava superior или же 
с vena anonyma dextra и правым предсердием. Так 
создается верхняя часть fossa cardiaca dextra. Осно­
ванием верхней доли до подмышечной линии служит 
косо идущая большая междолевая щель, а от под­
мышечной линии слегка наклонная, почти горизон­
тальная малая междолевая щель. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

159 

Если содержание воздуха в правой верхней доле прозрачности. На боковом снимке тень доли отличается 

уменьшено вследствие какого-либо патологического характерным тупым углом, образованным на месте ели-
процесса, то при рентгенологическом исследовании в яния малой и большой междолевых щелей (рис. 168). 
сагиттальном направлении кверху от малой междо- В дальнейшем последовательно рассматриваются 
левой щели будет отмечаться равномерное понижение сегменты. 

SEGMENTUM APICALE (1) 

Располагается в верхнемедиальном участке 

верхней доли, в области купола. Его бронх всегда 
является самостоятельным и возникает отдельным 
стволом от верхнедолевого бронха. Бронх идет, соот­
ветственно расположению сегмента, краниально, в 
вертикальном направлении. Segmentum apicale (1) 
имеет форму конуса. Его верхушка обращена в сто­

рону верхнедолевого бронха, а основание — к верхней 

апертуре грудной клетки (рис. 171). Границы: верх­

нюю границу образует купол плевры, медиальной гра­
ницей служит верхнее средостение, книзу граница 
идет приблизительно до уровня v. azygos, а латерально 
и вентрально она всюду определяется контуром 

1 ребра (рис. 172). Рентгенологическая картина сег­

мента приводится на рис. 173. Главная масса сег­
мента располагается в области верхнего средостения ; 
в случае инфильтрации или ателектаза появляется 
полностью сливающаяся с ним V образная тень. Эта 
тень не распространяется на боковую часть верхушеч­
ной области. При постоянном ателектазе, сопровож­
дающемся уменьшением объема, верхнее средостение 

сразу смещается вправо. Однако бывает, что сегмент 

спадается дорзально и медиастинально. Для поло­
жения сегмента характерно также то, что большая 
его часть располагается вне костного остова грудной 
клетки и что он заполняет верхнюю апертуру и полу­
шаровидный купол плевры. На боковом снимке его 

распознавание затрудняется, так как он прикрыт пле­

чевым поясом (рис. 172—173). Напротив, при проекции 
сзади — кпереди купол верхушек легких ясно 
виден ввиду наклона плоскости верхней апертуры 
кпереди. 

Борозды больших сосудов находятся на вентраль­

ной поверхности segmentum apicale (1) (см. ортодиа-
грамму верхнего средостения, рис. 41). На передне-

задней проекции arteria subclavia и правая vena 

anonyma проецируются вместе с тенью segmentum 
apicale, т. е. их тени накладываются. 

Segmentum apicale имеет большое клиническое 

значение. Как у детей, так и у взрослых пневмонии 

и различные формы туберкулеза часто локализуются 
в этом сегменте. Заболевание, локализующееся в 
области этого сегмента, трудно диагностируется ; осо­
бенно трудно распознать медиастинальные изменения.